Текст книги "Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия"

Распределение ролей

Клиент вступает в психотерапевтические отношения с заранее сложившимися ожиданиями относительно того, кто такой психотерапевт и как он себя будет вести. Он может предположить, что вы будете держаться тепло и активно или холодно и активно; тепло и пассивно или холодно и пассивно. То, как вы будете держаться в действительности, зависит от ваших профессиональных установок. Но действуйте обдуманно. Исследования показывают, что, когда ожидания клиента относительно поведения психотерапевта подтверждаются, то повышается и степень его самораскрытия (Duehn, Proctor, 1977). Это является признаком того, что работа началась. Если ожидания клиента не подтверждаются, он испытывает дискомфорт. Когда клиент поймет, какого стиля поведения вы придерживаетесь, каждый из вас начнет играть уже вполне определенную роль.

Ваши роли предопределены еще до того, как начали устанавливаться ваши взаимоотношения. Один из вас – клиент, другой – психотерапевт, и поведение каждого будет соответствовать этим ролям. Роли клиента и психотерапевта предполагают отношения ученика и учителя, пациента и врача, подчиненного и руководителя. Но здесь заключена и определенная опасность. Для успеха терапии необходимы и взаимное уважение, и общая ответственность за предстоящую работу. Учитывая заданность ролей, психотерапевт должен ясно очертить те сферы, где он и клиент равны, и те, в которых профессионал имеет приоритет в силу своего образования и опыта.

Итак, взаимность – условие терапии. Но при этом каждый клиент вправе ожидать, что терапевт – это авторитетный знающий специалист, которому можно доверять. Поэтому на специалисте лежит ответственность довести до сведения клиента следующее: во-первых, необходимо взаимное уважение; во-вторых, на вас лежит общая ответственность; в-третьих, психотерапевт обладает компетентностью, которой ждет от него клиент. Кроме того, специалист – это обычный человек; в противном случае как бы клиент смог усвоить необходимые ему уроки человеческих отношений. Эти установки не противоречат друг другу; главным условием терапии является то, что все эти три процесса должны протекать одновременно.

Компетентность специалиста выражается в том, что он демонстрирует клиенту свою способность видеть то, что тот не в состоянии увидеть, а также свое умение по-новому интерпретировать то, что клиент, как ему кажется, давно понял, или предоставлять клиенту новую и важную для него информацию. Одно из самых приятных для профессионала замечаний клиента: «Мне это никогда не приходило в голову».

Но психотерапевт является также экспертом по проведению терапии. Он реагирует на поведение клиента иначе, чем это делает его сосед или друг. Его реакции заставляют клиента переоценивать то, что тот говорит и делает как в процессе терапии, так и вне ее. Хотя психотерапевт держится тепло и доброжелательно, он не всегда соглашается с мыслями и поведением клиента. Он может начать обсуждение действий и реакций клиента, и даже высказать свое несогласие с его поведением. Профессионализм должен позволить ему сохранить при этом уважительное отношение к клиенту как к личности. Хотя все это может быть еще не вполне осознано клиентом во время первой консультации, основа для таких отношений должна быть заложена именно в момент первого контакта клиента с профессионалом (Haley, 1963).

А как же клиент?

В то время как психотерапевт наблюдает за клиентом и анализирует полученную от него информацию, клиент не должен быть пассивным. Перед ним стоит задача, от разрешения которой зависит успех терапии. На самом раннем этапе первичной консультации он должен решить, доверяет ли он психотерапевту: будет ли тот явно или неявно осуждать его; хватит ли у него мудрости понять, насколько глубока и сложна его проблема; достаточно ли он чуток, чтобы почувствовать то, что стоит за словами клиента; действительно ли он его уважает. Клиент решает, может ли психотерапия и этот конкретный профессионал помочь ему. Без ответов на эти вопросы терапия не состоится. О доверии – главной составляющей терапевтических отношений – мы поговорим более подробно в одной из следующих глав.

Что дальше?

