Текст книги "Депрессия отменяется. Как вернуться к жизни без врачей и лекарств"

Перед тем как перейти к обсуждению других типов депрессии, хочу затронуть связь между депрессией и тревогой. Факты свидетельствуют, что большинство пациентов с депрессией и биполярным расстройством испытывают сильную тревожность, и часто сложно сказать, какой из диагнозов основной. Очень распространенный сценарий: молодой человек старше двадцати лет переживает небольшой срыв, самым проблемным симптомом которого становится тревога. Если помощь оказана быстро, этим все и ограничивается, но если человек не получает хорошего лечения, беспокойство его изматывает. Он чувствует, что теряет контроль над ситуацией, и не видит надежды на улучшение, бросает учебу/работу, обретая в качестве основной проблемы депрессию. Манию, связанную с биполярным расстройством, часто считают защитной реакцией на тревожность, ее полной противоположностью: я могу все, ничто не может мне навредить.

Хотя большинство восстанавливаются после эпизода тяжелой депрессии, они становятся уязвимее для стресса и тревожности. Исследование STAR*D – большая программа, которую до сих пор проводит Национальный институт психического здоровья[12]12
  Институт, находящийся в ведении высших федеральных органов государственной власти США, – крупнейшая в мире исследовательская организация, которая специализируется на изучении психических расстройств.


[Закрыть], – показало, что лишь 30 % пациентов отметили существенные улучшения после первой фазы лечения{33}33
  Madhukar H. Trivedi, A. John Rush, Stephen R. Wisniewski, et al. Evaluation of Outcomes with Citalopram for Depression Using Measurement-Based Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice // American Journal of Psychiatry 163, 28–40 (2006).


[Закрыть]. Именно поэтому надо информировать общественность, что депрессия – хроническое заболевание, которое убывает в течение жизни или нарастает, особенно если его плохо лечить.

Правильное лечение депрессии повышает вероятность полного выздоровления, но большинство пациентов все равно останутся уязвимы. Лучший прогностический показатель – длительность первого эпизода, от начала лечения до выздоровления, поэтому приоритетом должно быть раннее выявление и эффективное лечение заболевания{34}34
  Jules Angst. Major Depression in 1998: Are We Providing Optimal Therapy? // Journal of Clinical Psychiatry 60, 5–9 (1999, Suppl. 6).


[Закрыть]. Со временем вероятность рецидива возрастает: ¾ пациентов могут ожидать следующего эпизода в течение пяти лет{35}35
  P. W. Lavori, M. B. Keller, T. I. Mueller, and W. Scheftner. Recurrence After Recovery in Unipolar MDD: An Observational Follow-Up Study of Clinical Predictors and Somatic Treatment as a Mediating Factor // International Journal of Methods in Psychiatric Research 4, 211–229 (1994).


[Закрыть]. Основные факторы риска рецидива – психосоциальные: степень тревожности и саморазрушающего поведения, а также неуверенность в себе, то есть те симптомы, которые намного надежнее лечить психотерапией вместо медикаментов{36}36
  Angst. Major Depression.


[Закрыть].

Крупнейшее в США исследование сопутствующих заболеваний показало, что среди лиц, перенесших в предшествующий год эпизод глубокой депрессии, 51 % в тот же период страдали тревожным расстройством, 4 % перенесли дистимию, а 18,5 % злоупотребляли алкоголем или наркотиками{37}37
  Ronald C. Kessler, Katherine A. McGonagle, Shanyang Zhao, Christopher B. Nelson, et al. Lifetime and 12-month Prevalence of DSM – III-R Psychiatric Disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Study // Archives of General Psychiatry 51, 8–19 (1994); Ronald C. Kessler, Christopher B. Nelson, Katherine A. McGonagle, J. Liu, et al. Comorbidity of DSM – III-R Major Depressive Disorder in the General Population: Results from the U. S. National Comorbidity Study // British Journal of Psychiatry 18, 17–30 (1996, Suppl. 30).


[Закрыть]. Намного более позднее исследование Национального института психического здоровья выявило, что 53,2 % из 2876 участников с глубокой депрессией соответствуют строгим критериям тревожной депрессии. Исследователи доказали, что у лиц с тревожной депрессией побочные эффекты лекарственных средств возникают чаще и протекают интенсивнее, а ремиссия наступает реже и для ее достижения требуется больше времени{38}38
  Maurizio Fava, A. John Rush, Jonathan E. Alpert, et al. Difference in Treatment Outcome in Outpatients with Anxious versus Nonanxious Depression: A STAR*D Report // American Journal of Psychiatry 165:3, 342–351 (2008).


