Текст книги "Психотерапия психозов"

1.6. Групповая психотерапия психотических расстройств

Исторически развитие форм психотерапии шизофрении и других психозов можно представить как движение от индивидуальной к семейной и, наконец, групповой терапии (Холмогорова А. Б., 1998). Одной из центральных причин дезадаптации и инвалидизации при шизофрении является нарушение социальных контактов. Поэтому все известные методы психотерапии, так или иначе, направлены на их восстановление, и в их ряду групповая работа занимает особое место. Предпочтение на современном этапе групповых методов психотерапии связано с их экономичностью и возрастающим интересом к межличностным отношениям как основе социальной адаптации, несмотря на некоторый риск, обусловленный опасностью эмоциональных перегрузок (Vaughn C., Leff J. P., 1976), расшатыванием защитных механизмов (Hafner H., 1976), возможностью экзацербации психотических симптомов (Heinrich K., 1976).

Групповые формы психотерапии имеют при психотических расстройствах шизофрении особые возможности и значение (Аммон Г., 1995; Slavson S. R., 1956; Fischer W. [et al.], 1985; Carpenter W., 1993; Frey F., Mauron S., 1992). Для больных шизофренией участие в группе является хорошей профилактикой дефекта (Battegay R., 1971), прекрасным полем для обработки планов и действий, соответствующих реальности (Bister W., 1973), позволяет воспринять и наблюдать в рамках группы внутренний конфликт как межличностный (Аммон Г., 1995). Динамика поведения больного в группе является наглядным индикатором повышения адаптивности социального поведения (Schlachet P., 1985). По мнению Г. Эгле (1987), групповая психотерапия у больных шизофренией позволяет достичь следующих целей: помочь больному понять симптомы болезни и преодолеть их социальные последствия; модулировать аффективные переживания и социальное восприятие путем постоянного сопоставления вербальной и невербальной самооценки с оценкой, даваемой больному членами группы и терапевтами; изменить привычные для личности способы общения постановкой задач в рамках коммуникативных игр; добиться осознания больным связи между поведением и психическим состоянием и коррекции вторичных реакций в процессе реорганизации нарушенных психозом жизненных планов.

В литературе изложены основные теоретические принципы групповой психотерапии, обсуждены механизмы терапевтического действия группы при психотических расстройствах, отличия групповой работы с пациентами невротического и психотического уровней, даны критерии оценки ее эффективности (Вид В. Д., 1974, 2001; Ялом И., 2000), изучены психологические аспекты групповой психотерапии при шизофрении (Мучник М. М., 1995), приведены результаты последних исследований психодинамической групповой психотерапии психически больных (Кабанов М. М., Незнанов Н. Г., 2003). Однако при достаточно полном описании различных техник (Кори Дж. [и др.], 2001) и методов групповой психотерапии большая их часть касается пациентов преимущественно с невротическими, психосоматическими и личностными расстройствами (Карвасарский Б. Д., Ледер С., 1990; Карвасарский Б. Д., 2000; Рудестам К., 1998; Кори Дж., 2003). Исторический обзор проблемы групповой работы с психически больными не входит в задачу руководства, однако, учитывая все возрастающее значение этой формы терапии для практического здравоохранения, следует остановиться на общих подходах к данному вопросу и обсудить некоторые практические аспекты применения преимущественно вербальной групповой психотерапии в психиатрии. Вопросы использования различных невербальных методов подробно излагаются непосредственно в четвертой и пятой главах руководства.

