Текст книги "Психотерапия психозов"

Каждый выделенный параметр может служить составной частью функционального диагноза и являться конкретной мишенью психотерапевтического воздействия. В качестве основных типов вмешательства в раскрывающей реконструктивной психотерапии указываются эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение, уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация. В. Д. Вид (2001) приводит подробные содержательные характеристики каждого из указанных феноменов. Разработанный метод может использоваться в индивидуальном и групповом вариантах.

В отечественной литературе появляются работы, посвященные способам понимания психотических пациентов в ходе психодинамической (психоаналитической) диагностики, интеграции клинического и формализованного подходов к анализу терапевтического интервью (Мучник М. М., Семке В. Я., Семке А. В., 2001; Кадыров И. М. Гиль Сон И., Чередниченко Е. В., 2003).

Таким образом, современное развитие психосоциально ориентированной психотерапии психотических расстройств во многом определяется отходом от положений ортодоксального психоанализа и соответствует общепринятой биопсихосоциальной направленности в решении проблем современной медицины, в том числе при лечении психических расстройств. На развитие методологических аспектов психосоциально ориентированного направления в психиатрии существенное влияние оказали работы отечественных ученых, таких как Ф. В. Басин, А. Е. Шерозия (1979), В. С. Ротенберг, В. В. Аршавский (1984) и др. Они указывают на существенную близость между разработанными теориями личности, патогенеза психических расстройств и системы лечения в отечественной психологии и психиатрии и, в частности, в психодинамической психиатрии Г. Аммона (1982).

Так, в известной в нашей стране концепции личности на основе психологии отношений школы А. Ф. Лазурского и В. Н. Мясищева (1995) и в разработанной модели патогенетической психотерапии личность рассматривается как система отношений человека с окружающей средой, проявляясь в различных областях отношений: это, прежде всего, социальные отношения и взаимоотношения, отношения в семье, к труду. В структуре отношений особенно важным является отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе является одним из компонентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность (Ананьев Б. Г., 1980). Особое значение категории отношения для разработки проблемы личности в советской психологии отмечают А. А. Бодалев [и др.] (1987), А. Е. Личко (1977), Б. Ф. Ломов (1981) и др. Главной характеристикой личности считается система ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономических и бытовых условиях. Это определение может быть соотнесено с пониманием психодинамически ориентированными исследователями роли интернализации первичной групповой динамики, которая является первой системой отношений в терминологии В. Н. Мясищева (1995), и на которую также влияют макросоциальные факторы в качестве основы для формирования структуры личности и как основополагающего фактора для развития Я-функций в конструктивном, деструктивном или дефицитарном измерениях.

Отношениям личности присущи следующие особенности: уровень активности отношений, что отчасти сопоставимо с понятием конструктивного социально-энергетического потенциала у Г. Аммона (1982); соотношение рационального и иррационального; адекватного и неадекватного, в психодинамическом понимании – соотношение конструктивного, деструктивного и дефицитарного в личностном профиле; сознательного и бессознательного в отношениях; если в психодинамической психиатрии доминирующая роль принадлежит бессознательному, то в отечественной психологии и психиатрии подчеркивается примат сознательного в отношениях.

Представление о целостности личности, выражающееся в системе ее отношений, во многом близко понятию идентичности в динамической психиатрии, которое определяется как онтогенетическая сумма всего жизненно-исторического опыта и идентификаций. Следовательно концепция «психотерапии отношений» (Мясищев В. Н., 1995) весьма близка к концепции «психотерапии идентичности» (Аmmon G., 1982). Соотношению этих концепций посвящен обзор Н. Г. Незнанова и А. В. Васильевой (2006). Отношения внутри группы отражаются непосредственно в психике, как и наоборот: чувства и установки находят свое выражение в социальных структурах. С помощью нового опыта отношений происходит развитие идентичности. Она имеет как сознательные составляющие в виде самопознания, так и свою основу в бессознательном. При этом интернализированная групповая динамика может изменяться путем опыта, переживаний и впечатлений в групподинамических событиях, изменение и рост идентичности совершается в межличностных контактах, где речь идет о вопросах к самому себе, взаимных сообщениях о потребностях, позитивных и негативных чувствах. Основное значение для развития идентичности имеют оценки и значимость, а также экзистенциальные вопросы, касающиеся человека. Индивидуум обучается с помощью группыивконфронтации с ней интегрирует свой опыт в идентичность. Он устанавливает свои отношения с внешним миром, которые являются аспектом его идентичности в той мере, в которой группа подтверждает его идентичность, вне этого он не может поддерживать данную организацию.

