Текст книги "Мифы о болезнях. Почему мы болеем?"

Вопросов, связанных с повреждением или удалением мениска или разных его частей, я получаю очень много. Чаще всего это вопросы о болях в коленном суставе, а также о том, помогут ли упражнения на тренажере МТБ (или какие-то другие упражнения) избежать операции по замене сустава на имплант (эндопротез) или просто операции по удалению мениска (менискэктомии).

Я уже писал, что любое хирургическое проникновение в коленный сустав грозит развитием артроза – рано или поздно это обязательно случится. Артроз неизбежен и после артроскопического «осмотра внутренностей» сустава. И дело даже не в хирургическом воздействии на сустав, после которого остаются рубцы и спайки. Такое воздействие может быть и достаточно корректным. Но важно знать, что по своему строению коленный сустав является, пожалуй, самым сложным суставом в организме человека, и нарушение любой составляющей этого сустава может иметь печальные последствия.

Негативные последствия после любого проникновения в коленный сустав (хирургического или артроскопического) чаще всего возникают из-за отсутствия у пациента понимания того, что именно происходит с его суставом, то есть от непонимания правильного поведения по отношению к поврежденному или прооперированному суставу до и после хирургического вмешательства. Я имею в виду правильную реабилитацию. Иногда после операции или травмы проходит десять или даже двадцать лет, прежде чем «разыграется» деформирующий артроз, но он обязательно «состоится», если пациент будет эксплуатировать поврежденный сустав без должной физической профилактики. В большинстве случаев пациенты возлагают на «хирургическое чудо» слишком много надежд, но нельзя забывать, что у человека нет ненужных частей тела!

Поэтому я хочу напомнить читателю о том, что такое мениск.

Для начала я хочу отметить некоторые анатомические особенности коленного сустава:

1) Коленный сустав является промежуточным суставом нижней конечности и соединительным звеном между бедренной и большеберцовой костями – рычагами коленного сустава. Они соединяются друг с другом с помощью мыщелков, представляющих собой своеобразный блок, который позволяет осуществлять основные движения в суставе – сгибание и разгибание. Двояковыпуклые мыщелки бедренной кости образуют боковые части блока и по конструкции соответствуют колесам самолета. Суставная поверхность большеберцовой кости имеет соответствующие изгибы и образует два вогнутых параллельных желоба, разделенных возвышением. С точки зрения сгибания и разгибания коленный сустав можно прежде всего рассматривать как блоковидную поверхность, скользящую в вогнутых желобах. (Такие виды движения как ротация (вращение) или круговое движение я рассматривать не буду, так как они являются слишком специфичными и используются скорее в акробатике, чем в обычной жизни. Ротация возможна только при согнутом коленном суставе.)

2) Так как у суставных поверхностей коленного сустава отсутствует конгруэнтность, то есть линия их соприкосновения является неровной, изломанной, то именно мениски компенсируют эту особенность сустава, выполняя роль своеобразных прокладок-рессор. Поэтому мениски играют важную роль как эластичные детали, передающие силу компрессии (давления) с бедренной кости на большеберцовую кость. Другой «рессорой» в коленном суставе является жировая прокладка в переднем отделе коленного сустава.

Почему я заостряю внимание на этих функциях? К сожалению, при жалобах на боли в коленном суставе достаточно часто полностью удаляют и мениски (такая операция называется менискэктомией), и жировую прокладку, тем самым хирургически уничтожая рессорную функцию в коленном суставе. Это является необоснованным действием и приводит к достаточно раннему деформирующему артрозу (гонартрозу), потому что конец бедренной кости начинает стираться о конец большеберцовой…

С появлением артроскопии стало возможно удаление только пораженного сегмента мениска (такое хирургическое вмешательство называется частичной менискэктомией). Такая операция производится в том случае, когда этот сегмент (рог) является механическим препятствием движению (сгибанию-разгибанию) и травмирует суставной хрящ. После разрыва мениска его поврежденная часть не может следовать за нормальным движением в коленном суставе и вклинивается между мыщелками бедренной кости. В результате сустав блокируется в положении сгибания, и полное разгибание, даже пассивное, становится невозможным. В таком случае подобная операция является необходимой.

Как может происходить травма колена?

