Текст книги "Психотерапия психозов"

Отбор пациентов на психотерапевтическое лечение осуществляется заведующим отделением и/или лечащим врачом-психиатром. При этом целесообразно формулировать цель направления с записью в истории болезни, как это делается, например, при психологическом исследовании. Очевидны трудности, с которыми столкнутся врачи-психиатры в этом случае, однако определение целей и задач психотерапии важно как для понимания ее места и роли в психиатрическом лечении, так и для постепенного формирования действительно бригадной формы работы. Карта функционального диагноза фактически является расширенным перечнем психотерапевтических мишеней и может помочь как психиатрам, так и психотерапевтам более ясно представить содержание психотерапевтических и психосоциальных мероприятий.

При направлении пациента к психотерапевту лечащему врачу необходимо учитывать продолжительность лечения, которое в среднем составляет 1,5 мес., и с учетом этого планировать выписку больного. Не следует выписывать пациента, с которым начато, но не завершено длительное психотерапевтическое лечение, например группа поведенческого тренинга, без согласования с психотерапевтом. Подобная ситуация может вызвать лишь ухудшение психического состояния больного. Поэтому, когда сроки госпитализации не позволяют провести психотерапию в полном объеме, ее лучше вообще не начинать. Вместе с тем лечащий врач может направить пациента к психотерапевту не для продолжительного лечения, а непосредственно перед выпиской для краткосрочной психотерапии, состоящей из одной или нескольких встреч. Речь идет не об обычном «разговоре» с пациентом, а именно о краткосрочной психотерапии со своими задачами. Однако в этом случае должна быть четко сформулирована цель направления, и врач-психотерапевт должен знать об имеющемся в его распоряжении времени. Продуктивнее использовать психотерапевта стационара для проведения интенсивной продолжительной групповой психотерапии.

Четкое взаимодействие психиатра, психотерапевта, других специалистов возможно в составе длительно существующей терапевтической бригады, когда все ее участники имеют единое представление о целях и задачах того или иного вмешательства. На первых порах неизбежны определенные трудности и конфликты, но иного пути, кроме взаимодействия, нет. Эти вопросы подробнее освещаются при описании бригадной формы работы.

В оренбургских психиатрических больницах отрабатываются различные модели отбора и направления пациентов на психотерапию. Так, в Оренбургской клинической психиатрической больнице № 2 выделены группы пациентов, которых преимущественно направляют на психотерапию и обслуживают в рамках полипрофессиональной бригады специалистов. В настоящее время это три группы пациентов: представляющие социальную опасность (за исключением острых состояний), находящиеся на принудительном лечении и первичные пациенты. Выделение именно этих групп объясняется, с одной стороны, большой социальной значимостью предупреждения общественно опасных действий психически больных, а с другой – стремлением включить в реабилитационный процесс пациента на максимально ранних сроках. Первые две группы подлежат обязательному осмотру и курации врачом-психотерапевтом. В отношении первичных пациентов решение по поводу каждого больного принимается совместно лечащим врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом. По мере формирования бригадного подхода ставится задача расширения числа пациентов, охваченных подобной работой.

В Оренбургской клинической психиатрической больнице № 1 не выделены определенные группы пациентов, подлежащих обязательному психотерапевтическому лечению. В каждом конкретном случае лечащий врач-психиатр принимает решение об оказании полипрофессиональной помощи тому или иному пациенту, согласовывая это с врачом-психотерапевтом.

Обе указанные модели имеют свои плюсы и минусы. Выделение отдельных групп позволяет четко контролировать лечебный процесс, регулировать нагрузку психотерапевта, добиваться максимального охвата психотерапией социально значимых категорий пациентов. В то же время жесткая регламентация работы может привести к формальному выполнению требований, например обязательных осмотров психотерапевта, без учета реальных показаний и мотивации к психотерапии и, соответственно, эффекта. Большой процент первичных пациентов в некоторых отделениях стационара, определенной части которых специализированная психотерапия не показана (призывники, экспертные больные и др.), также не способствует результативности подобных требований. Необходимо учитывать экономическую сторону оказания психотерапевтической помощи, т. е. недостаток подготовленных психотерапевтов, невозможность оказания данной помощи всем нуждающимся и, следовательно, необходимость отбора пациентов.