В. Н. Мясищев разработал свою концепцию личности и основанную на ней модель патогенетической психотерапии, прежде всего, для пациентов с невротическими нарушениями, в основе которых лежит конфликт, столкновение, противоречие в системе значимых отношений личности, которые занимают центральное место в отношениях личности к действительности. Психодинамическая концепция применима для всего скользящего спектра психических расстройств от неврозов до психозов, но в первую очередь специфична для пациентов с ранними нарушениями, к которым относятся психозы и личностные расстройства (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2003; Незнанов Н. Г., Васильева А. В., 2006).

Существенным пунктом, объединяющим концепцию В. Н. Мясищева и психодинамические подходы, является понимание значимости конфликта для личности. Как отечественные исследователи, так и зарубежные психодинамически ориентированные психиатры указывают на его важность для роста и развития личности. С точки зрения психодинамики, конфликт понимается как пограничная ситуация, переживание и успешное разрешение которой является необходимым условием для развития идентичности. В личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1985), которая является дальнейшим развитием патогенетической психотерапии, указывается на то, что преодоление и разрешение конфликтов предполагает активную деятельность личности, мобилизацию и развитие самых разнообразных ее способностей, тренировку различных психических функций, формирование более высокого уровня развития и иерархии потребностей. В результате повышаются функциональные возможности, развивается и совершенствуется система отношений, т. е. осуществляется процесс самосовершенствования, направленный на развитие личности и ее более полноценное функционирование (Исурина Г. Л., 1990).

Следует подчеркнуть, что представление психодинамической психотерапии о том, что в центре терапии должно быть повторение прошлого патогенного опыта с последующей его коррекцией или компенсацией, близко по своему значению к реконструктивной направленности психотерапии, разрабатывающейся на протяжении многих лет в Институте им. В. М. Бехтерева. Реконструкция и коррекция системы отношений в процессе личностно ориентированной психотерапии соотносятся с «наверстывающим» развитием личности в понимании психодинамической психотерапии.

Сказанным выше можно объяснить устойчивый интерес к динамической психиатрии Г. Аммона в нашей стране, особенно в связи с проблемой интеграции психотерапии в так называемую большую психиатрию. Динамическая психиатрия после соответствующей адаптации и интеграции с близкими в теоретическом и практическом планах отечественными подходами может способствовать удовлетворению потребности в эффективных психотерапевтических моделях для психиатрического контингента больных.

1.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия психотических расстройств

Поведенческая, или бихевиористически ориентированная, психотерапия трактуется, прежде всего, как процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории научения, ее целью является формирование и укрепление способности к действиям, приобретение навыков, позволяющих улучшить самоконтроль (Карвасарский Б. Д., 2000). В рамках направления были предложены различные методы поведенческой терапии психотических проявлений. Среди них можно назвать следующие (Corey G., 1996):

1) «time out» (удаление) – применяется при агрессивном поведении у больных, которые с трудом поддаются положительному мотивированию;

2) сверхкоррекция – сразу после совершения поступка следует требование его немедленного исправления;

3) «response cost» (плата за проступок) – объект, с которым совершено неправильное действие, немедленно удаляется;

4) «token economy» (политика жетонов) – за всякое действие, способствующее развитию поведения в нужном направлении, больной получает жетоны, которые затем можно обменять на нечто, выступающее в качестве положительного подкрепления (например, сладости).

Наибольшую популярность, особенно в 1960-е гг., приобрел последний метод – так называемая жетонная система – как средство реабилитации хронически больных шизофренией, длительно находящихся в психиатрических стационарах (Ayllon T., Azrin N. H., 1968). При применении методики отмечалось возрастание реалистичности поведения у пациентов, частично или почти полностью утративших социальные контакты и способность жить вне клиники. Применение жетонной системы требует соблюдения основных принципов теории научения, главным из которых является положительное подкрепление любого, даже минимального изменения в желаемом направлении. Нежелательное поведение следует просто игнорировать, и оно исчезнет само собой, постепенно вытесняясь подкрепляемым поведением (Cohen R., 1982). Автор обнаружил парадоксальный факт, что метод сохраняет свою эффективность даже тогда, когда все, что используется в качестве положительного подкрепления (а это в основном сигареты, сласти, специальные напитки, посещения кино, домашний отпуск и т. д.), и без того доступно больному. Возможное объяснение этого феномена состоит в том, что пациент устанавливает четкие причинно-следственные связи между своим поведением и поведением окружающих, и это способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности.

