Текст книги "Как распознать и вылечить ЗППП"

Клинические проявления

В течении ВИЧ-инфекции выделяют несколько стадий. Первая – это стадия инкубации, затем следует стадия первичных проявлений (острая инфекция, бессимптомная инфекция, персистирующая генерализованная лимфаденопатия), третья стадия – стадия вторичных заболеваний, заключительной стадией является терминальная. В настоящее время многие инфекционисты выделяют не четыре, а пять стадий течения ВИЧ-инфекции. После стадии первичных проявлений дополнительно выделяют латентную стадию. В последней классификации вторую и четвертую стадии ВИЧ-инфекции разделяют на несколько подпериодов (А, Б и В). Первые три стадии и подпериоды А и Б четвертой называются ВИЧ-инфекцией, а четвертую В стадию и пятую называют СПИДом.

После попадания вируса в организм человека начинается инкубационный период, когда отсутствуют какие-либо клинические признаки заболевания. Продолжительность инкубационного периода при ВИЧ-инфекции значительно варьирует в зависимости от ряда факторов и может составлять от нескольких месяцев до нескольких (до 15) лет. Некоторые авторы разделяют инкубационный и скрытый периоды течения болезни. В этом случае период инкубации принимается равным 1–6 месяцам (время встраивания вируса в генетический аппарат клеток человеческого организма), а дальнейшее бессимптомное течение заболевания (до активации провируса) называют скрытым периодом болезни. Однако уже в инкубационный период зараженные люди являются источником инфекции для других людей.

Наличие ВИЧ-инфекции при отсутствии клинических признаков могут подтвердить специальные диагностические тесты, когда в крови человека обнаруживаются антитела к ВИЧ.

После завершения инкубационного периода развивается стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии. Лимфаденопатия – это увеличение в размерах лимфатических узлов, причем лимфатических узлов любой локализации, обычно нескольких групп (генерализованная). Персистирующая лимфаденопатия означает, что увеличение лимфатических узлов непостоянно, оно может то обнаруживаться, то исчезать, когда размеры лимфатических узлов уменьшаются, затем опять увеличиваются и т. д.

Стадию персистирующей генерализованной лимфаденопатии считают своего рода переходной в прогрессировании и развитии болезнетворного процесса. У больных на нескольких участках тела увеличиваются несколько групп (но не менее 2 групп вне паховой области) лимфатических узлов. При ощупывании, а иногда и при осмотре это увеличение в большинстве случаев достаточно легко определяется, часто их обнаруживают сами больные. При ощупывании лимфоузлы безболезненные или умеренно болезненные, подвижные (не спаяны с окружающими тканями), размером до 1–3 см в диаметре. Лимфатические узлы обычно увеличиваются симметрично, чаще в области шеи, в подмышечных и подчелюстной областях, за ушами. Примерно у трети больных отмечается одновременное увеличение селезенки, обнаруживаемое при пальпации живота врачом. Увеличение лимфоузлов наблюдается при ВИЧ-инфекции не менее 3 месяцев.

Персистирующей лимфаденопатии в ряде случаев может предшествовать (а иногда отмечается одновременно) комплекс неспецифических симптомов, характерных для любой инфекции: лихорадка, общее недомогание, вялость, боли в мышцах и суставах, боли и покраснение в горле, нарушения сознания, ухудшение памяти и другие признаки. Такие признаки острого инфекционного заболевания возникают иногда через 1–2 недели после заражения и предшествуют появлению антител к ВИЧ в крови больного, т. е. в этот период при проведении лабораторного обследования диагноз ВИЧ-инфекции установить невозможно.

На стадии СПИД-ассоциированного комплекса не обнаруживаются так называемые оппортунистические инфекции, т. е. инфекционные заболевания, которые вызывает условно-патогенная микрофлора человеческого организма или окружающей среды. Не выявляются также и злокачественные новообразования.

