Текст книги "Как распознать и вылечить ЗППП"

3. Третичная розеола Фурунье – редкое проявление третичного сифилиса. Представляет собой синюшно-красное пятно диаметром до 2 см. Розеолы немногочисленны, образуют различные фигурки. Отдельно они не встречаются (только вместе с бугорками или гуммами).

Диагностика

Методы диагностики сифилиса определяются индивидуально для каждого пациента, у которого подозревается наличие сифилиса. При этом будут иметь значение длительность заболевания (время, прошедшее от момента появления твердого шанкра), получение пациентом лечения антибактериальными препаратами по какому-либо поводу и многие другие факторы. Если метод диагностики будет выбран неверно, возможны получение ложноотрицательных результатов у больных сифилисов и отсрочка в лечении.

В самом начале болезни, в период серонегативного первичного сифилиса, един-ст венным методом, позволяющим установить диагноз сифилиса, будет являться микроскопия содержимого мягкого шанкра (исследование мазка в темном поле микроскопа). Для получения материала из твердого шанкра поверхность шанкра освобождают от корочек и отмерших частиц кожи стерильной ватной палочкой, смоченной 0,9 %-ным раствором хлорида натрия. Затем специальной лопаточкой соскабливают отделяемое из шанкра, слегка сдавливая его края, а материал наносят на покровное стекло. Исследование материала проводят при помощи светооптического микроскопа в темном поле, где хорошо видна подвижная бледная трепонема. Если нет возможности рассмотреть отделяемое твердого шанкра в темном поле микроскопа (лаборатория не располагает соответствующим оборудованием), то проводят высушивание мазка, а затем окрашивают его по способу Романовского—Гимзе.

Микроскопическое обнаружение бледных трепонем может использоваться не только при рассматривании отделяемого твердого шанкра, но также и при микроскопии пунктата из лимфатических узлов при первичном сифилисе или соскобов, пункта-тов из сыпных элементов при вторичном сифилисе. Пунктат получают прокалывая лимфатический узел или сыпной элемент специальной иглой, содержимое которой затем рассматривают под микроскопом. Но для диагностики вторичного сифилиса, а также первичного серопозитивного сифилиса более грамотным является назначение серологических методов.

Серологические методы получили очень широкое распространение при диагностике сифилиса – их используют, если требуется подтвердить диагноз сифилиса, для установления излеченности и для массового обследования на сифилис в поликлиниках и стационарах невенерологического профиля.

Антитела к бледным трепонемам появляются в организме больного примерно через 5–6 недель после заражения сифилисом, поэтому только спустя 5–6 недель станут положительными результаты серологических реакций. Современная серодиагностика сифилиса основывается на выявлении в организме пациентов различных разновидностей (классов) антител. В зависимости от того, какой именно класс антител определяют, все серологические методы диагностики сифилиса делят на специфические и неспецифические.

Неспецифические серологические реакции, или КСР, основываются на обнаружении в крови обследуемых не антител к самой бледной трепонеме, а так называемых противолипидных антител, которые появляются при инфицировании сифилисом. Неспецифические реакции делятся на две основные группы.

К первой группе относятся методы серодиагностики, основанные на принципе связывания защитного белка крови – комплемента. Это такие известные реакции, как реакция Вассермана (РВ) и ее разнообразные модификации. Реакция Вассермана во время первичного периода сифилиса даст достоверные положительные результаты спустя 2–3 недели после того, как на коже больного появился твердый шанкр, или через 5–6 недель после инфицирования. Во вторичном периоде сифилиса РВ является достоверной практически у 100 % больных, в третичном периоде ее достоверность колеблется и может составлять от 50 до 95 %.

Ранее РВ очень широко применялась для диагностики сифилиса, поскольку эта реакция достаточно дешева и проста в выполнении. Однако при ее постановке часто получают ложноположительные результаты на сифилис, поскольку обнаруживаются не специфические антитела к бледным трепонемам, а общие для многих инфекционных (бактериальных, вирусных и протозойных) заболеваний противолипидные антитела. Кроме того, РВ может давать ложноположительный результат у не зараженных сифилисом пациентов, которые накануне обследования употребляли спиртные напитки. Ложноположительные результаты реакции Вассермана часто встречаются и при обследовании беременных женщин на 8-м месяце или при обследовании женщин сразу после родов.

