Текст книги "Психотерапия психозов"

2.2. Психотерапия в клинике пограничной психиатрии

В 1991 г. в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 1 было открыто отделение неврозов и психотерапии. У истоков его создания стояли главный врач больницы А. Б. Чемный, главный психотерапевт области И. Б. Трегубов, главный психиатр области Г. Б. Прусс, который в течение 7 лет и возглавлял отделение. В своей работе оренбургские специалисты ориентировались на опыт подобного отделения в Институте им. В. М. Бехтерева.

До 1996 г. отделение имело статус психоневрологического, а с появлением приказа МЗ и МП РФ № 294 от 30.10.1995 г. получило статус психотерапевтического.

Отделение неврозов и психотерапии рассчитано на 45 коек, из них 13 – мужских, 32 – женских. В его составе 6 палат (4 женских и 2 мужских), 4 кабинета для индивидуальной психотерапии, кабинет групповой психотерапии, гипнотарий, кабинет психолога, помещения среднего и младшего персонала, процедурный кабинет, столовая, буфет. Отделение расположено в отдельном типовом одноэтажном корпусе, находящемся в некотором удалении от общепсихиатрических подразделений больницы.

В настоящее время в составе отделения работают 4 врача: заведующий отделением, 3 врача-психотерапевта и 2 медицинских психолога. Все врачи отделения сертифицированы по специальностям «Психиатрия» и «Психотерапия», имеют высшую, первую и вторую категории.

За 12 лет работы отделение прошло долгий путь от стационара пограничных состояний с преимущественно биологическими методами лечения и индивидуальной психотерапией, имеющей дополнительный характер, до отделения психотерапии с отбором пациентов с учетом клинических показаний и мотивацией к участию в психотерапевтическом процессе, где основной метод лечения именно психотерапия, а биологическое лечение является лишь вспомогательным (Карвасарский Б. Д., 2000).

Постепенно складывался подход к отбору пациентов, росли профессиональные знания и мастерство сотрудников, расширялся спектр используемых методов психотерапевтических воздействий. Представляется особенно важным, что базовым методом работы врачей отделения стала именно личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия – единственная отечественная школа психотерапии, включившая и развившая некоторые аспекты динамического направления психотерапии (Васильева А. В., 2004). Именно этим объясняется тот факт, что оренбургские психиатры и психотерапевты изначально были достаточно подготовлены, для того чтобы воспринять ряд идей динамической психиатрии, и в частности школы Г. Аммона.

Врачи-психотерапевты отделения постоянно совершенствуют свои профессиональные знания и мастерство. Участвуют в профессиональных и личностных тренингах, балинтовских группах, процессе супервизии. Тренинги не только позволяют освоить новые техники и методики, но и способствуют решению личностных проблем психотерапевта, которые, в противном случае, неизбежно влияли бы на терапию.

В последнее время особое внимание уделяется работе со средним и младшим медицинским персоналом, без которого невозможно создать терапевтическую среду в отделении. В противном случае в психотерапевтическом отделении формируется «антипсихотерапевтическая» направленность социально-психологического климата, при которой активная, раскрывающая психотерапия становится невозможной из-за манипулятивного поведения пациентов (Назыров Р. К., Исакова С. И., 1997).

Отбор среднего и младшего медицинского персонала осуществляется администрацией отделения в основном из сотрудников, не работавших в традиционном психиатрическом стационаре, соответственно без сформировавшейся профессиональной деформации (Конечный Р., Боухал М., 1983).

Медицинские сестры в первые три года работы в отделении проходят обязательное обучение в «школе психиатрии», где, помимо изучения особенностей сестринского процесса при различных психических расстройствах, получают знания по основам психологии личности, психологии семьи, медицинской психологии, а также основам психотерапии и реабилитации. Дополнительно, с привлечением младшего медицинского персонала, проводятся тематические образовательные семинары, балинтовские группы.

Основной задачей отделения является оказание медицинской помощи пациентам с выраженными невротическими, нейровегетативными расстройствами, тяжелыми формами неврозов с хроническим течением, осложненными другой патологией, т. е. больным, для которых повседневное социальное окружение является постоянным источником декомпенсации, что делает проведение амбулаторной психотерапии затруднительным или даже невозможным (Карвасарский Б. Д., 1990). Кроме того, в отделении оказывается помощь пациентам с другими видами пограничной патологии: органическими психическими расстройствами непсихотического уровня, «мягкими» формами шизофрении, аффективными и психосоматическими расстройствами.