[Закрыть]. Депрессия и тревожность всегда тесно взаимосвязаны: у подавляющего числа пациентов наблюдается сочетание симптомов, которое можно диагностировать двояко в зависимости от незначительных смещений акцентов{39}39
  Gavin Andrews. Comorbidity and the General Neurotic Syndrome // British Journal of Psychiatry 168, 76–84 (1996, Suppl. 30).


[Закрыть]. Большинство научных работ показывает, что тревожность и депрессия выявляются вместе в 51–68 % случаев{40}40
  Обзор по этой теме приведен в книге: Richard O’Connor, Active Treatment of Depression (New York: Norton, 2001).


[Закрыть]. И психиатры, и другие врачи все чаще сходятся во мнении: эти состояния если не идентичны, то, по крайней мере, невероятно схожи{41}41
  Charles B. Nemeroff. Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders: The Rule, Not the Exception? // American Journal of Psychiatry 159:1, 3–4 (2002).


[Закрыть]. Я воспринимаю тревожность и депрессию как пальцы одной руки, вершины одной горы{42}42
  Richard O’Connor, Undoing Perpetual Stress: The Missing Connection Between Depression, Anxiety, and Twenty-First-Century Illness (New York: Berkley, 2006).


[Закрыть].

На этой руке есть и другие пальцы: ПТСР, обусловленные стрессом соматические заболевания, возможно, когнитивные расстройства, например синдром дефицита внимания. Имеет смысл полагать, что человек страдает от синдрома общего расстройства, симптомы которого проявляются депрессией, тревожностью, ПТСР, аутоиммунными заболеваниями, когнитивными нарушениями и тем, что я называю неспецифической болезнью{43}43
  Там же.


[Закрыть]. Думаю, стоит допустить, что все эти состояния взаимосвязаны, они – результат воздействия текущего стресса на тело и разум, уязвимые из-за генетической предрасположенности или травм и стрессов в детском и подростковом возрасте{44}44
  Я рад, что такой выдающийся человек, как Дэвид Барлоу, считает подобным образом: см. Laura B. Allen, R. Kathryn McHugh, and David Barlow. Emotional Disorders: A Unified Protocol // David H. Barlow (ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders (New York: Guilford, 2008).


[Закрыть]. Основная часть больных депрессией испытывают комбинацию симптомов всех этих диагнозов, точно так же как у обычных людей нередко наблюдаются некоторые признаки депрессии. Возможно, тревожность – первоначальная реакция на чрезмерный стресс и паническая попытка уйти от неизбежного. Депрессия же – это повреждение нервной системы и психики, возникающее, если стресс длится слишком долго{45}45
  Robert M. Sapolsky, предисловие в книге Bruce S. McEwen. The End of Stress as We Know It (Washington, DC: Joseph Henry Press, 2002).


[Закрыть]. Тревожность и депрессия изнашивают организм и иммунную систему, приводя к соматическим заболеваниям. Различие между острым ПТСР, тревожностью и депрессией может быть вопросом степени: насколько глубока и сильна травма. Диагноз частично зависит от того, какие симптомы переживаются наиболее болезненно, каких признаков больше. Он зависит и от того, к какому врачу вы обратились, так как на постановку диагноза повлияют его образование и личные предпочтения.

Следует отметить, что в США проводится небольшое, но чрезвычайно важное исследование на тему профилактики депрессии, тревожности и других серьезных психических недугов. Данные, полученные в других странах, показывают влияние детских переживаний на развитие депрессии во взрослом возрасте. Так, в британских наблюдениях за 1142 участниками от рождения до 33 лет было обнаружено, что на развитие взрослой депрессии оказывают сильное влияние отсутствие материнской заботы, неухоженность, конфликты между родителями, стесненные жилищные условия и социальная зависимость{46}46
  H. Sadowski, B. Ugarte, I. Kolvin, C. Kaplan, and J. Barnes. Early Family Life Disadvantages and Major Depression in Adulthood // British Journal of Psychiatry 174, 112–120 (1998).


