Текст книги "Как победить бессонницу? Здоровый сон за 6 недель"

Тяжесть нарушений сна

Помимо заполнения дневника сна на оценочном этапе важно сделать ещё одну вещь – определить, насколько серьёзными вы считаете нарушения вашего сна. Мы бы не стали об этом просить, если бы не работали с пациентами каждый день.

Один из наших наиболее успешных пациентов – Сергей Иванович – добился прогресса за очень короткий срок. Аномально короткий – его сон наладился почти сразу, и это после нескольких лет бессонницы (такие спринтеры крайне редко, но встречаются). Поэтому программа для него была проведена в существенно укороченном виде. И мы столкнулись со следующим моментом. Пациент, который уже несколько дней спал хорошо, заполнил выданный ему опросник. Часть пунктов касалась его самочувствия – того, каким оно было на протяжении бессонницы. При оценке ответов стало очевидным, что в них присутствует какая-то путаница. Как будто заполнял его человек, не вполне уверенный в том, плохо ему или нет: иногда ответы чуть ли не противоречили друг другу. На вопрос, почему так получилось, он ответил: «Понимаете, я сейчас гораздо лучше сплю, и мне так сложно вспомнить и оценить себя прошлого!» Забавно, но ведь «прошлым» он был менее недели назад.

Исходное состояние быстро забывается! К новому, тем более к хорошему, человек привыкает почти мгновенно, и он теряет способность сравнивать своё нынешнее состояние с тем, что было раньше. При самостоятельной работе некому будет напомнить вам состояние «до», поэтому зафиксируйте его сейчас – заполните приведённую ниже анкету.

Анкета «Индекс выраженности бессонницы (ISI)»

В каждом пункте обведите кружочком цифру, которая наиболее соответствует вашему ответу.

Оцените ваши текущие (за прошедшие две недели) проблемы со сном.

Оцените степень удовлетворённости своим сном.

Насколько, как вам кажется, окружающим ЗАМЕТНЫ последствия ваших проблем со сном в течение дня?

В какой степени лично вас БЕСПОКОЯТ (заботят) проблемы со сном?

В какой степени, по-вашему, проблемы со сном в настоящее время МЕШАЮТ вам (сказываются на концентрации, памяти, настроении, способности выполнять обязанности)?

Интерпретация результатов: 0–7 баллов в сумме – норма, 8–14 – лёгкие нарушения сна, 15–21 – умеренные нарушения сна, 22–28 – тяжёлые нарушения сна.

Ваш результат _________________________________

В конце программы вы заполните эту анкету ещё раз. Вы удивитесь разнице!

Резюме по рекомендациям к неделе 1

1. Внимательно изучите материал главы (если необходимо – вернитесь к нему ещё раз).

2. Если вы не уверены в том, что у вас нет противопоказаний к программе КПТ-Б (см. предыдущую главу), пройдите диагностику в Центре медицины сна (подробнее на сайте sonzdrav.ru).

3. Заполните анкету «Индекс выраженности бессонницы» (выше).

4. Начните заполнение дневника сна. Заполняйте его каждый день, при этом во время недели 1 ведите такой же образ жизни, как обычно (форма дневника на ближайшую неделю приведена после этой главы).

5. Через семь дней рассчитайте средние показатели своего сна за неделю. Определите индекс эффективности сна, запишите данные в форму, которую вы найдёте после дневника.

Дневник сна. Неделя 1

Средние показатели сна за неделю 1

Вы посчитали индекс эффективности сна, который отражает, сколько времени вы спите из общего времени, проведённого в постели. Как уже говорилось, в норме он должен быть выше 90 %. Если ваш индекс ниже 90 %, то очевидно, что у вас имеются бессонница и предпосылки к её сохранению и утяжелению, так как вы проводите время в постели без сна.

В то же время следует отметить, что субъективные симптомы бессонницы (боязнь не заснуть, трудности с засыпанием, пробуждения среди ночи, беспокойный сон) могут отмечаться даже у некоторых пациентов с индексом эффективности в пределах 90–94 %. В этом случае также возможно проведение КПТ-Б и улучшение показателей сна.

Если это ваша ситуация и ваш индекс на сегодня более 90 % – следуйте рекомендациям книги, но во время программы ориентируйтесь в большей степени не на индекс, а на такие показатели, как длительность засыпаний, количество и продолжительность ночных пробуждений.

Неделя 2
Методики ограничения сна и контроля стимула

В предыдущие дни вы аккуратно заполняли дневник и подсчитали обобщённые показатели своего сна, которые нам сейчас понадобятся.

