Текст книги "Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия"

Что дальше?

Обсудив причины, которые приводят клиента на терапию, и предупредив вас о некоторых моментах, которые могут этому предшествовать, мы переходим к более подробному обсуждению того, как нужно подготовиться к первичной консультации и как ее начать, когда вы встретитесь с клиентом лицом к лицу. Мы обсудим некоторые практические аспекты консультативного приема, которые могут существенно повлиять на готовность клиента принять вашу помощь и работать совместно с ним для его же пользы.

Глава III. Начало работы

Начиная работу с клиентом, мы всегда сталкиваемся с новым набором установок, страданий, ожиданий и переживаний. Мы сталкиваемся с надеждой и отчаянием, с тревогой и гневом, с беспомощностью и агрессивностью, с требовательностью и уступчивостью, с играми и уловками. Мы начинаем с надеждой, что в наших встречах будут моменты настоящей близости и даже радости. Мы надеемся, что наше общение обогатит и нашу жизнь, и жизнь клиента.

Готовясь к первичной консультации, мы стараемся создать атмосферу, которая: а) будет способствовать возникновению доверия и открытости со стороны как специалиста, так и клиента; б) поможет клиенту поверить в успех терапии; в) будет свободна от отвлекающих факторов; г) позволит нам увидеть клиента таким, каков он есть на самом деле. Это даст нам возможность выдвинуть предварительные гипотезы, касающиеся его самого и ситуации, в которой он находится.

Договоренность о встрече

Клиенты приходят к нам различными путями, и наше представление о них начинает складываться на основе тех материалов, которыми мы располагаем до нашей первой встречи. Мы начинаем собирать информацию о клиенте сразу же после согласования времени первичной консультации. Обычно о встрече договаривается непосредственно сам клиент, но иногда по его поручению это делает какое-то третье лицо. Понятно, что для успеха терапии лучше, когда клиент сам записывается на прием, поскольку он тем самым принимает на себя некоторые обязательства, переступая через собственную стеснительность и нерешительность.

Но если к специалисту обратился не сам клиент, а кто-то другой, то очень важно понять, кем он ему приходится и что стоит за таким посредничеством. Жена озабочена состоянием мужа? Родители хотят проконсультироваться по поводу маленького или взрослого ребенка? Близкий друг проявляет тревогу? Всегда неплохо разобраться, каковы отношения между человеком, вступившим с вами в контакт, и клиентом, что их связывает. Вы можете спросить у посредника, почему клиент не хочет или не может сам договориться о встрече, а потом использовать полученные ответы для ненавязчивого выяснения того, что стоит за этой просьбой.

Некоторых клиентов к психотерапевту направляют ведомства, для которых этот запрос является обычной процедурой в отношении специфических категорий клиентов и их проблем. Например, это может исходить от суда, который рассматривает дело о разводе, или от учреждения, занимающегося защитой детей, и касаться интересов родителей, детей или всех их вместе взятых. Иногда запись на прием идет из других мест. Если о консультации договаривается другой специалист, например, врач или психотерапевт, то причину направления вы скорее всего узнаете в ходе телефонного разговора. Вероятно, что вы узнаете и причину того, почему этот специалист хлопочет за данного клиента. Если такую информацию вам не сообщили, то удобно самому спросить об этом. Направление клиента другим специалистом является проявлением коллегиальности и уважения к вашему профессионализму, и поэтому оно должно приниматься с благодарностью. Бывает, что предварительные договоренности или даже закон предусматривают, что вы будете поддерживать связь с теми организациями или специалистами, которые направили к вам клиента. В других случаях вам нужно решить, нужно ли связываться с ними после того, как вы оцените состояние клиента, уже в процессе терапии. Иногда профессиональная этика требует, чтобы вы позвонили тому, кто направил к вам клиента, и проинформировали его о ходе терапии. Если этот специалист продолжает лечить этого клиента или кого-то из членов его семьи, то этот контакт будет полезным для вас обоих. Ясно, например, что если один терапевт занимается ребенком, а другой – его родителями, то они оба извлекут для себя пользу из общения друг с другом. Когда такой прямой связи между нет, то решение относительно необходимости такого общения вам придется принимать самостоятельно. В любом случае клиент должен быть проинформирован о том, что вы поддерживаете связь с другим специалистом; более того, он должен дать на это согласие, иногда даже в письменном виде. В противном случае он может счесть, что его доверие было обмануто.