Следующая стадия – это стадия вторичных заболеваний, или стадия СПИД-ассоциированного комплекса Этот период заболевания для ВИЧ-инфицированных пациентов характеризуется такими же симптомами, признаками и нарушениями со стороны иммунной системы, какие свойственны лицам, страдающим СПИДом, однако они выражены в меньшей степени. У больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИД-ассоциированного комплекса может снижаться масса тела, отмечаются общие неопределенные симптомы (недомогание, усталость и сонливость, потеря аппетита, неприятные ощущения в области живота). Развиваются разнообразные поражения кожных покровов и слизистых оболочек грибкового, вирусного и бактериального происхождения, появляется опоясывающий лишай. Отмечаются частые повторяющиеся ОРВИ, фарингиты, синуситы. Затем появляются диарея без видимой причины или лихорадка, продолжающиеся более 1 месяца. В дальнейшем больные сильно худеют, у них развиваются генерализованные (общие) бактериальные, вирусные и бактериальные поражения кожи, появляются различные оппортунистические инфекции. Это уже 4-я В стадия, или СПИД.

Оппортунистическими инфекциями называют инфекции, которые вызываются возбудителями, неопасными для здорового человека с нормальным иммунитетом. Такие возбудители или длительно живут в организме здорового человека, не причиняя ему вреда, или находятся в окружающей среде и не могут преодолеть защиту нормального иммунитета, чтобы проникнуть в организм и вызвать болезнь.

Однако в случае ВИЧ-инфекции, когда защитная способность системы иммунитета организма зараженного человека резко снижается (на 4-й В стадии иммунитета практически нет вообще), эти возбудители проникают в организм или активируются и вызывают тяжелейшие инфекции, плохо поддающиеся лечению. В итоге на 5-й (терминальной) стадии больной СПИДом погибает от этих оппортунистических инфекций или от каких-либо других вторичных заболеваний. Кроме оппортунистических инфекций, на стадии СПИДа у больных развиваются тяжелые опухолевые процессы, возникновение которых связано с тяжелым клеточным иммунодефицитом (саркома Капоши).

Выделяют несколько основных форм СПИДа: легочная, желудочно-кишечная (диспепсическая), неврологическая (нейро-СПИД), диссеминированная форма.

Легочная форма проявляется болями в груди, кашлем, частыми пневмоцистными пневмониями или пневмониями, вызванными другими микроорганизмами (легионеллами, цитомегаловирусами).

Желудочно-кишечная форма характеризуется наличием у больных выраженной диареи, нарушениями всасывания пищи, чувством тяжести за грудиной, нарушением глотания. Среди оппортунистических инфекций при этой форме СПИДа чаще других встречаются кандидоз слизистых верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода и желудка), а также криптоспоридиоз. При неврологической форме СПИДа (отмечается примерно у трети больных СПИДом) у больных развиваются разнообразные нарушения со стороны центральной нервной системы. У части больных СПИДом отмечается диссеминированная форма – поражение почек с почечной недостаточностью, поражения органа зрения, кожи, генерализованные инфекции.

Следует отметить, что клинические проявления ВИЧ-инфекции, особенно на начальных ее этапах, весьма различны и могут «симулировать» клинику многих других инфекционных заболеваний. В связи с этим достаточно сложной является ранняя диагностика ВИЧ без проведения специальных лабораторных исследований. А эти лабораторные исследования проводятся в настоящее время либо по определенным показаниям, либо лицам, принадлежащим к определенным группам (это медицинские работники, доноры и некоторые другие), т. е. большинство ВИЧ-инфицированных даже при обращении в медицинские учреждения не обследуются на наличие ВИЧ, по скольку либо врачи не обращают внимания на характерные жалобы больных, либо клиника заболевания стерта.

Когда можно заподозрить наличие ВИЧ-инфекции

Существует ряд определенных симптомов, позволяющих заподозрить у больного наличие ВИЧ-инфекции и служащих основанием для проведения лабораторной диагностики ВИЧ. Это длительное (больше 1 месяца) наличие у больного двух или более признаков: необъяснимое прогрессирующие снижение массы тела, лихорадка неясного происхождения, не отмечавшаяся ранее выраженная потливость, особенно по ночам, кашель, слабость, быстрая утомляемость. Признаком СПИДа может служить наличие у больного оппортунистических инфекций (пневмоцистной пневмонии, тяжелых кандидозов и др.), туберкулеза, энцефалопатии или саркомы Капоши.