При резком сгибании (или ударе) коленный сустав бывает нестабилен, и его связки и мениски наиболее подвержены травматизации. Например, при падении на согнутую ногу может произойти произвольное повреждение или даже полный отрыв мениска от капсулы. При резком разгибании (например, при ударе по футбольному мячу) травма коленного сустава чаще всего приводит к внутрисуставным переломам и разрыву связок, отрыву переднего рога мениска. Но самое интересное (и это надо понимать!) заключается в том, что при травме коленного сустава повреждение мениска составляет всего лишь часть диагноза!!!

На самом деле основой такого повреждения нередко бывает травма связок (!). Поясню, что это значит.

Дело в том, что мениски очень плотно прикреплены к коленному суставу, его капсуле и надколеннику связками, тяжами и волокнами сухожилий и мышц в области коленного сустава.

То есть коленный сустав – это сложный многокомпонентный механизм, в котором каждая деталь влияет на другую и зависит от нее.

Коленный сустав – это сложный многокомпонентный механизм, в котором каждая деталь влияет на другую и зависит от нее.

По этой причине будет неразумным просто хирургически удалить часть мениска (не говоря уже о полном его удалении), не предпринимая в дальнейшем каких-либо дополнительных мер по предотвращению разрушения коленного сустава. Важно понимать, что в таком случае сустав становится уже не таким, каким он был до травмы или операции, потому что исчезла часть его рессорной (амортизационной) функции между двумя костями – мыщелками бедренной и большеберцовой костями.

Новую рессору в сустав не вставляют! Но когда сустав изнашивается, его меняют на эндопротез! Вот и все, что придумано на сегодняшний момент! И в данном случае никакие наколенники, а также прием хондропротекторов, которые якобы способствуют восстановлению хряща, помочь не смогут.

Хондропротекторы – это просто мусор, попадающий в организм перорально (через рот как еда). Также пытаются вводить в сустав различные вещества – окласты, якобы заменяющие суставную жидкость и хрящ. Но все это дорого и бессмысленно хотя бы потому, что повреждение мениска происходит, как уже говорилось выше, через повреждение связок сустава, которые фиксируют сустав от неосторожных движений.

Попытки рассматривать мениск отдельно от всего механизма сустава нелепы! Такие действия направлены не на восстановление сустава, а на выемку денег из кошелька (или со счета) больного!

Если при травме мениска он не замыкает суставные поверхности и движение «сгибание-разгибание» осуществлять можно, то я не считаю обязательной процедурой удаление этого мениска или его части, так как мениск очень скудно снабжается кровью, так же как и межпозвонковый диск. И хотя у мениска нет никакой возможности восстанавливаться после повреждения, правильная активизация мышц, связок и сухожилий, которая происходит при выполнении специальных упражнений, позволяют активизировать кровоток, а заодно и снять воспаление (отек), которое возникает при травме мениска. В этом процессе участвуют специальные клетки иммунной системы – фагоциты (фагоциты – это общее название клеток иммунной системы, отвечающих за фагоцитоз – механизм лизирования, рассасывания и выведения больных тканей). В результате остатки мениска постепенно рассасываются (то есть происходит лизис) и выводятся из суставной сумки.

Киста Бейкера – это растяжение фиброзной капсулы и синовиальной оболочки подколенной области. Так в двух словах объясняется одна из достаточно распространенных проблем коленного сустава. Постараюсь объяснить суть этого заболевания более детально. Для начала давайте вспомним особенности строения коленного сустава.

Капсула и синовиальная оболочка представляют собой периферическую защитную систему коленного сустава, которая включает в себя три основных компонента:

• большеберцовую коллатеральную связку, которая, согласно Ф. Боннэлу (F. Bonnel), может выдерживать силу до 115 килограммов на квадратный сантиметр и растягиваться на 12,5 % своей длины до наступления разрыва;

• малоберцовую коллатеральную связку, которая способна выдерживать силу в 276 килограммов на квадратный сантиметр и растягиваться на 19 % своей длины, то есть неожиданно более устойчивую к разрыву и более эластичную, чем большеберцовая связка;

• задний капсульно-фиброзный комплекс, состоящий из целого ряда взаимосвязанных соединительно-тканных компонентов.

