Текст книги "Как распознать и вылечить ЗППП"

Диагностика

Антитела к вирусу у ВИЧ-инфицированных пациентов появляются в течение 3 недель–3 месяцев с момента попадания вируса в организм. Период отсутствия антител в крови ВИЧ-инфицированных называется серонегативным периодом. Именно в этот период возможно получение ложноотрицательных результатов анализов на ВИЧ. В дальнейшем, после первого появления антител в крови пациента, они достаточно легко и практически всегда обнаруживаются при проведении современных диагностических проб. В настоящее время существует несколько разновидностей тестов на ВИЧ-инфекцию. Качество их постоянно совершенствуется, они становятся все точнее и точнее, и в последние годы получение ложноотрицательных или ложноположительных результатов тестов на ВИЧ-инфекцию встречается намного реже.

Наиболее важными методами диагностики ВИЧ-инфекции являются методы серодиагностики – определение в крови и других биологических жидкостях человеческого организма антител и антигенов ВИЧ обнаружение иммунных комплексов. Кроме того, используются и другие методы – культивирование вируса с определением его геномного материала и ферментов, проведение анализов крови с оценкой состояния защитной функции клеток белой крови и др.

Все методы диагностики ВИЧ достаточно дорогостоящие и специфичные, и для их проведения требуются особые условия и оборудование, которыми располагают только некоторые лаборатории. Эти лаборатории сосредоточены главным образом в городских и областных СПИД-центрах, а также в некоторых НИИ.

Однако забор крови для проведения тестов на ВИЧ-инфекцию осуществляется во многих поликлиниках и стационарах, откуда кровь направляют на проведение исследования в СПИД-центр.

В отличие от методов серологической диагностики большинства вирусных инфекций, когда для подтверждения заболевания требуется проведение нескольких тестов с определением нарастания титра антител, для диагностики ВИЧ-инфекции вполне достаточно единичного достоверного обнаружения антител к ВИЧ. Это отличие объясняется тем, что ВИЧ-инфекция на сегодняшний день неизлечима, и обнаружение антител не может говорить, например, о перенесенной в прошлом инфекции а свидетельствует только в пользу наличия заболевания на настоящий момент времени.

Чаще всего для проведения тестов на ВИЧ-инфекцию используют сыворотку или плазму крови (берется кровь из вены), хотя в последнее время все шире стали использоваться другие материалы – капиллярная кровь (берут из пальца), слюна, слезная жидкость и иные биологические жидкости.

Самым распространенным методом первичной серологической диагностики ВИЧ-инфекции является определение суммарных антител при помощи скрининговых (т. е. широкопроводимых для массового обследования пациентов) проб отборочных тестов – ИФА и реакций агглютинации.

Процессы образования антител и увеличения их титра у ВИЧ-инфицированных пациентов тесно связаны с главными периодами развития заболевания, вследствие чего каждая стадия ВИЧ-инфекции сопровождается свое образными изменениями иммунитета. Поэтому серодиагностика ВИЧ-инфекции должна рассматриваться как составляющая комплексной оценки состояния пациента, включающей, кроме общего клинического обследования, и ряд лабораторных тестов.

После получения положительных результатов методом ИФА или агглютинации для дальнейшего обследования ВИЧ-инфицированных используют более сложные современные тесты – иммуноблотинг (ИБ), РИП, которые позволяют окончательно подтвердить или опровергнуть первоначальное заключение и сделать выводы о стадии заболевания.

ИФА на сегодняшний день относится к основным и очень широко применяемым методам определения антител к ВИЧ. Однако следует помнить, что особенностью ИФА в случае диагностики является частое получение ложноположительных результатов. Именно в связи с этим результат, полученный при проведении ИФА, не будет окончательным и ни в коем случае не должен служить основанием для заключения о ВИЧ-серопозитивности пациента.

Причины получения ложноположительных результатов при проведении ИФА различны, наиболее часто к ним приводят простые технические причины, заключающиеся в нарушении техники ИФА. Кроме того, ложноположительный результат может быть получен при индивидуальных особенностях сыворотки пациента, когда некоторые белки сыворотки ошибочно распознаются как антитела к ВИЧ. Такое возможно при ряде заболеваний с поражением иммунной системы, например при рас сеянном атеросклерозе, системной красной волчанке, ревматизме, туберкулезе, лепре, инфекционных и онкологических заболеваниях. Ложноположительные результаты возможны и у лиц, которые часто являются донорами крови или плазмы, или, напротив, у лиц с повторными проведениями переливаний крови, после пересадки органов и тканей, а также у больных, находящихся на гемодиализе. Среди других причин получения ложноположительных результатов ИФА можно отметить обследование пациентов с реактивами, полученными из регионов с определенной патологией (напри мер, с малярией, висцеральным лейшманиозом).

