Текст книги "Тропические и паразитарные болезни"

Критерии для диагностики шокового синдрома денге: быстрый, слабый пульс с уменьшением пульсового давления (не более 20 мм рт. ст.), гипотензия, холодная, липкая кожа, беспокойство. Классификация ВОЗ включает описанные ранее четыре степени тяжести. При классической лихорадке денге могут возникать слабо выраженные геморрагические симптомы, не отвечающие критериям ВОЗ для диагностики геморрагической лихорадки денге. Эти случаи следует рассматривать как лихорадку денге с геморрагическим синдромом, но не как геморрагическую лихорадку денге.

Лабораторно диагноз подтверждают выделением вируса из крови (в первые 2–3 дня болезни), а также по нарастанию титра антител в парных сыворотках (ИФА, РТГА). Дифференцируют от малярии, лихорадки чикунгунья, паппатачи, желтой лихорадки, других геморрагических лихорадок, инфекционно-токсического шока при бактериальных заболеваниях (сепсис, менингококкемия и др.).

Лечение. Специального лечения лихорадки денге нет. В тяжелых случаях медицинская помощь опытных специалистов может способствовать спасению жизни и снижению показателей смертности (с 20 % до менее 1 %). При лечении тяжелой лихорадки денге критическое значение имеет поддержание объема жидкостей организма пациента на надлежащем уровне.

Прогноз. При геморрагической форме прогноз серьезный, а летальность достигает 30–50 %. Признаками неблагоприятного прогноза служат: развитие шока, кишечных кровотечений и гематурия. Появление аппетита и высокий уровень специфических антител в сыворотке крови могут свидетельствовать о выздоровлении.

При заболевании классической формой лихорадки денге прогноз благоприятный, а при геморрагической форме смертность составляет около 5 %.

Профилактика. Единственный способ контроля или предотвращения передачи вируса денге – это борьба с комарами-переносчиками с помощью следующих мер:

• отсутствие доступа комаров в места для откладки яиц путем управления состоянием окружающей среды и соответствующих изменений;

• надлежащая утилизация твердых отходов и уничтожение искусственных, сделанных человеком сред обитания;

• хранение домашних запасов воды в закрытых емкостях и их еженедельное опорожнение и мытье;

• применение надлежащих инсектицидов для емкостей с водой, хранящихся вне помещений;

• использование индивидуальных средств защиты (оконные противомоскитные сетки, одежда с длинными рукавами, обработанные инсектицидом материалы, спирали и испарители);

• участие и мобилизация отдельных сообществ людей для устойчивой борьбы с переносчиками инфекции;

• чрезвычайные меры по борьбе с переносчиками во время вспышек болезни – применение инсектицидов для распыления;

• проведение активного мониторинга и эпиднадзора за переносчиками для определения эффективности мероприятий по борьбе с ними.

Вакцины для защиты от лихорадки денге нет. Разработка вакцин против данной болезни затруднена, хотя в последнее время в этой области достигнут прогресс. ВОЗ предоставляет странам-разработчикам и частным партнерам технические рекомендации и руководство для поддержки научных исследований и оценки вакцин. Несколько кандидатных вакцин находятся на разных фазах клинических испытаний.

Зоонозная оспа

Зоонозная оспа – группа зоонозов, вызываемых представителями семейства поксвирусов (Poxviridae). Характеризуется синдромом интоксикации и возникновением на коже и слизистых оболочках везикулезно-пустулезной сыпи. Описаны оспа обезьян, коровья оспа, оспа Таны, белая оспа.

Оспа обезьян – острая зоонозная вирусная болезнь, для которой характерны лихорадка, общая интоксикация и стадийно развивающиеся папулезно-везикулезные высыпания на коже и слизистых оболочках. Относится к группе зоонозов с природной очаговостью.

