Текст книги "Психотерапия психозов"

Дальнейшее развитие психотерапевтической помощи, работа с новыми контингентами пациентов потребовала дополнений и расширений положений функционального диагноза. В этой связи представляется весьма продуктивным подход O. Keрнберга (2000) к структурной диагностике, сочетающий как диагностические, так и терапевтические интервенции (прояснение, интерпретация, конфронтация) в ходе так называемого структурного интервью. Развиваясь в рамках психоаналитического направления, интегрируя теории анализа объектных отношений и идеи школы М. Кляйн, подход O. Кeрнберга во многом близок как к динамической психиатрии Г. Аммона, так и к Санкт-Петербургской школе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Проблема пограничной личности и ее терапии становится все более актуальной в настоящее время. Динамически ориентированные подходы O. Кeрнберга и Г. Аммона удачно дополняют друг друга как в понимании уровней организации личности (невротический, пограничный и психотический), так и в конкретных терапевтических подходах к пограничным пациентам и более глубоко регрессированным пациентам (Мак-Вильямс Н., 1998).

Внедрение бригадного подхода к работе делает весьма актуальной проблему взаимоотношений между различными специалистами психиатрической клиники. Пациенты, отобранные на психотерапевтическое лечение, должны быть обязательно обследованы психологом, который составляет и реализует свою часть лечебной и реабилитационной программы с соответствующими записями в истории болезни. Работа медицинского (клинического) психолога в терапевтической бригаде является необходимой и исключительно важной. При первичном психологическом обследовании формируется и уточняется функциональный диагноз пациента (отношение к болезни и лечению, зоны внутриличностных конфликтов, степень дезадаптации и др.). Психологическое исследование в динамике позволяет уточнить эффективность проводимых лечебных (в том числе психотерапевтических) мероприятий и при необходимости их скорректировать. Обязательным является психологическое исследование в динамике как минимум в начале и по окончании психотерапевтической работы с пациентом.

И здесь вновь возникают проблемы как организационного, так и в значительной степени психологического характера. Недостаточная укомплектованность штатов психиатрической службы медицинскими (клиническими) психологами, их загруженность диагностической и экспертной работой делают весьма затруднительным не только привлечение психологов к проведению каких-либо психосоциальных вмешательств, но и проведение ими обследования в рамках бригадного подхода. Следует учитывать, что традиционно именно диагностические и экспертные вопросы в психиатрии стоят на первом месте, и подобное положение устраивает психиатров. Руководство психиатрической больницы, декларируя биопсихосоциальный подход и бригадную организацию работы, часто в реальности административно и материально стимулирует именно экспертную деятельность психолога в ущерб психосоциальным мероприятиям.

Требование обязательной психологической диагностики пациентов, проходящих психотерапию, не говоря уже об участии в ведении терапевтических групп, существенно повышает привычную нагрузку клинического психолога без дополнительной материальной поддержки. Кроме того, сами психологи, занимаясь исключительно диагностикой, не проявляют активного желания развивать психокоррекционные техники, а врачи-психотерапевты, в свою очередь, видят смысл медицинской (клинической) психологии лишь в дифференциальной диагностике и серьезно не воспринимают иную деятельность психологов в рамках единой бригады. Очевидно, это связано с нечетким пониманием предмета медицинской (клинической) психологии в клинике и его возможностей (Александров А. А., Балашова Т. Н., 2000). Здесь существенно важно, во-первых, добиться соответствия психологического исследования и заключения (для бригады) формулировкам и понятиям функционального диагноза, с чем непосредственно работает психотерапевт и что позволит лучше направлять и оценивать его терапию; во-вторых, расширить спектр деятельности психологов в клинике за счет их участия в качестве котерапевтов (или единственных ведущих) в групповой работе и принятия ими на себя ответственности за организацию терапии средой в отделении.

Благодаря сотрудничеству с Институтом им. В. М. Бехтерева в настоящее время в практику активно внедряются Я-структурный тест Аммона (Тупицын Ю. Я., Бочаров В. В., Алхазова Т. В. [и др.], 1998), опросник для определения качества жизни (ВОЗКЖ-100), в том числе его русская версия специфического модуля для психически больных (Бурковский Г. В., Коцюбинский А. П., Левченко Е. В. [и др.], 1998, 1999), шкала исследования осознания психического расстройства (SUMD), а также целый ряд других современных методов исследования. Указанные методики особенно эффективны в комплексном подходе к терапии психически больных, включающем психотерапевтические и психосоциальные мероприятия.