Иммуноблотинг, или вестернблот, является на сегодняшний день фактически конечным методом в цепи всех исследований, позволяющих точно установить диагноз ВИЧ-инфекции. Иммуноблотинг является очень высокоточным методом, дающим достоверный результат более чем в 99 % случаев. К недостаткам данного метода исследования относится его высокая стоимость, в связи с чем иммуноблотинг не может использоваться для массового обследования различных категорий пациентов, а применяется главным образом только после получения положительных результатов в реакции ИФА.

Другим высокоточным методом диагностики ВИЧ-инфекции является полимеразная цепная реакция (ПЦР). ПЦР можно использоваться для быстрого скринингового обследования пациентов на ВИЧ-инфекцию.

В большинстве стран при обследовании пациентов на ВИЧ-инфекцию используются дополнительные меры, позволяющие обеспечить высокую достоверность результатов.

Для этого при получении первого положительного ответа в серологической реакции проводят еще 1–2 повторных анализа другими способами, что, хотя и задерживает время получения результатов, но зато позволяет избежать ошибок. Но даже при повторных исследованиях у ВИЧ-инфицированных лиц в самом начале инфекционного процесса возможно получение ложноположительных результатов реакций, поскольку количество антител к вирусу может быть либо слишком низким, либо их вообще может еще не быть.

Лечение

Выделяют три направления терапии ВИЧ-инфицированных больных. Прежде всего это этиотропная (направленная на непосредственную причину заболевания – в данном случае на уничтожение вируса) терапия. До настоящего времени не разработано эффективных противовирусных препаратов, способных уничтожить ВИЧ или хотя бы остановить его размножение и предотвратить прогрессирование заболевания. В качестве этиотропной терапии используют различные противовирусные препараты – ацикловир, рибоверин, сурамин, азидотимидин (наиболее эффективен), интерфероны и их аналоги в больших дозировках (реаферон, плаферон). Второе направление терапии – это устранение патологических изменений в организме, вызванных ВИЧ, прежде всего иммунодепрессии. С этой целью применяют такие препараты, как тималин, тимозин, Т-активин, тимостимулин, интерлейкин-2. Третье направление терапии – это лечение оппортунистических инфекций, для чего используются массивные дозы соответствующих антибиотиков, противогрибковых, противовирусных препаратов и иммуноглобулины.

Глава 5
Бактериальный вагиноз (гарднереллез)

Причины и механизмы развития

Гарднереллез (бактериальный вагиноз) – это инфекционное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем и вызываемое гарднереллами. Наиболее часто гарднереллез поражает женщин, у мужчин встречается относительно редко и протекает в большинстве случаев (примерно 90 %) бессимптомно, т. е. мужчин можно считать скорее носителями гарднереллеза, нежели больными.

Бактериальный вагиноз характеризуется замещением нормальной микрофлоры влагалища на патогенную (условно-патогенную) микрофлору, что возможно, например, при частой смене половых партнеров, использовании внутриматочных контрацептивов (спиралей), наличии хронических воспалительных заболеваний мочеполовых органов и других венерических заболеваний, применении антибиотиков, уничтожающих нормальную флору влагалища, при гормональном дисбалансе в организме женщины. Эти и другие факторы риска гарднереллеза во многом совпадают с факторами риска развития кандидоза.

Следует отметить, что гарднереллез развивается в 100 % случаев при наличии других ЗППП (гонореи, трихомониаза, хламидиоза и др.). В норме гарднереллы, так же как и грибы рода Candida, могут жить во влагалище здоровой женщины, но не вызывают никаких заболеваний и патологических изменений, являясь условно-патогенной микрофлорой. На фоне вышеперечисленных факторов риска изменяется кислотность влагалища, что приводит к гибели лактобацилл (бактерий, которые защищают половые пути женщины от внедрения чужеродной инфекции). Изменение кислотности влагалища и гибель лактобацилл приводят к активации и бурному размножению гарднерелл, а вслед за ними – и других болезнетворных микроорганизмов (стрептококков, кишечных палочек, грибов рода Candida и др.). Поэтому гарднереллез нельзя рассматривать как изолированное ЗППП, он всегда сопутствует другим заболеваниям и сам «притягивает» новые венерические заболевания.