Этиология. Вирус относится к семейству поксвирусов (Poxviridae), подсемейству поксвирусов позвоночных (Chor-dopoxviridae), роду ортопоксвирусов (Orthopoxvirus). В антигенном отношении вирус оспы обезьян стоит ближе к вирусу натуральной оспы, чем к вирусам коровьей оспы и осповакцины. Отличается неспособностью развиваться на клетках почек эмбрионов свиней. Хорошо размножается в развивающихся куриных эмбрионах. По устойчивости в окружающей среде морфологическим характеристикам сходен с другими вирусами – представителями группы оспы. Вирус впервые был выделен в 1958 г. в Копенгагене от больных обезьян.

Эпидемиология. Обезьяны являются источником инфекции. Первый верифицированный случай оспы обезьян у человека был описан И.Д. Ладным (1970) в Заире. Заболевания регистрировались в ряде стран Африки (Заир, Либерия, Сьерра-Леоне, Нигерия и др.), всего около 500 случаев болезни. Вирус передается воздушно-капельным путем. Были случаи оспы обезьян в семьях заболевших, эти заболевания протекали сравнительно легко, третичной передачи не наблюдалось. Заболевали лица, не получавшие прививок против натуральной оспы. Наиболее восприимчивы дети в возрасте до 16 лет.

Патогенез оспы обезьян изучен недостаточно, в общих чертах он сходен с таковым при натуральной оспе.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 7-19 дней. Клинические проявления оспы обезьян напоминают симптомы натуральной оспы. Болезнь начинается остро, повышается температура тела до 39–40 °C, пациенты жалуются на озноб, головную боль, боли в мышцах. Иногда отмечаются головокружение, рвота. Температура тела снижается до субфебрильной на 3-4-й день болезни, в это время появляется сыпь: сначала на лице, голове, кистях рук, в дальнейшем распространяется на туловище. Количество элементов сыпи на туловище меньше, чем на открытых участках кожи. Характерно центробежное расположение элементов сыпи, каждый из которых последовательно проходит ряд этапов развития. Сначала появляется пятно (диаметром 6-10 мм), затем образуется папула, которая превращается в пузырек, заполненный прозрачным содержимым (везикула), содержимое пузырьков мутнеет, нагнаивается. Температура тела во время нагноения элементов сыпи вновь повышается и достигает нередко 39–40 °C. В это время появляется тахикардия, дыхание учащается, АД снижено, может развиться инфекционно-токсический шок, состояние пациента ухудшается. Пустулизация сыпи (размеры пустул могут достигать 5-10 мм в диаметре) наблюдается через 7–8 дней. В конечном итоге образуется корочка, после которой остается рубец. Рубцы на месте элементов сыпи при оспе обезьян менее выражены, чем при натуральной оспе. Период подсыхания корочек начинается с 9-10-го дня болезни. Высыпания мономорфны. На слизистых оболочках на месте везикул быстро возникают болезненные эрозии и язвы. Состояние пациента постепенно улучшается.

Основный признак оспы обезьян – наличие почти у 90 % заболевших лимфаденита, что отличает это заболевание от натуральной оспы. Обычно увеличение лимфоузлов предшествует появлению оспенной сыпи. При развитии лимфаденита повышается температура тела. Отдельные лимфоузлы могут нагнаиваться. В 10 % случаев наблюдаются летальные исходы. Встречаются и легкие формы болезни, при которых общее состояние остается удовлетворительным, элементов сыпи относительно немного, выздоровление наступает быстро.

Диагностика. Диагноз подтверждается обнаружением вируса в материале из элементов сыпи или серологическими методами. Основное значение в диагностике имеют клинико-эпидемиологические данные.

Лечение. Назначаются патогенетическая терапия, антибиотики широкого спектра действия, применяются дезинтоксикационные средства, местно – антисептики и коагулирующие препараты.

Прогноз. Обычно заболевание протекает доброкачественно. Летальный исход наблюдается у 10 % больных, в основном невакцинированных. Возможны осложнения: энцефалит, менингоэнцефалит, пневмония, сепсис.

Профилактика. Контактные лица наблюдаются в течение 17 дней, в очагах болезни проводится вакцинация – плановая и по эпидемиологическим показаниям.

Глава 3
Риккетсиозы

Общая характеристика риккетсиозов

Риккетсиозы – это большая группа острых трансмиссивных инфекционных болезней, вызываемых риккетсиями, которые переносятся членистоногими. Риккетсиозы имеют ряд общих патогенетических, патоморфологических, клинических и иммунологических черт.

