Текст книги "Психотерапия психозов"

За прошедшие годы психотерапевтическая служба в психиатрии Оренбурга прошла большой путь. Постепенно были сформированы организационные принципы работы психотерапевта в психиатрическом стационаре, определена нагрузка врача-психотерапевта в отделении психиатрии, выделены конкретные группы пациентов, в первую очередь направляемые на психотерапию. Разработана стандартная документация, выделены мишени психотерапевтических воздействий, критерии оценки эффективности работы, что позволило более четко структурировать и оценивать деятельность специалистов (Бабин С. М., Сировская В. П., Пустотин Ю. Л., 2001). Все это отражено в изданных методических рекомендациях, посвященных организации психотерапевтической помощи в общепсихиатрическом стационаре (Бабин С. М., 1998). Ниже эти вопросы освещаются с учетом тех изменений, которые произошли за прошедшее время.

Прежде чем говорить об организационных вопросах, необходимо кратко остановиться на основных принципиальных положениях психотерапии психически больных (Карвасарский Б. Д., 2000).

Если при терапии неврозов психотерапия является основным или даже единственным методом лечения, то в психиатрии речь идет лишь об интеграции психотерапии в комплексное лечение психозов. Причем термин «комплексное» не означает механическое включение психотерапии в основную биологическую терапию. Биопсихосоциальный подход к пациенту предполагает органическое сочетание медикаментозных, психологических (психотерапевтических) и социальных (социотерапевтических) лечебных мероприятий. Поэтому при разработке наших программ включения психотерапии в систему лечения психически больных потребовался постепенный отход от преимущественно биологически ориентированной модели лечения психозов, принятой в российской психиатрии.

При внедрении психотерапии в лечение больных психозами мы исходили из того, что она должна носить реалистический характер, т. е. преследовать конкретные цели на каждом этапе лечения данного пациента (например, не психотерапия шизофрении вообще, а восстановление нарушенной идентичности, рост эмпатической способности, восстановление коммуникативных навыков, коррекция когнитивного дефицита, нормализация проблемно-решающего поведения, уменьшение тревоги, улучшение взаимодействия в семье и т. п.).

В отличие от работы с более полноценно функционирующими пациентами, психотерапия психически больных оказывалась более эффективной и целесообразной в структуре определенных организационных форм (многопрофильная бригада специалистов, терапевтическое сообщество, психиатрия с опорой на сообщество и др.).

При проведении психотерапии пациентам с психотическими расстройствами чаще всего использовались сочетания методов и техник различных психотерапевтических направлений, объединенных единой задачей и организационной структурой работы, т. е. подобная психотерапия изначально носила интегративный характер. Это объясняется, в том числе, и необходимостью комплексного воздействия на пациента. Например, не только на вербальном когнитивном уровне, но и на довербальном преэдипальном, где традиционные методики оказываются малоэффективными.

Самое важное – научиться рассматривать пациента как субъекта, личность, а не как объект лечебных манипуляций, пусть даже и психотерапевтических.

Говоря о взаимодействии психотерапии и психиатрии, необходимо затронуть вопросы не столько медицинского, сколько социально-политического характера. Постепенная гуманизация психиатрической помощи, происходящая в нашей стране параллельно с процессом перехода от тоталитарной системы к демократическому устройству общества, неизбежно поднимает вопросы ответственности власти, зависимости и/или независимости от государственных структур и др. Тоталитарная организация, идет ли речь о стране в целом или психиатрическом стационаре в частности, создает иллюзию порядка и безопасности. Демократическое устройство изначально несет в себе больше потенциального риска, но, соответственно, значительно эффективнее и жизнеспособнее. В конкретных социальных условиях общество каждый раз выбирает меру свободы и/или ее ограничения, исходя из собственных предпочтений. Учитывая печальный опыт недавней истории страны, вряд ли можно ожидать от власти готовности безболезненно уступить часть своих гипертрофированных полномочий, так же как и от населения воспользоваться предоставленной свободой.

Применительно к данной теме это приводит к преувеличению роли медицинской модели в системе оказания психиатрической помощи, сохранению патерналистских тенденций, нежеланию допустить в «святая святых» независимые негосударственные общественные организации. Это явно входит в противоречие с современными тенденциями развития мировой психиатрии, где речь идет о перемещении децентрализованной и деинституализированной психиатрической помощи непосредственно к ее потребителю, в его ближайшее социальное окружение, с максимальным привлечением всевозможных государственных и общественных структур (Гурович И. Я., Сторожакова Я. А., 1998). В этом плане понимание проблемы и желание наметить пути ее решения со стороны руководства российской психиатрии вступают в противоречие с неосознаваемыми установками значительной части психиатрической общественности. Бессознательная основа подобных взглядов, которые с трудом изменяются под действием рациональных аргументов, аналогична распространению стигматизации в обществе и слабой эффективности просветительских программ.