На этой неделе вы:

• начнёте разрушать самые сильные негативные рефлексы бессонницы: боязнь не заснуть и рефлекс «постель = бессонница»;

• приступите к формированию своего индивидуального режима сна, при котором к концу программы (или даже раньше) вы будете быстро засыпать, крепко спать, легко просыпаться и чувствовать себя бодрым весь день.

Что же будет в результате?

• Вы почувствуете, что такое по-настоящему хотеть спать, и с предвкушением будете ждать вечера, чтобы скорее лечь.

• Вы станете засыпать быстрее.

• Сон станет более концентрированным.

Началась настоящая работа!

На этой неделе мы несколько ограничим ваш сон. Когда пациенты впервые слышат, что с бессонницей справляются ограничением сна, они часто удивляются: «Мне и так не хватает сна. Зачем уменьшать его ещё больше?» Ограничение сна и контроль стимула (или контроль раздражителя) – две методики, занимающие центральное место в программе когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. Их добросовестное выполнение – залог вашего успеха. Но они потребуют изменений в вашей жизни.

Как это работает?

Нам нужно сделать две вещи:

1) сократить время вашего пребывания в постели до определённого количества часов в сутки (рассчитаем их чуть позже), чётко установить время отхода ко сну и время подъёма. Это методика ограничения сна; 2) перестать лежать в постели, если не спится. Это методика контроля стимула.

Наша цель – создать истинную дневную сонливость. Мозг быстро поймёт: если не воспользоваться доступным окном для сна, то сна не будет вообще. Рефлекс «незасыпания» и рефлекс «постель = бессонница» перестанут срабатывать. За несколько дней (реже – недель) сон сконцентрируется в отведённом ему времени, снова станет желанным, бодрящим и приносящим удовольствие.

По мере улучшения сна в следующие недели программы вы будете постепенно увеличивать длительность своего пребывания в постели, пока не достигнете устойчивого равновесия:

• ночью – быстрое засыпание и крепкий сон;

• днём – бодрость и высокая работоспособность.

Пока что ваши сон и сонливость неравномерно «растянуты» по суткам, у вас никогда или почти никогда нет полноценного сна ночью, ощущения выспанности, энергии и прилива сил днём. Они появятся, если вы будете точно следовать рекомендациям книги. К практике!

Как проводить методику ограничения сна

Чтобы составить режим, чётко определите для себя три постоянных (по крайней мере на ближайшую неделю) параметра:

• длительность пребывания в постели в течение суток;

• время вечернего отхода ко сну;

• время утреннего подъёма.

Когда пациенты входят в очную программу лечения бессонницы, мы определяем для них длительность пребывания в постели исходя из шести показателей. Это позволяет наиболее точно рассчитать подходящую длительность сна, чтобы терапия была и эффективной, и комфортной (насколько это возможно). В формате книги нет возможности детально и доступно описать этот сложный алгоритм расчёта, поэтому здесь будет предложена упрощённая стандартная схема, подходящая большинству пациентов.

Пролистайте несколько страниц назад и взгляните на обобщённые результаты вашего дневника сна за первую неделю. Посмотрите, сколько в среднем вы проводили времени в постели и сколько в среднем из этого времени НЕ СПАЛИ. Например, вы находились в постели восемь часов и из них не спали 1,5 часа (полчаса на засыпание и ещё час бодрствования в результате ночного пробуждения). Уберите эти 1,5 часа из времени пребывания в постели: вы же всё равно не спите. Получится: 8–1,5 = 6,5 часа. Это ваша рекомендуемая длительность пребывания в постели.

Если же сна было так мало, что по ощущениям вы провели во сне всего пять часов или меньше, то длительность пребывания в постели устанавливается на уровне пять часов. Ограничение сна менее пять часов может вызвать проблемы со здоровьем. Подставьте свои показатели:

Среднее время пребывания в постели_______________

Среднее время бодрствования в постели___________

Расчётная длительность пребывания в постели для второй недели программы ___________________________

У подавляющего большинства наших пациентов установленная длительность сна на начало программы составляет от 5 часов до 6 часов 30 минут.

Если ваше значение уложилось в эти рамки – примите его за постоянное. А если нет? Возможно, описанный способ вам не подходит, потому что ситуация не очень стандартна. Например, вы ложитесь спать около 22:00, встаёте около 8:00 и, таким образом, проводите в постели 10 часов. При этом вам не удаётся понять, сколько же реально времени вы не спали. Мы уже описывали эту ситуацию: то ли был сон, то ли человек просто ворочался, то ли только что проснулся, то ли уже долго лежит без сна – непонятно. Не удаётся довольно чётко разграничить сон и не сон. Значит, используйте второй способ расчёта.