Термин «риккетсии» ввел в употребление в 1916 г. основоположник учения о риккетсиях и риккетсиозах бразильский ученый Г. да Роша Лима, применив его к роду микроорганизмов.

Первого представителя – возбудителя лихорадки Скалистых гор – описал в 1909 г. американский патолог Г. Риккетс, погибший от сыпного тифа при изучении его в Мехико. В честь этого исследователя данные микроорганизмы и были названы. Болезни, вызываемые риккетсиями, получили название «риккетсиозы».

Известно всего более 50 видов риккетсий. Большинство их (около 40 видов) непатогенны (обитают у членистоногих и не вызывают патологии у млекопитающих). Патогенных риккетсий значительно меньше, они относятся к порядку Rickett-siales, семейству Rickettsiaceae, роду Rickettsia. Классификация риккетсий за последние годы существенно изменилась с учетом новых данных, полученных при секвенировании ДНК этих возбудителей. Так, возбудитель лихорадки цуцугамуши теперь относится к роду Orientia (О. tsutsugamushi) семейства Rickettsiaceae, а возбудитель Ку-лихорадки (Coxiella burnetii), который долгое время причисляли к риккетсиям, к роду Coxiella семейства Coxiellaceae порядка Legionellales. Из рода Rickettsia выведен также возбудитель траншейной лихорадки Rochalimea quintana (в настоящее время Bartonella quintana), вошедший в семейство Bartonellaceae.

Риккетсии – мелкие грамотрицательные микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между бактериями и вирусами. Общее с бактериями: строение клетки; наличие и ДНК, и РНК; автономный метаболизм; чувствительность к антибиотикам (тетрациклины). Общее с вирусами: облигатные внутриклеточные паразиты (выращиваются на куриных эмбрионах); способны образовывать фильтрующиеся формы; не растут на искусственных питательных средах.

Риккетсии грамотрицательны, плеоморфны (в виде кокков, палочек, нитевидных форм). Размер их кокковидных форм около 0,5–1 мкм, а нитевидных от 10 до 40 мкм. Они неподвижны (за исключением R. conori и R. sibirica), не образуют спор. У риккетсий установлено наличие вегетативных (размножающихся) и покоящихся форм. Последние обеспечивают сохранение риккетсий во внешней среде и проникновение в чувствительную клетку. Большинство риккетсий являются, как и вирусы, облигатными внутриклеточными и даже внутриядерными паразитами, что характерно для возбудителей пятнистых лихорадок. Но в отличие от вирусов у риккетсий сохраняется клеточная целостность особей возбудителя.

Размножение риккетсий происходит путем бинарного деления, но медленнее, чем у бактерий: через 8-12 ч их количество удваивается. Так, они заполняют практически всю цитоплазму пораженных клеток, вегетативные формы переходят в покоящиеся («споровые»), клетки разрушаются, риккетсии в споровой форме выходят в межклеточную среду, откуда внедряются в новые клетки.

В искусственных условиях риккетсии, как и вирусы, не могут выращиваться на обычных питательных средах, а лишь в клетках с пониженными процессами метаболизма и особенно хорошо – в желточных мешках куриных эмбрионов. Почти все из них малоустойчивы во внешней среде.

Риккетсиозы встречаются повсеместно на земном шаре. Эпидемический сыпной тиф – это эпидемический антропоноз, так как источником инфекции является больной человек, а переносчиком – платяная или головная вошь. Остальные риккетсиозы – эндемические зоонозы с природной очаговостью, когда резервуаром возбудителя являются некоторые виды животных или членистоногие (часто с трансовариальной передачей риккетсий), а переносчиками – клещи, блохи и шестиногие личинки клещей.

Патологический процесс при риккетсиозах человека обусловливается паразитированием риккетсий в эндотелиальных клетках, выстилающих стенки кровеносных сосудов, в частности мелких, с образованием специфических для данной патологии микроскопически выявляемых сосудистых узелков (гранулем). Последние в сочетании с сосудорасширяющим действием риккетсиозного эндотоксина вызывают нарушения со стороны ЦНС и расстройства кровообращения.

