Текст книги "Психотерапия психозов"

2.4. Психотерапия в клинике психозов

Начиная с 90-х гг. ХХ в., особенно после принятия в 1993 г. Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», гуманизация лечения является основной задачей современного этапа реформирования отечественной психиатрии. Реализация этой задачи неразрывно связана с попытками перехода от чисто медицинской модели оказания помощи к биопсихосоциальному подходу, в котором реальное внимание уделяется не только клиническим, но и психологическим, социальным факторам в их взаимосвязи. Именно появление в психиатрических больницах врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов, социальных работников создает возможности реформирования и приближения к мировым стандартам существующей системы оказания психиатрической помощи. Не отрицая значения постепенного развития внебольничной психиатрии, шире – психиатрии с опорой на сообщество, вне узких рамок медицинской модели, необходимо констатировать, что на сегодняшнем этапе развития психиатрической службы это почти единственно возможный вариант, позволяющий постепенно, но отнюдь не безболезненно, изменить складывавшуюся десятилетиями достаточно ригидную устаревшую систему.

Логика развития биопсихосоциального подхода неизбежно приводит к необходимости организации полипрофессионального бригадного (командного) ведения пациента в психиатрическом учреждении, где роль врача-психиатра, может быть, останется ведущей, но далеко не единственной (Краснов В. Н., 2001).

Как нам представляется, реформа психиатрической службы, для того чтобы быть эффективной, требует осуществления четырех последовательных этапов. Во-первых, организация психотерапевтической, или шире – психосоциальной, работы с психически больными, расширение контингента пациентов, которым оказывается психотерапевтическая помощь, освоение различных методов работы и, самое главное, создание новых взаимоотношений между сотрудниками учреждений и последних – с больными. Во-вторых, реальная организация многопрофильной бригады специалистов в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, и постепенное расширение состава участников бригады (психотерапевт, психолог, социальный работник, средний медицинский персонал и др.). В-третьих, формирование терапевтической среды, при наличии которой каждый сотрудник психиатрического учреждения участвует в лечебной и реабилитационной работе. В-четвертых, перенос «центра тяжести» оказания помощи душевнобольным во внебольничные условия с постепенным вовлечением в эту деятельность ближайшего социального окружения пациента. Это наиболее сложная задача, так как речь идет не столько о реформе внутри самой психиатрии, сколько о создании общественно-ориентированной службы с опорой на сообщество. Организационно реформа психиатрии неразрывно связана с такими понятиями, как децентрализация и деинституализация службы, амбулаторные и стационарзамещающие технологии помощи, общественная психиатрия и помощь с опорой на общество и т. п., которые подробно раскрыты в современной отечественной и зарубежной литературе (Гурович И. Я., Сторожакова Я. А., 2003; Казаковцев Б. А., 2001; Бабин С. М., Сировская В. П., Пустотин Ю. Л., 2003; Хальфин Р. А., Ястребов В. С., Казаковцев Б. А. [и др.], 2004; Карлинг П. Дж., 2001; Ньюфельдт О. Г., 2002).

Все этапы реформы взаимосвязаны и взаимозависимы. В идеале их необходимо реализовывать постепенно и последовательно. Однако такой возможности у нас нет. Поэтому появление психотерапевта в психиатрическом стационаре происходит одновременно с введением бригадной формы работы, формирование терапевтической среды в стационаре соседствует с попыткой организации внебольничной помощи и т. д.

Постепенное расширение психотерапевтической службы в Оренбургской области привело к пониманию необходимости развития психотерапии и в «большой» психиатрии. Естественно, этому способствовал выход приказа Минздрава России № 27 от 13.02.1995 г. В области в штатное расписание всех психиатрических больниц были введены должности психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов, социальных работников и специалистов по социальной работе. Это объясняется отнюдь не лучшим финансовым положением области на фоне других регионов страны, а тем, что администрация на протяжении целого ряда лет систематически «приучалась» к самому понятию «психотерапия» и знакомилась с положительным опытом ее применения в других областях здравоохранения. Психотерапевтическая помощь преимущественно развивается в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 1 (главный врач – Г. Б. Прусс) и Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 2 (главный врач – заслуженный врач РФ В. П. Сировская, с 2009 г. – Л. М. Портнов). В последний период (2010 г.) в областных психиатрических больницах работают 45 врачей-психотерапевтов, из них 28 – в общепсихиатрических отделениях и амбулаторной службе. На протяжении многих лет большую роль в научно-методическом и организационном обеспечении внедрения психотерапевтических кадров в психиатрические учреждения играли региональное отделение Российской Психотерапевтической Ассоциации (РПА) и Психотерапевтический центр.

На рис. 3 представлена динамика развития психотерапевтической службы в психиатрической сети с 1995 по 2010 г.