Отсутствие жестких регламентаций наделяет большей ответственностью лечащих врачей и психотерапевтов. Подобная модель более эффективна при условии согласия по принципиальным вопросам биологической и психологической терапии, неформальной заинтересованности лечащих врачей-психиатров в психотерапевтической помощи. К сожалению, эта картина далека от реальности, и эффективность подобной организации работы сильно варьируется в зависимости от того или иного отделения, т. е. от того, сформирована ли настоящая бригада единомышленников.

В самом общем виде психотерапия противопоказана больным:

1) в остром психотическом состоянии;

2) в состоянии нарушенного сознания;

3) с выраженными степенями слабоумия.

Любые противопоказания для психотерапии могут быть лишь относительными. Речь здесь идет, например, о состояниях, не позволяющих пациенту определенное время удержаться на одном месте, или когда он мешает другим пациентам при групповой терапии. Однако имеются описания психотерапевтической работы при выраженном психическом возбуждении на фоне расстроенного сознания (Хайкин Р. Б., 1992) или у больных со слабоумием (Краева М. А., Тарасова Т. О., Чижова Е. А., 2003; Спраг К., 1997).

Скорее можно говорить о применении того или иного метода психотерапии и/или формы организации лечебного процесса в зависимости от психического состояния пациента и, что особенно важно, в зависимости от квалификации персонала и готовности администрации клиники пойти на неизбежный, но чаще всего оправданный риск.

В реальной практике приходится учитывать также чисто экономические соображения эффективности применения психотерапии и иных психосоциальных вмешательств, учитывая реальный дефицит подготовленных профессионалов. В идеальных условиях большинство пациентов, которым оказывается психиатрическая помощь, как стационарная, так и амбулаторная, должны быть охвачены психотерапией, для чего целесообразно выделять отдельные группы пациентов и/или организационные структуры, типа отделений реабилитации, где психотерапевтическая помощь оказывается изначально в большем объеме. В противном случае существует опасность стремления объять необъятное, что в конечном итоге не даст никаких результатов и лишь дискредитирует психотерапию как метод. Указанная ситуация является временной и компромиссной и не должна приводить к созданию психотерапевтических оазисов в психиатрической пустыне.

В обычных условиях психиатрических стационаров на психотерапию могут быть направлены пациенты, находящиеся, например, на этапе становления ремиссии и/или на выходе из психоза. Чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются любые лечебные мероприятия (как биологические, так и психосоциальные, включая психотерапевтические), тем лучше долгосрочный прогноз. Желательно, чтобы после выписки пациент имел возможность продолжить психотерапию в амбулаторных условиях. Для этого необходима развитая структура внебольничной помощи с налаженной преемственностью со стационаром. Но это скорее задача ближайшего будущего.

Принятие биопсихосоциальной модели психического расстройства потребовало как изменения теоретического понимания так называемого психиатрического пациента, так и организационных изменений в психиатрических лечебных учреждениях. Как и у любой другой реформы, проводимой в основном «сверху», теоретическое осмысление происходящих перемен отстает от организационных нововведений.

Основные нормативные положения, штатное расписание, положения о специалистах, требования к оснащению кабинетов, рекомендации по организации полипрофессионального бригадного ведения пациента содержатся в последних приказах Минздрава России. Немедленное выполнение всех положений приказов просто невозможно в настоящее время, однако они указывают направления для дальнейшей работы.

Ниже описываются некоторые конкретные моменты организации психотерапевтической помощи и бригадной работы в оренбургских психиатрических больницах, основанные на нашем многолетнем опыте. Первичный осмотр пациента осуществляется лечащим врачом-психиатром совместно с заведующим отделением, который выполняет свою часть реабилитационной программы (биологическое лечение) и при необходимости направляет пациента к психотерапевту и психологу. Не позднее 5 дней после направления врач-психотерапевт проводит свой первичный осмотр, определяет целесообразность проведения психотерапии, формулирует функциональный диагноз пациента, намечает конкретные психотерапевтические мероприятия. Решение о целесообразности проведения психотерапии пациенту принимает врач-психотерапевт. При отрицательном заключении в истории болезни должно быть сделано мотивированное обоснование. В спорных случаях рекомендуется выносить эти вопросы на обсуждение во время рабочих встреч всех участников бригады, при необходимости привлекая дополнительных специалистов (заместителя главного врача по лечебной работе, главных специалистов, сотрудников психотерапевтического центра и кафедры психиатрии).

Врач-психотерапевт определяет:

1) конкретные задачи психотерапии;

2) форму психотерапии (индивидуальная и/или групповая или семейная);

3) психотерапевтические методы.

