Текст книги "Психотерапия психозов"

Таким образом, поведенческая психотерапия психотических расстройств – это развивающееся направление, которое, начав с теорий научения, построенных по схеме стимул – реакция, включило в свой арсенал когнитивные, социальные теории научения, а в последние годы опирается на теорию переработки информации, коммуникации и теорию систем. Методы поведенческой психотерапии изначально теоретически близки отечественным психиатрам. Классическое обусловливание, связанное с трудами И. П. Павлова (1938), было первой теорией, лежащей в основе поведенческой психотерапии. В России приоритет обоснования и внедрения в клинику условно-рефлекторной психотерапии принадлежит В. М. Бехтереву (1954), который описал возможности использования метода «сочетательно-рефлекторной терапии» для лечения неврозов, вредных привычек и наркоманий. В последующие годы в нашей стране условно-рефлекторная психотерапия продолжала разрабатываться для лечения невротических расстройств и алкоголизма (Конторович Н. В., 1929; Случевский И. Ф., Фрикен А. А., 1933).

Когнитивно-поведенческая психотерапия в настоящее время заняла ведущие позиции среди других направлений современной психотерапии в лечении психотических расстройств. Научная обоснованность, относительная краткосрочность, детально разработанный спектр методик, экономическая эффективность и контролируемые результаты вмешательств делают ее весьма привлекательной для психиатрической клиники. Однако нам представляется, что изолированного применения отдельных техник, направленных на модификацию существующих или выработку новых когнитивных и поведенческих паттернов, явно недостаточно для долгосрочного воздействия на глубоко измененные психические процессы психотического пациента. Внутри единого терапевтического процесса целесообразно использовать, в зависимости от конкретных задач этапа лечения, определенные приемы воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы нарушенного реагирования больного с учетом целостного понимания его личности и поведения. Психодинамический подход, с нашей точки зрения, обладает гораздо более широким и интегральным взглядом на функционирование пациентов с психотическими расстройствами, учитывающим интрапсихическую динамику, особенности межличностного и семейного взаимодействия, условия среды, и допускает возможность использования различных методов психотерапии, исходя из потребностей лечебной практики. Речь идет о разработке психотерапевтических подходов, сочетающих психодинамические и когнитивно-поведенческие методы в интегративной психотерапии пациентов с психотическим уровнем расстройств, в которых внимание обращается как на интрапсихические процессы, так и на актуальную жизненную ситуацию пациента и обстоятельства, подкрепляющие проявления болезни.

1.4. Экзистенциально-гуманистическая психотерапия психотических расстройств

Рональд Дэвид Лэйнг (1927 – 1989) – один из крупнейших представителей так называемого «антипсихиатрического» движения – рассматривает экзистенциально-феноменологическое направление как основу для понимания психоза. Шизофреническое переживание и поведение представляет собой особую стратегию, придуманную человеком для того, чтобы жить в непригодной для жизни ситуации. Задача экзистенциальной феноменологии состоит в прояснении того, чем является «мир» другого, и способа его бытия в нем. При этом важно увидеть и понять, что переживание другого может существенным образом отличаться от моего собственного. Способность поступить таким образом является абсолютной и очевидной предпосылкой работы с душевнобольным (Лэйнг Р. Д., 1995; 2002). Психотерапевт должен не интерпретировать, а понимать пациента благодаря своей способности вживаться в другую, чуждую для него, концепцию мира. Делая это, он обращается к собственным психотическим возможностям, не отказываясь при этом от своего психического здоровья. Только таким путем возможно понять экзистенциальную позицию пациента (Гаррабе Ж., 2000).

Критикуя поведенческую терапию за манипулирование и излишний контроль, Р. Д. Лэйнг (1995) считает, что психотерапия должна оставаться постоянной попыткой двух людей восстановить полноту человеческого бытия путем взаимоотношения между ними. Например, в «шумной комнате» в стационаре пациенты и персонал в обычной одежде проводили время в общении и совместных занятиях, для того чтобы избавиться от официальной ситуации и приблизиться к атмосфере обычной жизни. Позднее в созданной им с коллегами психотерапевтической общине «Кингзли-холл» в Лондоне Р. Д. Лэйнг пытался создать такую свободную от жесткой регламентации терапевтическую среду, в которой больные шизофренией получали возможность «пройти» свой психоз при поддержке персонала, и этот опыт оказал влияние на развитие терапевтических сообществ в психиатрии.