Рис. 3. Врачи-психотерапевты в психиатрических стационарах

Особое внимание развитию психотерапии и реабилитации душевнобольных уделяется в Оренбургской областной клинической Оренбургской области психиатрической больнице № 2. Именно в этом стационаре в 1995 г. был принят в штат психиатрического отделения принудительного лечения специализированного типа первый врач-психотерапевт. В настоящее время Ю. Л. Пустотин возглавляет всю психотерапевтическую службу стационара, а с 2001 г. и отделение динамической психиатрии (психотерапии). Развитию психосоциальной реабилитации предшествовало значительное улучшение материально-технической базы психиатрической больницы, строительство новых корпусов стационара. Так, за 4 года сдано в эксплуатацию 4 тыс. кв. м полезных площадей, в том числе выделены помещения для проведения групповой психотерапии, изотерапии, помещения под танцевальный и спортивный залы. Развернуты кабинеты специалистов (психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов), частично развернуты койки в 2 – 3-местных палатах. В новом лечебном корпусе, открытом в 2000 г., начало свою работу, наряду с другими, отделение динамической психиатрии (психотерапии).

В этой связи хотелось бы обратить внимание на одну довольно распространенную иллюзию, что внедрение психотерапии в психиатрию не требует значительных материальных затрат. Самая дорогостоящая составляющая этой медицинской помощи – постоянная многолетняя подготовка высококвалифицированного профессионала-психотерапевта, специализирующегося в узкой, специфической области психотерапии душевнобольных. Фактически это весьма затруднительно в наших условиях; невозможно представить себе эффективное психосоциальное воздействие, осуществляемое в скученных, неприспособленных условиях «обычного» психиатрического стационара. Без существенного улучшения оснащенности и оборудования психиатрической клиники невозможно широкое использование всех возможностей психотерапии в психиатрии (Казаковцев Б. А., 2000).

Применительно к Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 2 это принципиальное положение выразилось в том, что были значительно улучшены условия пребывания пациентов в стационаре, каждому психотерапевту и медицинскому (клиническому) психологу были выделены отдельные помещения, достаточные для проведения групповой работы. Психотерапевтические кабинеты соответствующе оборудованы (кресла, аудио и видеоаппаратура и т. п.). Рабочие места специалистов оснащаются компьютерами, создана общебольничная компьютерная сеть. Это, конечно, не означает, что все финансовые и материально-технические проблемы решены. Остается повышенной скученность пациентов, не хватает помещений для проведения досуга больными, требуют существенного расширения площади для психосоциальной работы, иногда просто нет расходных материалов для психотерапии и милие-терапии (краски, кисти, материалы, инструменты и т. п.). Однако развитие психотерапевтической службы в больнице стало возможным только после существенного и достаточно дорогостоящего улучшения материально-технической базы.

Появление психотерапевта в психиатрическом отделении заставило активно искать и осваивать конкретные методики и техники работы с весьма специфическими пациентами. В условиях тотального дефицита соответствующей литературы и обучающих программ (речь идет о 1996 г.) фактически единственным местом в России, где работали специалисты по психотерапии душевнобольных, являлся Институт им. В. М. Бехтерева. Начиная с 60-х гг. ХХ в. и по настоящее время М. М. Кабанов и его сотрудники активно разрабатывали концепцию реабилитации психически больных (Кабанов М. М., 1985, 1998; Ломаченков А. С., Михайлов В. А., 2001; и др.). Основные понятия процесса реабилитации, принципы реабилитации (партнерства, разносторонности воздействий, единства психосоциальных и биологических методов, ступенчатости, преемственности) и ее основные этапы (восстановительной терапии, реадаптации, ресоциализации) именно благодаря работам этой школы стали составной частью отечественной психиатрии. В отделении восстановительной терапии психически больных и отделении внебольничной психиатрии Института им. В. М. Бехтерева разрабатывались различные аспекты психосоциальной работы с душевнобольными, организационные формы этого процесса, понятие функционального диагноза, стратегии работы с семьей и семейная психотерапия, вопросы терапии средой и организации терапевтического коллектива, конкретные методы психотерапии и реабилитации психически больных, подготовка профессиональных кадров и др. (Кабанов М. М., Вайзе К., 1980; Вид В. Д., Воловик В. М., Гончарская Т. В., Днепровская С. В., 1982; Вид В. Д., 1993, 2001; и др.).