Все риккетсиозы человека – остролихорадящие, циклически протекающие болезни с выраженной интоксикацией, часто тифозным состоянием, характерным симптомокомплексом со стороны ЦНС и сосудистого аппарата, наличием синдрома экзантемы. Во время болезни и после нее обычно создается стойкий антиинфекционный и антитоксический иммунитет.

Лабораторная диагностика риккетсиозов в основном серологическая. Первой серологической реакцией была реакция Вейля – Феликса, основанная на агглютинации сыворотки больного с штаммом Proteus vulgaris OX-19, имеющим общий углеводный антиген с риккетсиями. Реакция положительна при эпидемическом сыпном тифе (но отрицательна при болезни Брилла!), некоторых клещевых пятнистых лихорадках. Она недостаточно специфична, поэтому не используется. Вместо нее широко применяются другие реакции: РИГА, РИФ, РСК, ИФА. Разработаны методики ПЦР-анализа для диагностики риккетсиозов.

Лечение риккетсиозов успешно осуществляется с помощью антибиотиков группы тетрациклинов (тетрациклин, доксициклин), которые настолько эффективны в отношении риккетсий, что их принято называть специфическими средствами при этой группе болезней, так как они сильнее антибиотиков других групп угнетают окисление глутамата и тем самым дыхание риккетсий. Имеются примеры успешного применения и антибиотиков из других групп (левомицетин, фторхинолоны, макролиды).

Все риккетсиозы человека подразделяются на три группы:

• группа сыпного тифа:

✓ эпидемический сыпной тиф и болезнь Брилла;

✓ эндемический (крысиный) сыпной тиф;

✓ тиф, связанный с передачей риккетсий кошачьими блохами;

• группа клещевых пятнистых лихорадок:

✓ пятнистая лихорадка Скалистых гор;

✓ марсельская лихорадка;

✓ северо-азиатский клещевой риккетсиоз;

✓ австралийский клещевой риккетсиоз;

✓ японская пятнистая лихорадка;

✓ везикулезный риккетсиоз;

• группа цуцугамуши:

✓ лихорадка цуцугамуши.

Эндемический (крысиный) сыпной тиф

Эндемический сыпной тиф – спорадическая доброкачественная острая инфекционная болезнь. Вызывается риккетсиями Музера, передаваемыми через эктопаразитов мышей и крыс, характеризуется циклическим течением с появлением на коже розеолезнопапулезной сыпи.

Синонимы: блошиный сыпной тиф, средиземноморский крысиный риккетсиоз, малайский городской тиф, манчжурский эндемический тиф, индийский тиф (бангалоре), корабельный тиф; англ, murine typhus, endemic typhus, Maxcys typhus.

Этиология. Впервые болезнь описана в 1906 и 1910 гг. по материалам наблюдений в Маньчжурии, во время русско-японской войны С.С. Боткиным и С.П. Зимницким, а также В.А. Барыкиным, который назвал ее маньчжурским сыпным тифом. В 1928 г. Г. Музер идентифицировал возбудителя болезни как риккетсий. В 1932 г. он же назвал болезнь крысиным тифом.

Возбудитель в 1931 г. получил название риккетсия Музера (Rickettsia mooseri, сии. Rickettsia typhi). По своим морфологическим, биологическим и антигенным свойствам риккетсии Музера очень близки к риккетсиям Провацека, но не идентичны им. Они в 3 раза меньше риккетсий Провацека, размер – около 0,35-1,35 мкм. У риккетсий Музера, как и у риккетсий Провацека, есть два антигена: видоспецифический термолабильный и видонеспецифический, термостабильный. Паразитируют в цитоплазме клеток, где и образуют «музеровские клетки». Во внешней среде малоустойчивы, в высушенном состоянии и при низких температурах могут сохраняться довольно долго.