Антипсихиатрическое движение подвергалось справедливой критике (Фуллер Торри Э., 1996), тем не менее, оно оказало огромное позитивное воздействие на развитие психиатрииивцелом на общественное сознание западного общества. Благодаря работам Р. Д. Лэйнга, T. Заца и других идеологов антипсихиатрии существенным образом изменились подходы к гражданским правам и свободам душевнобольных, улучшилось законодательство в области психиатрии, преобразовано стационарное лечение, получили импульс к развитию новые формы психотерапии, в частности, семейная терапия и терапия средой, трансформировались сами философские основы психотерапевтической практики (Саймон Р., 1996).

В рамках эмпирической психотерапии, разработанной К. А. Витакером и T. П. Мелоуном (2000), предложены оригинальные техники работы с шизофреническими пациентами. На начальном этапе терапии авторы ставят перед собой следующие цели: заставить пациента чувствовать; устранить страх пациента; установить взаимоотношения с пациентом вне его бредовой системы; нейтрализовать взаимоотношения пациента, существенно влияющие на развитие его психоза (Карвасарский Б. Д., 2000). В соответствии с целями описаны конкретные техники психотерапии, многие из которых носят довольно провокационный характер, например интенсификация и усиление чувств, прямая конфронтация, эмоциональное «сальто», преднамеренная двойная связь, насмешка над уловками пациента, молчание, угрозы, использование примитивного языка, противодействие попыткам пациента создать раскол, временное «всемогущество» терапевта и его временное признание в своем бессилии, отражение, разделение с пациентом своих фантазий и другие. Обращается внимание на необходимость для терапевта интегрировать свою собственную иррациональность и взаимодействовать с пациентом на невербальном и превербальном уровнях (Витакер К., 1999).

Дальнейшим развитием клиент-центрированной психотерапии К. Роджерса в рамках экзистенциального подхода является эмпирическая или субвербальная психотерапия Ю. Т. Джендлина, фокусирующаяся на непосредственных переживаниях пациента (Джендлин Ю. Т., 1999; 2000; Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003). Дополняя триаду оптимального терапевтического контакта К. Роджерса (эмпатия, безусловное принятие и конгруэнтность), автор описал три особенности терапевтической экспрессивности: ненавязчивость, состоящую в том, что психотерапевт формулирует свои самовыражения именно как свои; несколько мгновений внутреннего самонаблюдения, позволяющие обнаружить подлинную реакцию на данный момент; и незамутненную простоту, т. е. способность формулировать мысли и чувства пациента, когда у него развертывается процесс их выражения, а терапевт внутренне сосредотачивается на том ощущении, которое вызывают в нем не только слова, но и поведение клиента.

Субвербальное взаимодействие является особенно важным при работе с пациентами-шизофрениками, так как многие их переживания кажутся им самим невыразимыми и по самой своей природе недоступными другим. Эта невыразимая природа индивидуального переживания и невозможность его непосредственного восприятия другим человеком требует от психотерапевта отвечать не на тот или иной фрагмент вербального содержания, а на все стоящие за ним переживания. Сам процесс обращения к фундаментальным внутренним конкретным ощущениям пациента – так называемое фокусирование, создает возможность коммуникации на уровне глубинных смыслов, из которых рождаются вербализации.