Изменению отношения к традиционной психологической диагностике в психиатрии способствовал перевод и издание на русском языке работы психологического директора клиники Ментершвайге И. Бурбиль «Терапия и психологическая диагностика в клинике динамической психиатрии» (2002). В этом пособии автор кратко рассматривает основные теоретические положения динамической психиатрии, основное внимание уделяет описанию практической работы клиники и, главное, организации экспериментально-психологической деятельности в динамической психиатрии.

Соединение в единое целое исследовательских и терапевтических задач проявляется в том, что психологическое обследование рассматривается как процесс группового взаимодействия между психологом и пациентом. Его результаты, таким образом, значимы не только сами по себе, но и как дополнительный материал о взаимодействии с пациентом и контрпереносных реакциях исследователя. Интеграция этой информации, включение ее в единую групповую динамику в клинике объединяет психологическое исследование и другие групповые процессы (психотерапия, общее собрание, клинические разборы и др.) в целостную диагностическую и терапевтическую структуру. Фактически на примере психологического исследования может быть показана модель бригадного взаимодействия и терапевтического средового эффекта. Результаты исследования, так же как материал индивидуальной и групповой терапии, процессы в милие-группе и в большой группе, контрпереносные (в широком значении) реакции специалистов и пр. интегрируются в единое целое для понимания и терапии пациента. Подобной интеграции в клинике уделяется особое внимание. С точки зрения автора, объединяющим фактором в деятельности клиники являются производственные совещания сотрудников, клинические разборы с участием всех заинтересованных специалистов и общие собрания пациентов и сотрудников. Эти соображения были использованы при планировании работы отделения динамической психиатрии (психотерапии) в оренбургской больнице.

Стратегическим решением перечисленных проблем взаимодействия психотерапии и медицинской (клинической) психологии в российских условиях должна стать планомерная работа по реальному реформированию психиатрической службы, в том числе и по отчетным показателям деятельности. Привлечение к работе в психиатрии выпускников психологических факультетов вузов, ориентированных преимущественно на психотерапию, позволит уменьшить кадровый дефицит, но заостряет вопрос о повышении квалификации специалистов в медицинской (клинической) психологии с учетом действующих требований. В качестве переходной меры возможно выделение конкретных психологов в составе психологической лаборатории больницы для проведения диагностики и психотерапии в рамках бригадной работы.

Обязательным элементом взаимодействия бригады является ведение единой медицинской документации пациента – истории болезни. Результаты работы психотерапевта оформляются в истории болезни не реже 1 раза в 7 дней и должны содержать конкретные сведения о проводимых психотерапевтических мероприятиях (задачи психотерапии, формы, методы работы, используемые техники, прорабатываемая проблематика, динамика состояния пациента). Указанную задачу облегчает использование карты функционального диагноза. Первичный и заключительный осмотр психотерапевта оформляются в виде специально разработанного стандартного бланка первичного осмотра врача-психотерапевта, куда включены следующие разделы: паспортные данные пациента; карта функционального диагноза; дополнения к анамнезу; вид/методы, форма и цель/задачи психотерапии; регистрация исходного состояния, задач и эффективности психотерапии. Отрывной талон бланка первичного осмотра врача-психотерапевта позволяет заведующему психотерапевтической лабораторией оперативно контролировать работу и нагрузку сотрудников.

В методических рекомендациях в приказе Минздрава России № 391 от 26.11.1996 г. говорится об «индивидуальной лечебной и реабилитационной программе, которая приобщается к медицинской документации пациента вместе с отчетами о проведенных мероприятиях». В настоящее время такой программой являются:

1) первичный осмотр пациента лечащим врачом совместно с заведующим отделением (клинико-функциональный раздел);

2) первичный осмотр пациента психотерапевтом (психотерапевтический раздел);

3) первичное патопсихологическое исследование (психологический раздел);

4) данные обследования социального статуса (социального функционирования) пациента, осуществляемого социальным работником (социальный раздел).