[Закрыть]. В США на такие результаты смотрят косо: психические заболевания принято считать болезнями головного мозга, а это подразумевает, что факторы, связанные с развитием и социальной средой, не имеют значения. На недавней конференции директор Большого национального фонда депрессии призналась мне: она не верит, что психические заболевания можно предотвратить.

Но взрослые пациенты продолжают приходить в наш офис и говорить, что их депрессия связана с пережитой в прошлом травмой или лишениями. Стоит ли это отрицать? Разве нельзя помочь людям лучше ухаживать за детьми, чтобы сделать их менее уязвимыми для депрессии? Или построить наше общество так, чтобы у всех было меньше шансов заработать это заболевание?

Расстройство адаптации с депрессивным настроением или с тревожностью и депрессией диагностируют, когда депрессия появляется как явная реакция на внешний стресс. Это не то же самое, что горе. Горе во многом воспринимается как депрессия и похоже на нее, но в этом случае люди обычно приходят в себя без помощи специалиста. В определенной степени это и вопрос глубины состояния. Большинство переживающих горе продолжают понимать, что жизнь продолжается и в будущем их ждет и хорошее. Когда происходит приятное событие, они способны испытывать радость. У них не снижается самооценка, нет иррационального чувства вины. Людям с нарушением адаптации и сопутствующей депрессией гораздо хуже. Они чувствуют безнадежность, беспомощность и пустоту, в их жизни нет места радости. Пациенты точно указывают, почему они так чувствуют себя: утрата, смерть близкого человека, болезнь, какой-то удар по самолюбию, – но еще не соответствуют критериям дистимии или глубокой депрессии. К сожалению, у этого диагноза почти нет прогностической ценности: невозможно сказать, выздоровеет больной через месяц, или это первый приступ депрессии, которая продлится всю жизнь. Мой совет: если вы видите, что в течение месяца после подкосившего вас стресса вы не можете эффективно его устранить или улучшение не наступило, обратитесь к психотерапевту.

Иногда депрессия протекает настолько тяжело, что человек начинает испытывать симптомы, сходные с признаками шизофрении: галлюцинации или бред, часто принимающие форму обвиняющего пациента голоса. Когда депрессия доходит до этой стадии, необходимо немедленно обратиться к хорошему психиатру. Вылечить ее тяжело, поскольку большинство нейролептиков делает человека таким вялым и сонным, что ему сложно бороться с депрессией, а поскольку у больного нет твердой связи с реальностью, психотерапия тоже затруднена.

Этот термин применяют в отношении небольшой подгруппы пациентов с уникальными симптомами. Эти люди не страдают бессонницей, обычно сопутствующей депрессии, напротив, они спят слишком много. Они переедают, набирают вес, чувствуют тяжесть в руках и ногах – их конечности словно налиты свинцом. Очень выражено неприятие, заставляющее избегать отношений или делающее их бурными и драматичными. При таком диагнозе человек сильно реагирует на ИМАО (ингибиторы моноаминоксидазы){47}47
  Дональд Клейн, работающий в Колумбийском университете, – ведущий исследователь атипичной депрессии и ИМАО. См., например, M. R. Leibowitz, F. M. Quitkin, J. W. Stewart, P.J. McGrath, W. M. Harrison, J. S. Markowitz, J. G. Rabkin, E. Tricamo, D. M. Goetz, and D. F. Klein. Antidepressant Specificity in Atypical Depression // Archives of General Psychiatry 45:2, 129–137 (1988).


[Закрыть].

Хотя формы депрессий, которые мы обсуждали, есть в DSM, я хочу обратиться к распространенному и опасному феномену, не имеющему официально признанного диагноза. Очень часто, особенно в первые эпизоды глубокой депрессии, пациент испытывает крайнюю тревогу и приступы паники. Как было упомянуто выше, депрессия и тревожность тесно связаны – возможно, как разные аспекты одной стрессовой реакции. Если неконтролируемой тревожностью не заняться на ранних стадиях терапии, нередко она развивается в фобию или множественные фобии и начинает жить собственной жизнью, а от укоренившейся фобии очень сложно избавиться. Поэтому крайне важно безотлагательно заняться лечением паники и тревожности.