Описан опыт применения психодрамы с душевнобольными в психиатрическом стационаре специализированного типа (Янин С. В., 2003). Особенностями применения данной методики были более строгий отбор в группу, основанный на способности к сопереживанию и рефлексии, необходимость учитывать возможность наличия различных целей у участников и персонала, признание существенности самых поверхностных запросов, постепенное развитие более глубокой мотивации к терапии. Из технических приемов использовались работа с масками, позволяющая снизить сопротивление и напряжение, инсценировка внутрибольничных событий, привлечение в качестве вспомогательных лиц медицинского персонала. Представляется показательным, что одним из упражнений была игра в «Клинику Меннингера», в котором участники группы после рассказа о существовании известного стационара из книги Г. Аммона самостоятельно создавали идеальную лечебную среду, основанную на атмосфере принятия и доверия. Эффективность цикла психодраматических сессий автор связывает, в том числе, и с особенностями организации лечебного процесса в отделении.

Реформирование отечественной психиатрии, переход к биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи, дальнейшая гуманизация психиатрического лечения и условий пребывания в клинике, когда каждый пациент должен иметь право на терапию в как можно менее ограничительных условиях, а само лечение должно быть как можно менее ограничительным и как можно менее навязчивым, делают весьма актуальными идеи экзистенциально-гуманистической психотерапии, которые, естественно, должны быть адаптированы применительно к методологии российского здравоохранения и интегрированы с существующими теоретическими и практическими концепциями. Более подробно экзистенциальный подход к психотерапии душевнобольных будет рассмотрен в пятой главе руководства при описании разработанного нами метода групповой работы.

1.5. Психотерапия психотических расстройств, основанная на семейных и системных подходах

История и различные направления в семейной психотерапии достаточно полно изложены в соответствующих работах (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1990, 1999; Минухин С., Фишман Ч., 1998; Маданес К., 1999; и др.), так же как и влияние семейных факторов на шизофреническую и аффективную патологию (Холмогорова А. Б., Воликова С. В., 2004). Мы остановимся лишь на практических моментах использования семейного подхода в изучении и лечении психотических расстройств.

Детальную разработку психоаналитическая семейная психотерапия получила в модели основателей семейной психотерапии шизофрении, американских психоаналитиков Р. Лидса и Т. Лидса (1949, 1976). По их мнению, решающим фактором в развитии шизофрении являются симбиотические отношения с матерью, при этом оба «Эго» настолько сливаются и смешиваются, что границы «Я» исчезают, и у ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости. Психотерапия трактуется, соответственно, как процесс разрушения этих отношений в результате развития самостоятельности и чувства собственной идентичности пациента через осознание и свободное проявление своих потребностей. Для достижения этой цели психотерапевт помогает больному решить целый ряд задач:

1) осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями, убеждениями, мотивацией;

2) почувствовать возможность установления качественно иных, близких, человеческих отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам;

3) разорвать те фрустрирующие ограничения, которые всегда возникают при его связях с другим человеком.

В итоге в процессе терапии инфантильное отношение к родителям должно перейти в формы зрелого и независимого поведения (Холмогорова А. Б., 1999, 2000).

Поведение терапевта ни в коей мере не должно создавать иллюзию всемогущества, в которое так хочет верить и, как правило, верит больной. Психотерапевт должен быть готов помочь пациенту, избегая как собственного доминирования, так и манипулирования собой. Авторы дают также и более конкретные рекомендации, применимые, на наш взгляд, при любой психотерапевтической работе с психотическим пациентом:

1) раздражение или недовольство пациентом, которые могут промелькнуть в голосе и поведении психотерапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать возможности чрезвычайно чувствительному к подобным вещам больному интерпретировать их в духе «двойной связи»;

2) учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, психотерапевту целесообразно выражать вслух интерпретацию его поведения и слов в мягкой, ненавязчивой форме;

3) важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию психотерапевта как «враждебного родителя».

Концепция одного из основоположников семейной психотерапии в США, представителя школы Palo Alto М. Боуэна включает в себя четыре принципа: определение и прояснение отношений; «невовлечение в треугольник», т. е. в коалиции и конфликты с членами семьи; обучение супругов эффективному эмоциональному общению и «занятие Я-позиции» – психотерапевт поддерживает в членах семьи их самоуважение и то, что они определяют свои отношения друг к другу, благодаря чему преодолевается «недифференцированность» семейной системы (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999). Возникновение болезни трактуется как разрешение конфликта между естественным процессом взросления подростка и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, т. е. остаться ребенком. Психотерапию М. Боуэн (1971) рассматривает как процесс направленного изменения семейной структуры, прежде всего отношений доминантности-подчинения. Новым в его концепции является интерпретация роли отца как фигуры, непосредственно вовлеченной в систему отношений «мать – дитя», и включение в психотерапию проблематики нарушенных отношений между родителями. Если психотерапевту удается преодолеть эмоциональный разрыв между родителями, то состояние больного ребенка начинает постепенно улучшаться.