Ко второй группе неспецифических реакций относятся реакции, основанные на принципе склеивания (агглютинации) кардиолипина. В эту группу входят микрореакции на сифилис (МРС), которые недостаточно точны и поэтому мало используются на сегодняшний день. Однако их применение возможно для массового отборочного обследования на сифилис различных групп пациентов (например, в поликлиниках и стационарах при обращении больных по какому-либо поводу, даже совершенно не связанному с ЗППП, обязательно выполняется МРС или аналогичная ей реакция).

При помощи специфических серологических реакций на сифилис обнаруживают специфические антитела, вырабатываемые организмом больного к бледной трепонеме. Специфические методы серодиагностики являются наиболее точными, хотя всегда следует помнить о том, что при всех серологических реакциях исследование будет положительным не только в случае наличия у больного сифилиса в момент обследования, но и в тех случаях, когда пациент ранее перенес сифилис и был успешно пролечен. К специфическим методам серодиагностики сифилиса относятся следующие реакции.

1. Реакция иммунофлуоресценции (РИФ), занимающая центральное положение среди всех специфических серологических реакций на сифилис. В настоящее время используются различные модификации РИФ – РИФ с абсорбцией (РИФ-абс), реакция IgM-РИФ-абс, реакция 19SIgM-PИФ-абс.

РИФ-абс дает правильные положительные результаты у больных сифилисом с 3-й недели с момента заражения, т. е. она достоверна уже с момента появления твердого шанкра или еще до него.

Эта реакция относится к методам ранней диагностики сифилиса и рекомендуется для диагностики первичного сифилиса наряду с микроскопией отделяемого твердого шанкра в темном поле микроскопа. Но РИФ-абс является дорогостоящей реакцией, поэтому ее выполнение проводится по определенным показаниям – главным образом после получения положительных результатов неспецифических методов серодиагностики и при подозрении врача на то, что эти результаты являются ложноположительными.

Так, ее выполняют после получения положительных результатов РВ у беременных женщин в случае, если более нет никаких клинических признаков сифилиса и нет указаний на незащищенный половой контакт. РИФ-абс выполняется и при положительных результатах РВ у больных другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, когда возможно получение ложноположительных результатов РВ. Кроме того, РИФ-абс назначается лицам с признаками сифилиса, обнаруженными при осмотре, если у них были предварительно получены отрицательные результаты при проведении неспецифических методов диагностики. РИФ-абс может применяться для ранней диагностики сифилиса у пациентов, указывающих на имевшийся недавно незащищенный половой контакт и опасающихся заразиться сифилисом. Также данная реакция используется для установления излеченности сифилиса, при этом стопроцентно успешным лечение считается в случае перехода ранее положительной РИФ-абс в отрицательную.

Реакция IgM-РИФ-абс используется для серодиагностики врожденного сифилиса. Еще ее назначают для обнаружения повторного заражения (отличить повторное заражение от рецидива недолеченного сифилиса), для оценки эффективности лечения раннего сифилиса, когда она переходит из положительной в отрицательную. При постановке IgM-РИФ-абс ложноположительные или ложноотрицательные результаты встречаются редко.

Реакция 19SIgM-PИФ-абс позволяет получить практически стопроцентно верный результат при обследовании на сифилис, однако техника постановки реакции является сложной и очень трудоемкой, в связи с чем практическое использование данного вида серодиагностики достаточно ограничено.

2. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), заключающаяся в смешивании взвеси бледных трепонем с сывороткой крови пациента. Эта реакция была первой специфической реакцией, предложенной для проведения серологической диагностики сифилиса. Принцип ее заключается в том, что при смешивании сыворотки больного или переболевшего сифилисом пациента со взвесью живых бледных трепонем утрачивается подвижность возбудителя, в то время как при смешивании взвеси бледных трепонем с сывороткой лиц, не больных сифилисом, подвижность бледных трепонем сохраняется длительное время.

Данная реакция хотя и является достаточно чувствительной (ее точность составляет от 95 до 100 %), однако позволяет выявить только так называемые поздние антитела, которые появляются и достигают наибольшего количества лишь к 10-му месяцу от заражения, поэтому РИБТ не подходит для ранней диагностики сифилиса. После проведенного успешного лечения результаты РИБТ могут в течение еще многих лет оставаться положительными, что следует иметь в виду лицам, переболевшим сифилисом, и сообщать о факте перенесенного заболевания при обследовании на сифилис. Из всех специфических реакций, использующихся для диагностики сифилиса, РИБТ является наиболее сложной и трудоемкой, вследствие чего в большинстве стран ее назначают только при обследовании пациентов в сомнительных случаях.

