Текст книги "Психотерапия психозов"

В качестве подхода к глубоко регрессированным пациентам M. A. Сеше была предложена техника символического удовлетворения фрустрированных потребностей, которая может рассматриваться как патогенетическая психотерапия, так как направлена на восполнение базальных потребностей индивида, раннее нарушение которых и привело к заболеванию. Для того чтобы психотерапевт был успешен при взаимодействии с пациентом-шизофреником, он должен предоставлять последнему переживания, аналогичные тем, которые происходят в здоровом симбиозе между матерью и ее младенцем. Удовлетворение потребностей – единственный язык, воспринимаемый и признаваемый индивидуумом до появления переживания собственного «Я», а также после его вторичной утраты вследствие регрессии (Тэхкэ В., 2001; Палмад Г., 2003).

Что означает такое адекватное удовлетворение и как оно может быть осуществлено? Непосредственное предложение пациенту прямого удовлетворения в конкретной форме чаще всего приводит к отрицательному результату и усилению негативизма и аутизации, так как повторяет и вновь воспроизводит прошлую симбиотическую неудачу, от которой больной защищается уходом и регрессией. То есть психотерапевт не должен пытаться выступить в роли нового и лучшего родителя для пациента. Его главная функция – представлять текущую реальность для пациента, избегая всякой ролевой игры и притворства, допуская, в том числе, отреагирование агрессивных импульсов. Символическая форма считается обязательной, так как обращение к инфантильным потребностям пациента напрямую способно привести лишь к усилению фрустрации и обострению чувства вины.

M. A. Сеше (1994) рассматривает лечение своей, теперь очень известной, пациентки Рене как «почти экспериментальное доказательство» своей фрустрационной гипотезы. Отсутствием контакта, что M. А. Сеше считает сущностью данного расстройства, больной шизофренией защищается от «проникновения кого-нибудь еще», а также от «взрыва аффективной и эмоциональной жизни». Неудовлетворенные оральные потребности приводят к установлению защиты в первичных отношениях, и психоз представляет собой «как возобновленную попытку индивида оживить изначальную травму, чтобы преодолеть ее, так и определенное отступление в субъективный мир, который один отплатит ему за переносимые фрустрации». Она описывает открытие у шизофренических пациентов «всех промежуточных фаз между высоко компенсированной фрустрацией и полной неспособностью найти способ уменьшения ее; в этом последнем случае эго оказывается переполненным самодеструктивными агрессивными побуждениями» (Спотниц Х., 2004).

Смысл психотерапии шизофрении по M. A. Сеше – в необходимости «пробить брешь в замке из слоновой кости» пациента. Это требует длительного времени и неоднократного повторения терапевтической процедуры, что способствует постепенному росту доверия и прохождению больным всех стадий развития «Я» от оральной до генитальной (Matussek P., 1976).

Аналогичные техники применительно к пациентам с глубокими нарушениями постулирует М. Балинт (1896 – 1970). При взаимодействии с больным, регрессировавшим до уровня базисного дефекта (патология доэдипального уровня), наиболее успешной тактикой психотерапии будет отказ от вмешательства при помощи интерпретаций и временное принятие регрессии. При этом для психотерапевта крайне важно избегать видимости всеведения и всемогущества. Напротив, он должен выказывать готовность к принятию и демонстрации некоторых функций первичных объектов, главной задачей которых является признание пациента и сопричастность ему. Внешне это проявляется в том, что психотерапевт должен быть рядом, он должен быть очень уступчивым, не оказывать чрезмерного сопротивления, должен быть неуничтожимым (как первичный объект) и должен дать возможность пациентам жить с ним в состоянии некого гармоничного сочетания (Балинт М., 2002). Это не означает, что психотерапевт обязан восполнить лишения пациента и предоставить ему больше любви и заботы, чем его родители, тем более что это невозможно. Он может лишь дать клиенту достаточно времени, свободного от внешних стимулов и требований. Аналитик функционирует в эти моменты как человек, предоставляющий время и среду, и цель его работы заключается в том, чтобы дать возможность пациенту найти самого себя, принять себя и поладить с собой. По выражению M. Балинта, этот тип удовлетворения можно назвать заботой или даже «психологическим кормлением».