Основанием для проведения обследования на ВИЧ-инфекцию может также служить принадлежность больного к одной из «групп риска» (гомосексуалисты, проститутки, наркоманы, использующие наркотики в инъекциях, лица, которым переливали кровь).

Если вы часто меняли половых партнеров или же произошел случайный незащищенный половой акт с незнакомым или плохо знакомым вам человеком, тоже желательно пройти исследование на ВИЧ-инфекцию. Причем сделать это лучше 2-кратно, с перерывом в 1–2 месяца, учитывая возможность проведения первого анализа в «период окна» – серонегативный период, когда антитела к ВИЧ в крови еще не обнаруживаются.

В процессе развития и прогрессирования ВИЧ-инфекции поражения кожи и слизистых оболочек могут исчезать, появляться вновь, сменять друг друга, давать разнообразные сочетания, могут стать распространенными и тяжелыми, принимая порой несвойственные им симптомы, особенно в период СПИДа. Развитие поражений кожи и слизистых вызывают в большинстве случаев различные микроорганизмы и паразиты.

Учитывая климатические особенности, из всех поражений кожи и слизистых для России наиболее характерны такие заболевания, как кандидоз, вирусные дерматиты, пиодермиты, разнообразные патологические изменения сосудов кожи и слизистых, себорея и опухолевые болезни кожи и слизистых оболочек. Патологические изменения на коже и слизистых предоставляют врачу важную информацию в плане своевременной диагностики, позволяя заподозрить ВИЧ-инфекцию у больных, обращающихся по какому-либо поводу, даже не связанному напрямую с заболеванием.

Так, в число 12 «индикаторных» болезней, т. е. болезней, при наличии которых с высокой вероятностью возможно наличие у пациента ВИЧ-инфекции даже при отрицательных результатах различных лабораторных тестов, входят 5 заболеваний, основными признаками которых являются патологические изменения на слизистых оболочках или кожных покровах. Это кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный криптококкоз; герпетическая инфекция с наличием язвенных поражений на коже или слизистых в течении более чем 1 месяца; саркома Капоши у пациентов в возрасте до 60 лет; диссеминированная микобактериальная инфекция. Кроме того, изменения кожных покровов и слизистых оболочек помогают определить стадию инфекции и имеют прогностическое значение.

Необходимо помнить, что для всех манифестных (впервые появляющихся признаков болезни) форм ВИЧ-инфекции наиболее частыми клиническими проявлениями являются разнообразные поражения кожных покровов и слизистых оболочек.

Многие врачи не уделяют необходимого внимания поражениям кожи и слизистых при ВИЧ-инфекции недооценивая их значения в плане своевременной диагностики и прогноза, считая основным «индикаторным» заболеванием саркому Капоши. Действительно, у каждого 4-го и даже 3-го больного с ВИЧ-инфекцией и более чем у половины больных СПИДом регистрируется именно это поражение кожи или слизистых оболочек. Однако у 50–60 % и более ВИЧ-инфицированных обнаруживаются вирусные, грибковые, микробные и паразитарные дерматологические поражения. Именно поэтому знание основных признаков наиболее характерных для ВИЧ-инфекции заболеваний кожных покровов и слизистых оболочек делает возможным более раннюю диагностику, а значит, и более раннее и более эффективное лечение.

Поражение кожи и слизистых у ВИЧ-инфицированных имеет ряд особенностей: заболевания возникают среди различных возрастных групп, протекают чаще нетипично, тяжело и плохо поддаются лечению. Рассмотрим некоторые наиболее частые поражения кожи и слизистых, сопровождающие ВИЧ-инфекцию.