3. Иммуноферментный анализ – ИФА, принцип которого заключается в нанесении антигенов бледной трепонемы на акрил или полистирол, на которые в дальнейшем наносится сыворотка крови больного. Если в крови пациента присутствуют антитела против возбудителя сифилиса, они образуют комплекс с антигенами бледной трепонемы. Этот комплекс связан с поверхностью акрила (полистирола). Затем добавляют специальную сыворотку против белков человеческой крови, антитела которой мечены ферментом (используются пероксидаза или щелочная фосфатаза). Меченые антитела вступают в реакцию с комплексом антиген – антитело (если он есть), и образуется новый комплекс, для выявления которого добавляют еще один раствор. Под действием фермента в образовавшемся комплексе все содержимое изменяет цвет, и тогда реакция считается положительной. Показания к назначению ИФА аналогичны показаниям для РИФ-абс. В настоящее время разработаны различные варианты ИФА, в том числе и автоматизированные, которые могут быть использованы в качестве экспресс-методов диагностики сифилиса.

4. Реакция непрямой гемагглютинации – РНГА, при проведении которой используются подготовленные эритроциты, содержащие на своей поверхности антигены бледной трепонемы. При смешивании этих эритроцитов с сывороткой больного сифилисом эритроциты склеиваются (агглютинируются), и реакция считается положительной. Специфичность и чувствительность РНГА являются более высокими по сравнению с другими серологическими методами диагностики сифилиса, но только при условии исходного хорошего качества подготовленных для реакции эритроцитов. Результаты РНГА становятся положительными через 3 недели после заражения сифилисом и сохраняются положительными спустя многие годы после проведенного лечения. Сейчас применяются микроварианты и автоматизированные варианты РНГА, которые можно использовать для экспресс-диагностики.

5. Реакция гемабсорбции в твердой фазе – IgM-SPHA – один из наиболее современных методов серологической диагностики сифилиса. Данная реакция наиболее чувствительна и специфична, легко выполняется с технической точки зрения, становится положительной уже спустя 2 недели после заражения. Ее применение пока еще ограничено в связи с недостаточной изученностью ее действительных достоинств и недостатков, т. е. реакция является на данном этапе практически экспериментальной, но в дальнейшем может быть уже широко использована.

Лечение

При всем коварстве этого заболевания сифилис, к счастью, продолжает оставаться болезнью, легко поддающейся лечению. Бледные трепонемы, в отличие от возбудителей других инфекционных заболеваний, до сих пор сохраняют чувствительность к такому простому и дешевому антибиотику, как пенициллин. Поэтому пенициллин до настоящего времени остается «золотым стандартом» в лечении сифилиса. Дозировки и длительность лечения пенициллином зависят от периода, в котором был диагностирован сифилис.

Взрослым в первичном периоде бензилпенициллина натриевая соль вводится внутримышечно ежедневно по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. При непереносимости пенициллина можно использовать доксициклин по 1 капсуле 2 раза в день в течение 15 дней.

Лечение сифилиса лучше проводить в условиях стационара для выполнения всех инъекций без пропуска и возможности контроля эффективности лечения. Если лечение в стационаре по каким-либо причинам невозможно, то назначают пролонгированный пенициллин (с продленным действием), который требуется вводить только 1 раз в сутки. Это прокаин-пенициллин. Но лечение проводить им нежелательно, поскольку не всегда удается добиться полного уничтожения бледной трепонемы – прокаин-пенициллин в большей мере обладает бактериостатическим, нежели бактерицидным (уничтожающим) действием. Прокаин-пенициллин вводят по 1,2 млн ЕД внутримышечно 10 дней. Резервными антибиотиками для лечения сифилиса (если противопоказаны пенициллин и доксициклин) являются цефтриаксон и азитромицин.

Во вторичном периоде сифилиса лечение проводится теми же препаратами в тех же дозировках, но время лечения удлиняется в 2 раза. Пенициллин и прокаин-пенициллин вводятся 20 дней, доксициклин – 30 дней, а цефтриаксон – 10 дней.

В третичный период сифилиса используются те же препараты и дозировки, однако лечение проводится по определенной схеме. Бензилпенициллина натриевая соль вводится 28 дней, затем 14 дней перерыв, а затем снова инъекции еще на 14 дней. Прокаин-пенициллин вводится 20 дней, 14-дневный перерыв и еще 10 дней лечения. Доксициклин назначается на 30 дней без перерыва.