Далее мы перейдем к разговору о динамике общения в процессе самой консультации. В следующих двух главах мы сосредоточимся на тех принципах, которые отличают терапию от других видов взаимодействия людей. В этих отличиях – вся суть терапевтических отношений. Терапия – единственный вид отношений между двумя людьми, где совершенствование и здоровье одного являются предметом заботы обоих. Специалист никогда не использует терапию в качестве полигона для решения собственных нерешенных семейных проблем, он свободен от потребности контролировать и властвовать. Внимательное участие в сочетании с профессиональной объективностью, где нет места личной заинтересованности, делают возможными эти близкие отношения. В этом и состоит отличие отношений психотерапевта и клиента от любых других. Это та особая предпосылка терапии, при которой помощь и исцеление становятся возможны.

Глава IV. Знакомство с клиентом

Главное в терапии – выслушать

Психотерапевт начинает встречу с новым клиентом в позе спокойного ожидания и открытости, отключившись от собственных мыслей и целиком сосредоточив внимание на рассказе клиента о своих проблемах. Иногда для этого нам приходится приложить определенные сознательные усилия. Нужно сбавить обороты, замедлить ход мыслей, даже придержать дыхание. Перед встречей с новым клиентом мы советуем на некоторое время от всего отрешиться: забыть о том, чем вы только что занимались, о том, что вам еще предстоит сделать, о нерешенных проблемах, – словом, обо всем, что может помешать отвлечься от своих мыслей, и полностью сосредоточиться на клиенте. Иногда бывает полезно посидеть с закрытыми глазами, стараясь ни о чем не думать.

Но даже начиная разговор с клиентом в состоянии максимальной открытости, психотерапевт в процессе сеанса не должен терять системности и активности своих мыслительных процессов. Слушая клиента, он старается свести воедино все то, что он видит и слышит, чтобы получить связную картину и добиться лучшего понимания проблемы. Он решает, что важно, а что неважно, что требует особого внимания, а что нет. Если вы начинающий специалист, то полезно напомнить себе, что во время первой встречи нельзя узнать «все до конца». Так не бывает. Помните также, что пока вы узнаете нечто о клиенте, он тоже лучше узнает себя. Так что даже если вы просто слушаете, терапия уже началась.

В следующем разделе мы приведем список вопросов, которые помогут вам как-то организовать большой объем воспринимаемой информации. Возможно, вы не уловите всех нюансов того, что сообщает вам клиент, или поймете не все посылаемые им на первом сеансе сигналы, но эти вопросы обострят ваш слух. Их перечень может также послужить краткой памяткой, которую полезно просмотреть перед первым консультированием.

Предупреждения, сигналы тревоги и стоп-сигналы

Скорее всего, во время первого приема вы будете больше слушать, чем говорить, будете наблюдать, что-то мысленно брать на заметку, отмечать некоторые утверждения или действия, к которым позднее нужно будет вернуться. Ниже приведены некоторые реакции, на которые стоит обратить внимание. Большинство из них надо пометить как требующие последующего обдумывания; некоторые, возможно, должны прозвучать как сигналы тревоги, немедленно привлекающие ваше внимание и нуждающиеся в мгновенном отклике; какие-то могут оказаться настолько серьезными, что потребуют от вас немедленных действий. Иногда провести такое различение бывает достаточно трудно. По мере накопления опыта интуиция будет подсказывать вам, когда надо действовать, а когда – ждать. В этом вам могут помочь следующие вопросы:

1. Не возникло ли у вас впечатление, что клиент отрепетировал свое выступление? Может быть, он «зачитывает сценарий» или повторяет затверженный текст, который мысленно проигрывал уже много раз? Если это так, то психотерапевт должен вмешаться, чтобы нарушить программу выступления. Попробуйте задать вопрос, который отвлечет клиента от рассказа или даже застанет его врасплох, например: «О чем вы думали, пока отец кричал на вас?» Клиент должен понять, что терапия – не то же самое, что разговор с приятелем за чашкой кофе, и что воспроизводить здесь отрепетированный рассказ не стоит.

2. Не слишком ли драматично звучит рассказ клиента, не разыгрывает ли он спектакль с собой в главной роли? Психотерапевт не должен становиться очередным слушателем клиента, нужно дать ему понять, что здесь ценится его личность как таковая. Для этого нужно сделать акцент на его чувствах, а не на поведении; не следует спрашивать: «Что вы тогда сделали?», задайте ему вопрос: «Вам, наверно, было одиноко, когда он ушел?»