Если клиент звонит сам, чтобы договориться с вами о встрече, то из этого краткого разговора можно узнать довольно много важного, хотя и не стоит придавать первым впечатлениям слишком большого значения. Дрожащий голос не всегда означает, что клиент страдает больше, чем тот, чей голос звучит уверенно. А уверенный голос не обязательно означает, что клиенту легко дается обращение за помощью или что он чувствует себя в состоянии контролировать обстоятельства своей жизни. В лучшем случае из поведения клиента при первом контакте можно понять, способен ли он в какой-то степени владеть собой, переживая глубокое внутреннее расстройство.

Однако из телефонного разговора нужно постараться почерпнуть следующую важную информацию. Пытается ли клиент изложить вам свою проблему по телефону, занимая ваше время до того, как вы согласились с ним встретиться? Трудно прервать клиента, который испытывает страдания, но вы не должны вовлекаться в диалог и заниматься «краткосрочной терапией». В какой-то момент вам, возможно, придется сказать клиенту: «Мы обсудим это при встрече». Лучше сделать это раньше, чтобы клиент сразу понял, что на вашу с ним работу будет отведено определенное время. Клиент не должен напрасно тратить свои силы, и его тревога не должна уменьшаться раньше времени. Не стоит заранее предупреждать клиента о том, что в случае необходимости у него будет возможность побеседовать с вами в промежутках между сеансами. Это особенно важно в ситуации, когда звонит один из членов семьи, чтобы договориться о терапии для всей семьи, и пытается представить ситуацию со своей заинтересованной позиции. Очень важно создать такую обстановку, при которой каждый клиент знает, что он защищен, обладает особыми привилегиями и что все внимание психотерапевта направлено на него. Дополнительные беседы по телефону противоречат условиям контракта и ставят клиента в ситуацию вашего должника. Если речь идет о паре или семье, телефонный разговор с одним клиентом может повлечь за собой обвинение вас в сговоре с ним и в предвзятом отношении к другому члену группы.

Поэтому мы считаем, что, договариваясь о первой встрече, специалист должен говорить тепло, но по-деловому, что клиента не следует расспрашивать о сути проблемы слишком подробно (если не возникло подозрения, что ему нужен специалист другого профиля) и чтобы ему стало ясно, что это не более чем назначение времени встречи. Однако если первый звонок показывает, что клиент находится в весьма неустойчивом или чрезвычайно ранимом состоянии, которое вы считаете опасным, то нужно постараться встретиться с ним как можно скорее, даже в тот же день.

Не забудьте повторить день и час, на который назначена консультация. Расстроенные люди иногда не запоминают информацию с первого раза.

Ваша собственная тревожность

Итак, время встречи записано в вашем календаре, и теперь вы можете почувствовать некоторую тревогу, особенно если уже знаете, что проблема клиента носит весьма непростой характер; или заметили в человеке что-то странное, например, его повышенную сердитость или агрессивность; или он сказал вам, что не имеет желания идти на прием или – еще хуже – что он не верит в терапию. Может быть, его направило какое-то учреждение, и ваш недобровольный клиент видит в вас соучастника принуждения. Нет ничего более тревожащего, чем знание того, что на предстоящей консультации вы столкнетесь с сопротивлением или враждебностью клиента.

Мы надеемся, что в результате чтения этой книги ваша тревожность уменьшится и что, опираясь на некоторые изложенные здесь принципы, рекомендации и приобретенную уверенность в себе, вы всегда сможете справиться со своими смятенными чувствами.

В одном старом журнале по психотерапии было напечатано маленькое стихотворение молодого психотерапевта, которое обобщает те тревожные чувства, которые иногда испытывают психотерапевты, особенно начинающие. Возможно, вы будете меньше тревожиться по поводу первого сеанса, зная, что и другие испытывают такую же тревогу, независимо от того, признают они это или нет. Молодой психотерапевт говорит с новым клиентом:

 
Вы сердились
Не только на власти, иерархию и систему;
Вы сердились на меня.
 
 
Я боялся
Не только ваших движений, вашего гнева и огня в глазах;
Я боялся своей некомпетентности.
 
 
Я собрал все свое мужество и
Попытался усмирить внутреннюю дрожь.
 
 
Я сказал: «Вы сердитесь».
Вы вздохнули.
 
 
Вы сели, и огонь превратился в тепло.
Подействовало —
Как нам и говорили!
 