Если заражение сифилисом произошло во время беременности, то тоже проводится лечение (и матери, и плода – для предупреждения врожденного сифилиса). Заражение до 20-й недели беременности практически не представляет опасности для плода в плане развития у ребенка врожденного сифилиса (при условии, что будет вовремя проведено лечение), поскольку бледная трепонема может попасть в организм плода только после формирования маточно-плацентарного кровотока, т. е. после 20-й недели беременности. Беременным женщинам со сроком беременности менее 20 недель проводится лечение пенициллином (доксициклин противопоказан) так же, как и для остальных групп больных. Плюс еще в 20 недель проводится профилактический курс лечения для ребенка – вводится пенициллин по 1 млн ЕД 4 раза в сутки 10 дней. После 20-й недели беременности проводятся подряд 2 курса лечения в зависимости от периода сифилиса.

Иммунитет при сифилисе является нестойким, т. е. после излечения можно повторно (и сколько угодно раз) заразиться сифилисом, причем такие случаи совсем нередки. Кроме того, возможна суперинфекция – наслоение, еще одно заражение сифилисом на фоне уже имеющегося сифилиса у больного, ранее не получавшего специфического лечения, или при незавершенном, неадекватно проведенном лечении. В случае суперинфекции на месте повторного проникновения бледной трепонемы будут возникать поражения, похожие твердый шанкр.

После завершения терапии исследуется кровь на сифилис, и при решении, что больной излечен, ему выдается справка о том, что он получал лечение против сифилиса.

Методы нетрадиционной медицины

Требуется: цветы шалфея – 6 ст. л., кипяток – 0,5 л.

Приготовление. Залить цветки кипятком и настаивать в течение 30 мин, процедить через марлю.

Применение. Прикладывать местно на область твердого шанкра 2–3 раза в день.

Для сидячих ванночек применяются отвары ноготков, ромашки, чистотела или крапивы двудомной.

Требуется: цветки ноготков – 10 ст. л., теплая вода – 10 л.

Приготовление. Залить цветки теплой водой в ванной, оставить на 10 мин.

Применение. Принимать ванну 15–20 мин ежедневно 10–12 дней.

Приготовление ванн из остальных указанных растений аналогично.

Как противовоспалительное средство при сифилитическом процессе в виде компрессов и внутрь могут применяться настои из сборов нескольких трав.

Глава 8
Уреаплазмоз

Причины и механизмы развития

Уреаплазмоз – заболевание, передаваемое половым путем, вызываемое микроорганизмами, способными существовать внутри клеток человека (внутриклеточные паразиты), – уреаплазмами, размеры которых очень малы (приближаются к размерам некоторых крупных вирусов). Уреаплазмы являются одной из разновидностей микоплазм, чем и определяется сходность в проявлениях и лечении этих двух заболеваний. Уреаплазма является внутриклеточным микроорганизмом, морфология которого позволяет ему занимать промежуточное положение между бактериями и вирусами. В настоящее время микробиологи выделяют два вида возбудителей уреаплазмоза: Ureaplazma urealyticum и Ureaplazma parvum, которые являются условно – патогенными. Этот термин означает, что данные микроорганизмы способны находиться в организме здорового человека, но при определенных обстоятельствах вызывают развитие ряда заболеваний. По данным различных исследований, уреаплазмы являются одной из наиболее распространенных причин развития негонококковых уретритов – у больных уретритами (с исключением гонореи) уреаплазмы высеивались в 60–70 % случаев. Кроме того, уреаплазмы очень часто встречаются в сочетании с гонококками, утяжеляя течение заболевания и затрудняя в ряде случаев его диагностику и процесс лечения. Выделяемые уреаплазмами в процессе их жизнедеятельности вещества (в частности, аммиак), повышают сопротивляемость гонококков, которые становятся практически недоступными для действия защитных сил организма человека.

В большинстве случаев уреаплазмы передаются от больного человека к здоровому при классическом незащищенном половом акте, а также при оральных половых контактах, передача уреаплазмоза при анальных половыхактах встречается намного реже.

Основной путь передачи инфекции – незащищенные половые контакты с больными или носителями уреаплазм. Теоретически возможна передача уреаплазмоза при тесных бытовых контактах, инфекция может передаваться также внутриутробно от беременной женщины к ребенку через плаценту или во время родов.