Как показывает наш опыт, психотерапия как специальность и врачи-психотерапевты, психологи, социальные работники как профессионалы в системе оказания психиатрической помощи менее всего подвержены давлению устоявшихся взглядов и более других способны реализовать биопсихосоциальный подход и принять активное участие в коренном реформировании отечественной психиатрии. Сама многоплановость понятия психотерапии, ее интердисциплинарный характер определяют как специфику подготовки специалиста, так и потенциальную возможность справиться с новыми задачами, возникающими в российской психиатрии.

Само понятие психотерапии является далеко не однозначным и отражает скорее попытку объединения медицинских, психологических, социальных и иных подходов к психике и поведению человека. Подтверждению этого положения служат около 400 известных определений психотерапии. Тем не менее в отечественной традиции широко распространена классификация моделей психотерапии (медицинская, психологическая, социологическая и философская), позволяющая несколько упорядочить все многообразие концептуальных подходов (Карвасарский Б. Д., 1985).

При реорганизации работы в некоторых психиатрических отделениях больницы мы столкнулись с необходимостью более четкого определения содержания понятий «психотерапия» и «психосоциальное вмешательство», последнее иногда противопоставляется психотерапевтическому воздействию или, наоборот, рассматривается как его синоним. В рамках психосоциальной реабилитации под психосоциальным воздействием мы понимаем комплекс различных форм и методов работы, направленных на восстановление потенциала самого пациента, активацию его собственных усилий для достижения более полного или равного с другими положения в обществе. В литературе подробно описаны возникновение психосоциального подхода, этапы и принципы психосоциальной реабилитации, содержание и формы возможных воздействий (Гурович И. Я., Сторожакова Я. А., 2001, 2003; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2002; Семенова Н. Д., 2004; и др.). Психосоциальная терапия рассматривается в качестве самостоятельного лечебно-реабилитационного направления в психиатрии, наряду с биологической терапией и психотерапией. Поэтому целесообразно более четко обсудить соотношение различных психотерапевтических методов и форм психосоциального вмешательства, изначально признавая условность и искусственность любых классификаций.

В Приложении 1 мы систематизировали различные формы психосоциальной работы. Были использованы собственные данные, работы наших коллег из Москвы, Санкт-Петербурга и других российских регионов, литературные материалы (Гурович И. Я., Сторожакова Я. А., 2001, 2003; Лиманкин О. В., Лаптева К. М., 2003; Меркель В. А., Соловьева Н. В., 2003; Карлинг П. Дж., 2001). В отличие от существующих обзоров (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004; Семенова Н. Д., 2004), ориентированных преимущественно или исключительно на зарубежный опыт, было обращено особое внимание на те формы и методы психосоциальной работы, которые уже используются в нашей стране. С целью упорядочения и систематизации материала позволим себе выделить некоторые разделы этой деятельности.

И. Я. Гурович [и др.] (2001) перечисляют следующие формы психосоциального вмешательства: интенсивное лечение в сообществе посредством полипрофессиональной бригады; ведение (менеджмент) индивидуального случая, так называемый «case management», в виде брокерского и клинического варианта работы; личностная терапия; семейная терапия; различные формы тренинга социальных навыков; когнитивно-поведенческая терапия; трудоустройство с поддержкой и поддерживающая психосоциальная терапия и др. Большая часть перечисленных понятий имеет то или иное отношение к психотерапии или в более широком смысле слова к психологическому вмешательству. Именно понятие психотерапевтических моделей позволяет разобраться в этом многообразии методик и форм организации работы. Так, например, бригадная или командная работа и «case management» представляют собой скорее форму организационного подхода к оказанию психиатрической помощи, хотя и используют некоторые психотерапевтические понятия, такие как групповая работа, групповая динамика, формирование и тренинг бригады и т. п. Следовательно, речь идет лишь об отдельных элементах психологической и социологической модели психотерапии.

Такая широко распространенная форма психосоциального вмешательства, как психообразование (Семенова Н. Д., Сальникова Л. И., 1998; Гурович И. Я. [и др.], 2002; Коцюбинский А. П., Еричев А. Н., Зуйкова Н. В., 2004), также относится к психологической (педагогической) модели психотерапии, где наряду с содержательным, собственно образовательным, аспектом присутствует момент «психосоциальной поддержки», т. е. терапевтической среды. При проведении психообразовательных групп широко используются классические приемы и правила групповой терапии.