Прием пациентов в отделение осуществляется по направлению врачей-психотерапевтов из городских и областных ЛПУ, вопрос о необходимости и целесообразности госпитализации в данное отделение решается комиссионно. Учитываются как клинические показания, так и мотивация на психотерапию. Каждый пациент знакомится с «Памяткой для пациента, поступающего в отделение неврозов и психотерапии», в которой отражены его особенности, режим, цели и задачи лечения, особое внимание обращается на приоритет психотерапевтического процесса.

Подход к диагностике и терапии невротических расстройств напрямую связан с определенной личностной концепцией. Отсюда вытекает наше понимание нормы (в психотерапии – личности), патологии (в психотерапии – личностных нарушений) и логически следующее из этого представление о задачах и способах лечения (Исурина Г. Л., 1995). Коллектив сотрудников отделения разделяет основные положения психологии отношений и патогенетической концепции неврозов и психотерапии В. Н. Мясищева (1960, 1995), а также сформированную на их основе личностно ориентированную (реконструктивную) психотерапию Б. Д. Карвасарского, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыкова (2000).

Психотерапия в отделении осуществляется в индивидуальной и групповой формах, а также в виде семейной и супружеской форм. Нами разработана унифицированная схема первого интервью в плоскости динамической (личностно ориентированной) психотерапии – «История жизни».

В соответствии с принципами динамической психотерапии формируются и основные задачи терапии, заключающиеся, помимо чисто симптоматического улучшения, в психологической коррекции личности, в реконструкции и восстановлении нарушенной системы отношений больного неврозом.

Выбор ведущего направления в работе определялся, прежде всего, особенностями самого отделения. Являясь стационаром Областной клинической психиатрической больницы № 1, оно принимает наиболее труднокурабельных, затяжных пациентов с невротическими расстройствами. Развитие амбулаторной психотерапевтической службы в г. Оренбурге и области привело к тому, что значительное число пациентов с острыми неврозами и другими умеренно выраженными нервно-психическими заболеваниями, требующими в основном симптоматической терапии, получают медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Вместе с тем и в отделении психотерапии увеличивается число первично обратившихся пациентов с невротическими расстройствами как с острыми, так и с затяжными формами течения, а также с эндогенными субпсихотическими расстройствами. Психотерапия, первоначально созданная для лечения больных неврозами, явилась основой и для разработки систем личностно ориентированной психотерапии при расстройствах личности, зависимостях и психозах. Большой процент пациентов с эндогенными и эндогенно-органическими нервно-психическими расстройствами также обусловил выбор ведущей психотерапевтической модели. Базовой является личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Карвасарский Б. Д., 1985, 1990, 2000) как самостоятельная модель психотерапии (в рамках динамического направления) с четко определенными целями и задачами, собственными представлениями о механизмах лечебного действия, специфике психотерапевтического процесса, особенностях взаимоотношений между врачом и пациентами, методологическими подходами и техническими приемами.

В отделении используются и другие методы и направления психотерапии. Это происходит не путем случайного выбора отдельных техник, а в связи с интеграцией различных методов с целью решения в первую очередь задач личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии, таких как осознание психологических механизмов болезни, восстановление нарушенной системы отношений пациента, личностного и социального функционирования больных и др. Так, активно применяются методы поведенческой психотерапии (систематическая десенсибилизация, парадоксальная интенция, имплозия и др.), когнитивной терапии по А. Беку, рационально-эмотивной психотерапии по А. Эллису, методы гуманистического направления (элементы гештальт-терапии, логотерапии по Франклу, позитивной психотерапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии); реже различные суггестивные техники (классический и эриксоновский гипноз, гипнотерапия с использованием дыхательных методик и др.).

С учетом реальных возможностей применяется супружеская и семейная психотерапия – современные методы, принципиально иначе рассматривающие сущность болезни и терапии. В этих случаях обычно с семьей или супружеской парой работают два психотерапевта.

В последние годы в отделении более активно применяется групповая психотерапия – психотерапевтический метод, специфика которого заключается в целенаправленном использовании групповой динамики, т. е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта, в лечебных целях. Ее повседневному использованию препятствует недостаточная материально-техническая база стационара. Принципиально групповая психотерапия не является самостоятельным направлением, а представляет собой лишь специфическую форму терапии, при использовании которой основным инструментом лечебного воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только терапевт (Карвасарский Б. Д., Ледер С., 1990; Александров А. А., 2004; Рудестам К., 1998).