Эпидемиология. Эндемический сыпной тиф – природноочаговый зооноз, распространенный среди серой и черной (александрийской) крыс и мышей, которые и являются резервуаром возбудителя в природе. Заражение их наступает контактным путем, а также при поедании пищи, загрязненной мочой инфицированных животных, через фекалии зараженных крысиных блох, иногда крысиной вши и гамазовых клещей. У блох возбудитель размножается в кишечнике и в слюнные железы не попадает, поэтому трансмиссивно между грызунами не передается (механизм заражения такой же, как и при эпидемическом сыпном тифе).

Заболевания людей чаще встречаются в портовых городах и других регионах, где имеется большое количество грызунов (крыс, мышей).

Механизмы заражения человека от инфицированных грызунов могут быть различными:

• контактный – при втирании в кожу фекалий инфицированных блох, при попадании испражнений паразитов на слизистые оболочки глаз;

• аэрогенный – при попадании высохших испражнений блох в дыхательные пути;

• алиментарный – при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов;

• трансмиссивный – передача через укусы гамазовых клещей, паразитирующих на грызунах.

Заболеваемость среди людей обычно спорадическая во все месяцы года с преобладанием в летне-осенние месяцы. От человека к человеку болезнь не передается. Однако некоторые авторы допускают в условиях завшивленности возможность передачи через вшей.

Географическое распространение. Основные эндемические районы болезни – побережье Северной и Южной Америки, побережье Юго-Восточной Азии, Австралии, Индии, бассейна Средиземного моря. В Европе болезнь регистрируется как завозная инфекция в бассейнах Северного, Балтийского, Черного и Каспийского морей. Болезнь, как правило, встречается в портовых городах, где есть мыши и крысы, и редко в глубине материков, как, например, в Северной Африке, где этот риккетсиоз является наиболее древним (рис. 5).

Патогенез. В патогенезе развития болезни наблюдаются общие механизмы с патогенезом эпидемического сыпного тифа, однако все процессы идут менее выражено: в меньшей степени отмечаются деструктивно-тромботические изменения и сосудистый гранулематоз, в том числе в мозге, где узелки единичны или вовсе отсутствуют. Этим объясняется и меньшая степень клинических проявлений со стороны ЦНС. Существенным фактором в патогенезе является аллергический компонент.

После перенесенного эндемического сыпного тифа возникает стойкий гомологичный иммунитет, нарастают также и антитела по отношению к риккетсиям Провацека, хотя перенесенное заболевание не защищает от эпидемического сыпного тифа. Не отмечается у переболевших длительного персистирования риккетсий Музера с последующим рецидивированием, как это бывает при эпидемическом сыпном тифе.

Рис. 5. Географическое распространение эндемического сыпного тифа (Tropical Infectious Diseases, 2011)

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 5 до 15 дней. Заболевание начинается остро, обычно без продромальных явлений. У большинства больных сразу появляется головная боль, ломота в суставах рук и ног, боль в мышцах, слабость, познабливание и даже выраженный озноб с повышением температуры тела уже в первые двое суток до высоких значений.

В последующем все указанные симптомы становятся выраженными. Температура тела быстро достигает 39–40 °C, оставаясь такой в периоде разгара. Температурная кривая чаще всего постоянного типа. Длительность лихорадки (без антибиотикотерапии) чаще 8-12 сут, хотя в некоторых случаях сокращается до 3 дней или увеличивается до 2–3 недель. Снижение ее происходит обычно укороченным лизисом или критически.

С первых дней болезни характерна умеренная гиперемия лица и конъюнктив, нередко светобоязнь. У некоторых пациентов могут быть высыпания на конъюнктиве и мягком нёбе, напоминающие пятна Киари – Авцына и энантему Розенберга. Экзантема появляется у 15–25 % больных, возникая на 5-7-й день. Она обильна и представлена розеолезными и папулезными элементами, петехии отсутствуют. В отличие от эпидемического сыпного тифа, элементы сыпи могут быть на лице (у 35 % больных), стопах и подошвах (у 30–45 %). С 11-12-го дня болезни сыпь исчезает и подсыпаний не бывает.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы умеренно выражены. Пульс обычно соответствует температуре, но иногда может быть брадикардия. Нередко отмечается склонность к гипотонии. Тоны сердца чаще приглушены. Иногда выслушиваются систолический шум на верхушке как проявление инфекционного миокардита. Сосудистый коллапс не наблюдается. Изменения в легких проявляются редко в виде бронхита и мелкоочаговой бронхопневмонии, регистрируемой лишь рентгенологически. Поражения органов пищеварения сводятся в основном к снижению аппетита, запорам, умеренному метеоризму. Язык обложен серо-грязным налетом и суховат в связи со снижением саливации. Увеличение печени и селезенки наблюдается у 30–50 % больных.