С целью упорядочения деятельности психотерапевтической службы, преемственности в работе различных подразделений и специалистов были введены единые формулировки целей и задач психотерапии в психиатрическом лечебном учреждении. При понимании всей ограниченности подобного подхода, тем не менее, на данном этапе развития психотерапевтической помощи и бригадного метода работы это представляется оправданным. Используется известная классификация задач групповой психотерапии отечественных авторов из Института им. В. М. Бехтерева с некоторой модификацией применительно к индивидуальной работе и семейной терапии (Вид В. Д., Воловик В. М. [и др.], 1982). Специфические группы пациентов, например в детском психиатрическом отделении или в отделении принудительного лечения специализированного типа, требуют более значительного изменения указанной классификации.

Все три отмеченных параметра врач-психотерапевт фиксирует при своем первичном осмотре. Кроме того, психотерапевт заполняет «карту функционального диагноза».

С целью координации работы врачей-психотерапевтов, учитывая особенности некоторых форм и методов психотерапии (групповой психотерапии), целесообразно объединение специалистов в единое подразделение в рамках стационара аналогично существующим во многих лечебно-профилактических учреждениях психологическим лабораториям. В Оренбургской клинической психиатрической больнице № 2 единая психотерапевтическая лаборатория была образована в 2000 г. как логичное продолжение развития психотерапевтической службы стационара. Врачи-психотерапевты выведены из штатов отделений и включены в штат межбольничной психотерапевтической лаборатории. Преимущества подобного слияния очевидны: в первую очередь, единое руководство дает возможность значительно больше времени и внимания уделять деятельности по совершенствованию профессионального мастерства и выработке навыков бригадной работы. Это не только освоение тех или иных терапевтических методик, что также существенно. Более значима работа по повышению компетентности в профессиональном общении с пациентом, устранению личностных «слепых пятен» у психотерапевта.

Формирование и развитие бригады единомышленников требует длительной работы в профессиональной группе. Врачи-психотерапевты, «распыленные» по различным психиатрическим отделениям большой больницы, сталкиваются с проблемой профессиональной идентичности. Ситуация усугубляется, во-первых, недостаточной профессиональной зрелостью психотерапевтов – новое направление работы в психиатрической клинике привлекло преимущественно молодых специалистов. Во-вторых, единая давно сформированная превалирующая по численности психиатрическая профессиональная среда с преимущественно биологической «парадигмой» психического расстройства пытается активно навязать свое понимание процесса терапии новым специалистам. Речь идет не столько о сознательных усилиях, сколько о бессознательной динамике внутри врачебного коллектива. Объединение психотерапевтов в единое подразделение в рамках одной больницы и целенаправленная работа по формированию новой профессиональной идентичности позволили справиться с подобными проблемами. Здесь помог опыт Клиники Ментершвайге, где функционирует сложная и разнообразная система постоянного совершенствования профессионального мастерства не только врачебного персонала, но и других сотрудников, направленная, в том числе, на проработку частично неосознаваемых сторон взаимодействия в рабочем коллективе.

Помимо профессионального роста единая психотерапевтическая лаборатория дает возможность параллельной специализации по отдельным методикам психотерапии, актуальным для психиатрического стационара, наряду с сохранением и развитием единых «универсальных» навыков работы. Ряд психотерапевтов совершенствуется по таким методикам, как театртерапия и активная музыкотерапия.

Осваивая новые и оригинальные методики и техники психотерапии психически больных, некоторые врачи-психотерапевты выбирают так называемые свои методы, мало внимания уделяя всем остальным. Так появляются «специалисты» исключительно по театртерапии, музыкотерапии, индивидуальной или групповой терапии и т. п. Возможно, применительно к частной практике или к работе в рамках единого психотерапевтического центра это и неплохо, однако, учитывая структуру обычной психиатрической больницы (малопрофилизированные отделения), это ведет к тому, что нарушается общедоступный комплексный интегративный характер психотерапевтической помощи. С целью предотвращения подобного развития событий была предложена четкая схема работы единой психотерапевтической лаборатории больницы. Так, четыре раза в неделю в определенное фиксированное время в каждом психиатрическом отделении в обязательном порядке проводятся открытые психотерапевтические группы, причем две из них вербальные и две с использованием преимущественно невербальных техник (конкретные методики – на усмотрение психотерапевта). Для того чтобы добиться смешанных по полу групп, психиатрические мужские и женские отделения, и соответственно их врачи-психотерапевты, функционируют совместно.