Наряду с другими психотерапевтическими методами групповая психотерапия (точно так же, как и индивидуальная форма) применяется в рамках различных теоретических концепций, которые и определяют ее своеобразие и специфику: конкретные цели и задачи, содержательную сторону и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор технических приемов и пр. Во многом это определяется нозологической принадлежностью контингента больных, принимающих участие в психотерапевтической группе (Ялом И., 2000).

В отделении проводятся как вербальные (динамически-ориентированные) группы, так и группы арт-терапии, как тематически-ориентированные, так и динамической направленности, имеется опыт проведения групп телесно-ориентированной терапии. Обычно группы среднесрочные, закрытые, проводятся с котерапевтом, в роли которого часто выступает психолог.

Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных режимов в отделении, включающих дневной стационар и лечебные отпуска, позволило индивидуально подходить к каждому пациенту, интенсифицировать работу и использовать все преимущества стационарной формы помощи (Кабанов М. М., 1985).

Современный клинический патоморфоз неврозов, увеличение затяжных форм депрессивных и соматизированных невротических расстройств, органическая отягощенность преморбидного фона, значительный процент больных с эндогенными и органическими нервно-психическими заболеваниями, поступающих в отделение, привели нас к пониманию того факта, что эффективное лечение, восстановительная терапия и социально-трудовая реабилитация больного невозможны без системного подхода, интегрирующего в динамической взаимосвязи биологическую терапию и психотерапию (Александровский Ю. А., 2000). Возникает необходимость использовать именно такую комбинированную терапию в условиях стационарного психотерапевтического отделения.

Индивидуальная диагностическая работа с больными неотделима от исследования реальной жизненной ситуации пациента, специфики его взаимоотношений с окружающими, способов решения им конфликтных ситуаций и др. Для интенсификации диагностического и лечебного процесса возникла необходимость в использовании новых методов, таких как диагностический тест SCL – 90-R, опросники Хайма и Каллермана – Плучика, направленных на выявление копинг-механизмов, психологических защит, а также Торонтской алекситимической шкалы, опросника для исследования стадий психотерапевтического процесса URICA, Гиссенского личностного теста, «Я-структурного теста (ISTA-1996)» и др. Появилась возможность оценить стадии психотерапии, выявить основные психотерапевтические мишени, четко планировать терапевтический процесс, дифференцированно оценить эффективность проводимой психотерапии.

Сотрудники отделения неврозов и психотерапии активно участвовали в формировании и развитии психотерапии в Оренбурге и области, делились своим опытом. Отделение многие годы является неформальным центром психотерапии региона. С начала 90-х гг. ХХ в. и до открытия психотерапевтического центра на его базе ежемесячно проводились заседания Оренбургского общества психотерапевтов и медицинских (клинических) психологов.

В 1994 г. в Оренбурге и области в общесоматической сети функционировали всего 15 кабинетов психотерапии, из них 12 – в областном центре. Это, естественно, не удовлетворяло потребность населения в данном виде помощи. За прошедшие годы ситуация значительно улучшилась во многом благодаря работе психотерапевтического центра, созданного в 1997 г. На рис. 1 и 2 наглядно видна динамика развития психотерапевтической службы в соматической сети с 1994 по 2010 г.

На конец 2010 г. в 27 кабинетах психотерапии в г. Оренбурге (в городских, областных и частных ЛПУ, исключая психиатрические и наркологические структуры) работало 36 врачей-психотерапевтов (см. рис. 2). Психотерапевтические кабинеты существуют в 7 городах и районах области, где работают 7 психотерапевтов (см. рис. 1).

Как и в целом по Российской Федерации, в 2005 – 2010 гг. в области отмечалось некоторое снижение количества кабинетов и врачей-психотерапевтов, связанное с проблемами финансирования специализированной медицинской помощи. Тем не менее, нам удалось сохранить большинство специалистов и полноценную структуру службы.

Рис. 1. Кабинеты психотерапии и врачи-психотерапевты в городах и районах области

Рис. 2. Кабинеты психотерапии и врачи-психотерапевты в лечебных учреждениях г. Оренбурга

Разумеется, система психотерапевтической помощи области далека от совершенства. Большинство кабинетов и кадров сосредоточено в г. Оренбурге, при этом ряд крупных лечебных учреждений не имеет в своем штате врачей-психотерапевтов, недостаточными темпами растет число кабинетов в центральных районных больницах и городах области, плохо развита детская психотерапевтическая помощь.