Изменения ЦНС выражены умеренно (как при легких формах эпидемического сыпного тифа), однако диффузная головная боль, нередко даже сильная, регистрируется почти у всех больных. Менингеальные симптомы, бред, нарушение сознания, психозы, общий тремор, симптомы Говорова – Годелье не наблюдаются. В разгар болезни нет существенного изменения гемограммы, наиболее характерны анэозинофилия, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево и относительный лимфоцитоз. СОЭ, как правило, нормальная или слегка повышена. Болезнь в подавляющем большинстве случаев протекает в легкой или среднетяжелой форме. Тяжелая форма регистрируется в 4–6% случаев.

Период реконвалесценции короткий и протекает хорошо даже при наличии осложнений. Выписка пациентов из стационара возможна, в зависимости от объективных данных, уже на 4-5-й день нормальной температуры тела, так как эпидемиологической опасности при данном риккетсиозе не существует.

Осложнения: тромбофлебит, пневмония, синусит, отит. Регистрируются очень редко.

Диагностика. Симптоматика крысиного сыпного тифа не позволяет четко клинически дифференцировать его от легких и среднетяжелых форм эпидемического сыпного тифа, а также болезни Брилла. Следует принимать во внимание особенности экзантемы (появление элементов сыпи на лице, ладонях и стопах, розеолезнопапулезный характер экзантемы, отсутствие петехий и пр.), а также тщательно изучить эпидемиологический анамнез (географический анамнез, контакт с грызунами, наличие вшивости и пр.).

При использовании различных серологических методов необходимо учитывать возможность перекрестных реакций с риккетсией Провацека, с которой у риккетсии Музера есть общие антигены. Серологические реакции с этими диагностикумами нужно ставить параллельно. Более высокие титры и более выраженное нарастание количества антител к риккетсии Музера может быть доказательным для диагностики эндемического сыпного тифа. Практически используют те же реакции, что и при диагностике эпидемического сыпного тифа: реакцию агглютинации (РА), РИГА, ИФА.

Для лабораторной диагностики применяется ИФА с антигенами риккетсий Музера. Она становится положительной у многих больных с 6-7-го дня болезни, а к 14-16-му дню – в 100 % случаев. Антитела у переболевших сохраняются в течение нескольких лет и редко исчезают полностью. Благодаря этому ИФА используется и для ретроспективной диагностики. При затруднении клинико-серологической диагностики в специальных лабораториях проводится биологическая проба с целью выделения риккетсий.

Лечение. В качестве этиотропной терапии назначаются антибиотики тетрациклиновой группы или левомицетин в течение 4–5 дней. В назначении сердечно-сосудистых средств и гепарина нет необходимости, так как эндемическому сыпному тифу не свойственны выраженные изменения сердечно-сосудистой системы и тромбоэмболические осложнения.

Прогноз благоприятный. Выздоровление идет довольно быстро, не сопровождается какими-либо резидуальными явлениями. Рецидивов не бывает. Летальность до начала применения антибиотиков составляла в среднем 2–4% (чаще при тяжелом течении болезни у пожилых больных), в настоящее время практически не встречается.

Профилактика сводится к систематическому уничтожению крыс и мышей, а также к предупреждению завоза их в порты с прибывающими судами, охране пищевых продуктов от загрязнения мочой крыс. Очень важно своевременное выявление очагов крысиного тифа во всех подозрительных районах и в первую очередь в портовых городах, расположенных в зоне субтропиков и тропиков. Специфической профилактики нет.