Обоснованием подобной системы организации работы послужили следующие соображения. В психиатрических отделениях, учитывая небольшие с точки зрения динамической психотерапии сроки пребывания пациентов, групповая психотерапия позволяет охватить более широкий контингент больных и к тому же сфокусировать лечебное воздействие на одной из самых болезненных сторон пациента с психическими расстройствами – нарушении межличностного общения. Для терапевтического сообщества групповые методы являются принципиальным условием работы. При этом индивидуальная терапия и поддержка рассматриваются в качестве базовых в психиатрии.

Акцент на невербальные психотерапевтические методики объясняется тем значением, которое придается в динамической психиатрии стадии довербального общения при так называемых архаических заболеваниях «Я» (психотические расстройства, пограничный синдром, деструктивная сексуальность). Можно сказать, что проблемы у лиц с психотическим уровнем расстройств возникли в тот период, когда речь еще не была сформирована, и, следовательно, переживания пациента нельзя описать вербально. М. Балинт (2002) называл это состояние «базисным дефектом» и предлагал вместо классической словесной интерпретации вначале предоставить пациенту возможность пережить подобное состояние. С этой точки зрения именно невербальные методики являются тем ключом, с помощью которого можно проникнуть и провести пациента на уровень «базисного дефекта». Однако необходимо ясно представлять, что понимание на вербальном уровне все равно необходимо, даже если основная терапия проводится в невербальной области. M. Балинт в этой связи говорил о необходимости «…донести свое понимание пациенту», а Г. Аммон (1995) отмечал важность вербального закрепления в группе через языковые средства результатов невербальной терапии. Следовательно, невербальные методики более эффективны в комплексной системе лечения, объединяющей различные методы терапии.

Наличие в группе пациентов обоего пола диктуется требованиями воспроизведения в терапевтической ситуации реальной жизненной динамики пациента, в том числе его первичной родительской группы. Работа с искусственными однополыми группами еще больше нарушает групповую динамику, искажает процесс множественного переноса и делает фактически невозможным восстановление идентичности пациента. В условиях психиатрических стационаров Оренбурга возникла масса трудностей, в том числе технического и организационного характера, при выполнении данного требования. Например, мужские и женские психиатрические отделения находятся в разных корпусах, не соединенных между собой переходами, или помещение для групповой работы расположено таким образом, что женщины вынуждены проходить через все мужское отделение, прежде чем попасть в рабочую зону. Совместная групповая терапия пациентов из разных отделений потребовала согласования графика их работы и т. п. Все это лишний раз свидетельствует о том, что необходима коренная реорганизация деятельности психиатрической службы, в частности создание смешанных по полу отделений, страх перед которыми скорее объясняется иррациональными мотивами со стороны специалистов, например подавлением и отрицанием сексуальности и/или стремлением к тотальному контролю, чем реальными опасностями и проблемами. Этот вопрос будет подробнее рассмотрен при описании отделения динамической психиатрии (психотерапии) в четвертой главе.

В заключение можно отметить, что четкая схема проведения групповой терапии (конкретные группы четыре раза в неделю) позволяет легче контролировать работу психотерапевтов отделений. При этом один день в неделю (при пятидневной рабочей неделе) специально выделяется для работы той или иной профессиональной группы специалистов (балинтовские группы, супервизии и др.).

При формировании психотерапевтической службы психиатрического стационара много вопросов вызывал первичный осмотр психотерапевта. Следует ли повторять записи первичного осмотра психиатра? Как формулировать диагноз? Существует ли особый «психотерапевтический диагноз» и пр. Очевидно, что нет необходимости переписывать первичный осмотр психиатра, анамнез, статус. Если для этого есть основание, врач-психотерапевт может внести в историю болезни «дополнение к анамнезу», в противном случае следует отметить, что он «с анамнезом ознакомлен». Что касается диагноза, то врач-психотерапевт лечит не параноидный или кататонический синдром – это задача врача-психиатра. Психотерапевтические мероприятия имеют несколько иную точку приложения. В связи с этим нет необходимости формально повторять клинический диагноз, однако особого «психотерапевтического диагноза» просто не существует.

Здесь уместно упомянуть кризис учения о диагнозе в современной психиатрии, одной из попыток преодоления которого является переход на Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Необходимость преодоления односторонности клинико-психопатологического метода осознавалась в психиатрии давно. Одну из наиболее интересных попыток такого рода представляет концепция многомерного диагноза E. Кречмера, сформулированная в связи с анализом сенситивного бреда отношения и получившая обоснование и развитие в современной немецкой психиатрии. Исходя из представлений о многофакторном генезе шизофрении, в структуре многомерного диагноза выделяют соматический диагноз, клинический синдром-диагноз, психодинамический диагноз (характеризующий личность больного и механизмы психологической защиты) и социодинамический (отражающий особенности интеракций и актуальную социальную ситуацию больного) (Вайзе К., Воловик В. М., 1980).