Семейная, когнитивно-поведенческая и личностная терапия являются разновидностями различных психотерапевтических направлений. Многочисленные тренинговые группы, в том числе применяемые в психиатрии, относятся преимущественно к поведенческому направлению психотерапии, хотя соединяют в себе еще и психокоррекционные и обучающие механизмы. Описание поддерживающей психосоциальной терапии напоминает долговременную суппортивную (поддерживающую) психодинамическую психотерапию.

Различия между психотерапевтическими и психосоциальными методами можно продемонстрировать на примере арт-терапии. Выделяют несколько вариантов групповой арт-терапии: студийная открытая группа, аналитическая закрытая группа, тематически ориентированная группа (Копытин А. И., 2000). Студийной группа называется потому, что условия ее работы напоминают художественную студию и в какой-то степени близки к терапии занятостью. Эффективность этих групп связывают с отвлекающим, седативным, активирующим, катарсическим и творческим действием. Такие факторы групповой терапии, как взаимодействие пациента и терапевта, активная интеракция пациента со своей изобразительной продукцией, групповая динамика и другие, практически не используются. Ведущими студийных групп обычно выступают художники или лица, имеющие какие-либо профессиональные навыки. Соответственно, играет определенную роль элемент обучения навыкам рисования, лепки и т. п. Длительность занятий фактически не ограничена (от 15 – 20 мин до 6 ч) и определяется возможностями пациента провести то или иное время в студии, а не в больничной палате. Подобные группы проводятся в некоторых российских психиатрических учреждениях, например в Психиатрической больнице № 10 г. Москвы, городской Санкт-Петербургской психиатрической больнице № 1 им. П. П. Кащенко. В данном случае речь идет о разновидности психосоциальной работы (Приложение 1).

Аналитические и тематические артгруппы строятся на иных принципах. Они сочетают изобразительную деятельность и вербальную коммуникацию и фактически близки к другим формам групповой психотерапии. Их эффективность, помимо отреагирования и креативности, связана с такими терапевтическими факторами, как самораскрытие, конфронтация, осознание, развитие навыков социализации, межличностное научение и др. Ведущие – обычно подготовленные врачи-психотерапевты и/или психологи. Соответственно, предъявляются значительно более жесткие требования к количественному составу группы, продолжительности занятий и всего курса. Подобные группы решают свои собственные специфические задачи и являются одной из форм невербальной психотерапии.

Такое направление работы, как терапия средой, включая и специфический динамически ориентированный вариант милие-терапии, с полным основанием можно отнести к психосоциальному вмешательству. Это, однако, не отрицает использования различных психотерапевтических приемов и техник для осуществления терапии средой и теоретический и практический подход к милие-терапии с точки зрения динамического направления психотерапии. Речь вновь идет о социологической и психологической модели психотерапии.

Отдельные формы и виды психосоциальной терапии и реабилитации взаимосвязаны и могут дополнять друг друга. Так, понятия «многопрофильной бригады» и/или «индивидуального ведения случая» («case management») в качестве форм организации работы психиатрической службы изначально включают в себя не только различные виды социотерапии, психотерапии, досуговых и средовых мероприятий, но и биологическую терапию. Естественно, осуществить такую программу может только бригада (команда) специалистов, объединяя возможности различных профессионалов, лечебных и социальных структур, ведомств и т. п.

В условной иерархии социотерапевтических воздействий, помимо форм организации работы, наибольшее значение мы придаем мероприятиям по формированию терапевтического сообщества и терапии средой. Так, например, любое досуговое мероприятие типа выпуска стенгазеты имеет значение и само по себе, однако его терапевтический и реабилитационный эффект резко возрастает в том случае, если оно включено в систему терапевтического сообщества, когда решение о выпуске газеты принимается на общем собрании, там же выделяются конкретные ответственные за эту деятельность. На последующих собраниях отслеживаются результаты работы, и все члены сообщества видят то значение, которое придается этому факту. Член команды (социальный работник), курирующий создание газеты, делится своими наблюдениями за пациентами в процессе работы на встречах терапевтической бригады, и его мнение может быть учтено при решении диагностических и/или терапевтических (увеличение или уменьшение дозировок препаратов, аспекты индивидуальной или групповой психотерапии и т. д.) вопросов. Таким образом, именно терапевтическое сообщество позволяет интегрировать любое мероприятие в целостную систему, основанную на биопсихосоциальном подходе к оказанию психиатрической помощи.

