Текст книги "Школа здравого смысла для будущих родителей"

Научная правда и полуправда

В Европе естественно-научный метод начал формироваться в XVII веке, когда исследователи принялись ставить опыты, взамен метафизических рассуждений о связи всех вещей и божьего замысла.

Эксперимент – это самый надежный источник познания, но при условии, что его проводят правильно. Эталон клинического исследования подразумевает наличие контрольной группы. Попросту говоря, половине участников случайным образом назначается лечение или препарат, а другой половине дается плацебо. Вторая половина как раз и называется контрольной группой. Никто из участников эксперимента, даже проводящие его ученые, не знают, кто получает настоящее лечение, а кто – нет. Подобные исследования называются рандомизированными контролируемыми двойными слепыми, и их результаты считаются самыми надежными.

Метод наблюдения

Но на многие из волнующих нас вопросов невозможно получить ответ с помощью рандомизированных контролируемых клинических испытаний. Причина – сугубо этическая. Предположим, нам нужно узнать, начиная с какой дозы принимаемый беременной алкоголь становится угрозой для плода? Ни один комитет по медицинской этике не допустит проведения исследования, где беременным женщинам в случайном порядке назначаются дозы алкоголя, от нулевых до значительных, с целью выяснить, с какой дозы начинается риск для развития плода.

Поэтому нам остается довольствоваться методом наблюдения, когда ученые ведут мониторинг группы беременных и анализируют результаты. В данном случае нам поможет наблюдение за тем, как протекает беременность у женщин, употребляющих большое или умеренное количество алкоголя, в сравнении с непьющими, и сопоставление уровня здоровья их младенцев.

Подобные исследования значительно расширяют наши знания, но имеют свои ограничения и подводные камни. Давайте подумаем: как надежно рассчитать зависимость появления пороков развития у младенца от употребления его матерью алкоголя во время беременности?

Для начала нужно, чтобы участники исследования были максимально близки к той группе, для которой будут выданы рекомендации по его результатам. Если мы хотим дать совет шведским женщинам, то в опыте должны участвовать полноценно питающиеся женщины из благополучных, промышленно развитых стран. Как, наблюдая женщин из трущоб в бедных странах, где 40 % населения принимает кокаин, а 70 % страдают от недоедания, сделать достоверный вывод о вреде алкоголя для развития плода у шведок?

Затем необходимо как можно точнее замерять количество употребляемого алкоголя. Анализ крови дает слишком размытые данные, поэтому ученым остается только опрашивать беременных. Чтобы получить более-менее честные ответы, эксперимент лучше проводить там, где принятие алкоголя во время беременности, хотя бы в небольших количествах, является общепринятым, иначе участницы опыта не решатся сообщить правду. Очень важно проводить опросы именно во время беременности, а не после родов. Во-первых, детали быстро забываются. А во-вторых, есть риск, что матери детей с трудностями развития будут винить себя и, отвечая на вопрос, неумышленно преувеличат степень потребления алкоголя, в то время как матери с нормально развивающимися детьми преуменьшат количество выпитого.

И наконец, необходимо учитывать так называемые вмешивающиеся (затрудняющие или искажающие) факторы. В нашем случае это фактор, который одновременно повышает риск возникновения аномалий развития и сильно связан с тем, что человек принимает алкоголь. Например, курение. Оно приводит к рождению детей с весом ниже нормы и тесно привязано к выпивке: те, кто курит, чаще выпивают, и наоборот. Получается, если женщина употребляет алкоголь, велик шанс, что она также является курильщицей. Если у нее родится ребенок с низким весом, это может быть обусловлено как курением, так и алкоголем (или обоими факторами). Если не принять во внимание курение, можно сделать вывод, что к низкой массе тела новорожденного приводит алкоголь. Существуют статистические методы, позволяющие исключить эффект вмешивающихся факторов, но для этого их следует сперва определить. Мы же о многих подобных факторах попросту не знаем, иные не имеем возможности измерить, а значит, и учесть в ходе опыта. Поэтому доказать причинно-следственные связи в ходе исследований по данным одних только наблюдений очень сложно.

В толковании результатов наблюдений ученые часто расходятся и с готовностью меняют мнение, если появляется исследование, доказывающее их неправоту. Всего одного рандомизированного контролируемого клинического исследования достаточно, чтобы перечеркнуть результаты тысяч исследований по данным наблюдений. И внезапно может выясниться, что дела обстоят вовсе не так, как думали ученые. К примеру, раньше считалось, что входящим в фазу климакса женщинам полезно принимать женские половые гормоны, однако в результате рандомизированного контролируемого клинического испытания выяснилось: подобное лечение опасно и повышает риск развития тромбоза и рака груди.