В 1996 г. на сертификационном цикле по психотерапии Российской Психотерапевтической Ассоциации в Оренбурге специалистами Института им. В. М. Бехтерева и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования впервые были показаны техники работы с душевнобольными. Именно с этого времени началось освоение специфических форм и методов работы, приходилось буквально выискивать описание новых техник, адаптировать уже известные методы, постоянно расширяя и обновляя психотерапевтический арсенал. Психотерапевты работали не только с «острыми» пациентами, но и с больными, длительное время находившимися на стационарном лечении, например в условиях отделения принудительного лечения специализированного типа. Это объясняет интерес не только к краткосрочным техникам, но и к методикам длительной глубинной работы с душевнобольными.

На указанном цикле оренбургские специалисты услышали более подробное описание работы Клиники Ментершвайге, руководимой Г. Аммоном. К этому времени в переводе на русский язык небольшим тиражом в издательстве Института им. В. М. Бехтерева вышла книга Г. Аммона «Динамическая психиатрия» (Аммон Г., 1995).

Возрастанию интереса к школе динамической психиатрии способствовало посещение в марте 1997 г. в г. Мюнхене XI конгресса Всемирной ассоциации динамической психиатрии (WADP), которое стало возможным благодаря участию в работе форума делегации Российской Психотерапевтической Ассоциации. Впервые большая группа молодых психотерапевтов из разных регионов страны смогла принять участие в работе подобного научного форума. Специалисты из Оренбурга побывали непосредственно в Клинике Ментершвайге, смогли наблюдать за работой немецких коллег. Особый интерес вызвал ряд методов психотерапии, мало применяемых в России, таких как танцевальная и активная музыкальная терапия. Организация работы Клиники Ментершвайге, центральная роль специфической динамически ориентированной терапии средой – милие-терапии, новые формы работы с персоналом требовали изучения. С этого времени в Новгороде, Челябинске, Воронеже и Оренбурге были сделаны попытки внедрения ряда техник динамической психиатрии в практику работы психиатрического стационара. В силу целого ряда объективных причин Оренбургская область наиболее успешно справилась с этой задачей. На протяжении первых лет работы опыт Клиники Ментершвайге служил нам ориентиром в развитии психотерапии в психиатрическом стационаре.

Оренбургские психиатры и психотерапевты с 1997 г. регулярно участвуют в работе конгрессов Всемирной ассоциации динамической психиатрии. Так, в марте 1999 г. в Берлине проходил XII конгресс WADP, на котором присутствовала представительная делегация российских психиатров и психотерапевтов, в том числе группа Российской Психотерапевтической Ассоциации, включая трех оренбургских специалистов. Для ознакомления с современными методами психотерапии в вечернее время для участников конгресса был организован ряд семинаров по театртерапии больных шизофренией, арт-терапии в психиатрии, музыкотерапии и др. Президент WADP М. Аммон провела семинар, посвященный применению танцевальной терапии в лечении психически больных. Большое значение имело посещение балета И. Стравинского «Жар-птица» в постановке пациентов Клиники Ментершвайге. Отличная игра непрофессиональных актеров еще раз продемонстрировала большой созидательный потенциал, заключенный в каждом пациенте, и реабилитационные возможности, открывающиеся перед терапией, фокусирующейся на сохранных здоровых сторонах личности. После окончания работы конгресса группа российских специалистов выехала в Мюнхен в Клинику Ментершвайге, где была продемонстрирована организация работы с пациентами, представлены семинары, посвященные групп-анализу и невербальным методам психотерапии. Много внимания было уделено терапии средой, которой придается особое значение в клинике, знакомству с конкретными «проектами», осуществляемыми группами пациентов в рамках терапии средой.

При участии президента Российской Психотерапевтической Ассоциации Б. Д. Карвасарского в Берлине и Мюнхене были проведены переговоры с руководством WADP и Клиники Ментершвайге о долгосрочном сотрудничестве. Было принято принципиальное решение, предусматривающее совместную работу оренбургских психиатров и психотерапевтов с коллегами из Клиники Ментершвайге, намечены основные этапы сотрудничества.

Итогом этих переговоров явилось заключение соглашения о научно-практическом сотрудничестве между Оренбургской областью и Клиникой Ментершвайге. Стороны взяли на себя обязательства проводить научно-исследовательскую, организационно-методическую и образовательную работу с целью создания в регионе специализированных отделений психотерапии психических расстройств в качестве подразделений лечебно-профилактических учреждений или в качестве самостоятельных клиник. Данная программа курировалась Российской Психотерапевтической Ассоциацией.