Острая экзантема

ВИЧ-инфекция в первые несколько месяцев и даже лет протекает в большинстве случаев бессимптомно, однако у некоторых заразившихся уже через 2–6 недель после заражения ВИЧ развивается острая экзантема, проявления которой напоминают симптомы тяжелого гриппа или инфекционного мононуклеоза. Экзантема характеризуется повышением температуры до 38–39 °C, головными, мышечными и суставными болями, слабостью, потливостью, спутанностью сознания, диареей, увеличением лимфатических узлов, болями в горле. Примерно у половины больных в этот период на коже появляются розово-красная пятнистая сыпь (экзантема), похожая на сыпь при кори или сифилитическую розеолу. Сыпь локализуется главным образом на коже туловища, могут отмечаться отдельные элементы сыпи на коже лица и шеи, конечности поражаются реже. Поверхность сыпных элементов не шелушится, сыпь проходит через несколько дней или недель.

Саркома Капоши

Это одно из самых ярких и характерных новообразований кожи, сопровождающих ВИЧ-инфекцию и СПИД. Заболевание возникает преимущественно у ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов (примерно 46 % случаев), реже саркома Капоши развивается у гетеросексуалистов-наркоманов (3,8 %) и других групп ВИЧ-инфицированных. Отличительной особенностью саркомы Капоши среди ВИЧ-инфицированных является ее развитие среди людей молодого возраста, тогда как не связанная с ВИЧ саркома Капоши развивается у людей пожилого и старческого возрастов.

Другой особенностью является ее распространенность – заболевание быстро распространяется по всем кожным покровам, захватывает слизистые оболочки рта и верхних дыхательных путей, часто поражает лимфатические узлы и внутренние органы (особенно легкие и пищеварительный тракт). Часто встречается изолированное поражение слизистых оболочек или периферических лимфатических узлов. Саркома Капоши среди ВИЧ-инфицированных характеризуется тяжелым течением, быстро приводящим к летальному исходу (около 80 % ВИЧ-инфицированных погибают в первые 2 года после проявления первых признаков саркомы).

Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированных начинается с появления на коже бледно-розовых пятен и папул (бесполостных, возвышающихся над кожей образований). Размер пятен и папул медленно увеличивается, они меняют окраску на фиолетовую или коричневую.

Начало этого заболевания в большинстве случаев не имеет типичных проявлений и может напоминать картину при других болезнях кожи. В дальнейшем вокруг пятен и папул появляется уплотнение, их поверхность может изъязвляться.

В более поздние сроки саркома Капоши уже имеет типичные симптомы, позволяющие отличить ее от других болезней. Очаги саркомы возникают на любом участке кожных покровов, они могут быть единичными и в течение достаточно длительного времени находиться только в одном месте (на коже лица, живота, конечностей), однако чаще это множественные очаги. Наиболее подозрительным в плане наличия ВИЧ-инфекции является расположение элементов сыпи на коже головы и туловища, при этом на туловище они чаще множественные, расположены по ходу межреберий. У 30 % больных саркома поражает слизистые оболочки ротовой полости и половых органов, конъюнктиву, иногда первые элементы саркомы Капоши появляются на твердом небе. Часто в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы, а у отдельных пациентов возможно наличие изолированной саркомы Капоши с поражением лимфатических узлов или внутренних органов без признаков повреждения кожи и слизистых.

С течением заболевания у пациентов наряду с дерматологическими изменениями обнаруживаются поражения и внутренних органов, чаще всего кишечника (примерно у 40 % больных саркомой). В случае изолированного поражения кишечника заболевание имеет бессимптомное течение или напоминать по проявлениям язвенный колит, сопровождающийся кровотечением.

Кандидоз

Стойкие кандидозы, особенно в случаях, если поражаются слизистые оболочки полости рта и перианальной области, относятся к ранним признакам ВИЧ-инфекции. Считают, что внезапное необоснованное развитие кандидоза этих областей у молодых людей, не получавших лечения антибактериальными, кортикостероидными и цитостатическими препаратами, крайне подозрительно в плане наличия ВИЧ-инфекции и требует обязательного обследования.