Вспомните время, когда вы, будучи взрослым человеком, спали хорошо (на детство и подростковый период ориентироваться не стоит). Сколько вам минимально требовалось времени, чтобы высыпаться в рабочий день? Не отоспаться до предела, а именно адекватно выспаться, чтобы встать по будильнику, довольно быстро «включиться» и не зевать на протяжении дня. Собственно говоря, это базовая потребность во сне, которую вы уже определили для себя на прошлой неделе. Отнимите от этого значения 1,5 часа. Например, вам хватало 7 часов 30 минут. Значит, сейчас вы берёте за длительность пребывания в постели 6 часов.

Сколько вам раньше нужно было минимально времени, чтобы выспаться? ____________________________________________________________________________

Сколько получится, если отнять от этого значения 1,5 часа? _________________________________________

Установите это значение как свою длительность пребывания в постели на эту неделю.

Внимание!

Постарайтесь не совершить типичную ошибку самостоятельной работы: сделать поблажку себе, пока никто не видит.

И в противоположную крайность не впадайте. Если сделать длительность сна слишком большой, то вам придётся ждать результатов дольше или их не будет вовсе. Если сделать её слишком маленькой, то это будет ухудшать ваше дневное самочувствие и настроение, а значит, очень скоро вам захочется всё бросить. Постарайтесь быть объективным!

Теперь давайте определим ваш постоянный режим: время отхода ко сну и время подъёма. В это «окно» мы поместим только что найденную вами величину: длительность пребывания в постели. Планировать режим нужно таким образом, чтобы вы могли ложиться и вставать согласно ему во все дни, включая выходные. Пока вы проводите программу КПТ бессонницы, у вас не должно быть смены часовых поясов, сменного графика, вынужденных ночных бдений по каким бы то ни было причинам (кроме вашей бессонницы, разумеется). Иначе программа не имеет смысла.

Желательно сначала установить время подъёма: зачастую оно уже фиксировано и не может измениться из-за работы, учёбы и других обязательных утренних дел. Например, на работу вам надо вставать в 7:00 и не позже. Прежде вы посчитали, что можно находиться в постели 6 часов 30 минут. Отнимите это время от времени подъёма – и вы получите время отхода ко сну: 00:30.

Конечно, не всегда стоит ориентироваться на своё обычное время подъёма. Например, человек начинает работать с 10:00, встать ему можно в 9:00, а разрешённая длительность пребывания в постели 5 часов. И что ему делать – ложиться в 4:00? Естественно, придётся и ложиться, и вставать пораньше.

Сделать новый режим более комфортным помогут следующие рекомендации.

• Если у вас плавающий график, то при планировании постоянного времени подъёма учитывайте самое раннее время, в которое вам нужно вставать на протяжении недели. Например, по понедельникам и средам требуется просыпаться в 6:00, а в остальные дни вы работаете после обеда. Ваш режим должен быть постоянным, а значит вы будете вставать не позже 6:00. Можно раньше, но не позже.

• При свободном графике занятости удобно подстраиваться под режим своей семьи и социальные ритмы. С одной стороны, чтобы вы не беспокоили других своим внеурочным бодрствованием, с другой – чтобы другие не нарушали ваш сон, когда вы единственный спите.

• Если вы можете позволить себе вставать и ложиться в любое время, оцените свой хронотип (вы уже сделали это на прошлой неделе). Когда вам удобно вставать? Если вы жаворонок – планируйте раннее пробуждение и засыпание, если сова – вам можно вставать и ложиться попозже.

Пример из текущей практики для лучшего понимания. Владимир Николаевич – убеждённый жаворонок. До бессонницы ложился около 22:00, вставал в 6:00–6:30. Сейчас он на пенсии, поэтому утром нет необходимости просыпаться в определённые часы. Исходя из особенностей пациента, мы определили для него оптимальную продолжительность сна 5 часов 45 минут. Если бы мы разрешили ему ложиться в привычные 22:00, то ему бы пришлось вставать в 3:45, что, естественно, не очень удобно. Поэтому в качестве наиболее комфортного был утвержден график «23:15 – укладывание в постель, 5:00 – пробуждение». Уже к концу недели длительность засыпания сократилась до 10 минут, пациент отметил, что сон стал крепче и лучше по качеству.

Подумали, посчитали? Отлично. Вот и готов ваш новый режим – рамки, в которые вы постепенно будете «загонять» свой сон. Запишите свои показатели.

Я ложусь в постель в_________часов_________минут.

Я встаю утром с постели в ______часов ________минут.