После такого длинного вступления давайте посмотрим, что думает современная наука об употреблении вина и «нечистой еды» во время беременности. А также о курении и приеме медицинских препаратов и витаминов.

Курение и жевательный табак опасны для плода

Существует ряд вещей, которых беременная обязана избегать, и насчет них в науке имеется единое мнение. Сюда относится курение. Оно повышает риск смерти плода в утробе матери. Курение также связывают с повышенным риском рождения недоношенных детей.

С каждым годом количество курящих женщин уменьшается. Если вы еще не бросили курить, самое время сделать это, когда вы забеременели. Или хотя бы снизить количество сигарет до минимума, без которого вам не обойтись. Если у вас не получается справиться с зависимостью самостоятельно, обратитесь за помощью в женскую консультацию или поликлинику.

Обычно жевательный табак – снюс – считается меньшим злом по сравнению с курением, – но не для беременной. В снюсе содержится больше никотина, чем в сигаретах, а никотин суживает сосуды, включая те, что обеспечивают кровоток к плаценте, а значит, питают плод. Поэтому употребление жевательного табака опасно. Согласно солидному исследованию, проведенному в Швеции в 2016 году, сигареты и жевательный табак в равной мере повышают риск появления на свет сильно недоношенного младенца. При этом риск остановки дыхания у новорожденного выше, если мать употребляла жевательный табак. Для самой матери снюс безопаснее, поскольку не вредит легким. Однако для плода важнее максимально низкий уровень никотина. Вот почему лучше бросить курить сразу, чем начать пользоваться никотиновым пластырем или жвачкой. Начните с малого. Даже одна невыкуренная сигарета – это шаг в нужном направлении!

Алкоголь во время беременности

Совет ангела из Книги Судей, возможно, основывался на сделанном еще в дохристианские времена наблюдении: у матерей, страдавших алкоголизмом, часто рождались недоношенные дети с трудностями развития. В наше время Фетальный алкогольный синдром (ФАС) был описан в медицинском журнале The Lancet в 1973 году (1). В Швеции о тяжелых последствиях алкоголизма матери впервые сообщил врач из Гётеборга по имени Рагнар Улегорд (2, 3).

У большой части детей, чьи матери страдают от серьезной алкогольной зависимости, наблюдается фетальный алкогольный синдром (4), который проявляется целым рядом нарушений: дефицит роста и веса, мозговые аномалии, специфические особенности строения лица и черепа (сглаженный губной желобок, тонкая верхняя губа, узкая глазная щель). У подобных детей часто проявляются нарушения в поведении и умственном развитии. Пороки сердца – еще одно последствие ФАС.

Согласно исследованию, проведенному Управлением здравоохранения и социального обеспечения, в Швеции за период с 2001 по 2009 год было официально зарегистрировано 140 человек с диагнозом ФАС, рожденных в 1987–2008 годах (5). Половина из них родилась не в Швеции, большинство – приемные дети из стран Восточной Европы. Можно предположить, что ключевую роль в этом сыграла культура активного потребления алкоголя в сочетании с очень жестким запретом на аборт в Польше. Каждый год в Швеции регистрируется примерно девять новых случаев рождения детей с ФАС, притом что в среднем за год рождается сто двадцать тысяч детей.

Итак, постоянное употребление больших доз алкоголя во время беременности очень вредно для плода. Если вы страдаете алкоголизмом, лучше всего пройти лечение до беременности или хотя бы начать, как только вы о ней узнали. Поэтому так важно, чтобы в центрах по борьбе с зависимостью, женских консультациях и у социальной службы имелось достаточно ресурсов для оказания помощи тому небольшому числу женщин, которые страдают алкоголизмом, но хотят сохранить беременность. Залогом успеха в борьбе с ФАС является широкий доступ к противозачаточным средствам и предоставляемая возможность сделать аборт для женщин, страдающих алкогольной зависимостью и не планирующих заводить детей. Вероятно, именно поэтому в современной Швеции ФАС встречается так редко (меньше одного случая на десять тысяч родов).

Опасно ли небольшое количество алкоголя?

На сегодняшний день официальные рекомендации в Швеции содержат строгий запрет на алкоголь для беременных женщин. Мотивируют это либо тем, что безопасного количества алкоголяне существует, либо так называемым «принципом солидарности», который подразумевает, что беременные, не страдающие алкогольной зависимостью, в поддержку тех, у кого подобная зависимость есть, должны тоже воздерживаться от алкоголя.

