Текст книги "Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия"

Начало консультирования

Итак, все готово. Клиент сидит, ему удобно, психотерапевт избавился от всех отвлекающих факторов, сеанс вот-вот начнется. Что делает, что говорит терапевт, как начинает складываться его взаимодействие в клиентом?

Обычно разговор начинает психотерапевт. Это деликатный момент, потому что клиент ловит каждое его слово. Первые слова психотерапевта не должны предопределять направление мыслей клиента. Путь, избранный клиентом, может быть запутан, искривлен сопротивлением или страхом, но именно чувства и поведение клиента должны стать для психотерапевта объектом наблюдения. Они являются материалом, на котором строится терапия.

Мы рекомендуем три нейтральных варианта вступления в разговор. Во-первых, можно задать неопределенный, открытый вопрос: «Что вас сюда привело?» – или: «С чего начнем?» Эти слова нейтральны, лингвисты называют замещающими формами. Они легко замещают другие слова и, по большому счету, ни к чему не обязывают.

Важно отметить, что слово проблема не используется. Мы не спрашиваем клиента о причинах возникшей в его жизни проблемы и сами не делаем предположений относительно ее происхождения. Это подразумевало бы, что психотерапевт уже оценил состояние клиента, возможно, даже поставил диагноз, и заставляло бы клиента думать, что прямо сейчас ему уже могут предложить какой-то выход из ситуации. Но мы не волшебники, которые знают все, мы просто спокойно даем понять, что готовы внимательно выслушать клиента.

Одно предостережение: вступительное замечание перестанет быть нейтральным, если мы сделаем даже небольшой акцент на любом из слов. Посмотрите, что происходит со смыслом, когда мы сдвигаем логическое ударение:

Что вас сюда привело? (В какую проблему вы влипли?)

Что вас сюда привело? (Никогда бы не подумал, что вам нужен психотерапевт.)

Что вас сюда привело? (К психиатру, подумать только.)

Каждый из трех вариантов подразумевает разное значение и выдает определенную установку психотерапевта.

Второй вариант вступления в разговор можно назвать рефлексивным. «Вы выглядите очень несчастным» – или: «Начинать всегда трудно». Такое начало разговора дает клиенту важный урок: мы будем говорить здесь о чувствах; я не боюсь называть ваши чувства вслух; я не буду отказываться выслушивать вас, когда вы будете говорить о своих чувствах; ничто из сказанного вами не будет меня шокировать.

Иногда клиента посылают к вам на консультацию против его воли, и в этом случае мы используем третий вариант вступления в разговор. Такое начало может оказаться подходящим не только для клиента, который направлен учреждением и относится к наиболее сопротивляющейся категории посетителей, но также для неохотно входящего в ваш кабинет угрюмого подростка, которого родители послали «за консультацией» по поводу какой-то проблемы. Наш опыт подсказывает, что лучший способ преодолеть межличностный барьер, который воздвигает между клиентом и специалистом навязанная терапия, состоит в том, чтобы использовать для вступления в разговор тот факт, что клиент пришел сюда против своей воли: «Я понимаю, что вы здесь потому, что вас послали на консультацию», а потом можно добавить: «Наверное, именно поэтому вы выглядите так сердито (недовольно)». На этом месте обязательно остановитесь и дайте клиенту возможность ответить и продолжить разговор. Дайте ему время. Если он молчит несколько минут, постарайтесь выдержать паузу. Ситуацию, когда он продолжает смотреть на вас волком и не хочет говорить, мы обсудим в следующей главе. Главное, не защищайтесь и не объясняйте пользу терапии. Помните, что гнев или негодование клиента полезны в процессе терапии. Может оказаться, что даже хотя клиент негодует из-за того, что его заставили к вам прийти, он ощущает при этом облегчение, что наконец-то окружающие поняли, что ему нужна помощь.

Еще один хороший способ преодолеть барьер между вами и вынужденным клиентом – это сообщить ему, что психотерапевт уже знает о причине его прихода: «Комиссия по досрочному освобождению прислала вас сюда для…». Здесь можно употребить слова и фразы типа «для оценки вашего теперешнего состояния» или «для того, чтобы мы смогли поработать над решением вашей проблемы». Мы никогда не должны использовать слово лечение или какое-то иное обозначение терапевтического процесса. Удостоверившись в том, что клиент правильно вас понял, пора выслушать его версию: «Вы могли бы рассказать мне об этом?» Заметьте, что и эти слова ни к чему не обязывают. Психотерапевт не уточняет, к чему относится «это», он оставляет выбор за клиентом.