Несмотря на эффективность жетонной системы, интерес к методике постепенно снижается, хотя она по-прежнему используется в терапии шизофрении и зависимостей. С одной стороны, это объясняется развитием в психиатрии подходов, ориентированных на формирование терапевтической среды, когда и при длительном пребывании в стационаре удается сохранить и даже развить формы социального поведения (навыки самообслуживания, опрятности, социально адекватного, доброжелательного поведения и т. д.), на восстановление которых и направлен метод политики жетонов. С другой стороны, при кажущейся внешней простоте методика весьма трудоемка, так как требует высокой согласованности действий всего персонала и значительных долговременных усилий, связанных с выбором и формированием требуемого поведения больного, а также с отбором наиболее эффективных для него способов подкрепления (Холмогорова А. Б., 1999).

Наряду с лечебными мерами, направленными на поведение пациента, существует необходимость воздействия на его социальное окружение. Теоретической предпосылкой этого подхода является уязвимость-стресс-модель или диатез-стресс-модель (Zubin J., 1990), согласно которой психотические рецидивы являются результатом как индивидуальной предрасположенности, так и определенных психосоциальных стрессовых факторов. Исследовались в основном две группы таких факторов: «изменяющие жизнь события» («life events») и «выраженные эмоции» или «эмоциональная экспрессивность» («expressed emotion», EE) значимых для пациента лиц (Перре М., Бауманн У., 2002).

Изучение семьи с точки зрения экспериментальной психологии и подход к семейным отношениям не как к гипотетической причине заболевания («шизофреногенная мать» Ф. Фромм-Рейхман), а как к одному из многочисленных факторов, влияющих на течение болезни, характерны для поведенческой психотерапии. Доминирующей концепцией в области семейных интеракций в 1970 – 1980-х гг. становится ЭЭ-концепция или модель эмоциональной экспрессивности Британской школы социальной психиатрии, согласно которой важнейшим фактором течения заболевания (частоты приступов, длительности ремиссий) является эмоционально-экспрессивный стиль семейного общения (Brown G. W. [et al.], 1962, 1972; Vaughn C., Leff J. P., 1976). Было установлено, что если в семье пациента, страдающего шизофренией, кто-либо из родственников склонен выражать в его адрес большое число негативных эмоций, то у больного резко повышается риск обострения и неблагоприятного течения болезни. В настоящее время остается только предполагать, чем обусловлены эти данные: более ли высоким стрессом у пациентов, члены семьи которых демонстрируют высокую эмоциональность, протективным действием семей с низкой эмоциональностью или взаимодействием свойств пациентов и семейных реакций.

Показанием для психотерапии является высокий уровень эмоциональной экспрессивности в семье (ЭЭ-индекс), который оценивается с помощью специального опросника. Процесс психотерапии строится как групповая работа с родственниками, направленная на:

а) снижение уровня выражения эмоций, особенно критического характера;

б) развитие контроля за своими эмоциями и отработку новых, более адекватных форм поведения;

в) разъяснение связи между их поведением и состоянием больного (Hahlweg K. [et al.], 1989).

Описание различных психотерапевтических подходов к семьям с высоким уровнем эмоциональной экспрессивности приведено в обзорах А. Б. Холмогоровой (2000), И. Я. Гуровича, А. Б. Шмуклера, Я. А. Сторожаковой (2004), М. Перре, У. Бауманна (2002).

Наиболее распространенной моделью групповой работы с больными шизофренией, начиная с 1970-х гг. и до сегодняшнего дня, является тренинг социальных навыков (Wallace Ch. [et al.], 1980), который рассматривается как важнейшая составная часть любой лечебной программы психически больных. А. Беллак (1986) определяет тренинг социальных навыков как структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач.

Специалист в области методов психотерапии американский исследователь Г. Кори (1996) приводит следующие основные стратегии социального научения, применяемые в психиатрической клинике:

1) инструкция – разъяснение того, как себя вести в той или иной ситуации;

2) обратная связь – анализ и подкрепление того или иного поведения;

3) моделирование – воспроизведение того, что видит больной на живой (при участии котерапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения;

4) разыгрывание ролей – ролевой тренинг;

5) социальное подкрепление – использование похвал при наблюдении желаемого поведения;

6) домашние задания на отработку желаемого поведения.