Как уже отмечалось ранее, большая часть описаний групповой терапии также следуют в русле психодинамического (Вид В. Д., 2001; Кабанов М. М., Незнанов В. Г., 2003; Рутан Дж., Стоун У., 2002), когнитивно-поведенческого (Холмогорова А. Б., 2000) направлений психотерапии или их интеграции (Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., 2000). Первые исследования влияния группы на индивида связаны с именами Г. Ле Бон, В. Макдугалл, которые впервые выявили такие групповые явления, как феномен «заражения», способность группы оказывать влияние на поведение людей, важность организации группы и др. (Рутан Дж., Стоун У., 2002). Работы З. Фрейда (1991) касались скорее больших социальных групп, однако именно ему мы обязаны описанием либидинозной зависимости членов группы от лидера и друг друга, концепцией идентификации и групповой регрессии. Именно З. Фрейд указал путь преодоления регрессивных тенденций в группе через развитие эмпатии, способствующей восстановлению идентичности. Впервые в психиатрической клинике психотерапевтические группы применил Э. Лазелл на базе больницы Св. Елизаветы в Вашингтоне в 1919 г. Среди пионеров этой формы терапии следует назвать А. Адлера, Т. Барроуза, Л. Марш, П. Шилдера, Ж. Морено, С. Славсона (Карвасарский Б. Д., 2000; Рутан Дж., Стоун У., 2002; Ялом И., 2000; Хайгл-Эверс А. [и др.], 2001). Расцвет групповой психотерапии психически больных также связан с потребностью в экономически эффективной помощи большому числу пациентов после окончания Второй мировой войны.

У. Бион разделял рабочую группу и группу, оказавшуюся под влиянием одной из трех им описанных примитивных моделей функционирования, базовых допущений (устремлений), возникновение которых связано с ранним детским опытом (Рутан Дж., Стоун У., 2002). При базовом допущении зависимости группа ведет себя некомпетентно, так, будто участники собрались, чтобы зависеть от лидера. При базовом допущении бегства или борьбы группа ведет себя так, будто участники собрались, чтобы перед встречей с врагом (обычно внешним) либо бороться, либо бежать вслед за лидером. При базовом допущении тяготения к парности участники группы стремятся разбиться на пары, в результате чего должно произойти зачатие и рождение мессии, который выведет группу из создавшегося сложного положения. Модель У. Биона предполагает периодическую смену элементов группы с базисными устремлениями и рабочей группы с постепенным переходом к более зрелым формам поведения. Задача психотерапии – создание таких условий, в которых члены группы могли осознать свои ранние проблемы в отношениях со значимыми фигурами, освободиться от зависимости через понимание базисных допущений и научиться строить более равноправные и гармоничные отношения. Особенностью данного подхода является позиция терапевта как бы на «периферии» группы, помощь в осознании групповых базисных устремлений и интерпретация группы как единого целого (Кеннард Д., Робертс Дж., Уинтер Д., 2002).

Г. Эцриль, как и У. Бион, работал после войны в Тавистокской клинике. В основе его подхода лежит предположение, что в результате общего группового напряжения появляются определенные отношения с объектом, которые позволяют пациенту избегать конфронтации с неосознаваемыми переживаниями и фантазиями. Им выделены следующие типы отношений:

1) требуемые или желанные отношения – социально допустимые, безопасные и носящие защитный характер;

2) отношения избегания – включающие отрицание инцестуозных желаний и агрессии к руководителю и тип губительных или катастрофических отношений, которые представляют собой начальные проявления осознания избегаемых отношений.

Задача психотерапевта – продемонстрировать группе эти типы отношений по возможности для каждого участника, выяснить, как интрапсихические конфликты проявляются в ходе группового обсуждения, его интерпретации в основном ориентированы на общегрупповые процессы. Данный подход объединяет представления теории объектных отношений, индивидуальный анализ и групповую работу (Кеннард Д., Робертс Дж., Уинтер Д., 2002; Рутан Дж., Стоун У., 2002).