Попав в организм человека при половом пути передачи, уреаплазмы могут вызвать воспалительный процесс любых отделов мочеполового тракта – мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, влагалища, матки, маточных труб, яичников у женщин, а у мужчин – воспаление предстательной железы, яичек и их придатков. Уреаплазмы способны вызывать (в основном при наличии сопутствующего заболевания – ревматоидного артрита) синдром Рейтера – поражение органов мочеполового тракта, суставов и конъюнктивы.

Коварность уреаплазменной инфекции заключается в ее бессимптомном течении: примерно у 70 % пациентов венерологических клиник, у которых были обнаружены уреаплазмы, заболевание никак не давало знать о себе. В других случаях характерно малосимптомное течение заболевания, не дающее повода заподозрить именно уреаплазмоз. Симптомы уреаплазмоза во многом сходны с симптомами подострого гонорейного уретрита (вагинита и пр.), хламидийной инфекции.

Клинические проявления

Длительность инкубационного периода при уреаплазмозе может быть различной и составляет от 4 дней до 1 месяца. Длительность периода инкубации во многом определяется состоянием иммунной системы человека, количеством возбудителя и наличием или отсутствием воспаления в месте внедрения инфекции.

Раньше всего появляются обычно симптомы уреаплазменного уретрита – учащенное мочеиспускание, жжение или другие неприятные ощущения во время мочеиспускания, изменения цвета мочи (мутная или розовая моча из-за наличия в ней крови). Затем могут появиться слизистые выделения из уретры, особенно в утренние часы, могут отмечаться симптомы общей интоксикации – слабость, снижение аппетита, незначительное повышение температуры тела (до 37,1–37,5 °C).

У женщин, кроме симптомов уретрита, часто появляются симптомы кольпита и эндометрита – выделения из влагалища слизистого или слизисто-гнойного характера (могут быть обильными или совсем незначительными), жжение и дискомфорт в области наружных половых органов, могут быть незначительные зуд и отек кожи больших половых губ. При неблагоприятном течении заболевания развиваются еще более глубокие воспалительные процессы – уреаплазменные циститы, пиелонефриты, сальпингоофориты, проявления которых такие же, как и при других возбудителях.

При осмотре гинекологом при уреаплазмозах практически у всех женщин отмечаются эрозии на шейке матки.

С течением времени даже без проведения лечения симптомы уреаплазмоза обычно стихают, что свидетельствует о переходе инфекции в хроническую форму

В тех случаях, когда заражение уреаплазмами произошло при оральном сексе и возбудители заболевания попали на слизистую ротовой полости, у больного по прошествии инкубационного периода появляются симптомы ангины – боли в горле, особенно при глотании, краснота в зеве и налеты на миндалинах. Высокие цифры температуры тела, как при банальной ангине, для уреаплазменных ангин нехарактерны, хотя температура может и повышаться до 37,5–38 °C. Отсутствие симптомов заболевания приводит к тому, что больные не обращаются к врачу, а уреаплазмоз тем временем постепенно прогрессирует, поражая все больше органов. На фоне снижения иммунитета (при простуде, переохлаждении и т. д.) может наступить обострение уреаплазмоза, когда все его симптомы появляются с новой силой.

В зависимости от давности заболевания и выраженности симптомов выделяют несколько форм уреаплазмоза. Если заболевание выявлено в течение 2 первых месяцев после заражения, то говорят о свежем уреаплазмозе, а если более 2 месяцев – о хроническом. В зависимости от выраженности симптомов выделяют также острые, подострые, торпидные и хронические уреаплазмозы. Кроме того, уреаплазмозы разделяют также по тяжести заболевания – легкой степени тяжести (уретриты, кольпиты), средней степени тяжести (подострые и хронические циститы, сальпингоофориты и другие воспалительные заболевания органов малого таза), тяжелые (при наличии осложнений уреаплазмоза – сепсисы, обострения воспалительных процессов органов малого таза, требующие оперативного вмешательства, и т. д.).

Достаточно часто встречаются случаи, когда после заражения уреаплазмами при слабой заразности (патогенности) возбудителей заболевания и при очень хорошем состоянии защитных сил организма человека (особенно при хорошем местном иммунитете, когда защитные факторы слизистых мочеполового тракта препятствуют размножению и развитию уреаплазм) у заразившегося человека инфекция длительное время вообще не дает о себе знать. Это может продолжаться долгие годы – сам человек не болеет, но является носителем уреаплазмоза, представляя опасность для других людей.