3. Ведет ли себя клиент по-детски? Говорит ли клиент голосом «маленького ребенка»? У него детская поза и жесты? Комментарий вроде «Итак, это заставило вас почувствовать себя маленьким ребенком, которого отчитывают» может послужить полезной и мягкой подсказкой.

4. Спрашивает ли вас клиент о том, как ему следует поступить? Психотерапевт, конечно, не идет на уступки. Он может сказать: «Очень трудно выбирать между двух зол», или «Это действительно тяжелая ситуация», или «Было бы гораздо проще, если бы кто-то мог подсказать вам, что делать». Помните, что главная цель терапии – чтобы клиент взял на себя ответственность за свою жизнь и за свое поведение. Психотерапевт не должен становиться для клиента очередным авторитетом, на который тот будет полагаться.

5. Есть ли противоречие между тем, что клиент говорит о своих чувствах, и тем, что выражают его жесты? Если психотерапевт видит такое противоречие, он может указать на него: «Вы говорите, что очень любите, когда мать мужа приезжает в гости, но при этом сжимаете кулаки. Может быть, это значит, что в глубине души вам это совсем не нравится».

6. Винит ли клиент других людей в своих несчастьях? Не стоит во время первой консультации спорить с клиентом на эту тему и вынуждать его защищаться. Просто возьмите себе это на заметку, чтобы обдумать позднее.

7. Считает ли клиент, что главная причина его трудностей – рок, судьба или Бог? Если да, не думает ли он, что несет наказание за какой-то проступок, может быть, за что-то, чего он уже не помнит? Такой клиент, судя по всему, склонен придерживаться строгих правил о том, что хорошо и что плохо.

Анализ логики клиента и выявление тех убеждений, на которых эта логика основана, подскажет вам, как выстраивать дальнейшую терапию. Во время первой встречи вы, возможно, уже начнете понимать ход умозаключений клиента. Позднее вы сможете помочь ему понять, как он пришел к этим умозаключениям. После этого вы сможете работать над перестройкой его мышления и переоценкой его убеждений. Далее в этой главе у нас еще будет возможность подробнее поговорить о способе мышления клиента.

8. Считает ли клиент, что ничто в его жизни не имеет смысла? Бесполезно пытаться убеждать клиента в том, что жизнь прекрасна. В этом случае он, скорее всего, обернет ваши доводы против вас. Если вы станете спорить с клиентом, он выиграет спор. А поскольку он старается убедить вас в своей правоте, то снова возвращается к негативным мыслям. Во время первой встречи лучше всего просто слушать и выказывать понимание глубины его чувств. Вполне возможно, что облегчение клиента от того, что его понимают и ценят, ободрит его больше, чем любые выдвинутые вами доводы и аргументы. Имейте в виду, что клиент может использовать свою проблему, например, депрессию, для получения власти над другими. Даже над вами. Заставить кого-то перечислять ваши хорошие качества или положительные моменты вашей жизни приятно, поскольку это приносит некоторое сиюминутное облегчение. Это на всех нас так действует. Психотерапевт не должен попасть в ловушку соблазна утешить клиента, как это часто делают другие. Другие люди – не психотерапевты. Сиюминутное облегчение проблем не решает.

9. Пытается ли клиент привести какие-то разумные объяснения происходящему с ним? Звучат ли его объяснения так, будто он оправдывает свои действия или чувства? Помните, что оправдания часто выглядят вполне разумными. И здесь не надо спорить. С оправданиями спорить трудно. В этом случае лучше поначалу оставить все как есть. Клиент, возможно, не готов отказаться от них. Ваша задача – подготовить его к такому отказу.

10. Слышится ли вам в голосе клиента вина? Скрытый гнев? Отчаяние? Апатия? Стыд? Будьте осторожны, когда вы сталкиваетесь с такими чувствами. Мы предлагаем три основных правила: (А). Не преуменьшайте и не преувеличивайте эти чувства, реагируйте на них именно так, как выражает их клиент. (Б). Дайте клиенту возможность «поправлять» вас. Поощряйте его, когда он помогает вам точнее понять, что он хочет сообщить. (В). Избегайте «жаргона» и научной терминологии; не используйте слова оправдываться, защищаться, враждебный, подавленный или самого нелюбимого нашего слова – дисфункциональный.