(Вулф, 1975)

Когда вы начинаете работать с новым клиентом, застенчивость и неуверенность – вполне естественные чувства. Вы имеете дело с человеком, от которого можно ждать любых неожиданностей. Возможно, вы не сумеете оправдать все возложенные на вас надежды. Но вас должна поддерживать мысль, что, во-первых, вы не причините клиенту никакого вреда, и, во-вторых, у вас будет достаточно времени для того, чтобы по-настоящему разобраться в ситуации – никто ведь не ожидает от вас немедленного результата. У вас будет достаточно времени, чтобы обдумать сказанное клиентом, и в свое время вам представится возможность сказать и сделать то, что должно быть сказано и сделано. Ваша главная задача – внимательно слушать клиента. Вам не нужно решать, что делать, пока не соберете достаточно информации. Вы наверняка владеете такими навыками, которые позволяют поддержать клиента ни к чему не обязывающими ответами, которые не только оказывают терапевтическое воздействие, но и дают психотерапевту отсрочку для того, чтобы оценить состояние клиента перед тем, как начать активную работу.

Помните, что все приобретенные вами в процессе учебы знания и навыки не забываются и обычно вспоминаются, когда в этом возникает потребность. Эти знания и навыки доказали свою полезность. Опыт и практика необходимы вам для того, чтобы вы могли пользоваться полученными знаниями не задумываясь, в естественной и непосредственной манере. Мы будем напоминать вам об этом на протяжении всей книги.

Как встречать клиента

Нет необходимости говорить вам о том, что надо встать и подойти к двери, когда к вам входит клиент, но мы, тем не менее, напоминаем об этом. Вспомните, как трудно бывает обратиться к специалисту, например, пойти к врачу, когда вас тревожит какое-то недомогание. Когда человек слаб или беспомощен, он как никто другой нуждается в том, чтобы в процессе лечения с ним обращались уважительно, не умаляя достоинства взрослого человека. Многие могут вспомнить случаи, когда врачи обращались с нами как с неразумными детьми, что подрывало нашу веру в себя и в свою способность самостоятельно принимать решения. Психотерапевт должен быть уверен, что с его клиентами такого не произойдет. Уже при первой встрече вы помогаете клиенту понять, что он достоин того, чтобы с ним обращались как с взрослым и разумным человеком, что вы верите в его способность отвечать за себя и принимать самостоятельные решения.

Мы не считаем, что при встрече нужно пожимать руку клиенту – это может выглядеть слишком деловым, слишком светским, или даже слишком интимным жестом. Кроме того, вы не знаете, нравится ли этому человеку, когда к нему прикасаются. Покажите ему, где повесить пальто, затем предложите сесть, дав ему понять, что вы сами сядете после того, как сядет он, но сделайте это так, чтобы ему не показалось, что его торопят или им командуют. Потом вы можете решить, где поставите свой стул.

При работе с парой или семьей применимы те же рекомендации. Обратите внимание на то, как члены семьи рассаживаются друг относительно друга, а также относительно того места, где, как они полагают, сядете вы. Может быть, один из членов семьи указывает остальным, где им сесть? Кто садится ближе всего к вам, а кто напротив? Мы советуем не вмешиваться в этот процесс. Уже первые минуты встречи дают вам ценнейшую информацию. Наблюдая за поведением пришедших к вам людей, вы начнете оценивать и анализировать причины, по которым они переступили порог вашего кабинета.

Как нам называть друг друга?

Когда вы впервые приветствуете и представляетесь клиенту, например, в телефонном разговоре, вы задаете ту форму обращения к себе, которую предпочитаете услышать в ответ. Однако не удивляйтесь, если он не последует вашим указаниям. Мы обращаемся к клиенту по имени, если он не пожилой или не держится слишком официально, и называем свое имя и фамилию без званий. Иными словами, мы стараемся предоставить клиенту возможность самому решать, как к нам обращаться. Но есть и другие варианты.

Вы представляетесь как «доктор» или «г-н или г-жа такая-то», или как-то иначе, вы ожидаете, что клиент так и будет вас называть. Если у вас менее официальный стиль, вы опустите ваше звание. Оба варианта имеют свои преимущества. Обращение по имени подразумевает личностный уровень отношений, тогда как обращение по званию подчеркивает ваш профессионализм. Что удивительно, некоторые клиенты отказываются называть вас по имени, когда вы им это предлагаете, – иногда потому, что они слишком официально держатся, или потому, что хотят воспринимать вас исключительно как авторитетного специалиста. Никогда не надо пытаться настаивать на какой-то определенной форме обращения. Иногда клиент сначала обращается к вам по званию, а со временем, обычно смущаясь, начинает называть по имени. Возможно, клиент вообще никак не будет вас называть.