С. Г. Фоулкс (1898 – 1976) – один из основоположников группового анализа, т. е. «анализа группы, осуществленного всей группой, включая руководителя». Им описана групповая матрица – коммуникативная сеть, носящая межличностный, трансличностный и надличностный характер. Аналитическая группа воссоздает матрицу, в которой развивается личность, и соответственно может носить как созидательный, так и деструктивный характер (Foulkes S. H., 1957). Функция психотерапевта заключается в содействии созданию благоприятной групповой матрицы, для чего особенно важны его личностные качества, создание и поддержание аналитической атмосферы (Рутан Дж., Стоун У., 2002). Уникальность группы С. Г. Фоулкс видел в том, что группа – это всегда нечто большее, чем сумма составляющих ее членов.

Разрабатываемые им принципы аналитической групповой терапии С. Г. Фоулкс применил к организации работы целого лечебного учреждения – военного госпиталя. В результате он сформулировал следующие принципы: лечебная структура должна функционировать как терапевтическое сообщество, его организация и деятельность должны отвечать основной задаче – восстановлению здоровья больных людей; сам госпиталь как организация может «заболеть», т. е. перестать выполнять свои основные задачи (действовать скорее антитерапевтически), и тогда он сам будет нуждаться в лечении (Карвасарский Б. Д., 2000). Позднее эти идеи легли в основу организации терапевтических сообществ и терапии средой.

О значении особой терапевтической среды говорит и известный детский психиатр и психоаналитик Бруно Беттельхейм (1903 – 1991). Трактуя шизофрению как защиту с целью выживания в экстремальной ситуации и проводя параллели с переживаниями, возникающими у заключенного в концентрационном лагере (Гаррабе Ж., 2000), автор считает, что задача терапии не побуждать психотического ребенка видеть мир таким, каков он есть, тем более что он и не в состоянии этого сделать. Необходимо создать для него мир, кардинально отличный от того, который он в отчаянии покинул, и в котором он может оставаться в безопасности самим собой, при этом чувствуя доброжелательное присутствие персонала (Беттельхейм Б., 2004). Вопросы, связанные с терапевтическим сообществом, более подробно рассматриваются в четвертой главе.

Д. Сток Витакер и М. Либерман считали, что почти все высказывания и поведение членов группы в ходе сессии связаны с их попытками разрешить единый внутригрупповой конфликт – так называемый фокальный конфликт. Он может быть проинтерпретирован, что даст возможность пациентам осознать ранее неосознаваемые проявления своей личности. Фокальный конфликт может быть разрешен рестриктивным путем, когда группа единодушно выбирает минимальный уровень напряжения и уменьшает тревогу, или потенцирующим путем, когда, несмотря на сложность и болезненность групповых процессов, участники способны глубже исследовать проблематику, обретая зрелость и возможность развития (Кеннард Д., Робертс Дж., Уинтер Д., 2002).

Таким образом, групповой психотерапии динамической ориентации свойственна двухплановая модель – рассмотрение группы как индивида и каждого индивида в отдельности. Возникает смешанная форма, состоящая из двух моделей: терапии индивида в группе и терапии группы, включающей в себя индивида (Куттер П., 1998).

Развивая взгляды П. де Маре, который считал, что группа представляет собой сочетание структуры, процесса и содержания, выделяют основные типы вмешательства аналитического психотерапевта, направленные на один из этих аспектов (Кеннард Д., Робертс Дж., Уинтер Д., 2002). Вмешательство с целью сохранения структуры выявляет или закрепляет существующие границы дозволенного; открытая фасилитация обеспечивает дальнейшее развитие группового процесса, а направленная фасилитация, кроме этого, базируется на какой-либо конкретной интерпретирующей гипотезе; собственно интерпретация подразумевает вербальное вмешательство терапевта, направленное на выявление чувств и смыслов, которые неочевидным образом присутствуют в высказываниях как членов группы в целом, так и отдельных ее участников. В качестве дополнительных вмешательств группового психотерапевта рассматривают действие, самораскрытие, моделирование и отсутствие непосредственного отклика.