На первый взгляд, иной теоретической позиции придерживался Дж. Розен, создатель метода «прямого анализа» психотерапии больных шизофренией. Психотерапевт играет роль «приемного родителя», делая вид, что обладает «материнским» всемогуществом и всеведением, берет на себя ответственность за принятие и «перевоспитание» пациента. Автор убежден в полезности прямых интерпретаций, которые помогают психотику осознать неосознаваемые переживания и идеи. Однако особенностью подхода Дж. Розена является неподдельное внимание к пациенту и желание войти с ним в близкий контакт, чего часто можно достичь только на психотической основе – единственно возможной для больного на этом этапе. Эмоциональная привязанность к терапевту позволяет пациенту постепенно преодолеть регрессию и изоляцию.

Многие исследователи, таким образом, обращали внимание на необходимость для психотерапевта обладать определенными личностными качествами и техническими навыками для успешной работы с пациентами пограничного и психотического уровней. Вовлечение такого пациента в терапевтический процесс сопровождается настоятельной первичной задержанной потребностью в эмпатической настройке терапевта (непрерывное эмпатическое исследование по Х. Кохут), которая помогает восстановить, поддержать и укрепить веру больного в собственную личную реальность (Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Дж., 1999).

Ш. Роут (2002) сравнивает успешных психотерапевтов с мягкой игрушкой – большим плюшевым мишкой, их можно мысленно обнять, потискать, потрепать, погладить, какое-то время использовать, а затем выбросить, когда потребность в них отпадает. Чем больше у терапевта качеств, присущих любимой мягкой игрушке, тем лучше и естественнее он чувствует себя в контакте с пациентами, охваченными неудовлетворенными желаниями, лишенными привязанностей, например страдающими пограничными расстройствами личности и психозами. Речь идет о доступности переходного объекта в личности психотерапевта. Когда же эта доступность у специалиста менее выражена, тогда более вероятен его успех в работе с клиентами невротического спектра, т. е. людьми, у которых есть собственный вполне приемлемый внутренний «плюшевый мишка», и они обращаются за помощью по другим причинам.

Оригинальную концепцию терапевтического воздействия на психотического пациента предложила сотрудница и коллега Г. С. Салливана Фрида Фромм-Рейхман (1889 – 1957). С ее точки зрения, серия психотравм, связанных с переживаниями раннего детства, в конце концов и приводит к болезни. Вслед за Салливаном причину шизофрении автор видит в трудностях межличностных отношений. Аутизм пациентов, их недоверчивое отношение к окружающим связаны со страхом повторных отвержений. В соответствии с этой концепцией Ф. Фромм-Рейхман рассматривает психотерапию больных шизофренией как процесс восстановления доверия к миру путем установления новых отношений в диаде врач – больной и совместное с психотерапевтом осознание причин психоза (Fromm-Reichmann F., 1978). Именно формирование прочной эмоциональной связи с больным способствует разрушению тенденции психотического пациента к самоизоляции от окружающей среды. Поскольку уход в себя составляет сущность шизофренического процесса, личная значимая связь может вызвать у больного новое примирение с действительностью и стать исходным пунктом его выздоровления (Александер Ф., Селесник Ш., 1995; Гаррабе Ж., 2000).

Главным условием создания рабочего союза с пациентом является, по мнению Ф. Фромм-Рейхман (1950), установление взаимоотношений, основанных на полном доверии и свободе. Для достижения этого психотерапевту необходимо преодолеть свой собственный страх перед отгороженностью и закрытостью больного. После этого терапевт с помощью пациента осуществляет генетическое и динамическое исследование психотических проявлений, обсуждая обстоятельства, телесные и эмоциональные симптомы, сопровождавшие манифестацию заболевания, актуальную и прошлую ситуации. При этом большое значение приобретает наблюдение за пациентом в стационарных условиях, в том числе осуществляемое медицинским персоналом (что происходит в течение «других двадцати трех часов»), с целью изучения особенностей его межличностных отношений. Важно определить, насколько сам пациент осознает эти особенности и может их сознательно регулировать. Основой психотерапевтического процесса является исследование и понимание явных и скрытых психических операций как межличностных процессов.