Принцип солидарности кажется нам довольно странным. Если у человека есть зависимость, то его действиями управляет наркотическое вещество, а не общественные нормы относительно этого вещества. Для тех, в чьей жизни существует или существовала зависимость, самое главное – удержаться от рецидива и соблюдать трезвость как можно дольше. Чаще всего этого можно добиться полным воздержанием. Если вы когда-то страдали зависимостью и хотите проверить, сумеете ли вы изредка понемногу выпивать, не скатившись обратно в алкоголизм, стоит это сделать так, чтобы это никак не затронуло плод. Но довольно странно полагать, что для страдающих алкоголизмом женщин имеет какое-то значение, выпьет какая-то другая беременная бокал шампанского на свадьбе сестры или нет.

Утверждение, что для беременных безопасного количества алкоголя не существует, принято обосновывать недостаточной исследованностью проблемы. Что не совсем верно. Проанализировав соответствующую литературу, мы нашли очень добротно проведенное исследование по данным наблюдений и решили сообщить вам о его результатах. В пару строк тут не уместиться, поэтому заранее предупредим: если тема вам неинтересна, сразу переходите к следующему разделу, где речь пойдет о питании беременных.

Исследование показало: при употреблении не более пяти-шести стандартных бокалов в неделю и при условии, что выпивается не больше трех бокалов за раз, четкой закономерности между принятием алкоголя и наличием у ребенка врожденных дефектов не выявлено, хотя был отмечен несколько повышенный риск выкидыша на ранних сроках.

Существует масса исследований, в рамках которых ученые пытались разными методами измерить влияние алкоголя в маленьких и умеренных количествах на протекание беременности. Как уже говорилось, это очень непростая область для исследования (6): проводить клинические испытания, где участники будут получать определенные случайным образом дозы алкоголя, а ученые будут отслеживать воздействие на плод, невозможно по этическим причинам, хотя именно такое исследование дало бы самый надежный результат. Поэтому приходится полагаться на результаты наблюдений.

В силу случайности какие-то одиночные исследования покажут как положительные, так и отрицательные последствия небольшого количества алкоголя на плод. Поэтому ученые никогда не делают выводов, основываясь на отдельных исследованиях, а компилируют результаты, одновременно оценивая их надежность. Анализ результатов различных исследований называют метаанализом, а изложение содержания опубликованных статей по одному предмету, включая обзор области исследования в целом, называют сводным обзором.

В каждом исследовании по-своему измеряют количество алкоголя, поэтому в целях нашего обзора мы решили пересчитать все упомянутые цифры в «стандартные бокалы», которыми в Швеции принято измерять количество алкоголя (стандартный бокал содержит 12 граммов спирта, что соответствует бутылке пива, бокалу вина или сорока миллилитрам крепкого напитка).

Как уже сказано выше, при употреблении не более пяти-шести стандартных бокалов в неделю (при условии, что выпивается не больше трех бокалов за раз) четкой закономерности между принятием алкоголя и наличием у ребенка врожденных пороков не выявлено. В результате метаанализа, сделанного в 2011 году и включившего 36 исследований по данной теме (7), если беременная женщина употребляла меньше чем 5,8 стандартного бокала в неделю, это не приводило к сниженному весу при рождении или к недоношенности ребенка. Системный обзор, проведенный в 2007 году, также не показал негативного влияния алкоголя на беременность (включая выкидыши, внутриутробную смерть, замедление роста, недоношенность, низкий вес или дефекты развития, в том числе фетальный алкогольный синдром) при употреблении менее 7 стандартных бокалов в неделю (8). В рамках еще одного метаанализа ученые отследили сто тридцать тысяч беременностей, сравнив показатели у детей, чьи матери выпивали от двух до четырнадцати стандартных бокалов в неделю в первом триместре, с показателями у детей, чьи матери полностью воздерживались от алкоголя: процент врожденных пороков в обеих группах был одинаков (9). В 2014 году провели метаанализ на основе тридцати четырех исследований (10) и не нашли взаимосвязи между употреблением алкоголя в количестве до 6,8 стандартного бокала в неделю и нейропсихологическими нарушениями у детей (нарушение внимания, поведения, умственного развития, зрения, моторики и речевых способностей). Ученые, составившие сводный обзор на основе тридцати девяти научных статей, в 2010 году сделали вывод, что развитие моторики у детей, чьи матери воздерживались от алкоголя, и у детей, чьи матери выпивали до семи стандартных бокалов в неделю, ничем не отличается. В выборку попали дети возрастом от четырех месяцев до четырех лет (11).