Значителен вклад Ирвина Ялома (2000) в разработку теории практики групповой психотерапии. Во многом следуя интерперсональному подходу Г. Салливана, основное внимание он уделяет не столько групповой динамике и общегрупповым феноменам, сколько межличностным взаимодействиям и групповым трансакциям, соединяя в своей модели групповой психотерапии динамический и гуманистический подходы (Ялом И., 1999). И. Ялом известен не только как автор классических научных трудов, но и как блестящий беллетрист, в чьих рассказах приведены великолепные описания психотерапевтических сессий, в том числе групповой терапии в стационаре с психотическими пациентами (Ялом И., 2002, 2003 и др.). Взгляды И. Ялома более подробно излагаются при рассмотрении разработанного нами варианта групповой психотерапии в пятой главе.

Важным аспектом успешной интеграции идей, основанных на семейных, системных и групповых подходах к психотерапии пациентов с психотическими проявлениями, в работу отечественных психотерапевтов является активное использование и признание практической значимости групповой психотерапии как одного из основных методов в лечении психических расстройств (Карвасарский Б. Д., 1975). Интерес к групповой психотерапии объясняется характером ведущих научных направлений, разрабатываемых, в частности, в Институте им. В. М. Бехтерева, – медико-психологическим и реабилитационным. Психология отношений школы В. Н. Мясищева и концепция реабилитации тесно связаны друг с другом (Кабанов М. М., 1998). С точки зрения исследователей, наиболее адекватным методом реабилитации (ресоциализации) больных неврозами и психозами является групповая психотерапия во всех ее многочисленных вариантах, включая различные формы семейной психотерапии.

Отечественные психиатры и психотерапевты использовали в своей деятельности и системный подход, разработанный Л. Берталанфи (1950) и его последователями для понимания и описания группового процесса (Свердлов Л. С., 1975). Методы групповой терапии, основные принципы функционирования терапевтического сообщества в течение многих лет были детально разработаны в Институте им. В. М. Бехтерева и применялись в различных лечебных учреждениях страны. За основу был взят опыт психотерапевтов социалистических стран, на которых большое влияние оказали работы С. Г. Фоулкса (1957), с акцентом в равной степени как на отдельных членов группы, так и на группу в целом. Независимо друг от друга Г. Аммон (1982) и ведущие психотерапевты социалистических стран (Кратохвил С., 1975; Ледер С., 1975; и др.) указывали на ценность опыта известного советского педагога А. С. Макаренко (1972) и его «Педагогической поэмы» для разработки принципов функционирования терапевтического сообщества (Незнанов Н. Г., Васильева А. В., 2006).

Подчеркивая патогенное значение группового опыта на разных этапах развития человека, отечественные исследователи, как и приверженцы семейной психотерапии, признают особую значимость именно первичного группового опыта, который индивид получает в «ядерной» семье. Семья рассматривается в качестве первичной модели социальной группы, в которой ребенок начинает формироваться как личность, приобретает первые навыки межличностного общения, первый опыт эмоционального восприятия и переживания. Если же, вследствие нарушения отношений в семье, этот опыт окажется неблагоприятным, у ребенка начинают вырабатываться неадекватные отношения и формы эмоционального реагирования. В зависимости от степени выраженности, эти первичные нарушения могут значительно затруднять возможности последующей коррекции через участие в новых для индивида социальных группах, а зачастую по принципу «порочного круга» могут даже усиливаться, приводя, в конце концов, к выраженной интрапсихической и межличностной дезадаптации (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1974). Это положение соответствует концепции навязчивого повторения в психодинамической традиции. Именно оно должно стать центром внимания в терапевтической работе, и на него может быть направлено психокоррекционное вмешательство. Для этого психотерапевт должен хорошо знать себя, свои реакции, обладать хорошими интроспективными способностями, чтобы не поддаться на манипуляции пациента. Первичная семейная групповая динамика является определяющей для дальнейшего развития Я-функций. В группе каждый пациент стремится воспроизвести модель групподинамических отношений, унаследованную из семьи, поэтому именно группа с ее возможностью мультилатеральных переносных реакций предоставляет необходимую возможность для воспроизведения патогенных ситуаций и их коррекции в ситуации «здесь и сейчас» с последующей постепенной интернализацией пациентом нового опыта. Группа позволяет разорвать «порочный круг», поскольку вся группа целиком гораздо в меньшей степени поддается бессознательным манипуляциям пациента, чем индивидуальный психотерапевт. Как говорил Г. Аммон (1982), «человек заболевает в группе, и только при помощи группы может быть излечен».