Кандидоз слизистых ротовой полости начинается с покраснения слизистых и появления на них белого крошковидного налета, напоминающего манную крупу. Затем образуется сплошная белая пленка, которая сначала легко отделяется от поверхности слизистых, а в дальнейшем уплотняется, приобретает грязно-серый или желтоватый цвет и прикреплена прочно (при попытке ее отделения остается кровоточащая эрозия). Чаще всего кандидоз поражает язык, хотя возможна локализация и на слизистой щек, мягкого и твердого неба. Возможно появление кандидоза углов рта (кандидозная заеда) – эрозия, окруженная уплотненным валиком кожи. Несколько реже у больных ВИЧ-инфекцией появляется кандидоз крупных естественных складок тела – дрожжевой кандидоз (в перианальных и паховых складках, под молочными железами у женщин, в межъягодичных складках и др.).

В некоторых случаях возможно развитие тяжелых кандидозов слизистых внутренних органов (пищевода, кишечника), кандидозных абсцессов головного мозга и печени. Длительный и некупирующийся кандидоз у ВИЧ-инфицированных больных является показателем ухудшения состояния – нарастания иммунодефицита.

Себорейный дерматит

Себорейный дерматит также часто сопутствует ВИЧ-инфекции (обнаруживается у 40–80 % больных), протекает в большинстве случаев остро и тяжело. Заболевание начинается с появления розовых или красных пятен и бляшек, покрытых жирными желто-серыми чешуйками и корками. Они локализуются преимущественно на лице (брови, носощечные складки, около рта), волосистой части головы, верхней половине туловища, разгибательных поверхностях верхних конечностей. На коже головы шелушение обычно обильное. При СПИДе бляшки себорейного дерматита могут распространяться по коже всей поверхности тела (чего не бывает при обычной себорее), сливаясь и вызывая у больных ощущение сильного зуда.

Пузырьковый лишай (герпес)

Герпетическая сыпь может располагаться на любом участке кожи и слизистых, чаще всего на губах, половых органах, голенях и в перианальной области (особенно у мужчин-гомосексуалистов). Герпетические высыпания обычно имеют вид пузырьков, наполненных серозным (полупрозрачным), а затем гнойным содержимым. Пузырьки быстро сливаются и скрываются, образуя таким образом язвы с резными (фестончатыми) краями. При отсутствии у пациентов иных симптомов ВИЧ-инфекции подобные язвы иногда неправильно диагностируют как пролежни или трофические язвы.

Опоясывающий лишай (герпетические высыпания, располагающиеся на коже грудной клетки вдоль межреберных промежутков) может возникать на любой стадии ВИЧ-инфекции, но чаще всего на стадии персистирующей лимфаденопатии или СПИД-ассоциированного комплекса. Помимо пузырьковых высыпаний, для опоясывающего лишая характерны сильнейшие мучительные боли. Опоясывающий лишай у больных, которые относятся к группе риска по ВИЧ-инфекции, является показанием для их обязательного лабораторного обследования.

«Волосатая» лейкоплакия слизистой оболочки ротовой полости

Это своеобразное заболевание, которое описано только у ВИЧ-инфицированных больных. Патологические изменения у большинства пациентов определяются по краю языка, реже могут занимать всю поверхность языка, распространяясь на слизистую оболочку щек. «Волосатая» лейкоплакия характеризуется появлением утолщений на слизистой оболочке белесоватого цвета, которые имеют нечеткие внешние контуры. Поверхность утолщения неровная, как бы сморщенная (гофрированная) за счет нитевидного разрастания клеток слизи стой и кажется покрытой тонкими волосками (откуда и название). Разрастания имеют поверхность площадью от нескольких миллиметров до 2–3 см. Субъективных ощущений обычно нет, у некоторых больных могут возникать чувство жжения или слабая болезненность.

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск является частым осложнением СПИДа. Это заболевание достаточно часто встречается у детей, но редко у взрослых без ВИЧ-инфекции. На коже щек появляются плотноватые узелки с пупкообразным вдавлением в центре, из которых при вскрытии выделяется густая беловатая масса. В дальнейшем узелки быстро распространяются по всему лицу и волосистой части головы.