2.3. Психотерапевтический центр

Учитывая возросший объем задач, в 1997 г. решением Главного управления здравоохранения администрации Оренбургской области на базе отделения неврозов и психотерапии Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 1 был создан Областной организационно-методический и консультативный центр по психотерапии и медицинской (клинической) психологии (далее – Психотерапевтический центр), который возглавил главный психотерапевт области – автор данного руководства. Сотрудники отделения неврозов и психотерапии совместно со своими молодыми коллегами составили основу Психотерапевтического центра, с деятельностью которого тесно связано дальнейшее развитие и совершенствование психотерапевтической службы в Оренбургской области на протяжении последующих лет.

Функциями и задачами Психотерапевтического центра являлись:

1) оказание организационно-методической, лечебно-консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям области по вопросам психотерапии и медицинской (клинической) психологии;

2) координация деятельности психотерапевтической, медико-психологической службы на территории области, курация психотерапевтических кабинетов лечебно-профилактических учреждений области;

3) подготовка информационных, инструктивно-методических материалов;

4) организация обучения и повышения квалификации врачей-психотерапевтов и медицинских (клинических) психологов, супервизоров, персонала для лечебно-профилактических учреждений области, в том числе врачей-интернов;

5) проведение дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий в сложных клинических случаях;

6) внедрение в практику новейших достижений в области психотерапии и медицинской (клинической) психологии;

7) научно-исследовательская работа по вопросам психотерапии и медицинской (клинической) психологии.

В соответствии с решением Межведомственного координационного совета по медицинской психологии при Минздраве России от 11.12.1999 г. и по соглашению о совместной деятельности, Психотерапевтический центр выполнял функции регионального филиала Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России (СанктПетербург).

В ноябре 2004 г. решением Главного управления здравоохранения администрации Оренбургской области существующая организационно-методическая структура психотерапевтической службы в соответствии с приказом МЗ РФ № 438 от 16.09.2003 г.. была преобразована в Областной психотерапевтический центр, который вошел в состав Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 2 (главный врач – заслуженный врач РФ В. П. Сировская). При этом штатное расписание центра было существенно расширено в соответствии с положениями приказа МЗ РФ. В настоящее время Областной психотерапевтический центр размещается в отдельно стоящем здании в историческом центре города. В его состав включены следующие отделения:

1) консультативно-диагностическое отделение;

2) лечебно-диагностическое отделение (амбулаторное отделение);

3) консультативно-реабилитационное отделение (профилактики);

4) стационарное отделение динамической психиатрии (психотерапии) (дневной стационар – 45 мест);

5) кризисное отделение с «телефоном доверия».

Функциями и задачами консультативно-диагностического отделения являются:

1. Предоставление консультативной и диагностической помощи учреждениям, оказывающим психиатрическую, психотерапевтическую и психосоциальную помощь на территории обслуживания.

2. Организация лечебной высокоспециализированной помощи (семейно-супружеской, групповой, кризисной, помощи пациентам различных возрастных групп и др.) лицам с непсихотическими психическими и поведенческими расстройствами, психосоматическими расстройствами, психическими заболеваниями в стадии ремиссии.

3. Проведение дифференциально-диагностических мероприятий в сложных клинических случаях.

4. Организация системы супервизии специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической, психологической и психосоциальной помощи, на территории области. Проведение индивидуальной и групповой супервизии специалистов.

5. Предоставление консультативной и методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям общей соматической сети по вопросам диагностики, лечения, психотерапии, психопрофилактики и реабилитации психических и психосоматических расстройств.

6. Организация обучения и повышения квалификации врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов, специалистов по социальной работе, экспертов в области психотерапии и медицинской психологии, супервизоров, медицинского персонала на территории обслуживания, в том числе интернов-психиатров, по вопросам психотерапии, психосоциальной терапии и медицинской психологии.

7. Организация и проведение организационно-методических, образовательных мероприятий, семинаров повышения квалификации для среднего, младшего и иного персонала психиатрической и психотерапевтической служб области.

8. Внедрение в клиническую практику психотерапевтических подразделений территории обслуживания новейших достижений в области психотерапии и психофармакотерапии.

Функциями и задачами лечебно-диагностического отделения (амбулаторного отделения) являются:

1. Проведение консультативно-диагностической и лечебной высокоспециализированной помощи (семейно-супружеской, различных видов групповой, долгосрочной индивидуальной, детско-подростковой, геронтологической и др.) лицам с непсихотическими психическими и поведенческими расстройствами в амбулаторных условиях.