Разработанные отечественными специалистами различные техники групповой и семейной психотерапии, акцентирование внимания на необходимости тесного взаимодействия между индивидуальным и групповым психотерапевтами также весьма близки к подходам зарубежных коллег. Терминологические различия легко преодолеваются, если присутствует стремление к пониманию проблематики пациента и взаимодополняющему обмену идеями и практическими наработками.

Таким образом, психотерапия психотических расстройств, основанная на групповых и семейных подходах, весьма близка отечественной традиции и, по нашему мнению, может быть успешно адаптирована и внедрена в практическую деятельность российских лечебно-профилактических учреждений.

В целом в литературных источниках подчеркивается важность и эффективность применения отдельных методов психотерапии в комплексном лечении психотических расстройств. Вместе с тем, остается актуальной проблема формирования единой системы, объединяющей психофармакотерапию, психотерапию и психосоциальную реабилитацию, в рамках полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи. Результаты, полученные в процессе нашей работы, представлены в следующих разделах руководства.

Глава 2
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

Оренбургская область является одним из тех регионов России, где при нашем непосредственном участии с 1991 года по настоящее время наиболее динамично развивается психотерапевтическая помощь. Психотерапевтическая служба области является одной из лучших в Российской Федерации как по абсолютным показателям, так и в сравнении с другими регионами страны. Так, по последнему анализу данных государственной отчетности, опубликованному в сборнике «Психиатрические учреждения России: показатели деятельности (1999 – 2006 гг.)» (Гурович И. Я. [и др.], 2007):

1. По числу врачей-психотерапевтов (абсолютное число физических лиц) – 86 чел. – Оренбургская область находилась на третьем месте среди субъектов Российской Федерации, уступая лишь Москве (252 чел.) и Санкт-Петербургу (163 чел.). По предыдущим статистическим данным (1998 г.) мы также занимали третье место в РФ по этому показателю.

2. Обеспеченность населения врачами-психотерапевтами (число физических лиц на 10 000 населения) составляла в среднем по России 0,13, в Оренбургской области – 0,4, что является лучшим показателем по РФ. По предыдущим данным (1998 г.) наш регион входил в четверку лидеров по этому показателю.

За прошедшие годы ситуация с обеспеченностью населения региона психотерапевтической помощью значительно улучшилась. В настоящее время (2010 г.) в области работают 90 врачей-психотерапевтов, из них в психиатрических учреждениях – 45 чел. или ровно 50 % от общего числа. Функционируют два отделения неврозов и психотерапии в психиатрических больницах, открыты первые стационарные психотерапевтические койки в общесоматическом лечебно-профилактическом учреждении, формируется первое в области детское отделение психотерапии в Областной детской психоневрологической больнице, реабилитационное отделение работает в наркологической службе.

2.1. Развитие психотерапии в регионе

Развитие современной психотерапии в регионе имеет свою историю (Портнов Л. М., 2001). Первые методы психотерапии, применявшиеся в Оренбургской области, были преимущественно гипносуггестивной направленности, как, впрочем, и в большинстве регионов Советского Союза в 40 – 50-х гг. ХХ в. Одним из первых психиатров, активно применявшим психотерапию в своей работе, был А. Б. Чемный, более 30 лет возглавлявший одну из оренбургских психиатрических больниц. А. Б. Чемный в своей лечебной практике широко использовал техники классического гипноза применительно к пациентам с невротическими расстройствами и зависимостями от психоактивных веществ.