Большое значение в психотерапии психотических расстройств сыграли работы группы исследователей калифорнийской школы Palo Alto под руководством Г. Бейтсона (1993, 2000). Ими на основе теории коммуникации и системного подхода (Вацлавик П., Бивин Дж., Джексон Д., 2000) была описана особая форма семейной интеракции, которая получила название ситуации double-bind («двойная связь», «двойное послание», «двойной капкан» и др. (Федотов Д. Я., Папуш М. П., 2000)), и сформулировано предположение, что она образует существенный структурный элемент травматического опыта, который вызывает шизофреническую реакцию.

Ситуация double-bind характеризуется разрывом коммуникации между людьми – в нашем случае между родителями или одним из родителей и ребенком – таким способом, что на ребенка одновременно направляются два различных, исключающих друг друга сообщения и/или требования, связанные с одной стороны, с запретом предпочесть одно другому, а с другой стороны, с невозможностью для ребенка выйти из ситуации или прояснить ее (запрет на метакоммуникацию) (Бейтсон Г., 2000; Гаррабе Ж., 2000; Ammon G., 1975). Главный признак double-bind – расхождение между вербальным содержанием коммуникативного акта и его эмоциональным подтекстом (Холмогорова А. Б., 2000). Подобная ситуация возникает, например, если мать внутренне отвергает своего ребенка, боится контакта с ним, а с другой стороны, ведет себя ласково и заботливо, затем требует от ребенка доказательства его нежности и одновременно боится этого. Такой повторяющийся опыт вызывает в незащищенном психическом развитии ребенка диссоциацию существенных мотиваций и формирование парадоксальных реакций, воспроизводящих эти двойственные отношения, а также способствует повышенной зависимости от одного из родителей.

Работы Г. Бейтсона дали толчок целому направлению клинико-психологических и психотерапевтических исследований, значение которых для современной терапии психозов трудно переоценить. Были описаны такие патологические проявления семейных отношений, как псевдосообщество и псевдовраждебность (Wynne L. [et al.], 1958), раскол и смещение супружеских структур в браке (Lids Т. [et al.], 1957), защита стереотипных ролей (Wynne L. [et al.], 1959), динамика «козла отпущения» (Vogel E. F., Bell N. W., 1960), «семья – театр» (Richter H. – E., 1972), эмоционально-экспрессивный стиль семейного общения, характеристика которого дана нами в разделе поведенческой психотерапии (Brown G. W. [et al.], 1962, 1972), и др. Все эти исследования показали, что психические конфликты индивидуума теснейшим образом связаны со способом семейной интеракции, и патологическое поведение может являться реакцией на патогенную ситуацию, что расширило наши представления о масштабе психического конфликта, его проявлениях и способах терапии.

Большой вклад в развитие психотерапии больных шизофренией и нервной анорексией внесла Миланская школа системной семейной терапии под руководством Мары Сельвини Палаццоли. Цель психотерапии заключается в том, чтобы с помощью команды, наблюдающей, в том числе из-за односторонне-прозрачного зеркала, собрать информацию о семье, которая выявляет «игру» и скрытые паттерны взаимодействия (парадокс), при помощи которых члены семьи контролируют поведение друг друга (Палаццоли М. С. [и др.], 2002). Существует мнение, что главный вклад миланской группы – это метод циркулярного интервью, который позволяет проникнуть во внутреннюю жизнь семьи и вскрывать мифы и убеждения, которые организуют систему (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999; Ammon M., 2002). В отличие от прямых вопросов об отношениях, терапевт спрашивает одного из членов семьи, как относятся друг к другу двое других. Психотерапевтический прием, с помощью которого можно оказать влияние на устойчивую патологическую семейную систему, – это позитивная коннотация – положительное переопределение симптоматического поведения идентифицированного пациента таким образом, чтобы само его осознание имело для семьи терапевтический эффект. Следующий шаг – это предписание определенного поведенческого ритуала (контрпарадокс), в том числе и собственно симптоматического поведения (Саймон Р., 1996; Палаццоли М. С. [и др.], 2002). Контрпарадоксальные задания позднее сменились на жесткие инвариантные предписания, т. е. не подлежащие варьированию особые указания для членов семьи, которые вызвали неоднозначную оценку семейных психотерапевтов (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999).