Значимость внимательного и вдумчивого наблюдения за пациентом иллюстрирует ответ Ф. Фромм-Рейхман на вопрос, что, по ее мнению, является самым важным в психотерапии. «Если бы меня попросили сформулировать ответ в одном предложении, я бы сказала, что психотерапевт должен уметь слушать» (Роут Ш., 2002).

Разрабатывая технику интенсивной психотерапии больных шизофренией, Ф. Фромм-Рейхман, вслед за Салливаном, подчеркивает необходимость для терапевта быть активно включенным наблюдателем интерперсональных процессов, разворачивающихся между ним и пациентом.

Ф. Фромм-Рейхман предложила следующие модификации классической техники:

1) отказ от обычного местоположения психоаналитика за кушеткой (чтобы не нарушать чувство реальности и следить за состоянием больного);

2) отказ от строгого расписания сеансов и ориентировку в большей степени на динамику психокоррекционного процесса;

3) отказ от свободных ассоциаций (так как они могут усилить дезорганизацию мышления);

4) отказ от анализа сновидений (поскольку мышление больного шизофренией и так сходно со сновидным);

5) отказ от прямых интерпретаций (поскольку сознание больного и без того заполнено потоком представлений из бессознательного).

Основными приемами психотерапии по Ф. Фромм-Рейхман являются: осознание трудностей пациента во взаимоотношениях с другими людьми посредством наблюдения и анализа динамики его взаимодействий с психотерапевтом; актуализация забытых переживаний и исследование опасений, связанных с этим эмоциональным опытом; анализ сопротивления; создание атмосферы безопасности и внимания к бессознательному пациента.

Важным является понимание Ф. Фромм-Рейхман (1950) процесса переноса у психотического пациента. Если больной неврозом все-таки может понять неадекватный характер испытываемых переживаний, то психотический пациент воспринимает психотерапевта как всемогущую личность (злую или добрую), а не в качестве реального лица. Для коррекции этих отношений необходимо многократное и терпеливое прояснение для пациента реального положения дел.

При обсуждении особенностей контакта с психотическим пациентом Ф. Фромм-Рейхман развивает взгляды, несколько отличающиеся от подхода M. Сеше. Так, в частности, она подвергает сомнению необходимость удовлетворения фрустрированных потребностей. Больные шизофренией, несмотря на выраженную регрессию, не трансформируются в младенцев, а являются взрослыми людьми, и к ним следует относиться и уважать их как таковых. Еще П. Федерн отмечал, что, когда мы лечим шизофреника, мы одновременно имеем дело с несколькими детьми разных возрастов, но при этом важно не забывать, что больной на самом деле взрослый человек. Соответственно удовлетворение симбиотических потребностей пациента должно осуществляться таким образом и в таких формах, которые будут в принципе приемлемы для любого человека его возраста. Иными словами, необходимо обращаться к взрослой сохранной части «Я» пациента, при этом понимая его регрессивную составляющую, не пытаясь опровергнуть психотическую продукцию, но и не соглашаясь с ней.

Техники Ф. Фромм-Рейхман не утратили своего значения и сегодня (Krull F., 1987). Негативные же последствия имело широкое распространение ее взглядов о «шизофреногенной матери», вытекающих из концепции ранней психотравмы. Являясь лишь одной из теоретических попыток понимания психогенеза психоза, данное представление стало, тем не менее, крайне популярным, усугубив и без того тяжелое положение матерей больных шизофренией общественным порицанием и тягостным чувством вины (Холмогорова А. Б., 1999; Финзен А., 2001).