Целесообразным является распределение различных обязанностей между специалистами психиатрической службы. Так, психообразовательные группы проводит медицинский работник, желательно врач-психиатр, в качестве котерапевта (второго ведущего) может выступать медицинский психолог или специалист по социальной работе. В виде исключения вести психообразовательные группы может медицинская сестра, однако только после специальной подготовки и под контролем врача.

Такие формы психосоциальной работы, как группы социальной поддержки с элементами коммуникативного тренинга, тренинги социальных навыков и общения, осуществляют специалисты по социальной работе и/или медицинские психологи. Эти группы являются малоструктурированными, недирективными, центрированными на проблеме клиента, и для их проведения необходима длительная профессиональная подготовка.

Социальные работники и/или младший медицинский персонал привлекаются к ведению более директивных, четко структурированных, центрированных на руководителе групп, таких как тренинги навыков планирования дневной активности, тренинги взаимодействия пациентов с официальными лицами, финансовые и юридические тренинги, тренинги независимого проживания, использования (восстановления) бытовых навыков и т. п. Специалист по социальной работе организует и контролирует проведение подобных групп.

Таким образом, в каждом подразделении выделяется конкретное лицо (врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе, социальный работник, медицинская сестра), отвечающее за ту или иную форму работы. Любое мероприятие становится эффективным только тогда, когда проводится на регулярной основе. Внедрение градуированных, т. е. постепенно усложняющихся форм работы, например финансового тренинга, психообразовательных групп, тренинга социальных навыков, поддерживающей терапии, групповой арттерапии, вербальной раскрывающей психотерапии и т. п., позволяет включить в процессы психосоциальной терапии и психотерапии фактически всех пациентов, независимо от их психического состояния.

Одной из целей групповой работы с психически больными является постепенное формирование групп само– и взаимопомощи. Именно участники различных психосоциальных и психотерапевтических групп образуют то ядро, вокруг которого и могут быть созданы такие объединения пациентов.

Выделение различных типов групп, таких как рабочие, обучающие, консультативные и психотерапевтические (Семенова Н. Д., 2002), помогает упорядочить многообразие групповой терапии, но несколько сужает понятие психотерапии, вновь сводя его исключительно к медицинской модели.

Фактически общепризнан недостаток одной лишь медицинской модели психического заболевания. Это же можно отнести и к преимущественно медицинской модели психотерапевтической помощи. Однако этой моделью далеко не исчерпывается репертуар психотерапевтических воздействий. Именно в терапии и реабилитации психически больных наиболее полно может проявиться все разнообразие психотерапевтических моделей (подходов). Именно от их комплексного использования зависит, в конечном счете, эффективность работы.

Таким образом, понятие психосоциального вмешательства значительно шире, чем понятие психотерапии (в плане медицинской модели), и включает в себя психологический, социальный (общественно ориентированная и социальная психиатрия и т. п.) и организационный (бригада, case management и т. п.) компоненты. Опыт нашей работы показывает, что точка зрения о применимости психотерапии лишь к хорошо функционирующим пациентам и о недостаточном числе квалифицированных профессионалов не убедительна. Потребность в психологических вмешательствах при терапии и реабилитации психически больных настолько велика, что часто собственно психотерапевтические техники приходят в психиатрию под другим именем.

2.5. Основные стандарты работы

Согласно приказу Минздрава России № 27 от 13.02.1995 г. должность врача-психотерапевта устанавливается из расчета 1 должность на 50 коек общепсихиатрического отделения. Однако, согласно опыту нашей работы, одномоментно психотерапевт может курировать не более 15 пациентов. При оценке нагрузки психотерапевта следует учитывать среднюю продолжительность курса лечения, которая составляет, например, при групповой психотерапии 1,5 – 2 мес. Заведующему отделением целесообразно вести отдельный список пациентов, курируемых психотерапевтом за отчетный период (месяц, квартал и т. д.).

Недопустимой является практика, когда психотерапевт ведет пациента в качестве единственного лечащего врача с заполнением соответствующей медицинской документации, истории болезни и т. п. Подобное положение позволяет уменьшить нагрузку на остальных врачей отделения, но полностью извращает роль и функции психотерапевта, сводит к простой формальности бригадную форму работы. Врач-психотерапевт работает под руководством лечащего врача-психиатра в составе терапевтической бригады, решая свои специфические задачи.