Любой хоть раз в жизни испытавший панический приступ знает, какое это ужасающее состояние. Но страх можно снять, если научиться понимать и контролировать собственные реакции. Внезапно возникшая глубокая депрессия воспринимается как вторжение пришельцев: вы больше не чувствуете себя самим собой. Склонные к фобиям люди часто переживают депрессию именно так, потому что их сознание умеет «разделяться»: в момент, когда земля словно уходит из-под ног, они внезапно ощущают себя другим человеком, охваченным приступом паники – напуганным, со скачущими мыслями, бешеным пульсом, неспособным отдышаться и успокоиться. Вполне естественно, возникает страх, что невыносимое напряжение никогда не закончится. В такой момент психотерапевт или психиатр должен помочь пациенту вернуть контроль над ситуацией, объяснив: «Это паническая атака. Я знаю, что это ужасно, но она пройдет, и вам станет лучше. Так бывает со многими людьми. Это просто реакция на стресс». Затем надо продолжать беседовать о положении пациента. Паническую атаку можно назвать эмоциональным выгоранием: такой диагноз не стигматизирует и подразумевает возможность выздоровления.

Общая тревожность, испытываемая пациентом, может легко закрепиться за определенным объектом или ситуацией: вождением, хождением на работу, телефонным звонком, толпой, высотой, закрытым пространством, приемом пищи. На самом деле фобии такого рода порождены защитной реакцией: разум пациента пытается сделать панику более выносимой, ограничивая ее конкретной ситуацией. Но так как однажды возникнувшую фобию трудно преодолеть, лучше ставить пациента лицом к лицу с ситуацией, которой он боится. На этом этапе огромную помощь могут оказать анксиолитические средства (слабые транквилизаторы), потому что они обеспечивают практически немедленное облегчение, в то время как антидепрессанты и психотерапия дают возможность совладать со стрессом. Пациентам может очень помочь обучение методам релаксации, например дыхательным методикам или психической вовлеченности. Надо объяснить, что регулярные занятия значительно ослабят поток стрессовых гормонов. Это произойдет не сразу, периодически еще будет дискомфортно. Однако нельзя допустить, чтобы пациентом овладели страхи и депрессия в долгосрочной перспективе, надо вернуть его к обычным делам настолько, насколько это возможно. Я видел cлишком много пожизненных травм, нанесенных отсутствием интенсивной, неотложной помощи, необходимой в такой ситуации.

После рождения ребенка у многих женщин развивается серьезная депрессия. Нет, не довольно распространенная умеренная и проходящая послеродовая грусть, а серьезное осложнение беременности, возникающее у почти 15 % матерей{48}48
  Michael W. O’Hara and Annette M. Swain. Rates and Risk of Postpartum Depression – A Meta-analysis // International Review of Psychiatry 8:1, 37–54 (1996).


[Закрыть]. ПРД включает все симптомы глубокой депрессии – бессонницу, потерю аппетита, чувство вины и самообвинение, навязчивые мысли. Но этот вид депрессии, как правило, сосредоточен на ребенке и материнстве. Женщина считает себя плохой матерью, неспособной позаботиться о своем малыше; чувствует, что не любит его или что ее не любит ребенок; что она совершила ужасную, необратимую ошибку без надежды на исправление ситуации. По страшной иронии, отсутствие должного лечения позволяет этому психическому состоянию реально повлиять на отношения с крохой. В худшем случае ПРД может превратиться в послеродовой психоз, и у новоиспеченной мамы появятся бредовые идеи, например, что ребенок – порождение дьявола и его надо уничтожить.

К счастью, болезнь редко заходит так далеко. Материнство должно быть временем большого счастья, в противном случае надо что-то предпринимать. При подозрении, что у вас ПРД, как можно быстрее запишитесь к хорошему психотерапевту. Подчеркиваю: к хорошему. Я видел много примеров вреда от специалистов, пытающихся из добрых побуждений помочь молодым матерям как любой другой группе пациентов. Думаю, это потому, что мамы чрезвычайно чувствительны и уязвимы, и специалист ощущает потребность решить проблему немедленно, поэтому вторгается с советом, из-за которого женщина получает еще больше поводов винить во всем себя.

Видимо, ПРД – очередной пример воздействия стресса на ранимого человека. В данном случае стрессовые факторы – это и внезапные гормональные изменения, связанные с рождением ребенка (которые мы еще не до конца понимаем), и не менее резкое увеличение объема работы, и бессонница, и скованность, с которыми сталкиваются роженицы. К факторам, повышающим уязвимость, относятся перенесенные депрессии, проблемы в браке и отсутствие социальной поддержки, хотя, как мы знаем, бывают матери, которых ПРД поражает как гром среди ясного неба. Во многих случаях депрессия начинается еще во время беременности по одной из тех же причин – из-за гормональных изменений и стресса. Часто ожидание малыша обнажает проблемы в браке, которые существовали и до этого, но стали более очевидными. Иногда на беременность негативно реагирует муж, или друзья и родственники оказываются завистливыми либо бесчувственными.