С точки зрения указанных авторов, многомерная диагностика Е. Кречмера возникла, в первую очередь, из его психотерапевтического опыта работы с психически больными и ориентировалась на всесторонний охват условий, определяющих выбор лечебных методов. Она содержит элементы системного подхода и непосредственно связана с практикой лечения.

Существуют два принципа построения классификаций в медицине (Полтавец В. И., 1993). В отечественной психиатрии традиционно использовался подход, имеющий так называемый парадигматический характер. Это означает, что диагностика основывается на изучении и описании «типичных случаев» данного заболевания и его вариантов. Врач в процессе диагностики сравнивает новый случай с классическими описаниями и выбирает наиболее сходный вариант, что и приводит к заключительному диагнозу. При проведении специальных сравнительных исследований было показано, что такой способ диагностики дает вдвое больший «диагностический разброс» по сравнению с операциональными диагностическими системами. Их главным компонентом является диагностический алгоритм, логическая операция включения и исключения из группы на основе жестко сформулированного перечня признаков или симптомов, что и позволяет при наличии соответствующей информации приходить к одинаковым диагностическим заключениям. К наиболее известным операциональным классификациям в настоящее время относятся МКБ-10 и классификации американской психиатрической ассоциации DSM-III-R и DSM-IV.

Клинический диагноз включает обычно нозологическую и синдромальную характеристику. С целью преодоления одномерности подобного подхода в диагнозе могут указываться степень изменений личности, характер ремиссии и другие признаки, однако подобная многомерность скорее случайная и хаотичная. Выгодной отличительной особенностью классификаций DSM-III-R и DSM-IV является их многомерный характер. То есть кроме клинического диагноза система включает личностную ось, соматическую ось, ось психосоциальных факторов, вызывающих стресс, и ось уровня социальной адаптации. Например: ось 1 – депрессивное расстройство, единичный эпизод. Ось 2 – шизоидная личность. Ось 3 – гипертензия. Ось 4 – экстремальный стрессовый фактор (смерть супруги). Ось 5 – значительные нарушения трудовой деятельности (больной избегает близких отношений, часто не выходит на работу из-за сильных головных болей). Многомерность современных клинических подходов – существенный шаг вперед по пути индивидуализации диагноза и повышения его роли в выборе терапевтической тактики (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994). К сожалению, многоосевой вариант МКБ-10 пока не рекомендован к применению.

Любой диагноз несет конкретную информацию для определенной области медицинской деятельности. Следовательно, нельзя обсуждать проблему формирования диагноза в отрыве от тех целей, для которых эта диагностика предназначена. В медицине могут быть выделены ургентный диагноз, статистический диагноз, топический диагноз и т. д. Различные психиатрические/психотерапевтические школы подходят к диагностике, исходя из собственных теоретических представлений. В социальной психиатрии описаны клинико-реабилитационный и клинико-экспертный диагнозы (Войтенко Р. М., 2002). Учитывая потребности психотерапии и социальной реабилитации, в структуре многомерного психиатрического диагноза выделяют психодинамический диагноз (характеризующий личность больного и механизмы психологической защиты) и социодинамический диагноз (отражающий особенности интеракций и актуальную социальную ситуацию больного) (Вайзе К., Воловик В. М., 1980).

Современный системный подход к психически больному человеку предполагает анализ соматобиологического, психологического и социального аспектов его функционирования как единого целого. В отечественной психиатрии основное внимание традиционно уделялось лишь биологической составляющей (клинический диагноз), однако было сформулировано и понятие функционального диагноза. С точки зрения К. Вайзе и В. М. Воловика (1980), диагностические определения, отражающие индивидуальные особенности патодинамической структуры (связанные с реактивностью организма и его компенсаторно-приспособительными возможностями), а также личность больного в ее взаимной переплетенности с социальной ситуацией и соответственно индивидуальный (психологический) и социальный прогноз заболевания в каждый момент целесообразнее всего обозначить как функциональный диагноз. В отличие от нозологического, сохраняющего относительную стабильность минимального числа привлекаемых обозначений на протяжении всей болезни, функциональный диагноз представляет собой понятие динамическое, охватывающее широкий круг изменчивых признаков и зависимостей». Формулировка этого диагноза – задача не отдельного специалиста, а результат работы всей терапевтической бригады на определенном этапе.