Понимание существа шизофренической реакции и процесса ее терапии значительно обогатили работы Г. Сирлиза (1975), в которых он рассматривал психотические расстройства как проявление патологии семейной группы. Эти представления в дальнейшем будут развернуты Г. Бейтсоном, Р. Лидс, Т. Лидсом и др. Шизофренически реагирующий пациент в годы своего раннего развития рассматривается окружающими не как самостоятельный индивидуум, а лишь как объект, поддерживающий равновесие семьи. Из-за страха потерять свою собственную идентичность мать и семейная группа запрещают пациенту развивать автономность, и, следовательно, любой рост личной идентичности неизбежно ассоциируется с чувствами страха и вины, связанными с опасениями разрушить само существование близких. С другой стороны, пациент живет в постоянном страхе потерять свое собственное «Я».

Этот конфликт находит свое выражение в патологическом симбиозе пациента с матерью или группой, за благополучие которой больной чувствует себя ответственным за счет своего собственного эмоционального и физического существования. С одной стороны, полностью растворяясь в этой симбиотической связи, с другой стороны, опасаясь этого растворения как потери собственной идентичности, он не может организовать собственную жизнь и поэтому находится в состоянии интенсивной и крайней изоляции. Это сопровождается запретом на разрешение первичных симбиотических отношений и во взрослой жизни, так как любая попытка отделиться будет сопровождаться ростом тревоги и параноидных тенденций (Ammon G., 1975).

Внешне подобные семьи представляются, по Г. Сирлизу, почти идеальными, что достигается запретом на восприятие и выражение негативных эмоций, ограничением внешних контактов, страхом перед любыми проявлениями независимости и автономности. Запрет на открытое выражение конфликтов постоянно провоцирует у пациента чувство вины. Застывшие симбиотические отношения приводят к ограничению его самостоятельности, фактически «обученной беспомощности», отсутствию элементарных жизненных навыков и ожиданию, что любые проблемы за него будет решать кто-то другой.

И. Ялом (1999) считал, что, возможно, ни один из психотерапевтов не предпринимал столь последовательных и героических усилий для понимания внутреннего мира шизофреника, как Г. Сирлиз. Шизофреническую симптоматику Г. Сирлиз (1975) рассматривал не только как форму защиты, но и одновременно как попытку спонтанного лечения. В терапии глубоко нарушенных пациентов необходимо воссоздать этот опыт симбиотических отношений, для того чтобы пациент смог вновь его пережить в более благоприятной ситуации и убедиться, что другой человек, терапевт, в состоянии признать необходимую и важную роль пациента для деятельности «Я» самого аналитика и сотрудничать с ним в сознательном признании этого факта.

«По моему мнению, чтобы аутизм пациента мог быть преодолен, аналитик должен быть не только более надежным материнским щитом, чем мать пациента. Сначала аналитик должен признать, что пациент на него самого действует, как материнский щит. Это, по-моему, должно зайти так далеко, чтобы аналитик чувствовал себя удобно и свободно, входя в аутичный мир пациента как в часть своего собственного мира. Только тогда пациент сможет рассматривать его как идентификационную модель для принятия очень примитивных желаний зависимости и все более менять свой аутичный мир на мир, который представляет аналитик» (Searles H. F., 1975). Для этого терапевту необходимо признать и открыть в собственной личности предпосылки для установления выраженных симбиотических отношений; чем больше эти неизвестные области интегрируются в сознательную деятельность «Я» аналитика, тем скорее он сможет стать сильной «матерью», в которой нуждается пациент.

Психоаналитик Г. Сирлиз был одним из первых психотерапевтов, который обратил внимание на проблематику отношения к смерти у шизофренических пациентов, что позднее будет находиться в центре внимания экзистенциально ориентированных терапевтов (Ялом И., 1999). Вследствие незрелости своего «Я» пациент не смог интегрировать тяжелые утраты в своем раннем детстве и, следовательно, в настоящем не может примириться с перспективой величайшей из потерь – смерти, потери себя и всех, кого он знает. С точки зрения автора, больной становится и остается шизофреником с целью избежать конфронтации с фактом конечности жизни с помощью своей главной защиты против смерти – веры в собственное всемогущество и неуязвимость. Если страх смерти является центром психической динамики шизофреника, то работа с этими переживаниями и отрицанием смерти позволяет напрямую обратиться к глубинным личностным структурам (симбиотическим отношениям), ответственным за развитие данной патологии (Searles H. F., 1961). Больного шизофренией не менее, чем невротика, терзает факт неизбежности смерти, и, хотя реакция на него неодинакова по своей разрушительности, это доказывает одинаковую экзистенциальную природу человеческой реальности и служит основой для терапевтических вмешательств в рамках экзистенциальной психотерапии (Ялом И., 1999).