2. Оказание лечебной помощи по показаниям в виде психотерапии симптомо-, личностно– и социоцентрированной направленности в сочетании с медикаментозными и другими видами лечения, в том числе в индивидуальной, семейной и групповой ее формах, в амбулаторных условиях лицам с психическими заболеваниями в стадии ремиссии.

3. Осуществление различных видов стационарной экспертизы нетрудоспособности больных.

4. Организация и внедрение системы психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации (психообразование, работа с семьей, тренинг социальных навыков и др.) на территории области.

5. Организация и внедрение модели полипрофессиональной бригадной помощи в психиатрическую службу области (ведение индивидуального случая, интенсивное лечение в сообществе, дневные программы и др.).

6. Организационно-методическая помощь в создании групп само– и взаимопомощи душевнобольных и членов их семей.

7. Формирование общественно-ориентированной психиатрической службы (службы с опорой на сообщество).

Функциями и задачами консультативно-реабилитационного отделения (профилактики) являются:

1. Организация и анализ деятельности психотерапевтической и медико-психологической служб на территории обслуживания.

2. Предоставление организационно-методической и реабилитационной помощи учреждениям, оказывающим психиатрическую, психотерапевтическую и психосоциальную помощь на территории обслуживания.

3. Подготовка информационных, инструктивно-методических материалов по проблемам психотерапии, медицинской психологии и психосоциальной реабилитации.

4. Помощь в организации и внедрении межведомственного и мультидисциплинарного сотрудничества и взаимодействия учреждений, участвующих в лечении и реабилитации психически больных.

5. Психогигиеническая и психопрофилактическая помощь по преодолению стрессовых ситуаций, в том числе с привлечением средств массовой информации.

6. Организационно-методическая помощь общественным организациям психически больных и членов их семей, взаимодействие со средствами массовой информации, общественными организациями в психопрофилактической работе, преодолении стигматизации в области психиатрии.

7. Внедрение в клиническую практику психотерапевтических подразделений территории обслуживания новейших достижений в области психотерапии и реабилитации.

Функциями и задачами отделения динамической психиатрии (психотерапии) (дневной стационар) являются:

1. Оказание в условиях дневного стационара лечебной помощи, в зависимости от показаний, в виде симптомо-, личностно-, социоцентрированной психотерапии в индивидуальной, групповой и семейной ее формах лицам с психическими заболеваниями на этапе становления ремиссии.

2. Оказание в условиях дневного стационара лечебно-диагностической помощи в виде сочетания психотерапевтической, социотерапевтической и медикаментозной терапии.

3. Создание стационарзамещающего лечебного подразделения, где в максимальной степени будут реализованы подходы к терапии, основанные на идеях терапии средой и терапевтического сообщества.

4. Формирование в отделении особой терапевтической среды (терапевтического сообщества), объединяющей пациентов и персонал для повышения эффективности терапии и реадаптации.

5. Создание единой терапевтической и реабилитационной системы, объединяющей стационарное отделение динамической психиатрии (психотерапии), дневной стационар и амбулаторное лечебно-диагностическое отделение.

6. Проведение дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий в сложных клинических случаях, осуществление различных видов стационарной экспертизы нетрудоспособности больных.

7. Внедрение в практику новейших достижений в области психотерапии и терапии средой психически больных.

Функциями и задачами кризисного отделения с «телефоном доверия» являются:

1. Оказание профилактической консультативной помощи по телефону обращающимся людям с целью предотвращения у них суицидальных и иных опасных действий.

2. Оказание консультативно-лечебной и профилактической помощи лицам, добровольно обращающимся в связи с кризисным, суицидоопасным состоянием.

3. Оказание информационной поддержки и консультативной помощи по телефону обращающимся людям по вопросам охраны психического здоровья, терапии и реабилитации.

4. Психологическая и психопрофилактическая помощь населению, участие в программах охраны психического здоровья.

По мере расширения материальной базы Областного психотерапевтического центра планируется открыть стационарное отделение неврозов и психотерапии (дневной стационар – 45 мест); клинико-психологическую лабораторию; социореабилитационное отделение, отделение ассертивной (интенсивной) психиатрической помощи во внебольничных условиях. Таким образом, Областной психотерапевтический центр является в настоящее время ведущим лечебным учреждением региона в области психотерапии и клинической психологии.