Однако в настоящее время многие исследователи склонны относить гарднереллы все же к патогенным, а не к условно-патогенным микроорганизмам, т. е. считают, что в норме гарднерелл быть не должно, а их обнаружение даже в небольших количествах свидетельствует о болезни. Эту точку зрения подтверждает тот факт, что частота выявления гарднерелл коррелирует с характером половой жизни. Так, гарднереллез никогда не выявляется у здоровых девственниц, крайне редко обнаруживается у женщин без симптомов вагинита и практически в 100 % случаев выявляется у пациенток венерологических клиник, имевших беспорядочные незащищенные половые связи.

Однако даже после заражения гарднереллезом заболевание может не развиться, длительное время существуя «спокойно» вместе с нормальной микрофлорой влагалища, и только после воздействия факторов риска начинается массивное размножение гарднерелл и появляются симптомы вагиноза. Размножаясь, гарднереллы активно повреждают эпителиальные клетки слизистых оболочек мочеполового тракта, вызывая гибель этих клеток.

Клинические проявления

Течение гарднереллеза в большинстве случаев малосимптомное и не имеет каких-то специфических особенностей. Женщины могут ощущать слабый зуд или жжение, какой-то неопределенный дискомфорт в области наружных половых органов и влагалища, покраснение кожи больших половых губ. Кроме того, отмечаются обычно умеренные, иногда обильные или, напротив, скудные липкие выделения, водянистые или пенистые, с неприятным запахом, серовато-белого цвета.

Так как у большинства больных гарднереллез сопутствует другим венерическим заболеваниям, то его симптомы могут маскироваться симптомами гонореи, трихомониаза, хламидиоза и др.

При осмотре женщины гинекологом во влагалищных зеркалах эти выделения обильно и равномерно покрывают все стенки влагалища. Из влагалища гарднереллы могут попадать в уретру, вызывая появление симптомов вялотекущего уретрита – жжение и дискомфорт при мочеиспускании, учащенные позывы на мочеиспускание. В случае присоединения бактериальной флоры (стрептококки, стафилококки) выделения из половых путей могут приобретать желтый или зелено-серый цвет.

Женщинам, которые планируют беременность или уже беременны, необходимо помнить, что гарднереллез оказывает негативное влияние на течение беременности. При наличии гарднереллеза у беременных женщин чаще возникают выкидыши, преждевременные роды, выше опасность развития угрозы прерывания беременности, кровотечений во время родов и после них, а также других осложнений.

Как уже было сказано, практически у всех мужчин гарднереллез протекает бессимптомно. Только в некоторых случаях возможно появление симптомов подострого уретрита или баланопостита. Уретрит обычно течет вяло (незначительное жжение при мочеиспускании, мутная моча) и имеет тенденцию к самоизлечению. Однако возможно развитие осложнений на фоне гарднереллезного уретрита (простатита, эпидидимита и др.).

Диагностика

Для диагностики гарднереллеза после осмотра гинекологом проводится исследование общего мазка из влагалища на флору, в котором определяются гарднереллы. При микроскопии окрашенных или неокрашенных мазков, взятых со слизистой уретры и влагалища, обнаруживаются характерные для гарднереллеза так называемые ключевые клетки. Кроме того, для подбора оптимальной антибиотикотерапии выполняют бактериологическое исследование – посев выделений из влагалища с установлением чувствительности гарднерелл к антибиотикам различных групп.

При проведении анализов крайне важным является не только установление самого факта наличия у пациентки гарднереллеза, но и определение примерного количества гарднерелл (обсемененность влагалища гарднереллами). При гарднереллезе проведение ДНК-методов диагностики (например, ПЦР) считается нецелесообразным, поскольку данные методы позволяют лишь установить инфицированность гарднереллами, но не дают никакой информации о чувствительности гарднерелл к антибиотикам. Поэтому, если гарднереллы обнаруживаются бактериоскопическими методами, ПЦР-диагностику проводить совершенно не нужно.

Лечение

Для лечения гарднереллеза используют лекарственные препараты как местного, так и общего действия.