11. Говорит ли клиент, что он справляется с некоторыми проблемами? Похвалите его за это или за подобные попытки, даже неудачные: «Значит, вы все же пытались обсудить это с мужем. И хотя он не хотел вас слушать, вы старались понять, что его так сердит».

12. Проходил ли клиент терапию в прошлом, и если да, то как он говорит об этом? Делает ли он это только затем, чтобы ввести вас в курс дела («Когда я проходил терапию…» или «Мой последний психотерапевт говорил…»)? Формулирует ли он свой собственный диагноз, чтобы не подпустить вас слишком близко к своей проблеме?

Иногда очень раздражает, что клиент знает ответы на все вопросы и дает вам психоаналитическую интерпретацию своего поведения. В каком-то смысле он говорит вам: «Я такой, и не пытайтесь меня изменить». Это почти вызов. Не поддавайтесь раздражению. Вместо этого попробуйте переформулировать сказанное клиентом простыми и понятными словами. Например, если клиентка говорит вам, что ее мать была патологически помешана на чистоте, и потому у нее сейчас сексуальные проблемы, попробуйте выразить это по-простому, без какой-либо психологической интерпретации: «Значит, мать заставляла вас убирать свою комнату». И все.

13. Происходит ли между вами и клиентом борьба, и если да, то какой приз ждет победителя? В конечном итоге это может стать ключом к терапии. Возможно, пока вы еще не понимаете, в чем состоит игра, и это не страшно. На первом сеансе нужно быть к этому готовым, в особенности потому, что это может вызвать у психотерапевта негативные эмоции. Если это случилось, то, может быть, стоит поговорить о них с коллегой или супервизором.

Эти вопросы – повод для самых разных наблюдений и размышлений, но вы увидите, что они забудутся сразу же после начала интервью. Вопросы будут появляться сами собой, а ответы, вероятно, придут уже в процессе терапии. Наверно, только после окончания сеанса вы осознаете, много ли рассказал вам клиент и как много вы поняли из контекста, что было передано вам в неявной форме. После первой консультации будет полезно снова вернуться к этим вопросам.

Как быть, если вы упустили что-то важное

У всех бывало такое: мы что-то не услышали или не поняли, когда клиент говорил нам что-то важное. В жизни так иногда случается при общении с самыми близкими и значимыми для нас людьми. Но в одном можете быть уверены: то, что действительно важно, будет сказано снова – еще и еще раз, до тех пор, пока вы не услышите это. Возможно, будут использованы другие слова или будет приведен другой пример, но это сообщение повторится. Может измениться форма, но суть сообщения останется прежней. Если вы пропустили важное сообщение в первый раз, то вам наверняка представится еще возможность его услышать.

Когда клиентов несколько

Если вашим клиентом является пара или семья, то нужно иметь в виду, что во время первичной консультации динамика общения будет носить более сложный характер. При обсуждении этой темы мы будем называть членов группы и всю группу клиентом, потому что в этом случае клиентом является именно группа как целостная единица. Вот несколько примеров динамики, которую нужно учитывать во время первого сеанса терапии.

1. Пытается ли клиент объяснить вам, кто виноват, говоря, например: «Все дело в нем»? Иногда вспыхивает конфликт, например: «Нет, все дело в ней». Бывает, что по поводу виновной стороны есть сговор: «Да, она права. Все дело во мне». Напомните себе, что вам не нужно решать, кто виноват, и что доля ответственности лежит на всех членах группы независимо от того, насколько доказана чья-то вина.

2. Считают ли члены клиентской группы, что решение проблемы в том, что измениться должен другой человек? Уже на первом сеансе очень важно, чтобы каждый член группы «приобрел» свою часть проблемы. Один из способов добиться этого – сосредоточить внимание на чувствах и отвлечься от поведения. Например:

Клиентка: Моя проблема в том, что муж со мной не общается.

Психотерапевт: И это заставляет вас сердиться (или чувствовать себя одинокой).

Заметьте, что, скорее всего, клиент затем скажет: «Да, я чувствую…». Вместо того чтобы продолжать обвинять другого, клиентка сосредоточилась на своей части проблемы и сделала крохотный шаг вперед на пути к пониманию самой себя.