Также есть и другие дополнительные фиброзно-сухожильные элементы разной прочности и важности.

Синовиальная оболочка является внутренним слоем капсулы (сумки) и содержит вязкую синовиальную жидкость, которая смазывает суставные поверхности и помогает их скольжению. При разрыве этой оболочки жидкость может прощупываться под кожей на задней поверхности коленного сустава в виде своеобразной флюктуации, поэтому кисту Бейкера называют еще флюктуирующим растяжением.

Кроме связок периферическую защиту коленного сустава обеспечивают околосуставные мышцы. Чтобы не усложнять текст, скажу, что их всего 12. Таким образом, разрыв капсулы и синовиальной оболочки подколенной области снижает рессорную функцию коленного сустава. У человека с подобной травмой возможность передвижения сохраняется, но появляется стойкая хроническая болезненность при ходьбе, а со временем и хромота. В голову лезут различные тяжелые мысли об обращении к хирургам, и те подтверждают необходимость операции, хотя гарантий выздоровления не дают. Статистика показывает, что хирургические действия типа «зашить растяжение(!)» бывают малоэффективны. Кроме того, спустя некоторое время после операции флюктуация (болезненный отек в подколенной области) возникает снова, и боли при ходьбе возвращаются…

Лично я в данном случае смотрю на лечение данного заболевания с позиций «растяжения», которое оперировать бессмысленно. Поэтому хочу объяснить некоторые особенности соединительной ткани, образующей капсулу сустава.

Что же такое соединительная ткань?

Соединительная ткань представляет собой плотные коллагеновые волокна, ориентированные, в связи с линейным расположением фибробластов, на длительные нагрузки, воздействующие в одном направлении (!) и поэтому очень устойчивые к силам натяжения. Соединительная ткань образует сухожилия, связки, фасции, апоневрозы, а значит, капсулы.

(Напомню, что коллаген – это самый распространенный белок человеческого тела, на него приходится 30 % сухого веса человека: кожа, сухожилия, кости, мышцы, кровеносные сосуды и другие части. Фибробласты – это основные специализированные клетки соединительной ткани, которые создают архитектонику тканевой системы.)

Таким образом, растяжение капсулы – это ослабление соединительной ткани, по своему строению состоящей из параллельно лежащих и плотно упакованных коллагеновых волокон (с небольшим количеством межклеточного вещества).

Хирургическое «зашивание» кисты Бейкера в любом случае представляет собой нарушение продольно (то есть параллельно) лежащих коллагеновых волокон. В результате появляется своего рода заплатка, которая со временем преобразуется в келоидный рубец, делающий эту подколенную область еще более подверженной травме даже при более простых нагрузках. (Келоид – это местное утолщение ткани, вызванное ненормально высоким количеством коллагена, который образуется в рубцах кожи. Удаление таких рубцов почти всегда сопровождается рецидивом заболевания). Именно это и происходит…

Причиной растяжения подколенной области (то есть образования кисты Бейкера) являются:

1) ослабление (гипотрофия) мышечно-связочного аппарата коленного сустава (периферической защитной системы), в результате которого любое неосторожное движение, связанное с резким выпрямлением ноги в коленном суставе, может привести к такому растяжению;

2) резкая нагрузка на заднюю поверхность бедра, к которой мышцы и связки задней поверхности бедра были не готовы.

У спортсменов есть такое понятие: плохо «разогреты». Это было в моем случае. Так что же делать? Как избавиться от боли в подколенной области, избежать хирургического вмешательства и надежно восстановить периферическую защиту коленного сустава?

Мой ответ может помочь также при других растяжениях и даже, например, при привычном вывихе плеча. В этом случае упражнения, конечно, будут другие, но принцип один. Этот ответ кроется в разгадке строения капсулы сустава, сухожилия и связок, а именно в их продольном, линейном строении! Волокна разошлись, растянулись! Что делать? Шить? А смысл? Не проще ли их укрепить?!

Я предлагаю «собрать» растянутые соединительно-тканные волокна капсулы силовыми упражнениями, действующими вдоль этих волокон. Но! С минимальными воздействиями! Главное, понять, что любой сустав имеет 4 поверхности – переднюю, заднюю и две боковые, а это значит, что и упражнений должно быть не менее четырех – на каждую из этих поверхностей.