Из препаратов, оказывающих местное действие, чаще других применяют гель метронидазол 0,75 % (другие его названия – метрогил, флагил, «Клион-Д 100»). Гель вводят во влагалище 2 раза в сутки в течение 5 дней. Кроме того, используют 2 %-ный клиндамицин в форме влагалищного крема («Далацин») – назначается 1 раз в сутки (на ночь) в течение недели.

Для приема внутрь назначают обычно метронидазол (клион, медазол, метрогил, трихопол, флагил, эфлоран) по 500 мг 2 раза в день в течение 7 суток. Во время лечения следует помнить о несовместимости метронидазола с алкоголем. Клиндамицин (далацин, климицин) также можно принимать внутрь по 300 мг 2 раза в день в течение 7 суток. Хорошие результаты получены при назначении тинидазола (фасижина) по 2 г внутрь 1 раз в день в течение первых 2 дней лечения, и по 0,5 г 2 раза в день в течение 2 следующих дней лечения (всего 4 дня лечения и 6 г тинидазола на курс). Используется также орнидазол (тиберал).

Многие пациенты предпочитают использовать препараты местного, а не общего действия, поскольку при использовании влагалищных гелей и кремов отмечается меньше побочных эффектов, чем при приеме внутрь (особенно неприятные побочные эффекты в виде сильной тошноты, рвоты, диареи вызывает прием метронидазола). Однако следует помнить, что местное лечение может и не дать полного уничтожения гарднерелл, которые «затаятся», но не будут выведены из организма, вследствие чего будет существовать опасность рецидива инфекции.

После завершения курса лечения необходимо провести исследование мазков, желательно после провокации (приема накануне исследования острой, соленой пищи, алкоголя или введения специальных лекарственных препаратов). Так же как и при других ЗППП, лечение должны получать оба половых партнера одновременно во избежание повторного заражения и желательно по назначению врача и под врачебным контролем.

В настоящее время бактериальный вагиноз как широко распространенное заболевание в практике акушеров-гинекологов и дерматовенерологов стал весьма актуальной проблемой. Различными организациями в 2007 г. были предложены новые стандарты лечения гарднереллеза, которые на сегодняшний день являются вполне эффективными и достаточными при условии выполнения всех рекомендаций и регулярном приеме предписанных препаратов. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Европейской ассоциацией по ЗППП предлагаются следующие стандарты лечения гарднереллеза: трихопол (метронидазол) по 400–500 мг 2 раза в день в течение 1 недели, крем вагинальный клиндацин (клиндамицин) 2 %-ный по 5 г на ночь в течение 1 недели или короткий курс лечения – 2 г трихопола внутрь однократно. В России рекомендуются несколько иные схемы лечения бактериального вагиноза – трихопол по 500 мг 2 раза в день в течение 1 недели или трихопол в виде вагинальных свечей 1 раз в день (на ночь) по 500 мг в течение 10 дней или вагинальный крем клиндацин 2 %-ный по 5 г на ночь в течение 3 дней.

Во время беременности противопоказан прием клиндамицина (как в виде влагалищных кремов, так и в таблетированных формах), а в первом триместре беременности противопоказан также и метронидазол. Для лечения гарднереллеза в первом триместре назначаются обычно ампициллин или амоксициллин а во втором и третьем триместре можно уже принимать метронидазол, который является более эффективным препаратом, нежели ампициллин.

Во время беременности лечение гарднереллеза проводится врачом-венерологом совместно с лечащим гинекологом, самостоятельное лечение в данном случае вообще недопустимо.

При хроническом течении гарднереллеза, плохо поддающемся лекарственной терапии, проводится активизация иммунитета при помощи различных лекарственных препаратов. Во всех случаях лечения после завершения специфической терапии рекомендуется проведение мероприятий, направленных на нормализацию микрофлоры влагалища (главным образом, восстанавливают количество лактобактерий).

На время лечения желательно либо полностью отказаться от половой жизни (это во многом повышает эффективность терапии), либо обязательно использовать презервативы.

Глава 6
Донованоз

Причины и механизмы развития

Донованоз (другие часто используемые названия донованоза – венерическая, или паховая, гранулема, пятая венерическая болезнь, язвенная гранулема половых органов, склерозирующая гранулема) является венерическим заболеванием, протекающим хронически. Заболевание распространено главным образом в местностях с тропическим и субтропическим климатом – Новой Гвинее, Африке, Азии, Южной Америке, Индии, Испании, но встречается также (хотя и намного реже) в Англии, Франции и некоторых других странах Европы и Северной Америки. В России донованоз встречается крайне редко – зарегистрированные случаи донованоза в России считаются привезенными из тропических стран.