Старайтесь отслеживать всю важную информацию. Фиксируйте не только то, как клиент называл вас вначале, но и изменение в его обращении к вам и в какой степени это связано с переменой в ваших отношениях. Изменения в обращении к человеку несут в себе глубокий смысл. Подумайте об ощущении неловкости, когда вы начинаете называть тещу или свекровь «мамой», или когда после развода вы не знаете, как теперь ее называть. Когда клиент переходит с официального обращения к вам на неофициальное или, что более неожиданно, когда он делает обратный переход – от неофициального обращения к официальному, то это многое говорит и о самом клиенте и о том, как со временем меняется его отношение к вам и к самому себе.

Должен ли клиент чувствовать себя комфортно?

Чтобы ответить на этот вопрос, надо понять, что значит комфортно? Означает ли это, что кресло должно быть мягким, но не слишком глубоким, чтобы можно было без труда подняться? Ответ – да. Или, что в помещении должно быть не слишком жарко и не слишком холодно? Ответ – да. Может быть, комфортно – это когда клиент может свернуться калачиком и уснуть? Ответ – нет.

Но мы не говорим здесь о телесном комфорте, мы говорим о психологическом состоянии. Маловероятно, что клиент ощущает себя комфортно, вступая с вами в определенные отношения. Такова реальность. Однако дело не в том, как чувствует себя клиент, а в том, как реагирует на эту ситуацию психотерапевт. Иногда тревожность заставляет его предпринять что-либо, чтобы клиент почувствовал себя комфортнее, и тем самым уменьшить свою собственную напряженность. В такой ситуации он может завести светский разговор, например, о погоде. Специалист, конечно, будет мотивировать это тем, что светский разговор затеян для того, чтобы клиент почувствовал себя комфортнее, но результат подчас бывает прямо противоположным. Когда человек страдает или находится в состоянии сильной тревоги, он меньше всего склонен говорить о погоде. Он хочет поговорить о себе и о своей проблеме – и как можно скорее. Кроме того, он в отдельных случаях платит за консультацию и не захочет терять даже малую часть отведенного ему времени. И даже если клиент не платит, он все равно считает, что отведенное на его консультацию время не должно быть потрачено зря.

Но иногда светский разговор начинает именно клиент, и это свидетельствует о том, что клиент сопротивляется. Мы знаем, что наша задача – указать на сопротивление и справиться с ним. Поначалу мягко, а затем в более твердой манере надо объяснить клиенту, что это – рабочее время, которое нужно ценить и использовать в полной мере, что в этой обстановке не обязательно исполнять светские ритуалы и что если он будет отвлекаться, вы будете прямо указывать ему на это. Как один из первых важных уроков должно быть усвоено – отвлекаться здесь нельзя.

Однако следует отметить, что бывают исключения из этих общих правил. В некоторых этнических группах существует традиция, что любой важный или откровенный разговор предваряется «разогревом». Представители этих групп чувствуют себя очень неловко, обсуждая личные или семейные проблемы, особенно с посторонними, принадлежащими к другой этнической группе. В литературе отмечается, что доверительные разговоры с чужаками считаются неприемлемыми в культуре американцев азиатского происхождения, американских индейцев, латиноамериканцев и некоторых афроамериканцев (Aguilar, 1972; Hull, 1982; Sue, Morishima, 1982; Sue, Sue, 1990).

Тем не менее большинство клиентов испытывают желание поскорее начать серьезный разговор. Им жаль тратить время на праздные разговоры. Не стоит быть слишком многословным, чтобы клиенту не пришлось бороться за то, чтобы начать разговор.

Обустройство кабинета

Мы не всегда вольны в выборе помещения, в котором проводится терапия; но иногда у нас есть возможность тщательно продумать обстановку. Мы ставим свой стол у стены, чтобы он не отгораживал нас от клиента. Ради собственной безопасности мы стараемся поставить свой стул ближе по отношению к двери, чем тот стул, который предназначен для клиента. Мы расставляем стулья таким образом, чтобы их не надо было передвигать, занимая удобную позицию для разговора. Мы украшаем комнату со вкусом, но ненавязчиво, стараясь сделать так, чтобы в этом особом помещении ничто не бросалось в глаза. Этим мы хотим сказать: «Тут нет ничего, кроме людей, участников этой драмы. Декорации имеют второстепенное значение».

Мы всегда стараемся предоставить клиентам возможность выбрать, где он хочет сесть, независимо от того, пришел на консультацию один человек, пара или семья. Некоторые клиенты отодвигают стул от психотерапевта, другие придвигают его так близко, что их колени соприкасаются. Одни клиенты садятся на стул в другом конце комнаты; другие берут стул и придвигают его поближе. Все это – полезная информация, которая дает вам некоторое представление о привычном для клиента стиле установления отношений.