При отсутствии специалиста по социальной работе (с высшим образованием) профессионально-трудовые и социально-бытовые данные оцениваются лечащим врачом.

Использование в истории болезни стандартных бланков, таких как бланк первичного осмотра психотерапевта или бланк психологического исследования процесса психотерапии, позволяет каждому члену бригады оперативно и наглядно получать конкретную информацию о пациенте. В стандартный бланк психологического исследования процесса психотерапии входят:

1) шкала определения качества жизни, составленная из наиболее информативных пунктов базового опросника ВОЗКЖ-100 и русской версии специфического модуля для психически больных (КЖ-СМ);

2) шкала исследования осознания психического расстройства (SUMD);

3) Я-структурный тест Аммона (ISTA) с возможностью графического изображения всех 18 шкал. Результаты совместных обсуждений в бригаде регулярно (раз в неделю) вносятся в историю болезни.

Окончательные результаты работы с пациентом (обычно при выписке) оформляются совместным расширенным дневником в истории болезни, где должно быть отражено настоящее состояние пациента, результаты и эффективность проведенных лечебных мероприятий (медикаментозных, психотерапевтических, социотерапевтических) и рекомендации.

Помимо записей в единой медицинской документации – истории болезни, врач-психотерапевт ведет журнал психотерапевта (журнал работы кабинета), который позволяет оперативно фиксировать и оценивать нагрузку врача, спектр применяемых методик, их эффективность и т. п. Журнал содержит следующие графы:

1) фамилия, имя, отчество пациента;

2) год рождения;

3) место работы;

4) клинический диагноз;

5) вид психотерапии (конкретные методики);

6) задачи психотерапии (кратко, используя терминологию из раздела «Функциональный диагноз»);

7) результаты психотерапии (эффективность);

8) длительность психотерапии (даты начала и окончания лечения);

9) часы индивидуальной и групповой психотерапии;

10) участие психолога/социального работника в проведении терапии (часы).

Вопрос оценки эффективности психотерапии является одним из наиболее сложных и спорных. В практической работе учитывается тот факт, что в условиях психиатрического стационара у конкретного пациента в действительности оценивается эффективность всего комплекса лечебных мероприятий (включая медикаментозные и социотерапевтические), а не изолированно эффективность одной психотерапии. Следовательно, клиническая оценка результатов лечения является, в том числе, и оценкой психотерапии. Тем не менее могут быть использованы две группы методов для непосредственной оценки психотерапевтических мероприятий. Во-первых, это модифицированная для условий психиатрического стационара клиническая шкала оценки эффективности психотерапии больных неврозами (Карвасарский Б. Д., 1990), которая уже внедрена в практику работы оренбургских психиатрических больниц. Допустимо использовать только 2 или 3 критерия из 4, составляющих шкалу. Простота заполнения таблицы регистрационного листа результатов лечения облегчает задачу как психотерапевта, так и эксперта. Во-вторых, для определения эффективности психотерапии используется широкий спектр экспериментально-психологических методик. Целесообразно оценивать те же методики, которые применяются медицинским (клиническим) психологом при первичном психологическом обследовании и/или существующие диагностические шкалы (CGI, PANSS, SUMD и др.).

При осуществлении различных психосоциальных мероприятий особо значимой становится оценка особенностей социального функционирования и качества жизни пациента, в том числе и его субъективная оценка указанных параметров и изменений в своем состоянии. Для регистрации этих показателей используются имеющиеся версии опросников качества жизни и оценки социального функционирования психически больных (Бурковский Г. В. [и др.], 1998; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998).

Глава 3
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ОТДЕЛЬНЫХ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

3.1. Отделение принудительного лечения специализированного типа

Современные научные представления о причинах и условиях совершения общественно опасных деяний базируются на принципах системного подхода к их изучению, в рамках которого рассматривается концепция взаимодействия и взаимовлияния социально-психологических, биологических и психологических факторов (Мальцева М. М., Котов В. П., 1995; Хекхаузен Х., 1986). Эволюция взглядов на генез общественно опасных деяний отразилась и на практике принудительного лечения. Традиционные подходы к терапии, сводившиеся, как правило, к изоляции и медикаментозному лечению, направленному в основном на психотические состояния, сменились поиском и внедрением новых форм и методов лечебно-реабилитационной работы.