Сам по себе донованоз является малоконтагиозным заболеванием. Даже при совершенно незащищенном половом акте с больным донованозом вероятность заразиться невелика и составляет в зависимости от количества поступивших микроорганизмов и иммунитета контактного человека от 1 до 50 %.

Возбудитель донованоза впервые был описан Донованом в 1905 г., отсюда название – «тельца Донована». Тельца Донована – это палочки бобовидной или овоидной формы, с закругленными концами, способные образовывать капсулу в неблагоприятных условиях. Донованоз – классическое венерическое заболевание, заражение которым происходит при половых контактах с больным человеком. И хотя считается возможным заражение бытовым путем, оно в действительности встречается крайне редко и только при очень тесных бытовых контактах. Передаче инфекции способствует теплый и влажный климат, в котором тельца Донована могут долгое время сохранять жизнеспособность. Мужчины и женщины заражаются и болеют с одинаковой частотой. Инкубационный период также значительно варьирует (определяется количеством поступивших возбудителей и сопротивляемостью организма зараженного) – от нескольких суток до 3 месяцев и более.

Клинические проявления

Первые признаки донованоза появляются чаще всего на месте проникновения возбудителя, т. е. на коже в области половых органов – у мужчин это кожа головки полового члена и крайней плоти, у женщин – малые половые губы, шейка матки, при аногенитальных половых контактах проявления донованоза возникают на коже вокруг заднего прохода. Намного реже первые элементы возникают на слизистых ротовой полости и глотки.

Описаны случаи, когда впервые высыпания появлялись не в месте внедрения микроорганизма, а на коже туловища и конечностей, что может значительно затруднить диагноз донованоза. Однако в типичных случаях первые признаки обнаруживаются именно на коже наружных половых органов – больные отмечают появление плотного округлого образования розового или красного цвета – это узелок небольшого размера (с горошину). Затем узелок нагнаивается и изъязвляется и образуется безболезненная язва. Поверхность язвы зернистая, ярко-розового или мясо-красного цвета, иногда покрыта тоненькой нежной пленкой или корочкой. Из язвы может отделяться небольшое количество серозной (прозрачной) или гнойной (желтого цвета) жидкости, иногда с примесью крови, имеющей зловонный запах. Язва медленно увеличивается в размерах, захватывая все большие участки окружающей здоровой кожи, поражение становится обширным и вызывает значительное разрушение тканей. Вокруг язвы может развиваться отек прилежащих тканей.

Однако, несмотря на выраженный язвенный дефект, значительных изменений в самочувствии больных не отмечается.

Донованоз протекает длительно, медленно прогрессируя в течение от 2–4 до 10–20 лет, и имеет тенденцию к самоизлечению. Но без проведения лечения возможно развитие различных осложнений, наиболее распространенными из которых являются рубцовые сужения после заживления язв. Эти рубцы могут сузить просвет мочеиспускательного канала, заднего прохода, влагалища. Описаны случаи распространения микроорганизмов по кровеносным и лимфатическим сосудам с поражением внутренних органов. При таких осложнениях возможно тяжелое течение донованоза с развитием сепсиса и вплоть до летального исхода.

В качестве осложнения течения заболевания рассматриваются тяжелые случаи, когда по излечении происходит формирование обширных уродливых рубцовых изменений кожи. В некоторых случаях имеют место гипертрофические разрастания на поверхности язв. Значительно реже наблюдаются такие осложнения, как глубокие изъязвления на коже, хроническое рубцевание очагов, фимоз, лимфатический отек, избыточная пролиферация эпителия, по структуре напоминающей карциному.

Также к осложнениям донованоза относятся формирующиеся по окончании воспалительного процесса стриктуры уретры и ануса. У мужчин имеется риск развития фимоза с последующим некрозом тканей. Очень нежелательным осложнением может стать закупорка лимфатических протоков за счет стриктуры лимфатических сосудов, в результате чего возникает застой лимфы в половых органах. И особенно негативно злокачественное перерождение язв половых органов – карцинома.

Диссеминация процесса в некоторых случаях затрагивает даже внутренние органы – печень, селезенку, кости, легкие, матку, яичники (вплоть до летального исхода). При этом возникновение изменений в состоянии (лихорадки, потливости, потери веса, анорексии) характерно для вовлечения в процесс костной системы.