Идеи Г. Салливана, Ф. Фромм-Рейхман и других исследователей получили свое развитие в работах сотрудников института и клиники психиатрии в Топике (США), созданных братьями К. и У. Меннингер, которые фактически сформировали психиатрию, основанную на психоанализе, названную ими вместе с Ф. Г. Александером, первым предложившим этот термин, динамической психиатрией. Клиника в Топике была одним из первых стационарных лечебных учреждений, где активно использовались психотерапевтические подходы, основанные на психоанализе, для терапии больных с шизофренией и личностными расстройствами. Фонд К. Меннингера стал своеобразной «Меккой» для психотерапевтов, с ним связаны имена таких известных специалистов, как А. Фрейд, М. Мид, Г. Деверо, О. Кернберг, Г. Аммон и др. (Кабанов М. М., Незнанов Н. Г., 2003).

Х. Спотниц (2004) сформулировал понятие современного психоанализа в виде специфической операциональной теории и терапевтического подхода к клиентам, страдающим от тяжелых доэдипальных расстройств. Особое внимание уделяется роли агрессии в формировании шизофрении. Само заболевание характеризуется как патологический способ нейтрализации агрессии в отсутствие адекватной изоляции импульсов к действию. Специфическое изменение классической аналитической техники делает возможным длительную работу с агрессивными импульсами пациента, и, таким образом, ненависть может постепенно стать терапевтической силой. Когда препятствия к вербальной разрядке будут разрушены, психотические симптомы исчезнут, и пациент сможет научиться более здоровым способам оперирования негативными эмоциями.

Психотерапия психотических расстройств получила дальнейшее развитие в трудах Гюнтера Аммона (1918 – 1995) – известного психиатра и психотерапевта, основателя Берлинской школы динамической психиатрии. Теоретические взгляды Г. Аммона и практические аспекты его работы, воплотившиеся в созданной им клинике динамической психиатрии Ментершвайге в Мюнхене, сотрудничество с российскими специалистами достаточно полно отражены в имеющейся литературе (Вид В. Д., Лутова Н. Б., Баженова С. Г., 1999; Александров А. А., 2004; Аммон Г., 1995, 2000; Рихарц Б., Дворжак М., 2000; Аммон М., 2004; Бурбиль И., 2002; 2003; Ammon G., 1982). Г. Аммон развил концепцию стационарного психотерапевтического лечения, которая соединяет психиатрию, психоанализ, психосоматику и групповую динамику, чтобы таким образом предоставить милие-терапевтическое лечебное поле для пациентов с так называемыми архаическими болезнями «Я».

Упрощением было бы расценивать работу Г. Аммона как создание какой-либо одной психотерапевтической методики, например танцевальной терапии (Холмогорова А. Б., 1999). Подход Г. Аммона отличается именно комплексным воздействием, объединяющим индивидуальную и групповую терапию, широкий спектр вербальных и невербальных психотерапевтических методик, терапию средой. В итоге формируется наиболее дифференцированная концепция лечения, превосходящая предшествующие модели по своим терапевтическим результатам.

Терапия в динамической психиатрии основана на развитии конструктивных сторон личности и восполнении структурального дефицита, преодолении задержки развития и является возмещающей/корригирующей терапией идентичности (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Загоруйко Е. Н., 2000). В единой терапевтической программе используются такие методики, как индивидуальная и групповая психоаналитическая психотерапия, хореотерапия, музыкотерапия, арт-терапия, театротерапия, терапия верховой ездой, специфическая динамическая милие-терапия (Карвасарский Б. Д., 2000).