Даже после подробного объяснения расчётов пациенты часто спрашивают: «Вечером я должен только лечь или уже уснуть к установленному времени?» Обратите ещё раз внимание: вы планируете время укладывания в постель, а не засыпания. Заранее ложиться, чтобы уснуть к запланированному сроку, нельзя.

Точно так же утром вы встаёте с постели в запланированное время, а не только просыпаетесь и продолжаете валяться. Мы определили вам время пребывания в постели, а не время сна. Единственное исключение более раннего укладывания в постель или более позднего подъёма – занятия сексом.

Как проводить методику контроля стимула

Чтобы разрушить ассоциацию «постель = бессонница» и превратить её в «постель = сон», надо прекратить подкрепление негативного рефлекса: исключить ситуацию, когда вы лежите без сна. Для этого и реализуется методика контроля стимула.

• Уберите из спальни часы и на протяжении ночи не проверяйте время на мобильном телефоне. Это вызывает дополнительный стресс: заставляет вас считать, сколько времени осталось до подъёма, пытаться уснуть, думать о том, что завтра вам будет плохо. Это только мешает спать, даже если вы не испытываете каких-то явных негативных эмоций, глядя на время. Не смотрите на часы ночью.

• В установленное время отхода ко сну ложитесь в постель. В постели не читайте, не смотрите телевизор, не занимайтесь посторонними делами – сразу выключайте свет. Если вы легли и не заснули приблизительно в течение 15 минут (ориентируйтесь по ощущениям), встаньте, выйдите из спальни и займитесь каким-либо спокойным делом в другой комнате. Если у вас квартира-студия и единственная комната совмещена с кухней, в любом случае поменяйте локацию. Например, встаньте с постели и сядьте за стол или в кресло. Вернуться в постель можно только тогда, когда вы почувствуете сонливость, то есть явное желание заснуть.

• Если вы вернулись в постель, но снова не смогли заснуть в течение 15 минут (или проснулись среди ночи и не смогли заснуть в течение 15 минут), опять встаньте и уйдите в другое помещение до наступления сонливости. Повторите это столько раз, сколько потребуется.

• Встаньте утром по будильнику в установленное время подъёма независимо от того, сколько вы фактически проспали ночью.

• Даже если до звонка будильника вы поспали совсем мало – не спите днём! Спать можно только на следующую ночь, начиная с намеченного времени укладывания в постель. На протяжении дня вообще нежелательно лежать, чтобы случайно не уснуть.

Чрезвычайно важно выработать у вас новый условный рефлекс, при котором укладывание в постель будет ассоциироваться с засыпанием, а не с бодрствованием. В главе о бессоннице мы говорили о том, что достаточно 15–20 раз лечь и не заснуть, чтобы выработался рефлекс «незасыпания». Аналогичным образом достаточно 15–20 раз получить положительный опыт успешного засыпания – и наступление сна перестаёт быть проблемой.

Без снотворных, алкоголя, кофеина

Ещё один важнейший момент. Мы формируем естественную модель сна, которая будет работать сама. Поэтому все стимуляторы (кофе, чай и так далее) с завтрашнего дня убираем. Как и всё, что может вас искусственно успокоить и усыпить, в том числе снотворные и алкоголь. Продолжая принимать всё это на фоне программы КПТ бессонницы, вы будете мешать появлению результатов.

С отказом от кофе и алкоголя проблем обычно не возникает, а вот вопрос со снотворным стоит обсудить отдельно. Если вы принимаете снотворное восемь раз в месяц или реже, то можете просто прекратить приём и продолжать восстанавливать сон с помощью книги.

Если вы принимаете снотворное более восьми раз в месяц, тем более уже несколько месяцев или лет, то самостоятельный отказ от препаратов может быть достаточно рискованным. Возможен синдром отмены, гипертонический криз и другие опасные для здоровья нарушения.

Лучше всего в этом случае будет перейти с работы над книгой на онлайн-версию программы или выбрать личное сопровождение специалиста по когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. Во время программы врач, который вас курирует, будет постепенно отменять препараты. Понимая, как вы реагируете на снижение дозы и в каком состоянии находится ваш сон, специалист будет персонально корректировать как саму программу, так и схему отмены лекарств.

Если переход на другую версию программы для вас невозможен, хотя бы обратитесь к врачу, назначившему вам препараты, и попросите расписать стандартную схему отмены. Это нельзя считать идеальным выбором, но если снотворные средства вообще не отменять, то, как вы понимаете, большого смысла в проведении программы восстановления сна нет.

Когда будет эффект?