Конкретные цели и методики тренинга могут различаться, однако общая стратегия остается неизменной. Главным является постепенное расширение и углубление получаемых навыков, конечная цель дробится на небольшие элементы, из которых складывается окончательная поведенческая реакция, и обучение происходит путем последовательного их освоения, пошаговой стратегии.

Тренинг социальных навыков строится на основе модульного подхода. Модуль – это определенный элемент услуг с целостной темой, обеспечивающий пациента информацией, необходимой для овладения знаниями и навыками, приспособленный для структурированного использования. Каждый модуль разделен на сферы навыков, например, модуль проведения медикаментозного лечения состоит из пяти сфер: осознание преимуществ антипсихотической терапии, осознание ее побочных эффектов, отслеживание этих эффектов, взаимодействие с врачами и другими специалистами и осознание преимуществ длительной фармакотерапии в виде инъекции. Каждой из этих сфер навыков обучают, систематически используя семь видов деятельности: описание навыков, моделирование с помощью видеоряда, ролевые игры поиск ресурсов по разрешению проблем, разрешение проблем, жизненные упражнения и домашние задания (Либерман Р. П. [и др.], 2001).

На основе базовой модели тренинга социальных навыков строятся самые различные модификации методики (например, тренинг навыков решения проблем, тренинг совладания с продуктивной симптоматикой, тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации, тренинг «управления гневом» и др.), нацеленные на решение конкретных задач и зависящие от особенностей той или иной группы пациентов.

Модель Б. Бендер (1982) синтезирует социальный тренинг с психодрамой и методами глубинной психотерапии и направлена не столько на получение катарсического эффекта, сколько на совместные поиски с пациентом конструктивных путей решения жизненных проблем. В случае стабилизации состояния пациента следует обращение к методам глубинной терапии. По мнению автора, работа с больными не может носить слишком серьезный характер, так как она должна способствовать проявлению спонтанности, приносить радость и удовольствие пациентам. Это достигается с помощью групповых игр на сказочные темы, игр в путешествия и т. д.

В монографии И. Я. Гуровича, А. Б. Шмуклера, Я. А. Сторожаковой (2004) на основании данных зарубежных авторов предложен перечень методических подходов к тренингу социальных навыков у хронически психически больных, описана последовательность действий специалиста, ведущего терапевтическую группу, приведены примеры построения терапевтического модуля. Однако в этой работе отсутствуют примеры использования модификаций тренинга отечественными специалистами, некоторые из них обсуждаются нами в третьей, четвертой и пятой главах руководства.

Хорошо себя зарекомендовала известная отечественная методика функциональной тренировки поведения (Гончарская Т. В., 1988), направленная на устранение дефектов ролевого поведения больных шизофренией. Целью применения методики является оптимизация общения пациента в сложных для него ситуациях межличностного общения. В процессе группового моделирования различных ситуаций межличностного функционирования улучшается качество вербальных и невербальных компонентов общения, вырабатывается умение выбирать и строить логически оправданную линию поведения, что, в конечном итоге, повышает самооценку пациента, способствует более правильному восприятию и анализу взаимодействия, развивает способность к самостоятельному разрешению проблемных отношений.

Эффективность тренинга социальных навыков коррелирует с четкой структурированностью и длительностью терапевтической программы (по некоторым данным, не менее года), обязательным повторным прохождением курса (так как навыки могут постепенно утрачиваться), интеграцией с другими продолжительными поддерживающими формами психотерапии (в том числе и семейной), психосоциальной терапии и медикаментозным лечением (Перре М., Бауманн У., 2002; Hogarty G. E., Anderson C., 1986; Liberman R. P. [et al.], 1993; Penn D. L., Mueser K. T., 1996). Обобщая имеющиеся результаты, отмечается достаточно высокая эффективность методики у различных групп пациентов с психотическими расстройствами (Холмогорова А. Б., 1999, 2000; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004).