Если клиенты – это пара или семья, то их манера рассаживаться и начинать разговор дает еще больше информации. За те несколько минут, что они рассаживаются, можно многое узнать об их ситуации и сложившихся между ними отношениях. Кто играет руководящую роль? Кто занимает самое видное место? Кто садится ближе всего к психотерапевту? Кто с кем садится рядом? Кто и насколько отодвигает или придвигает стулья в направлении от или к другому члену семьи? Кто начинает говорить первым? В какой очередности говорят остальные? Кто в паре или в группе берет на себя инициативу представить всех присутствующих? Как он это делает – представляет других членов семьи или позволяет им представиться самим? Как они называют друг друга? Все эти вопросы заслуживают особого внимания и анализа, если и не во время первичной консультации, то уж непременно на более поздних стадиях терапии. Очень важно взять происходящее на заметку, и, если что-то в первичной расстановке сил будет меняться, постараться понять, что означают эти перемены. В последующих главах мы более детально остановимся на этих вопросах и на примерах покажем, как использовать эту информацию в процессе первой консультации.

Различные отвлекающие факторы

Как быть, если в обстановке есть нечто, что отвлекает или мешает проведению консультации? Один из авторов этой книги несколько месяцев безуспешно пытался избавиться от свиста в вентиляционной трубе. Некоторые клиенты замечают такие звуки, но чаще всего тут же забывают о них. Церковные колокола, звонящие каждый час, случайный гудок – все это не мешает напряженной работе. Даже если клиенты и замечают подобные шумы, то достаточно небольшого разъяснения, чтобы отвлечь их от этого.

А вот от сквозняка, дующего на уровне головы, уже нельзя отделаться столь же легко. Стук в дверь в момент психотерапевтического сеанса может иметь тот же эффект, что и вмешательство постороннего в момент любовного свидания. Телефонный звонок также может помешать разговору. Помещение, где проводится терапия, должно обладать особым статусом. Если что-то все-таки помешало, а такое может случиться с каждым, лучше всего быстро и спокойно разобраться с этим, а потом напомнить клиенту, о чем шла речь в момент, когда вас прервали.

Идеальная физическая среда для терапии – это тихое место, обставленное со вкусом, где ничто не отвлекает от работы и где ощущается компетентность и квалификация психотерапевта. Но в реальной жизни ситуация часто далека от идеала, особенно если терапия проходит у клиента дома. Подробнее об этом – позже.

Есть и другие отвлекающие факторы, которые следует учитывать. Таким фактором можете быть и вы сами. Не будем забывать, что каково бы ни было эмоциональное состояние клиента, он тем не менее будет внимательно наблюдать за специалистом, пусть даже краем глаза.

Мы уже говорили выше, что физическая обстановка кабинета может включать помехогенные раздражители. Есть и менее очевидные, по крайней мере для нас, отвлекающие факторы. Мы так к ним привыкли, что зачастую даже не замечаем. Они могут быть даже приятны, как белый шум. Таковы наша внешность и поведение – они как белый шум: он есть, но мы не обращаем на него внимания.

Как вы одеты, когда проводите консультативный прием? На вас очень выразительный галстук или майка со смешной надписью? Как бы это ни было удобно и естественно для вас, уместны ли они в обстановке консультации, понравятся ли они клиенту или вызовут у него отвращение? На вас драгоценности или мокасины без носков? Заметят ли это ваши клиенты? Иными словами, не отвлекает ли ваша одежда внимание клиента? Покажется ли ваша одежда уместной тому клиенту, с которым вы занимаетесь, и вписывается ли она в обстановку, в которой проходит встреча? Простой пример: вы должны одеться по-разному, когда вы работаете с семьей в своем кабинете как частный психотерапевт и когда вы работаете с группой подростков в местном общежитии. В любом случае дело не в моде или стиле; вопрос в том, отвлекает ли ваш внешний вид, хотя бы на мгновение, внимание клиента.

Помимо одежды, такими отвлекающими моментами являются характерные особенности поведения. Есть ли у вас привычки, которые вы даже не замечаете – крутить в пальцах волосы, откидывать их с глаз, мигать, чесаться, кусать губы? А отвлекающие факторы в рабочем кабинете? Завален ли ваш рабочий стол бумагами? Лежит ли на нем ваша корреспонденция так, что клиенту нужно отводить глаза, чтобы не смотреть туда, преодолевая соблазн прочесть ее? Может быть, у вас на стене висит необычная картина? Броситься в глаза может и поразительная красота, и удивительное уродство. Правило только одно: от всего, что отвлекает, нужно избавиться, будь то кричащая деталь костюма или раздражающая манера общения, или что-то из обстановки. Критический анализ всех этих аспектов обстановки будет вознагражден в конечном итоге.