Если клиент пришел за помощью в учреждение, то в качестве вступительного замечания можно дать ему информацию об этом учреждении: «Я объясню, чем занимается наше учреждение. Мы помогаем людям, которые… Мы не занимаемся…» Обратите внимание, что мы начали с констатации положительных сторон. Затем мы предлагаем продолжить: «Теперь можно поговорить о том, что привело сюда вас». Иногда клиенту нужно немного помочь, и тогда специалист может сказать: «Расскажите немного о себе и о том, как вы живете».

Домашний визит

Хотя профессионалы-консультанты обычно не наносят визитов домой, у социальных работников есть давняя традиция работы с клиентами и их семьями в домашней обстановке (Hancock, Pelton, 1989). Обстановка квартиры, наличие или отсутствие порядка в доме, устройство быта, а также другие наблюдения – все это говорит нам о реальных условиях жизни клиента и его семьи. Во время домашнего визита мы получаем информацию, которую никаким другим способом получить не можем, или же для ее сбора при работе только в кабинете может понадобиться гораздо больше времени. В этом разделе нас в основном интересует, как правильно организовать домашний визит к клиенту.

О первом домашнем визите специалист должен договориться с клиентом либо по телефону, либо письменно. В любом случае он представляется, называя свое учреждение, и объясняет причину визита. Если используется почта, письмо нужно отправить заранее, чтобы дать возможность клиенту при необходимости изменить день или время встречи. Когда времени в запасе нет, или отсутствует телефон, или когда визит срочный, например, в случае насилия над детьми или взрослыми, можно оставить под дверью клиента записку, сообщив в ней, что вы вернетесь в определенное время, возможно, через час или два. Предварительная договоренность о визите – свидетельство вашего уважения и доверия к клиенту. Клиент имеет право сам подготовиться к вашему визиту и подготовить к нему свой дом.

После приглашения войти профессионал должен дождаться от клиента приглашения сесть. Можно предложить выбрать уединенное место, подальше от таких отвлекающих факторов, как радио или телевизор, где вы с клиентом можете сесть достаточно близко друг к другу, чтобы другие члены семьи не слышали, о чем вы говорите. Для этого подойдет место у кухонного или обеденного стола.

Если, несмотря на ваши усилия, вас что-то отвлекает, можно заметить: «Мы бы лучше слышали друг друга, если бы выключили радио или телевизор», или: «Может, дети поиграют в другой комнате, чтобы мы могли поговорить без помех?» Если клиент не считает возможным уединиться с вами на несколько минут, это тоже может свидетельствовать о характере его проблем.

Хотя в вашем письме или телефонном разговоре называлась причина визита, о ней можно напомнить сразу после того, как вы вошли в дом. Далее клиенту нужно дать возможность задать интересующие его вопросы, например, о том, почему беседа проходит у него дома. Вы должны отвечать честно, даже если ответы могут насторожить клиента: «Я здесь потому, что поступило сообщение о насилии над детьми в вашем доме. Я хочу услышать вашу версию происходящего». Только таким образом могут установиться доверительные отношения между клиентом и специалистом.

Некоторые клиенты во время домашнего визита предлагают какое-нибудь угощение. Иногда это диктуется обычаями культуры, в которой вырос данный клиент. Обильная еда или алкогольные напитки в такой ситуации неуместны, но выпить кофе, чай, прохладительный напиток, съесть кусочек торта или пирога вполне допустимо. Отказ от угощения иногда воспринимается как оскорбление и подрывает доверительные отношения, которые вы стараетесь установить.

И последнее: не засиживайтесь. Хотя в учреждениях обычно принята 50-минутная беседа, домашний визит должен быть короче. Поблагодарите клиента за разрешение посетить его дома, договоритесь о следующей встрече либо опять дома, либо в учреждении, и уходите.

Личное дело клиента

Есть несколько основных правил подготовки к первичной консультации. Если на клиента заведено личное дело, его следует тщательно изучить. Ничто так не смутит клиента, как специалист, который не ознакомился с информацией, к которой, по сведениям клиента, он мог иметь доступ. С другой стороны, специалист может не принимать во внимание эту информацию, чтобы иметь возможность самостоятельно оценить состояние клиента. Если вы решили пренебречь этими сведениями, тогда нужно дать клиенту понять, что это обдуманное решение, а не оплошность. В любом случае важно, чтобы клиент был уверен, что специалист проявил достаточно интереса к уже имеющейся информации и ознакомился с ней.