В рамках реализации первого этапа соглашения о научно-практическом сотрудничестве в Оренбурге в ноябре-декабре 1999 г. проведен уникальный обучающий семинар по теме «Динамическая психиатрия и психотерапия в лечении психических и психосоматических расстройств». Семинар проводился сотрудниками Клиники Ментершвайге и Немецкой академии психоанализа (DAP) совместно с Оренбургским областным организационно-методическим и консультативным центром по психотерапии и медицинской психологии. С немецкой стороны участвовали врач-психиатр, психотерапевт, психоаналитик Е. Фабиан и дипломированный психолог, психоаналитик M. Реттенберг. В цикле принимали участие более 100 специалистов Оренбурга и Оренбургской области. Среди них – врачи-психиатры и медицинские (клинические) психологи психиатрических больниц, врачи-психотерапевты областных, городских, районных больниц, городские и областные психологи, работающие в системе лечебно-профилактических учреждений, социальной защиты, УВД. Участникам семинара выданы удостоверения о прохождении тематического усовершенствования (40 ч) с зачетом в программу государственного образовательного стандарта по специальностями «Психотерапия» и «Клиническая психология».

Благодаря широкому представительству сотрудников различных структур и ведомств, идеи и методы динамической психиатрии и психотерапии получили распространение не только в психиатрических стационарах, но и в практике амбулаторной психотерапии, психологического консультирования, социальной работы и т. п. Большая подготовительная работа, проведенная сотрудниками Психотерапевтического центра, позволила участникам семинара приобрести новые знания и более целенаправленно их использовать. Немецкие коллеги рассказали о принципах организации работы Клиники Ментершвайге, основных теоретических положениях используемого ими подхода, понятии пограничного личностного расстройства, методах психотерапии психотических расстройств, формах работы с персоналом в условиях терапевтического сообщества. Основное внимание на семинаре было уделено практическим занятиям с демонстрацией различных методов психотерапии. Семинары по танцевальной терапии и активной музыкальной терапии значительно обогатили опыт и расширили спектр терапевтических возможностей российских специалистов.

В апреле 2000 г. в рамках соглашения о научно-практическом сотрудничестве представители Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 2 посетили с рабочим визитом Клинику Ментершвайге. Визит был посвящен конкретным вопросам организации работы стационара. За 10 дней сотрудники больницы детально ознакомились с распорядком дня клиники, приняли непосредственное участие в деятельности милие-терапевтической группы, участвовали в заседании так называемой «большой группы», групп танцевальной и музыкальной терапии, увидели стиль ведения арт-терапевтической группы. Благодаря такой интенсивной программе специалисты смогли почувствовать своеобразную атмосферу этой уникальной клиники, проникнуться ее духом и энтузиазмом.

Много внимания было уделено милие-терапии. Дипломированные специалисты, включая представителей руководства Оренбургской больницы, приняли непосредственное участие в работе милие-терапевтической группы над одним из проектов в парке клиники (создании так называемой «философской тропы»). Ежедневное присутствие на заседаниях милие-группы, активная работа над проектом в парке, обсуждение результатов совместно со специалистами клиники и пациентами имели для понимания этого метода большее значение, чем просто теоретическое изучение методики. Погружение пациента в терапевтическую среду, фактически включение в терапевтическое поле обычной жизни и деятельности пациента, объединение лечебного процесса, групповой психотерапии и трудовой реабилитации с опорой на сохранную креативность и активность, повышенное внимание к взаимоотношениям пациента с окружающими – вот главные особенности метода. Знакомство с клиникой стало возможным только благодаря активному участию в этой работе А. В. Васильевой, врача-психотерапевта, научного сотрудника отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева, которая выступала не только в качестве переводчика, но и эксперта во время всех посещений немецких коллег. В настоящее время А. В. Васильева – кандидат медицинских наук, сертифицированный психиатр-психоаналитик (DAP), продолжает сотрудничать с оренбургскими специалистами как преподаватель и внешний супервизор.

Успешным результатам поездки способствовали искренний интерес к совместной работе, эмоциональная поддержка и внимание к российской делегации M. Аммон, И. Бурбиль, E. Фабиана, Г. Вольфрума, Г. Крюгера других немецких коллег. Их профессиональный опыт и советы оказались весьма ценными при организации подобной работы в России.

В марте 2001 г. российские врачи и психологи участвовали в XIII конгрессе WADP непосредственно в Мюнхене. Развитие психотерапии в Оренбурге, уже приобретенный опыт собственной работы позволили расширить состав делегации, и в работе форума приняли участие 5 специалистов из Оренбургских психиатрических больниц. Они ознакомились с изобразительными работами пациентов клиники, приняли участие в семинаре по танцевальной терапии. Посещение спектакля «Фауст» В. Гете в постановке театра-студии Клиники Ментершвайге вновь продемонстрировало лечебно-реабилитационные возможности театртерапии. На конгрессе в докладе было сообщено об открытии в Оренбурге отделения динамической психиатрии (психотерапии) и первых результатах его работы. Пациенты нашего отделения, знавшие о деятельности клиники, послужившей моделью создания оренбургского стационара, подготовили специальное послание (с приветствием и фотографиями) немецким специалистам и пациентам, с которым были ознакомлены участники конгресса.