Все люди разные. У кого-то бессонница длилась год, у кого-то пятнадцать. У кого-то рефлекс боязни не заснуть резко выражен, у кого-то не очень. У кого-то бессонница отягощена приёмом снотворных препаратов, у кого-то нет. Поэтому эффект методик ограничения сна и контроля стимула проявляется с разной скоростью. Как правило, первые изменения заметны через 6–10 дней от начала их внедрения, но иногда появляются позже, через 2–3 недели.

Частично эффект зависит от формата выполнения программы. Под надзором специалиста дело, несомненно, движется быстрее, потому что мы персонально определяем самые эффективные и при этом наиболее комфортные схемы ограничения сна. Пациентам удобно, что они пользуются готовыми рекомендациями, а не экспериментируют сами: им не приходится бороться с сомнениями в том, правильно ли они действуют. Им спокойнее от того, что всегда можно получить поддержку и поднять мотивацию. Очень часто уже через неделю или чуть более люди говорят: дневная сонливость, конечно, есть, но сам сон однозначно стал лучше и крепче.

Но и те, кто занимается сам, тоже могут преуспеть при должном упорстве и желании. Самые успешные участники программы – это всегда те, кто позитивно настроен и чётко следует рекомендациям. У них всегда получается, невзирая на то, работают ли они по книге, онлайн-программе или лично со специалистом.

Ограничение сна – это хорошо

Возможно, внутренне вы всё-таки не готовы приступить к практике. Навязанное мнение о том, что спать надо якобы 8 часов в сутки, значительно мешает многим принять для себя методику ограничения сна. И не только это может беспокоить. «Это точно безопасно?» – по несколько раз уточняют одни. «Это неудобно. Есть ли альтернативы, можно ли помягче?» – спрашивают другие.

Мы с вами уже обсуждали миф про восьмичасовой сон, и вы, надеемся, поняли, что дело не в конкретных часах сна, а в индивидуальной потребности организма. Пожалуйста, с этого дня окончательно перестаньте держаться за цифры.

Что касается варианта помягче, то методики ограничения сна и контроля стимула едины во всём мире. Более щадящие схемы вроде «постепенно убавлять по 15 минут сна» неоднократно исследовались. Но результаты их применения были более низкими, и для достижения эффекта требовалось намного больше времени, чем 6 недель.

Природа всё предусмотрела: человеческий организм выдерживает без ущерба достаточно большие колебания длительности сна. Как с едой: в один день ваше меню может включать 5000 ккал, а в другой – 500 ккал, и вы от этого ничем не заболеете и не умрёте. Да что еда, ведь вы сами – живое доказательство способности организма выдерживать недостаток сна. Разве на фоне бессонницы (а она у вас длилась явно не одну ночь) с вами случилось что-то непоправимое? Нет. Ограничение сна в рамках программы также не навредит, это научно доказано.

Более того, оно избавит от дальнейших проблем со сном.

И наконец, создание истинного дефицита сна – это единственный быстрый способ разрушения «плохих» нейронных связей. Помните, прежде мы говорили, что бессонница физически вросла в ваш мозг за счёт образования неправильных связей между нервными клетками? Нестабильность нервной системы на фоне ограничения сна делает менее прочными эти контакты. На фоне их разрушения «рыхлеющий» (не буквально, конечно) мозг постепенно утрачивает пути, по которым бегают настойчивые стимулы: «А вдруг не засну?», «Все мои проблемы из-за бессонницы», «Если я не высплюсь, весь завтрашний день пойдет насмарку». Терапия ограничением сна в прямом смысле слова очищает мозг от бессонницы.

Конечно, дефицит сна воздействует не только на рефлексы бессонницы, но и на другие нейронные связи. Вы не утратите навыков держать ложку или завязывать шнурки, но кое-какие функции могут временно пострадать. Способность быстро принимать решения, впитывать новую информацию, обучаться новому. Они вернутся сполна, как только восстановится сон.

Интересную иллюстрацию по поводу ограничения сна привёл наш пациент Борис: «Несколько лет назад лечился по поводу онкологии. Там принцип таков. Химиопрепарат действует на все клетки тела, просто раковые страдают от препарата сильнее всего. Опухоль погибает, а остальные клетки потом восстанавливаются, и человек становится здоровым. В результате он получает годы жизни, которых без этого болезненного вмешательства в работу организма просто не могло бы случиться. Состояние до и после болезни отличается так сильно, что человек благодарен себе за перенесённые неудобства.

В лечении бессонницы я увидел схожий принцип. Ограничение сна нарушило функционирование всего мозга и организма. На этом фоне рефлексы, составляющие бессонницу, ослабли и ушли, а всё остальное вернулось в первозданном состоянии. Усилия того стоили. И поверьте, ограничение сна в разы меньшее испытание, чем химиотерапия».