Ведение записей

Ведение записей в какой-либо форме о каждом клиенте – обязанность профессионала. В некоторых случаях учреждение требует фиксирования определенной информации по заранее заданной форме. Существует такое требование или нет, записи всегда будут полезны профессионалу для контроля за имеющимся прогрессом и для планирования стратегии. Кроме того, если клиент переходит от одного специалиста к другому, записи становятся незаменимым средством в обеспечении преемственности (Committee on Professional Practices and Standards, 1993).

Записи о клиентах и их проблемах ведутся по-разному. Обычно клиента просят заполнить анкету перед встречей с профессионалом, чтобы потом не отвлекаться для этого во время приема. Сбор сведений о клиенте и получение информации непосредственно от него имеет очевидные преимущества. Во-первых, можно задать вопросы о том, что кажется важным, во-вторых, можно наблюдать реакции клиента, когда он на них отвечает. Кроме того, специалист получает информацию прямо от клиента и может использовать ее на следующих встречах, когда она окажется полезной для терапии. Но когда вы занимаетесь сбором подобного материала, важно четко обозначить завершение этого этапа беседы, осознанно сместив фокус своего внимания с задачи сбора официальной информации на самого клиента и ясно указав, что с этого момента меняется как атмосфера, так и само значение консультативной беседы.

Если вы собираетесь записывать разговор на магнитофон – некоторые специалисты так делают всегда, а другие только в каких-то определенных ситуациях, – необходимо сообщить клиенту, с какой целью это делается, и получить от него разрешение. У вас всегда должны быть под рукой бумага и ручка на случай, если нужно что-то записать или если вы захотите дать клиенту какую-то информацию или письменную рекомендацию. Если вы что-то записываете во время сеанса, то бывает полезно сказать клиенту, что именно вы записываете. В большинстве же случаев мы рекомендуем лучше подождать, когда клиент уйдет, а лишь затем записывать всю важную на ваш взгляд информацию, которую вам удалось выявить во время сеанса, какие-то гипотезы, заметки на будущее и т. п. Но мы знаем психотерапевтов, которые научились вести записи во время сеанса с молчаливого разрешения клиента, не теряя с ним при этом зрительного контакта и создавая у него ощущение значительности происходящего. Какой именно способ выберете вы – дело вкуса, при условии, что клиент чувствует, что все ваше внимание направлено на него.

Деловая сторона терапии: оплата, договоренность о встречах и телефонные звонки

Иногда бывает трудно поднимать такие вопросы. Клиент стремится прежде всего изложить свои проблемы, и обсуждение деловых аспектов консультации кажется ему неуместным. Если вы не взимаете платы за первый сеанс или пока не решили, будете ли вы продолжать терапию, разговор об оплате лучше отложить до конца сеанса. Если плата за первый сеанс взимается, то о ее размере клиенту стоит сообщить заранее: либо во время первого телефонного разговора, либо с помощью прейскуранта, вывешенного в приемной, либо после того, как клиент изложит вам свою проблему. В конце первой встречи вам нужно будет подвести итоги вашей беседы, сказать, стоит ли, по вашему мнению, продолжать терапию, обсудить с клиентом его пожелания, и сообщить, какова будет стоимость сеансов.

Не забудьте выяснить, есть ли у клиента медицинская страховка, которая могла бы покрыть расходы на терапию. Обсудите с ним порядок оплаты счета, а также диагноз, который будет указан на бланке счета. Кроме того, может быть обсуждена возможность оплаты счета третьей стороной и условия соблюдения конфиденциальности (Weissberg, 1989).

Договариваться о режиме вашей совместной работы лучше всего в конце первой встречи. Завершая вашу первую консультативную встречу, вы даете понять клиенту, какова будет продолжительность каждой последующей встречи и каким образом вы будете давать ему знак, что беседа закончена. Если продолжительность часового сеанса составляет, например, 50 минут, то клиента нужно об этом заранее предупредить.