К сожалению, вопрос применения антидепрессантов во время подготовки к родам и грудного вскармливания сложен. Появляется все больше данных, что применение СИОЗС (новый класс антидепрессантов – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в ранний и поздний период беременности связано с врожденными пороками у ребенка, главным образом сердечно-сосудистой системы, однако увеличение риска невелико – около 2 % по сравнению с 1 % у матерей, не принимавших СИОЗС{49}49
  Michael F. Greene. Teratogenicity of SSRIs – Serious Concern or Much Ado About Little // New England Journal of Medicine 356:26, 2732–2733 (June 28, 2007).


[Закрыть]. Но, конечно, позже могут проявиться другие риски, как это часто бывает во время фармацевтических исследований. С риском для плода связаны и стабилизаторы настроения. Поэтому для беременной в состоянии депрессии нет простых решений. Отказаться от СИОЗС бывает очень сложно, и, конечно, повышается риск повторения депрессивного эпизода, но надо подумать и о влиянии лекарств на ребенка. Пожалуйста, взвесьте все «за» и «против» антидепрессантов (глава 13). Крайне важно соблюсти равновесие между тяжестью депрессии у матери и ее влиянием на ребенка с одной стороны и повышенным риском врожденных дефектов с другой.

Этот неоднозначный диагноз ставят людям, регулярно впадающим в депрессию в ответ на изменения дневного освещения и времени года. Составители DSM достаточно уверенно заявляют, что некоторые испытывают депрессию регулярно – обычно она начинается зимой, а весной проходит – и что это связано не с отсутствием физических упражнений, ограниченными возможностями социализации или депривацией[13]13
  Депривация – психическое состояние, вызванное недополучением необходимого.


[Закрыть] стимулов, а, по-видимому, с недостатком солнечного света. В депрессивной фазе пациенту грустно, он тревожен, раздражителен и социально замкнут. Такие люди становятся сонными, слишком долго спят, набирают вес, испытывают острую потребность в углеводах. Женщины страдают этим расстройством в четыре раза чаще мужчин, причем более половины дополнительно жалуются на предменструальные проблемы с настроением. Если пациент на зиму переезжает ближе к экватору, симптомы обычно уменьшаются. Поначалу считали, что могут помочь фототерапия и регулярное применение мощного флуоресцентного освещения, однако более современные исследования не смогли доказать пользы этих методик{50}50
  Raymond W. Lam, Anthony J. Levitt, Robert D. Levitan, Murray W. Enns, et al. The Can-SAD Study: A Randomized Controlled Trial of the Effectiveness of Light Therapy and Fluoxetine in Patients with Winter Seasonal Affective Disorder // American Journal of Psychiatry 163, 805–812 (May 2006).


[Закрыть]. Тем не менее никому не повредит спокойно посидеть при хорошем освещении, почитать книгу или заняться медитацией.

Я всегда относился к этому диагнозу скептически, так как полагал, что всем больным депрессией зимой просто становится хуже. Но потом я встретил Ноа – человека с выраженной схемой сезонного биполярного расстройства. В августе он начинает беспокоиться о приближающихся занятиях (Ноа работает преподавателем в престижной школе Нью-Йорка) и к октябрю впадает в глубокую депрессию. Он уверен, что плохо работает – и все это видят; не может спать, теряет интерес к пище и увязает в навязчивом цикле негативных мыслей. Он становится просто другим человеком – напряженным и нервным, ему неуютно. Ноа чувствует, что едва способен выразить себя, несмотря на хорошие отзывы от учеников. Затем, примерно 12 января (мы отслеживали это несколько лет), ему становится лучше. К марту он приходит в выраженное гипоманиакальное состояние, становится энергичным, уверенным в себе, открытым и полным идей. Ученики приходят на его уроки для развлечения, но на самом деле считают качество преподавания весной хуже, чем осенью. В таком состоянии ему очень сложно сосредоточиться и иногда он принимает решения, в которых потом очень раскаивается. Лучшее время года для него – начало лета.