3. Вовлечена ли пара в постоянные перепалки и ссоры? Какими приемами они пользуются для подкрепления взаимных упреков? Например, кончаются ли споры тем, что она плачет, а он уходит? Или они переходят в обиженное молчание? Заканчиваются ли они тогда, когда оба партнера устают и затихают в изнеможении? Прекращают ли они все попытки обсуждения проблемы? Маловероятно, чтобы их ссоры завершались полным примирением, иначе бы они не проходили терапию. Более вероятно, что сами по себе их приемы разрешения конфликтных ситуаций, независимо от поводов, неэффективны или даже деструктивны. Осознает ли пара, что их споры протекают по определенной схеме? Выявление подобных стандартных приемов приведет вас к ценным догадкам, ценность которых будут все больше и больше возрастать по мере продолжения терапии.

4. Обратите внимание на то, как клиент говорит о других людях. Говорит ли муж о жене «она»? Подмечайте фразы вроде: «В конце концов, она мне все же мать». Вы получите ценную информацию о чувствах и отношениях, иногда даже в большем объеме, чем клиент готов вам открыть добровольно. Когда мужа или жену не называют по имени, то часто это указывает на враждебность или отстраненность. Взрослая дочь, говорящая: «В конце концов, она мне все же мать», видит в матери не человека, а роль. Еще один пример: называет ли дочь своих родителей «папой» и «мамой», или отца зовет «мой отец», а мать – «мамой»? Подмечайте такие высказывания.

Когда вы работаете с парой или семьей, динамика отношений внутри группы может запутать и усложнить вашу первую неформальную оценку происходящего. Скорее всего, вы столкнетесь со следующими вариантами проблемы: секс, деньги, дети, свободное время, родители мужа или жены, ближайшие родственники. У неблагополучных пар или семей обычно есть трудности, по крайней мере, в одной из этих сфер, и, как правило, не в одной, поскольку одни неполадки накладываются на другие, порождая комплексные проблемы.

Диагностика еще больше осложняется, когда одна из этих сфер определяется как проблемная, а на деле является лишь метафорой или ширмой, за которой скрывается другая проблема. Менее серьезная проблема используется как прикрытие для более серьезной: например, деньги могут быть маскировкой сексуальных проблем. Другими возможными метафорическими прикрытиями бывают родители для денег, дети для секса и так далее.

Во время первичной групповой консультации иногда бывает трудно понять, в чем состоит истинная проблема, потому что все члены группы бессознательно стараются скрыть ее. С другой стороны, если семья действительно определила для себя и проблему, и ее причину, то нужно принять все, что говорит вам клиент, за чистую монету, по крайней мере, до тех пор, пока вы не получите более четкого представления о происходящем. Сохраняйте объективность – и будьте готовы отказаться от своей гипотезы или изменить ее, когда больше узнаете о динамике отношений пришедших к вам на консультацию людей. Просто помните, что за время первой встречи узнать все невозможно.

Когда вы один работаете с парой или семьей, то сталкиваетесь с сильным переносом на вас родительского авторитета, иногда со стороны одного члена группы, а чаще – со стороны всей группы. В вас могут видеть родителя, который вправе судить, выбирать и добиваться решения, убеждая других людей изменить себя. Часто встречаются также попытки более сильного либо более слабого в паре перетянуть профессионала на свою сторону.

В процессе проведения семейной консультации психотерапевт обязательно должен дать возможность каждому свободно изложить свою точку зрения так, чтобы остальные не перебивали и не опровергали его. Обычно это первое правило, которое он формулирует в начале консультации, и оно же оказывается самым трудновыполнимым, особенно если в паре или семье разучились слушать друг друга. Второе существенное правило консультации состоит в том, что никто не должен говорить за другого. Профессионал должен настаивать на выполнении этих правил, а затем подкрепить их выполнение, уделяя внимание каждому человеку и с уважением относясь к каждой высказанной точке зрения. (Kempler, 1981).

Даже если на первом приеме вы сумеете добиться соблюдения только этих двух правил, то это уже большой успех. Если психотерапевт продемонстрировал искусство слушать других и если члены клиентской группы согласились попробовать подражать ему, то время консультации потрачено не зря.