Однако многие исследования показали, что употребление более одного стандартного бокала в день связано с повышенным риском возникновения дефектов у плода. В уже упомянутом метаанализе от 2011 года отмечено: риск пониженного веса при рождении повышается, начиная с 5,8 стандартного бокала в неделю, а риск рождения раньше срока – с 8,7 стандартного бокала (12). Датируемый 2014 годом метаанализ (13) нашел связь между пониженным интеллектом ребенка и запойным пьянством матери (в данном случае им считается эпизодическое принятие более четырех с половиной стандартных бокалов за один раз). Систематический обзор, проведенный в 2010 году, показал зависимость между нарушением развития моторики у ребенка и употреблением более десяти стандартных бокалов в неделю во время беременности (14).

Подавляющая часть подобных исследований анализировала данные начиная с конца первого триместра, когда риск раннего выкидыша уже почти миновал. Поэтому установить, каким образом алкоголь влияет на вероятность выкидыша, было невозможно. Существует датское исследование, в рамках которого ученые наблюдали за группой из девяноста с лишним тысяч женщин (15), и оно выявило связь между употреблением небольших доз алкоголя (половина бокала в неделю) и несколько повышенным риском выкидыша до шестнадцатой недели беременности. После этого срока подобной взаимосвязи не зафиксировано. На основе этого исследования нельзя судить о причинно-следственных связях, но мы рекомендуем на всякий случай воздержаться от употребления алкоголя на ранних сроках беременности, если вы опасаетесь выкидыша.

Если вы выпили небольшое количество алкоголя в начале беременности, но она не закончилась выкидышем, радуйтесь: статистика говорит в вашу пользу, и, скорее всего, вы никак не навредили ребенку. Сегодня в большинстве западных стран беременным рекомендуют полностью воздерживаться от алкоголя, но в Великобритании, например, подобные рекомендации озвучили официально лишь в 2016 году (16). До этого разрешалось выпивать один-два бокала в неделю.

Беременность и питание

Второй запрет из Книги Судей – избегать нечистой пищи – весьма актуален для беременных и в наши дни. В большинстве стран существует официальный набор рекомендаций, касающийся питания беременных. В Швеции подобными рекомендациями заведует Государственное управление по надзору за продуктами питания. Информация обычно распространяется через женские консультации.

Рекомендуемый режим питания для беременных в целом ничем не отличается от режима питания, который Управление считает подходящим для всего населения: овощи и фрукты ежедневно, пол-литра нежирных молочных изделий в день, рыба два или три раза в неделю, мясо, птица, бобовые, а также макароны, рис, картофель, зерновые, а лучше цельнозерновые, продукты каждый день. Жиры должны быть ненасыщенные. Также рекомендуется выбирать товары, помеченные специальным знаком качества Управления продовольственной продукции.

Если вы следуете подобным советам, то ваше питание достаточно сбалансировано. Впрочем, не стоит воспринимать каждую рекомендацию слишком буквально: многим из них недостает четких научных оснований. Если вы привыкли есть жирные молочные продукты и нецельнозерновые злаки, можете спокойно продолжать, не боясь навредить ребенку. Не существует исследований, доказавших, что нежирное молоко для беременных лучше. Просто дело в том, что управление пользуется случаем, чтобы привить беременной женщине здоровые, по их мнению, пищевые привычки.

Находящийся в животе ребенок добывает для себя ресурсы не с вашего стола, а из вашего организма. Если плохо питаться, то плод будет в порядке: истощение будет грозить вам. Лишь действительно серьезное голодание может повредить плоду. Что бы вы ни ели, плацента позаботится о том, чтобы извлечь нужные ребенку вещества, поэтому повлиять на здоровье плода, поменяв стиль питания, скорее всего, не удастся.

Если до беременности вы придерживались какой-то особой диеты или избегали определенных продуктов, подумайте, не стоит ли на время отказаться от ограничений. Исключив из рациона большое количество продуктов, во время беременности вы рискуете тем, что в организме возникнет дефицит необходимых питательных веществ. Если диета необходима из-за болезни, аллергий или в силу ваших убеждений, проконсультируйтесь у диетолога, чтобы получить советы по сбалансированному питанию на период беременности.

Пищевые добавки и витамины

Производители мультивитаминов и пищевых добавок, разумеется, вкладывают большие ресурсы в маркетинг, направленный на беременных женщин. Пищевые добавки в целом очень популярны в Швеции и других развитых западных странах. Большая часть добавок рекламируется как продукция для беременных, однако нет никаких научных доказательств, свидетельствующих, что подобные добавки действительно полезны для сбалансированно питающихся женщин из стран с высоким уровнем доходов.