Благодаря сотрудничеству с Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В. М. Бехтерева, идеи динамической психиатрии Г. Аммона активно развиваются в ряде регионов России (Чернягов В. Ф., 1999; Бабин С. М., Анисимова Е. В., 2001; Пустотин Ю. Л., Бабин С. М., Сировская В. П., 2003; Васильева А. В., 2004; Кузнецов Н., Церковный А., 2004; Аммон М., Бабин С. М., Казаковцев Б. А., 2004; и др.). Отдельные аспекты применения конкретных вербальных и невербальных психотерапевтических методик, милие-терапии и организации психотерапевтической помощи в психиатрическом стационаре будут подробно нами рассмотрены в последующих главах руководства.

Суммируя положения ряда авторов психодинамической ориентации (Federn Р., 1933; Schwing G., 1940; Fromm-Reichmann F., 1950; Sechehaye M. A., 1951; Searles H. F., 1965; Volkan V. U., 1976; Pao P., 1979; и др.) и результаты собственных исследований, финский психоаналитик В. Тэхкэ (2001) формулирует несколько общих принципов аналитического лечения шизофренического пациента. Автор условно выделяет три стадии терапии со своими задачами и целями. На первой стадии необходимо восстановить дифференцированность между собственным «Я» пациента и терапевтом, делая, собственно, возможным диалог. Главная задача терапевта – стать представленным в эмпирическом мире психотического пациента в качестве нового хорошего внешнего объекта. Предпосылкой этого является установление терапевтических симбиотических отношений, для чего необходимо предоставить пациенту переживания, аналогичные тем, которые происходят в здоровом симбиозе между матерью и младенцем. Главная функция терапевта – представлять текущую реальность для пациента. Речь идет, однако, не об отношении к больному как к младенцу, а об избегании всякой ролевой игры и притворства, о зрелом и уважительном взаимодействии, абсолютной доступности для пациента в течение всего проводимого с ним времени (Тэхкэ В., 2001). Эти принципы близки к концепции «поддержания» Д. В. Винникота, когда он сравнивает отношение психотерапевта к регрессированным пациентам со способностью матери заботиться о своем ребенке (Хан М. Масуд Р., 2002).

Целью второй стадии является поддержание, защита и усиление вновь восстановленной дифференцированности пациента. Основными принципами здесь будут являться стабильность и относительная неизменяемость терапевтического сеттинга, регулярность и предсказуемость лечебных сессий, полная доступность и интерес со стороны терапевта, чье поведение в идеале должно быть добрым, но не навязчивым, искренним, но не обхаживающим, твердым, но не воспитывающим. Одной из ключевых проблем будет прямая связь между крайне низкой толерантностью пациента к тревоге и его чрезмерным страхом собственных агрессивных импульсов. Способность психотерапевта спокойно и твердо переносить агрессивные проявления больного, справляться с ними и контролировать их приносит пациенту облегчение и дает возможность самому конструктивно переработать тревогу и агрессию, без угрозы распада собственного «Я».

Слово агрессия происходит от латинского ad-gredi и означает «движение к». И только если движение влечет за собой разрушение предмета или объекта, то ad-gredi становится агрессией в собственном смысле слова (Шульц-Хенке Х., 1951). Эти идеи в дальнейшем получили развитие в концепции конструктивной, деструктивной и дефицитарной агрессии Г. Аммона (1995) и терапевтическом подходе, направленном на формирование и/или восстановление конструктивной агрессивности. Рассмотрение агрессивного поведения только в качестве негативного явления искусственно сужает границы проявления агрессии, когда вне поля зрения остается ее адаптивная роль (Незнанов Н. Г., 1999). Третья стадия психотерапии шизофренических пациентов состоит в улучшении структурализации их психики. Учитывая хрупкость вновь сформированных личностных структур и сохраняющуюся зависимость от терапевта, представляется необходимым избегать чрезмерной фрустрации пациента и давать ему возможность удовлетворяющего контакта с психотерапевтом в реальной ситуации лечения (Тэхкэ В., 2001).