Многочисленные работы отечественных авторов свидетельствуют о ведущей роли социально-реабилитационных мероприятий в период проведения принудительного лечения (Казаковцев Б. А. [и др.], 2001; Котов В. П., 2003). При организации системы принудительного лечения восстановительная терапия и социально-трудовая реабилитация психически больных должна опираться на апелляцию к личности больного, на определение его реабилитационного потенциала (Мелехов Д. Е., 1963, 1981; Кабанов М. М., 1985, 1998).

Принудительное лечение не может быть сведено лишь к биологической терапии психически больных, так как основной его целью является постепенная коррекция структурных и динамических образований личности пациента с целью адаптации к социальным нормам и эталонам поведения. Эта задача может быть достигнута только через комплексное воздействие, включающее не только психофармакотерапию, но и систему психотерапевтических и психосоциальных воздействий. В ходе планирования терапии необходимо учитывать, что только треть пациентов, находящихся на принудительном лечении в стационарах специализированного типа с интенсивным наблюдением, нуждаются в активной фармакотерапии, а также то, что до 70 % от общего числа пациентов совершили правонарушение в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (Казаковцев Б. А. [и др.], 2001). Следовательно, значительной части этих пациентов необходимо проведение различного рода психотерапии и психосоциальной реабилитации.

Специалистами Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского разработаны дифференцированные реабилитационно-терапевтические программы для принудительного лечения больных с дефицитарными расстройствами и изменениями личности и продуктивно-психотическими расстройствами (Котов В. П. [и др.], 2001). Эти программы помимо биологической терапии включают психотерапевтические и психокоррекционные воздействия, трудотерапию и терапию занятостью, участие пациентов в системе самоуправления, культурные, досуговые мероприятия и другие разделы.

Однако имеются лишь единичные публикации, посвященные описанию психотерапии и психосоциальной реабилитации в отечественных психиатрических лечебных учреждениях для принудительного лечения. Так, в Санкт-Петербургской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением еженедельно проводятся общие собрания пациентов и персонала, на которых обсуждаются события терапевтической группы. По определенной программе организованы психотерапевтические тренинги врачей, психологов, социальных работников и среднего медицинского персонала. Под руководством врача медицинские сестры участвуют в проведении трудовой и поведенческой терапии (Стяжкин В. Д., Тарасевич Л. Л., 2000). В Орловской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением создано отделение социальной реабилитации, основной целью которого является восстановление социального статуса пациентов, обеспечение наиболее безболезненного выхода в общество, помощь в осознании и удовлетворении социальных потребностей. Работа специалистов отделения строится по трем направлениям: социальная работа, социальная педагогика и досуговая работа (Котова Т. А., Степанова Е. Ю., 2001).

Отделение принудительного лечения специализированного типа Оренбургской клинической психиатрической больницы № 2 рассчитано на 100 коек, из них 20 – для проведения стационарной судебно-психиатрической экспертизы и 80 – для осуществления принудительного лечения. Это отделение было первым подразделением психиатрического стационара, где с 1995 г. работает врач-психотерапевт. Внедрение различных психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, переход на полипрофессиональный бригадный принцип оказания психиатрической помощи, постепенное расширение объема реабилитационной работы были бы невозможны без привлечения соответствующих специалистов. В настоящее время штат отделения включает в себя 5 врачей-психиатров (с учетом заведующего отделением), 2 врачей-психотерапевтов, 2 медицинских (клинических) психологов и 2 социальных работников. Врачи-психотерапевты, закрепленные за отделением, подчинены единой межбольничной психотерапевтической лаборатории.