Сделанный в 2015 году научный обзор материалов о воздействии мультивитаминов на беременных и новорожденных показал, что большинство исследований проводилось в слаборазвитых странах или странах со средним уровнем доходов. Лишь два исследования, посвященные мультивитаминам во время беременности (а именно добавкам, включающим витамины, микроэлементы, железо и фолиевую кислоту), были проведены в стране с высоким уровнем жизни, оба – в Великобритании. Последнее из них датируется 2010 годом. В нем участвовали четыреста десять женщин, половина из которых принимала пищевую добавку, а половина – плацебо. В итоге никакой разницы между двумя этими группами и родившимися у них детьми ученые не заметили, что говорит об отсутствии положительного влияния мультивитаминов на протекание и исход беременности. Второе исследование было проведено еще в 1937 году, когда население Великобритании питалось далеко не так хорошо, как современные жители Швеции, поэтому его результаты не имеют большого значения для нас. В бедных странах, где большая часть питается неполноценно, был отмечен положительный эффект мультивитаминов с железом и фолиевой кислотой. У принимавших его женщин уменьшался риск родить ребенка с весом ниже нормы по сравнению с теми, кто принимал железо и фолиевую кислоту в чистом виде.

Определенные витамины и микроэлементы считаются крайне важными для беременных. К таким относят витамин D, железо и фолиевую кислоту. На них мы и остановимся.

Витамин D

Витамин D синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей. Он необходим организму, чтобы усваивать кальций, который, в свою очередь, необходим для формирования костной ткани. Есть у витамина D и другие, менее известные функции. В северных странах солнечных дней выпадает не так уж много, поэтому у шведов, например, наблюдается массовый дефицит витамина D. В особенности это касается людей с темной кожей, которые носят одежду, закрывающую большую часть тела. Роль витамина D в организме беременной женщины не очень ясна, но вам стоит сдать анализ на уровень витамина D, чтобы в случае его недостатка начать принимать соответствующие добавки.

Железо

Железо необходимо организму для поддержания уровня гемоглобина – белка, содержащегося в эритроцитах и отвечающего за перенос кислорода от легких к клеткам тела, и миоглобина – кислородосвязывающего белка мышц. У менструирующих женщин нередка анемия, в особенности если они вегетарианки (красное мясо – основной источник железа). Анемия матери плохо сказывается на здоровье плода и угрожает рождением недоношенного ребенка. Поэтому беременных всегда просят сдать кровь на уровень гемоглобина и выписывают препараты железа тем, у кого уровень этого микроэлемента понижен. Однако уровень железа у беременных, принимающих добавки, восстанавливается медленней, чем у небеременных женщин. Предположительно, дело в том, что организм сам регулирует баланс железа в крови. Поэтому не расстраивайтесь, если анализ опять покажет сниженный гемоглобин. Если вас беспокоят побочные действия таблеток с железом, – чаще всего это диарея или запоры, – попросите врача заменить препарат. (От любых добавок с железом кал становится темного цвета, и этого избежать никак нельзя.)

Фолиевая кислота

Женщинам, планирующим беременность, рекомендуется принимать фолиевую кислоту (витамин В9), чтобы понизить риск развития у ребенка такого нарушения, как расщепление позвоночника (Spina bifida). Рандомизированных контролируемых клинических испытаний в этой области не проводилось, поэтому рекомендации основаны только на результатах наблюдений. В странах, где в муку стали добавлять фолиевую кислоту, упомянутое нарушение в самом деле стало встречаться реже. Однако тогда же и в тех же странах начали проводить раннюю диагностику расщепления позвоночника и/или легализовали аборты. Поэтому неясно, что именно повлияло на снижение случаев Spina bifida – фолиевая кислота или диагностика вкупе с возможностью прервать беременность. В Швеции, если у плода выявлено расщепление позвоночника, в большинстве случаев проводится аборт.

Таким образом, полной картины действия фолиевой кислоты у нас пока нет, а до тех пор лучше придерживаться официальных рекомендаций и принимать добавку с этим витамином. Назначаемая беременным доза обычно в десять раз превышает количество фолиевой кислоты, которое можно получить с пищей, поэтому одним лишь изменением режима питания желаемого эффекта не добиться. Добавку стоит начать принимать еще на стадии планирования беременности. Однако и в случае незапланированной беременности волноваться не стоит: с ребенком все будет в порядке, даже если вы не начали прием В9.