При кисте Бейкера «собрать» растянутые соединительнотканные волокна капсулы можно силовыми упражнениями, действующими вдоль этих волокон. Выполнять такие упражнения нужно с минимальными воздействиями, при этом упражнений должно быть не менее четырех – на каждую из суставных поверхностей.

В данном случае речь пойдет о лечении коленных и тазобедренных суставов. В последние годы при лечении этих суставов широкое распространение получил метод внутрисуставных инъекций различных жидкостей и гелей (так называемые жидкие импланты), которые, по замыслу авторов подобных изобретений, должны способствовать восстановлению разрушенного хряща. Одна инъекция препарата внутрь суставной сумки (чаще всего уже разрушенной) стоит кругленькую сумму. Если эффекта нет, пациенту рекомендуют повторить инъекцию (стоимость инъекции при этом не меняется). На какое-то время у пациента возникает облегчение (не всегда), но спустя максимум шесть месяцев возвращается и боль, и хромота, а рентгеновские снимки показывают уже более удручающую картину разваливающегося хряща. Такое лечение рассчитано на человеческую лень, а его стоимость – на фантазии врача: чем тяжелее состояние хряща, тем дороже будет лечение… Так видится этот алгоритм медицинским специалистам, а как же клятва Гиппократа: «Не навреди»? Забудьте!

Объективности ради следует сказать, что хирурги, использующие такие хондопротекторы для лечения суставов, и сами верят в совершаемое ими лечение, потому что фармакологи убедили их в этом… Но что происходит с суставами на самом деле?

Чтобы понять бессмысленность подобных процедур и даже оценить вред, наносимый суставу подобными способами «лечения», необходимо понять строение и функции всех элементов сустава:

• Хрящ, покрывающий суставные поверхности, гиалиновый. Это специализированная форма соединительной ткани, в которых плотная (!) консистенция межклеточного вещества обуславливает способность ткани выдерживать механические напряжения без возникновения постоянной деформации.

• Хрящ создает опору для мягких тканей.

• Хрящ образует амортизирующие и скользящие суставные поверхности.

А теперь подумайте, способна ли какая-либо внешняя жидкость (гель, жидкий имплант), введенная внутрь суставной сумки, например коленного сустава, проникнуть внутрь хряща и закрыть его «бреши», как заплатка? Конечно, нет! Но больные верят врачам, которые берут с них громадные деньги, но не гарантируют результата лечения…

Второй аспект заключается в том, что жидкость (хондротектор) должна каким-то образом проникнуть внутрь хряща, внутрь его гиалиновой оболочки и восстановить ее. (Напомню, что есть еще эластический хрящ – ушная раковина, и волокнистый хрящ – межпозвонковый диск, и все они содержат плотные и сверхпрочные коллагеновые волокна.) Но дело в том, что хрящ не имеет ни кровеносных сосудов, не лимфатических сосудов, ни нервов… Как же он получает питание, спросите вы.

Питание хряща осуществляется за счет диффузии питательных веществ из капилляров, которые находятся в прилежащей соединительной ткани – надхрящнице (а суставные хрящи не покрыты надхрящницей) или из синовиальной жидкости в полости суставов.

Диффузия – это своего рода насос, в котором есть цикл сжатия хряща и падения давления в нем. Говоря проще, при сгибании коленного сустава происходит падение давления в синовиальной жидкости полости сустава, при разгибании – сжатие хряща. Пусковым механизмом диффузии является работа мышц, сухожилий и связок сустава – другого механизма поступления питания в хрящевую ткань сустава природой не предусмотрено!

В отличие от других тканей гиалиновый хрящ весьма подвержен дегенеративным процессам, связанным со старением. То есть с годами, если мышцы ног, а вместе с ними сухожилия и связки суставов, слабеют, то суставы перестают получать питание (при их активной эксплуатации), и хрящи обызвествляются (то есть происходит их дегидратация). Этот процесс называется асбестовой дегенерацией.