В. С. Григорьевских (1936 – 1998), ученик известного советского психиатра Ю. Е. Рахальского, возглавил после него кафедру психиатрии Оренбургской медицинской академии, а позднее руководил кафедрой психиатрии Челябинской медицинской академии. Именно он активно применял психотерапевтические методы в своей практической и научной работе. С его именем связано начало сотрудничества региональной психиатрической службы с Клиникой Ментершвайге (Мюнхен, ФРГ). Избрание В. С. Григорьевских вице-президентом Российской Психотерапевтической Ассоциации (РПА) подтвердило его большой вклад в улучшение психиатрической и психотерапевтической помощи как в России, так и в Уральском регионе. К сожалению, преждевременная смерть оборвала эту плодотворную деятельность.

С именем главного психотерапевта области И. Б. Трегубова связано дальнейшее развитие психотерапии, ориентация на личностные модели психотерапии. И. Б. Трегубов одним из первых начал широко применять групповую, семейную и супружескую терапию. Он готовил психотерапевтические кадры, впервые в области стал регулярно вести балинтовские группы, способствовал созданию профессионального психотерапевтического сообщества. И. Б. Трегубов установил первые тесные научные и практические контакты с Ленинградской – Санкт-Петербургской школой психотерапии.

Развитию психотерапии и психиатрии в области способствовало многолетнее сотрудничество с Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В. М. Бехтерева, Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России, Российской Психотерапевтической Ассоциацией при активном участии Б. Д. Карвасарского и его сотрудников. Под руководством Б. Д. Карвасарского были выполнены первые диссертационные исследования И. Б. Трегубовым (1988) и автором настоящего руководства (1996) с применением современных форм и методов психотерапии. Многие оренбургские психотерапевты считают себя учениками и последователями Ленинградской (Санкт-Петербургской) школы психотерапии.

Оренбургские психотерапевты были среди учредителей первого профессионального объединения специалистов в нашей стране – Российской Психотерапевтической Ассоциации и принимали участие в работе ее первого съезда в г. Тюмени в 1994 г., второго съезда – вг.Смоленске в 1998 г. и третьего съезда – в г. Курске в 2003 г. Подтверждением большой работы, которую проводят ведущие психотерапевты области не только в рамках какого-либо отдельного лечебного учреждения, но в масштабах всего региона, стал факт присвоения трем представителям Оренбургской области (Бабину С. М., Тевелевой Т. А., Шуваловой Т. В.) звания «Супервизор РПА» на Координационном совете РПА в г. Иваново в мае 1999 г. во время работы российской психотерапевтической конференции. Оренбургское региональное отделение, единственное в РПА, не считая столичных, имеет в своем составе трех сертифицированных супервизоров.

В настоящее время в области под руководством автора данного руководства формируется современная система супервизии психотерапевтической практики. С 2000 г. врачи-психотерапевты, медицинские (клинические) психологи, осуществляющие психокоррекционные мероприятия, и врачи-интерны в течение года проходят супервизию в объеме не менее 15 ч. Супервизия осуществляется в индивидуальном и, преимущественно, групповом варианте. Функционируют три супервизионные группы, ежемесячно объединяющие психотерапевтов и психологов различных лечебных учреждений (Бабин С. М., Тевелева Т. А., Шувалова Т. В., 2003). Именно на супервизионных группах специалисты из разных лечебных учреждений получают возможность обменяться опытом, получить обратную связь, помощь и поддержку от коллег, расширить спектр используемых приемов и методов. Это особенно значимо для психотерапевтов амбулаторной сети.

Супервизию осуществляют сертифицированные специалисты, входящие в штат Областного психотерапевтического центра. В условиях, когда психотерапевтическая помощь в массе своей финансируется из бюджета, супервизия для оренбургских специалистов фактически бесплатна. Это позволяет формировать потребность в профессиональной поддержке и одновременно повышать качество оказания психотерапевтической помощи в области.