В отделении проводится индивидуальная и групповая психотерапия. Параллельно врачи-психотерапевты ведут две закрытые вербальные группы проблемных дискуссий. Занятия групп численностью 8 – 9 чел. проходит 4 дня в неделю 2 – 3 мес. За время принудительного лечения пациент может дважды участвовать в групповой психотерапии: в начале своего пребывания в отделении и за несколько месяцев перед выпиской. Соответственно, подбор пациентов определяет тематику групповых дискуссий. С учетом специфики контингента на групповых сессиях обсуждаются такие вопросы, как взаимосвязь правонарушения и заболевания, повышение ответственности за свое поведение, возможные способы компенсации и совладания. Много внимания уделяется формированию более адаптивных способов и навыков межличностного взаимодействия. Одной из центральных тем как индивидуальной, так и групповой психотерапии является работа с агрессией, постепенное уменьшение деструктивных и дефицитарных агрессивных проявлений и рост конструктивного варианта реализации агрессивной составляющей поведения пациента (Незнанов Н. Г., 1994). Особенность работы отделения – это длительные сроки пребывания больного, что позволяет осуществлять не только краткосрочную суппортивную психотерапию, но и долгосрочные раскрывающие психотерапевтические программы, направленные на раскрытие содержательной стороны психологического конфликта и перестройку нарушенной системы отношений личности.

Наряду с вербальной групповой психотерапией проводится групповая библиотерапия. Сохранный интеллектуальный уровень значительной части пациентов, опора на здоровые стороны психики, развитие креативности и личностный рост делают эту форму работы весьма актуальной. Психотерапия проводится в малых группах из 5 – 8 пациентов, для обсуждения подбираются небольшие произведения, отражающие как общечеловеческие проблемы, так и индивидуальную проблематику участников. Формирование собственной библиотеки в отделении способствует этой работе.

В последующем планируется расширить спектр психотерапевтических групп в отделении за счет регулярного проведения невербальной психотерапии (арт-терапия, танцевальная психотерапия и др.) силами других сотрудников межбольничной психотерапевтической лаборатории.

В отделении принудительного лечения специализированного типа ОКПБ № 2 начата адаптация динамического варианта терапии средой, так называемой милие-терапии (Аммон Г., 1995; Вид В. Д., Лутова Н. Б., Баженова С. Г., 1999; Александров А. А., 2004). Реализованы следующие милие-проекты: оранжерея «Зимний сад» – оборудование холла для отдыха пациентов с посадкой цветов в оранжерее; беседка «Камышовый рай» – оформление прогулочного дворика с разбивкой клумб и строительством беседки; установка аквариума. Совместная деятельность пациентов над созданием социально значимого «объекта» крайне важна с точки зрения преодоления отгороженности, индивидуализма и асоциальных тенденций, свойственных больным, находящимся на принудительном лечении.

Помимо психотерапевтических методов в отделении осуществляется комплекс психосоциальных воздействий. Например, психообразовательная программа, в ходе реализации которой пациенты получают конкретную информацию о психических расстройствах, опыт групповой поддержки и помощи, мотивируются на продолжение психотерапии и психосоциальной реабилитации. Психообразовательные группы являются закрытыми, учитывая длительные сроки пребывания, и проводятся один раз в неделю специально подготовленными медицинскими сестрами под контролем врача. Под руководством врача-психотерапевта предварительно обученные социальные работники проводят тренинг социальных навыков, на него направляются пациенты, готовящиеся к выписке. Длительное пребывание в стационаре приводит к развитию госпитализма как результата социальной депривации, его проявления созвучны дефицитарным расстройствам и усиливают социальную дезадаптацию (Гурович И. Я., 2004; Кискер К. П. [и др.], 1999; Wing J. K., Brown G. W., 1970). Тренинг социальных навыков позволяет улучшить адаптацию пациентов после выписки из отделения и является, таким образом, элементом профилактики общественно опасных деяний среди наших больных.

Длительное пребывание пациентов в стационаре делает особенно актуальной проблему формирования терапевтической среды, заставляет обратить больше внимания на различные досуговые мероприятия и поддержание повседневной активности. В отделении функционируют библиотека, спортивный зал с тренажерами, проводится шахматный турнир «Белая ладья» с награждением победителей на общем собрании, осуществляется так называемая «терапия праздниками», вводятся элементы самоуправления. Доступен стенд, где вывешиваются информационные материалы, поздравления, результаты турниров, стихи, рисунки и другие творческие работы душевнобольных. Широко используется трудотерапия, пациенты имеют возможность работать в сапожной мастерской, а в летнее время на огороде на территории отделения. Продукция с грядок поступает непосредственно на стол пациентам.