В 1990-х гг. все больше внимания уделяется концепции нейрокогнитивного дефицита, различным психотерапевтическим подходам к тренингу когнитивных функций и организации помощи при первых проявлениях шизофрении (Сторожакова Я. А., Холодова О. Е., 2000; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2002; Перре М., Бауман У., 2002; Aitchison К. J. [et al.], 1999). Организационные аспекты проблемы обсуждаются нами в третьей главе руководства. Впервые программа по нормализации функций переработки информации была предложена Д. В. Мейхенбаум, Р. Кемероном (1973). Она основана на самоинструкциях и самоуказаниях, которые используются больным для фокусировки внимания, самоободрения в тяжелых ситуациях и даже уменьшения бреда и галлюцинаций. Позднее были разработаны и другие более специфицированные методики, одной из наиболее известных является многоступенчатая программа IРТ (Integratieves Psychologisches Terapieprogramm) – интегративная психологическая терапевтическая программа швейцарских исследователей (Вrеnnеr H. D. [et al.], 1987), объединяющих тренинг когнитивных функций и социальных навыков. Программа включает 5 ступеней:

1) когнитивная дифференциация;

2) социальное восприятие;

3) вербальная коммуникация;

4) социальные навыки;

5) решение межличностных проблем.

В процессе выполнения различных заданий у больных развивается функция селективного внимания, способность к планированию своих действий, повышается степень когнитивной дифференцированности и точность восприятия, уточняются взаимоотношения между различными понятиями и т. д. (Roder V. [et al.], 1988).

На основе синтеза данной программы и отечественных исследований когнитивного дефицита сотрудниками Московского научно-исследовательского института психиатрии под руководством А. Б. Холмогоровой (2007) разработана оригинальная модель тренинга когнитивных и социальных навыков у больных шизофренией. В качестве теоретической основы тренинга выступают данные о нарушениях произвольной регуляции когнитивных функций и коммуникативного аспекта мышления при шизофрении (Зейгарник Б. В., Холмогорова А. Б., 1985; Критская В. П., Мелешко Г. К., Поляков Ю. Ф., 1991; Курек Н. С., 1996). Швейцарская программа тренинга когнитивного дефицита была направлена, прежде всего, на работу с самими нарушениями, а не их механизмами и построена она как тренировка собственно внимания и мышления. Между тем, один из механизмов нарушения внимания и памяти, согласно данным перечисленных выше отечественных исследований, гипотетически заключается в снижении психической активности, т. е. произвольной регуляции психических процессов. Компенсация нарушений внимания и памяти возможна за счет усиления произвольной регуляции или, выражаясь словами Б. В. Зейгарник, опосредования психической деятельности. Другой же механизм – нарушение коммуникативной направленности мышления (Холмогорова А. Б., 2000). В рамках данной программы авторами были выделены основные направления работы:

1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);

2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);

3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций – мимики, позы, жестов, анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);

4) снижение интеллектуальной ангедонии (связывание интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);

5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу;

6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);

7) обучение эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).

Тренинг включает два этапа:

1) интенсивный в закрытой группе в условиях стационара или дневного стационара;

2) поддерживающий в так называемой slow open (частично открытой) группе.

Этап интенсивного тренинга включает 6 подпрограмм:

1) тренировка памяти и внимания;

2) тренировка коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации;

3) развитие точности социального восприятия;

4) развитие вербальной коммуникации;

5) отработка социальных навыков;

6) развитие навыков решения проблем (Холмогорова А. Б.

[и др.], 2007).

Именно появление отечественных эффективных и научно обоснованных тренинговых программ является залогом дальнейшего успешного развития психотерапии и психосоциальной терапии в российской психиатрии.

Высокую эффективность тренинга когнитивных и социальных навыков исследователи связывают с основными принципами проведения подобных групп, в которых учитываются психологические особенности больных: избегание эмоционально нагруженного материала (по крайней мере, на первых стадиях работы); доброжелательный, но директивный стиль ведения занятий; строгая структурированность тренинга; избегание отрицательных оценок при активном положительном подкреплении любого конструктивного действия; частый возврат к пройденному, повторение знакомого материала. Создаваемая с помощью перечисленных выше принципов обстановка эмоциональной безопасности и когнитивной структурированности является оптимальной для вовлечения больных в групповую работу (Liberman R. P. [et al.], 1986; Hermanutz M., Gestrich J., 1987; Kramer S. [et al.], 1987).

Относительно новой методикой является эутимная терапия – вид поведенческой психотерапии, ставящий целью развитие когнитивных и поведенческих приемов получения удовольствия и достижения хорошего самочувствия. Под «эутимным поведением» (от гр. eu, euthenein – хорошо, процветать) понимаются все мысли, действия и чувства, которые приносят позитивные ощущения и хороши для человека. Предложенные релаксационные упражнения («тренинг наслаждения») успешно использовались вначале в терапии депрессивных расстройств, а затем и при шизофренических психозах, алкоголизме, терминальных состояниях и др. (Ромек В., Ромек Е., 2003).