На рентгеновских снимках (МРТ, КТ) видно, что суставная щель теряет свою конгруэнтность, перестает быть гладкой и покрывается очагами, которые можно сравнить с ржавчиной (то есть происходит формирование аномальных коллагеновых фибрилл). Попытки хирургов (в том числе и частнопрактикующих) чистить хрящ с помощью артроскопии приводят лишь к более быстрой дегенерации (исчезновению) хряща. При этом так называемый лечебный эффект после артроскопии объясняется всего лишь анестезией (обезболиванием) с помощью НПВС, вводимых внутрь сустава.

Таким образом, любые хирургические проникновения внутрь сустава с целью частичного восстановления хряща, «очистка» сустава от экзостозов и других дегенеративных изменений внутри сустава, а также диагностическая артроскопия – все эти вмешательства приводят к ускоренному разрушению сустава! Пациенты обычно ощущают ухудшение в суставе спустя несколько дней после проведенных инъекций или артроскопии. В результате у них уже не остается иллюзии на бескровное решение проблемы, как, впрочем, не остается и денег, затраченных на ультрасовременное лечение сустава.

Что же делать, если тазобедренный или коленный сустав работает плохо? Выход один: нужно готовиться к операции по замене больного сустава – эндопротезированию! И пока человек состоит из мышц, связок и сухожилий, внутри которых находится вся «транспортная» система организма, все кровеносные и лимфатические сосуды, другого пути у него нет!

Только остеохондроз позвоночника с межпозвонковыми грыжами, протрузиями, в такой операции не нуждается. Хотя и замену межпозвонкового диска (МПД) врачи стали рассматривать как единственно возможный способ избавления от болевого синдрома в спине. Но несмотря на то что волокнистый хрящ МПД при старении стирается, его вполне могут поддержать глубокие мышцы и связки позвоночника (соседних позвонков)!

В отличие от позвоночника коленный сустав и тазобедренный сустав дублеров не имеют! Они, конечно, тоже важны, но они все-таки не настолько жизненно важны, как позвоночник, в котором проходит спинной мозг (ЦНС). Эндопротезирование – это одна из немногих хирургических операций, которая помогает восстановить не только практически полноценную жизнедеятельность сустава (без бега и без прыжков), но и жизнедеятельность всего организма, которому трудно обеспечивать органы и части тела всеми необходимыми питательными веществами без активно работающих мышц нижних конечностей.

Но, как показывает практика, хирурги, которые научились хорошо ставить импланты (эндопротезы), почти всегда спешат провести эндопротезирование, не задумываясь о том, что пациента необходимо соматически подготовить к этой достаточно кровавой операции. В связи с этим у прооперированных, но не подготовленных к операции пациентов спустя некоторое время (обычно через 2–5 лет) опять возникают проблемы уже с новым суставом, который (по идее) вообще не должен болеть, он же имплант!

Эти проблемы, как ни парадоксально, обусловлены анатомическим строением сустава. Важно помнить, что любой сустав нижних конечностей – это всего лишь часть ноги! Кроме сустава, как уже говорилось выше, в ноге есть мышцы и связки, причем не только пораженного (или имплантированного) сустава, но и мышцы выше и ниже лежащих суставов, кинематически связанных друг с другом. Кроме мышц есть кости (трубчатые) бедра и голени, кости таза и нижней части спины, кости голеностопного сустава, и все эти анатомические структуры между собой связаны и, что еще более интересно, все они зависят друг от друга.

Если предстоит эндопротезирование, то все эти анатомические структуры и ткани надо по возможности постараться подготовить к предстоящей операции. Для этого нужно провести один или несколько курсов кинезитерапии для увеличения мышечной памяти, которая пригодится в реабилитационном периоде после операции. И такую подготовку необходимо проводить каждому пациенту! Но этого, к сожалению, не делается – в подавляющем большинстве случаев дооперационная подготовка к эндопротезированию и послеоперационная реабилитация игнорируются. В результате у прооперированных пациентов со временем возникают проблемы, о которых узнают другие больные и поэтому боятся идти на операцию по эндопротезированию. А жаль! Именно в таком решении проблемы есть огромные резервы для восстановления качества жизни людей с больными суставами.

Эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава помогает существенно повысить качество жизни, но к такой операции необходимо тщательно подготовиться, а после операции пройти полноценный реабилитационный курс кинезитерапии.