В отечественной литературе представлен разнообразный опыт применения психотерапии при шизофрении, в том числе психодинамически ориентированной. В. М. Воловик и его сотрудники (Воловик В. М., Вид В. Д., 1975; Воловик В. М. [и др.], 1980; Вид В. Д. [и др.], 1982; Вид В. Д., 1988; и др.) в известной мере условно и схематически выделяют несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии при малопрогредиентных формах шизофрении.

Решение задач первого уровня (стимуляция эмоциональной и социальной активности, налаживание межличностных контактов и формирование установки на активное сотрудничество с врачом на основе осознания факта болезни) осуществляется с помощью групп творческой активности (арт-терапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), групп психомоторики и пантомимы, групповых форм ЛФК, простейших форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение).

Для решения задач второго уровня (восстановление согласованного взаимодействия разных уровней психической деятельности, выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях, тренировка общения, преодоление зависимости и повышение чувства социальной уверенности пациента) используются, наряду с указанными выше, методы функциональной тренировки поведения.

Третий уровень задач (укрепление и изменение социальных позиций, поколебленных болезнью, – достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция дезадаптивных установок и отношений, оптимизация общения) требует привлечения более сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированных дискуссий.

Наконец, четвертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны психологического конфликта, т. е. противоречивых осознаваемых и неосознаваемых мотивов и отношений, имеющих для пациента большую субъективную значимость, перестройка нарушенной системы отношений и выработка адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дискуссий.

Согласно авторам, различные формы психотерапии могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни. Конкретная терапевтическая методика может применяться на разных этапах работы с пациентом для решения различных задач. Например, музыкотерапия в элементарном варианте решает задачи стимуляции активности (1-й уровень), но при более глубоком анализе взаимодействия может помочь раскрытию содержательной стороны психологических конфликтов (4-й уровень).

Дальнейшим развитием отечественной психодинамически ориентированной психотерапии явилась разработанная В. Д. Видом раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией с определением ее мишеней и типов вмешательства. К числу мишеней психотерапевтической коррекции при данном заболевании автор относит искажения восприятия важнейших мотивационных структур (наиболее существенные варианты – потребность сексуального удовлетворения; потребность ощущения собственной социальной ценности с субъективной предпочтительной реализацией по типу гипертрофированного принятия окружающими или гиперкомпенсаторного доминирования над ними; потребность в незрелом регрессивном поведении; искажения восприятия, связанные с наличием несовместимых конфликтогенных мотивов), основные дезадаптивные психологические установки, феномены нарушения внутренней картины болезни, наиболее типичные проявления дезадаптивных психологических установок в поведении больных (нарушения стратегии и тактики проблемно-решающего поведения) и непосредственные проявления дезадаптивных психологических установок больных в ходе психотерапии.

Основные дезадаптивные психологические установки подразделяются автором на варианты первичной психологической защиты, такие как искажение восприятия себя, искажение восприятия окружающих, искажение идеальных представлений и инфантильные проекции, и на варианты вторичной психологической защиты – невосприятие собственной роли в формировании дезадаптации, невосприятие истинного уровня дезадаптации, невосприятие субъективных выгод дезадаптации, манипулятивный уход от психосоциального стрессора, приемы косвенного контроля окружающих (симптоматическое, саморазрущающие поведение, мнимая беспомощность и др.).

Наиболее типичными феноменами нарушения внутренней картины болезни являются: экстернализация причин дезадаптации и самой болезни, односторонне биологическая модель болезни и лечения, пассивная ориентировка на благоприятный спонтанный ход событий, ожидание руководства, помощи со стороны с отказом от приложения собственных усилий, ориентировка на парамедицинские способы лечения, фаталистически неблагоприятный субъективный прогноз, анозогнозия. К нарушениям стратегии проблемно-решающего поведения автор относит регрессивные ролевые шаблоны и масочное ролевое поведение, а к нарушениям тактики проблемно-решающего поведения – защитное избегание трудностей, отказ от попыток решения проблем, выпадения метакоммуникативных приемов для налаживания общения, межличностные конфликты и неверную тактику подхода к решению метакоммуникативных задач.