С точки зрения семейной динамики, команда психотерапевтов автоматически уподобляется родительской системе, в прошлом вносящей смятение и путаницу во внутренний мир пациента. Для того чтобы вновь не повторять эти патологические паттерны взаимодействия, необходима последовательность и определенность. Только через постоянное прояснение отношений с пациентом у последнего появляется шанс осознания своих собственных чувств, способствующих росту уверенности в себе (Куттер П., 1997). Это делает особенно актуальным вопрос терапевтически грамотного взаимодействия специалистов при полипрофессиональной модели организации психиатрической помощи, что будет более подробно рассмотрено нами в седьмой главе.

Широкое распространение получили различные формы семейной психотерапии в рамках когнитивно-поведенческого направления (работа с моделью эмоциональной экспрессивности, тренинги социальных навыков и др.), описанные выше. Особой формой психосоциальной работы являются мультисемейные психообразовательные группы, которые проводятся для родственников душевнобольных (Arntzen B. [et аl.], 2000). Психотерапевтическая поддержка семьи душевнобольного, включающая психообразовательный аспект, является одной из важнейших составляющих современной стратегии терапии и реабилитации (Алексеев Б. Е., 1999).

Большое влияние на изменение подхода к терапии психотических расстройств оказали многочисленные междисциплинарные исследования, проводившиеся в 1950 – 1980-х гг., доказавшие влияние социальных и социально-психологических факторов на распространение и течение психических заболеваний. Наиболее значимые из них следующие (Холмогорова А. Б., 1999, 2000):

1) исследования в рамках теории ярлыков, которые показали, что не столько психические нарушения ведут к «наклеиванию ярлыка» психически больного, сколько такой ярлык ведет к усугублению нарушений;

2) исследования негативной роли длительного пребывания в клинике или госпитализма в лечении шизофрении;

3) исследования отрицательного влияния критических жизненных событий;

4) исследования связи социального положения и психических заболеваний;

5) исследования воздействия эмоционально-экспрессивного стиля общения в семье на течение болезни;

6) исследования влияния социальных сетей и социальной поддержки на психическое здоровье, в результате которых была выявлена зависимость между количеством и качеством социальной поддержки и психическим здоровьем.

Полученные суммарные данные приводили к выводу о существовании сложной многофакторной биопсихосоциальной природы психических расстройств (Перре М., Бауман У., 2002). Во всем мире все большее значение стала приобретать социальная психиатрия, направленная на изучение роли социальных и социально-психологических факторов, а также взаимоотношений больных с их окружением в возникновении и течении психических заболеваний (Кабанов М. М., 1998; Дернер К., Плог У., 1997). Перечисленные исследования послужили толчком к интенсивному развитию терапии средой и других психосоциальных мероприятий, более подробно обсуждаемых нами в четвертой и пятой главах руководства, направленных на организацию оптимального психологического климата, режима лечения и поведения персонала.

Некоторые специалисты высказывают опасение, что необычайное возрастание роли социальной психиатрии в лечении и реабилитации больных шизофренией может привести к вытеснению психотерапии как таковой (Tolle R., 1982). Однако наиболее эффективным, по мнению ряда исследователей и практиков (Finzen A., 1987; Matussek P., 1976), является соединение всех трех форм психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) в сочетании с терапией средой и другими методами социальной психиатрии.