Таким образом, нет и не может быть единого общего для всех функционального диагноза. Он формулируется каждый раз, исходя из конкретных потребностей диагностического и лечебного процесса. С этой точки зрения только клинико-статистический диагноз в соответствии с принятыми международными нормативами (МКБ-10) является общим и объединяющим для психиатрического сообщества. И только на его основе могут формулироваться различные функциональные диагнозы. Так А. П. Коцюбинский, В. В. Зайцев (2004) рассматривают функциональный диагноз как подсистему клинического диагноза, в фокусе которой находятся адаптационно-компенсаторные возможности пациента. Авторы в то же время говорят, что функциональный диагноз может являться лишь способом найти общий язык между представителями различных специальностей, работающих в составе единой бригады. Переход к полипрофессиональной модели оказания психиатрической помощи диктует необходимость вновь пересмотреть составляющие такого диагноза.

Следует отметить достаточную сложность формулировки функционального диагноза. Так, например, карта функционального диагноза В. Д. Вида (2001), разработанная в рамках международного сотрудничества Института им. В. М. Бехтерева и Психиатрической клиники Лейпцигского университета, содержит 313 признаков, которые вместе с различными вариантами и степенями выраженности дают в итоге 572 единицы информации. Можно согласиться (Коцюбинский А. П., Зайцев В. В., 2004), что в таком виде диагноз превращается в чрезвычайно обширный набор вненозологических характеристик. Для использования в обычных психиатрических стационарах врачами-психотерапевтами, психиатрами, психологами, социальными работниками она была сокращена и модифицирована. Этот адаптированный вариант карты включает 5 основных блоков, состоящих более чем из 150 пунктов (Бабин С. М., 1998).

Первый блок – «Внутренняя картина болезни и лечения» – включает подразделы «Факторы нарушения внутренней картины болезни», «Отношение к прогнозу и к лечению».

Второй блок – «Дезадаптирующие интрапсихические конфликты» с подразделами «Искажение важнейших потребностей и мотивов», «Варианты первичной и вторичной психологической защиты», «Межличностные конфликты» и др.

Третий блок – «Социальная компетенция» включает описание социальной перцепции, самооценки, уровня притязаний, реализации социальной компетенции в различных областях жизни, семейной ситуации, стиля воспитания» и коммуникативных отклонений в собственной семье пациента и в родительской семье.

Четвертый блок посвящен описанию вторичных ограничений и включает личностные отклонения и характеристику ролевых нарушений, а также проявления дезадаптивных защит в поведении с подразделом «Нарушения стратегии и тактики проблемно-решающего поведения».

В пятом блоке говорится о внешних факторах функциональной недостаточности.

Отдельные положения карты функционального диагноза диагностической ценности являются точкой приложения психотерапевтических интервенций и характеризуют те интрапсихические и психосоциальные аспекты, которые определяют течение психотического расстройства и эффективность психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий. Нет необходимости использовать на практике все разделы карты функционального диагноза. Скорее она является ориентиром в работе для членов терапевтической бригады. Врачам-психотерапевтам рекомендуется использовать в своих записях конкретные формулировки отдельных пунктов карты, что упрощает работу и позволяет ее унифицировать, не снижая научной ценности материала. Постепенно будет увеличиваться количество используемых параметров карты и будут расширяться характеристики разделов. Разделы карты неоднократно пересматривались, что объяснялось расширением психотерапевтической активности. Например, в начале работы в условиях загородного стационара фактически отсутствовала семейная психотерапия, поэтому раздел «Семейная ситуация» был существенно расширен только после того, как стала более широко применяться работа с семьями. Для работы с некоторыми аспектами карты, например с вариантами первичных и вторичных психологических защит, потребовалась серьезная предварительная теоретическая подготовка специалистов.

Используемые формулировки карты не исчерпывают всего многообразия функционального диагноза. Например, такие понятия динамической психиатрии Г. Аммона, как три качества социальной энергии и соответствующие им три составляющие функциональной организации «Я» – конструктивность, деструктивность, дефицитарность, а также перечень центральных Я-функций хорошо сочетаются с используемым перечнем составляющих функционального диагноза. В карту эти термины не включены, так как они фактически используются при работе с Я-структурным тестом Аммона (ISTA). С учетом таких понятий, как конструктивность, деструктивность и дефицитарность, психотерапевтическая работа становится более целенаправленной и осмысленной.