Кроме того, необходимо решить, может ли клиент звонить вам в промежутках между сеансами. Мы не советуем говорить ему, что это возможно, но не потому, что хотим оберечься от угрозы непредсказуемого вмешательства в нашу жизнь, а потому, что считаем, что терапия проходит успешней, когда она ограничена временем и пространством консультаций. Однако бывают ситуации, когда клиент должен иметь возможность связаться с вами; например, если он пытается отказаться от вредной привычки и ему в какой-то момент нужна поддержка, или когда клиент пребывает в таком тяжелом состоянии, что может наложить на себя руки или совершить какой-то акт насилия. Важно, чтобы психотерапевт специально оговорил с клиентом, когда ему можно звонить и что можно ожидать от такого телефонного разговора. Для этого он сам должен сформулировать себе эти правила и донести их до клиента. Однако не всегда можно предугадать, как клиент себя поведет: будет ли он звонить чаще с целью выговориться о наболевшем, чем когда он может делать это на законных основаниях для получения помощи в момент кризиса, или он будет стесняться звонить даже тогда, когда в этом есть настоятельная необходимость.

Ваша первая встреча с клиентом

При первой встрече с клиентом вы, как и любой другой человек, будете наблюдать, реагировать, интерпретировать и оценивать какие-то его характеристики. Прежде всего вы, вероятно, обратите внимание на то, как настроен клиент – дружелюбно или враждебно. Будучи цивилизованным человеком и ожидая того же от клиента, вы, очевидно, не станете спасаться бегством, если увидите, что клиент настроен враждебно. Вы просто возьмете это себе на заметку.

Как существо социальное, вы также сразу отметите про себя какие-то его демографические данные: возраст, пол, расовую принадлежность. Вы заметите и какие-то бросающиеся в глаза физические особенности, например: слишком высокий или слишком маленький рост, чрезмерную полноту, болезненную худобу; какие-то явные физические недостатки. Трудно не заметить и необычную манеру одеваться. Наконец, пропустив эту информацию через ваши человеческие и социальные пристрастия, вы, вероятно, определите для себя, насколько он вам нравится.

А что если клиент вам не нравится? Сможете ли вы помочь ему в этом случае? Будучи специалистом в области психического здоровья, вы должны просто наблюдать за особенностями поведения клиента, сохраняя при этом в своих реакциях, по крайней мере внешних, нейтралитет, или даже некоторую таинственность. И вы должны отгонять от себя вашу неприязнь, чтобы разобраться с этим позднее.

Когда вы почувствовали неприязнь к клиенту на первой консультативной встрече, надо задать себе несколько вопросов. Во-первых, нужно в спокойной обстановке вспомнить проведенный разговор и постараться поискать причины вашей неприязни. Может быть, клиент напоминает вам человека, который когда-то имел над вами власть? Способны ли вы отделить эти возродившиеся чувства от ваших эмоций по поводу клиента? Это один из тех моментов в терапии, когда вам нужно очень внимательно следить за тем, что с вами происходит.

Может быть, вам не нравится какая-то его особенность или манера поведения? Есть ли в нем что-то отталкивающее, например, следы кожного заболевания или неприятный запах? Не раздражают ли вас какие-то его действия, например, то, что он слишком близко придвигается или дотрагивается до вас? Возможно ли, что именно эти черты или манера поведения привели к тому, что клиент нуждается в терапии? Удастся ли вам, несмотря ни на что, все же проявить расположение и уважение к клиенту? Если нет, наверное, надо направить его к другому специалисту.

Один из авторов этой книги недавно познакомился с новым коллегой и сразу же ощутил к нему неприязнь. Ему было непонятно, почему все вокруг говорили, что это знающий специалист и очень обаятельный человек. Некоторое время он размышлял о своих чувствах и, наконец, понял, что причина его неприязни заключается в выговоре этого человека: для его речи были характерны интонации Бронкса, района Нью-Йорка, и это резало слух. В молодости у автора был такой же выговор и, уже будучи взрослым человеком, он старательно от него избавлялся. Слыша эти интонации, он тут же вспоминал, как ужасно говорил в молодости. Как только причина этой иррациональной неприязни стала очевидной, отрицательные чувства тут же пропали. Коллега на самом деле оказался отличным парнем.

Но иногда обнаружить подспудную причину неприязни к клиенту не так легко, и тогда по этическим соображениям стоит направить его к другому психотерапевту. Мы рекомендуем не торопиться с этим решением. У всех нас бывали случаи в жизни, когда нам не нравился какой-то человек. Тем не менее мы с ним общались, хотя он продолжал нам не нравиться, и даже когда общение прекращалось, мы все еще помнили о своей неприязни. Возможно, так происходило потому, что этот человек никогда не снимал маски, никогда не переставал пытаться произвести впечатление на других, никогда не убирал свои барьеры и защиты. Другими словами, мы так и не узнали, каков он на самом деле.