В рамках собственно когнитивно-поведенческой психотерапии описано несколько методик, которые могут использоваться в работе с психотическими пациентами. Так, уже упоминавшийся прививочно-стрессовый тренинг Д. Мейхенбаум преднамеренно подвергает пациента определенному контролируемому стрессу и помогает ему натренировать умение терпеть стресс и справляться с ним путем изменения собственных поведенческих и когнитивных реакций. Методика является наиболее директивной по сравнению с другими когнитивными техниками и может быть использована в групповой работе с пациентами с менее развитой речевой способностью, так как не требует детализированного интеллектуального анализа ошибочного когнитивного компонента (Федоров А. П., 2002; Морли Ст., Шефферд Дж., Спенс С., 1996). Методика может выступать важным дополнением к тренингу социальных навыков. Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) традиционно рассматривается как предназначенная для клиентов, превышающих средний уровень по развитию интеллектуальных и речевых способностей. Ее аргументационный стиль не рекомендуется для пациентов с хроническими психиатрическими заболеваниями. Однако сам автор методики (Эллис А., 2002) описывает ее применение у пациентов, больных шизофренией, приводит перечень иррациональных идей, свойственных именно данной категории больных.

В соответствии с общими принципами РЭТ А. Эллис (2002) демонстрирует больному шизофренией, что каждый раз перед тем, как почувствовать слишком сильные саморазрушающие эмоции, он повторяет себе неверные утверждения, которые и вызывают нарушение эмоционального состояния. Затем пациента обучают разбирать фразы, вызывающие нарушения, чтобы четко видеть, в чем их неправильность и нелогичность. В итоге больной получает способность бороться и противостоять собственным неправильным представлениям.

Выделяют три базовых модели использования когнитивно-реструктурирующих техник с хронически психически больными пациентами (МакМаллин Р., 2001). Согласно модели редукции стресса частота, интенсивность и продолжительность психотических симптомов уменьшится, если снизить внешнее давление на пациента. Для этой цели используются такие методы, как:

1) модификация убеждений для уменьшения галлюцинаций и бреда;

2) вербальное оспаривание, помогающее клиенту контролировать свой бред;

3) рефокусирующие техники, направленные на улучшение способности пациента сфокусировать внимание на других внешних и внутренних стимулах;

4) реинтерпретация, которая помогает больному по-новому истолковать свой психотический опыт;

5) навыки совладания, такие как моделирование, предупреждение реакции и приостановка мыслей;

6) обучение небредовым ответным реакциям на конкретные социальные ситуации;

7) повышение самоуважения, снижение сопутствующей тревожности и депрессии, обучение проверке реальности.

Модель реабилитации от когнитивного дефицита, включающая техники для увеличения объема внимания, концентрации памяти, когнитивной гибкости, улучшения обучаемости и т. д., описана нами выше. Многие методики были изначально разработаны для больных с органическими нарушениями, а позднее адаптированы для психотических пациентов (Краева М. А., Тарасова Т. О., Чижова Е. А., 2003).

Модель принятия-интеграции по Р. МакМаллин (2001) на первый взгляд существенно отличается от других когнитивных подходов. Для этой модели характерным является признание ведущей нейрохимической основы психотического расстройства и скептическое отношение к традиционным когнитивным техникам, не имеющим непосредственного отношения к проблемам пациента, так как они по своей сути биохимические. Принятие пациентом своего заболевания – ключевой психотерапевтический принцип модели. Цель терапии не столько в редукции психотических проявлений, сколько, в конечном итоге, в проживании клиента в наименее ограничивающем окружении, которое только возможно, в идеале это успешная интеграция с обществом. Принятие пациентом своей болезни приводит к взятию на себя обязательств и по совладанию с ней. Психопатологические проявления частично обусловлены попытками пациента отрицать свои проблемы, избежать или уклониться от их решения. В подтверждение приводятся многочисленные данные, что больные, имевшие хорошее понимание своего заболевания, имели меньше шансов повторной госпитализации (McEvoy J. [et al.], 1989; и др.). В какой-то степени этот подход близок к некоторым элементам психообразовательных моделей, обсуждаемых нами в последующих главах руководства.