С клиентом отношения строятся иначе. Сама суть их такова, что маска обязательно спадет, и внутренняя жизнь клиента раскроется перед нами. Наш опыт говорит о том, что клиенты (возможно, вообще все люди) становятся для нас все более и более привлекательными по мере того, как мы знакомимся с ними все ближе и ближе, все глубже и глубже проникая в их внутреннюю сущность. Со временем вы узнаете своего клиента, его историю, лучшие и худшие стороны, его удачи и провалы, секреты и мечты. Клиент тоже узнает вас, и мы станем партнерами. Трудно оставаться равнодушным по отношению к человеку, ставшему вашим товарищем на трудном пути.

Итак, сначала как обычный человек вы просто отметите определенные социальные характеристики клиента и отреагируете на них. Как специалист в области психического здоровья вы заглянете глубже. Нужно провести целый ряд наблюдений и тщательно их зафиксировать. Это очень важное время для сбора данных. Возможно, их еще рано анализировать и интерпретировать, но начало отношений даст вам важную информацию, которая в процессе последующих сеансов может и не выявиться.

Всегда есть вероятность того, что вы сами не понравитесь клиенту. С этим трудно смириться, но так бывает. Сложно понять, направлена ли антипатия клиента собственно на вас или на проводимую вами терапию, но лучше предположить второе. Не нужно впадать в панику. Антипатия – это не враждебность. Помните, что слова и установки не столь важны, как поведение. Единственный признак, по которому можно судить, как клиент к вам относится и считает ли он, что вы можете ему помочь, – будет он ходить на терапию, или нет. Мы обсудим это подробней, когда будем говорить о способе завершения сеанса.

Как надо наблюдать за клиентом

Имеются некоторые специфические характеристики и типы поведения клиента, которые важно контролировать и регистрировать уже во время первой консультации. Этот список пригодится для структурирования и упорядочения ваших наблюдений. Он также может оказаться полезен при ведении записей и составлении отчета после окончания сеанса.

1. Эмоциональное состояние клиента. Например, клиент возбужден в той или иной степени или, наоборот, находится в состоянии вялости, апатии или депрессии.

2. Одежда клиента. Какая она – аккуратная или неряшливая, кричащая или скромная, соответствует ли его возрасту и ситуации? Сочетаются ли детали его туалета? Иногда одежда клиента свидетельствует о том, что он придает особое значение встрече с терапевтом, или о том, что он пытается произвести на него впечатление.

3. Движения клиента. Какие они – беспорядочные, резкие, дискоординированные, неуклюжие или изящные?

4. Состояние здоровья клиента. Наблюдаете ли вы болезненные симптомы: бледность, чрезмерный румянец, воспаленная кожа, покрасневшие глаза, дрожание, кашель и другие признаки нездоровья.?

5. Признаки напряженности клиента. Совершает ли клиент такие повторяющиеся действия, как глотания, почесывания, тики или какие-либо другие?

6. Голос клиента. Каким голосом говорит клиент – твердым и уверенным, ровным или дрожащим, тихим, хнычущим или высоким?

7. Как клиент держится. Может быть, он принимает детские позы и говорит детским голосом? Или юный клиент сутулится и подражает манерам кого-то, кто гораздо старше, чем он? Агрессивен ли он или, наоборот, слишком покорен?

Это примерный список. Каждый клиент уникален, у каждого есть свои особенности, которые не вписываются в общие категории. Иногда они настолько неуловимы, что мы видим их, но не осознаем их специфики. По мере накопления опыта мы начинаем понимать, сколько информации о новом клиенте, сами того не ведая, мы получаем в первые 30 секунд встречи с ним.

На основе первых наблюдений и того, как клиент начинает проявлять себя в беседе, мы начинаем формулировать первые предварительные гипотезы. Это всего лишь пробы, догадки, может быть, предположения. В процессе первичной консультации выдвигать и отвергать, формулировать и подвергать сомнению множество разных идей. По мере поступления новой информации о клиенте и его ситуации мы начнем подвергать некоторые из этих гипотез проверке. Об этом мы поговорим подробнее в одной из следующих глав.