Текст книги "Как распознать и вылечить ЗППП"

Диагностика

Диагностика донованоза в большинстве случаев не представляет сложностей – диагноз ставится на основании жалоб больного и данных осмотра, подтверждается микроскопическим исследованием отделяемого из язвы. Следует отметить, что диагноз донованоза устанавливается только после исключения сифилиса и мягкого шанкра, для чего используют серологические реакции на сифилис и микроскопическое исследование отделяемого из язвы на возбудителя мягкого шанкра.

Материал для исследования берется из области грануляционной ткани по периферии язвенного очага поражения, которая перед этим тщательно очищается влажным марлевым тампоном (смоченным в физиологическом растворе), а затем промокается сухим тампоном. Появление крови не влияет на результат исследования. Небольшой кусочек ткани для исследования получают, используя пинцет, ложечку Фолькмана, небольшую кюретку или при помощи пункционной биопсии.

Полученный кусочек ткани несколько раз последовательно прикладывают к предметному стеклу, делая таким способом мазок-отпечаток. Не следует повторно прикладывать кусочек ткани к одному и тому же месту, или размазывать его по стеклу, или пытаться делать мазок-отпечаток высохшим материалом, так как это приведет только лишь к дополнительному разрушению клеток и сделает исследование неинформативным. Обязательным является фиксация мазка спиртом, так как в таком случае препарат возможно исследовать.

Лечение

Для лечения донованоза используются главным образом антибактериальные препараты. Ранее наиболее распространенным препаратом для лечения донованоза являлся стрептомицин, который следовало принимать по 1 г в сутки в течение 1–3 недель. В настоящее время использовать стрептомицин не рекомендуется, поскольку к нему очень часто развивается привыкание возбудителей и препарат оказывается неэффективным.

Если курс антибактериальной терапии не был завершен, то спустя некоторое время (от нескольких месяцев до 2–3 лет) может возникнуть рецидив заболевания – появятся новые высыпания, что требует повторного назначения антибиотиков.

Сейчас для лечения донованоза используют эритромицин, левомицетин, линкомицин гентамицин, ципрофлоксацин и другие антибиотики а также препараты сульфаниламидного ряда – бактрим (бисептол). Суточную дозу левомицетина (хлорамфеникола) рассчитывают на массу тела каждого конкретного больного – по 50 мг на 1 кг массы тела левомицетина в сутки. Левомицетин оказывает хороший эффект при свежих формах донованоза. Бисептол дозируют по 1–2 таблетки 2 раза в день в течение 1 недели – 10 дней Большинство врачей рекомендуют проведение антибактериальной терапии не каким-то определенной продолжительности курсом а до тех пор, пока не зарубцуется язвенный дефект. Если в течение недели после назначения антибиотика язва не начала заживать, следует либо заменять антибиотик на другой, либо проверить правильность установленного диагноза. Как антибактериальные, так и сульфаниламидные препараты можно дополнительно назначать местно – присыпая порошком поверхность язвы или обрабатывая ее антибактериальной мазью после предварительного удаления с поверхности язвы отделяемого и пленки при помощи марлевого тампона, смоченного раствором антисептика (3 %-ной перекиси водорода, фурацилина и др.).

Если после заживления язв остались рубцовые сужения мочеточника, влагалища или заднего прохода, больным может потребоваться оперативное лечение с иссечением рубцовой ткани и восстановлением проходимости просвета органа.

Если у вас произошел незащищенный по мероприятия, направленные на профилактику развития заболевания. Для этого не следует использовать хлоргексидин (гибитан или мирамистин), которые в данном случае будут крайне ненадежными и не обеспечат должного уровня защиты. Лучше обратиться к дерматовенерологу, который назначит профилактическое лечение теми же антибиотиками, которые применяются для лечения больных донованозом.

Глава 7
Сифилис

Причины и механизмы развития

Сифилис – одно из наиболее известных венерических заболеваний. Признаки сифилиса были обнаружены у мумий египетских фараонов, на скелетах европейцев начала нашей эры. В прошлые века в Европе отмечались эпидемии сифилиса – эффективных методов ни лечения, ни защиты от сифилиса в те времена еще не существовало, а широкая распространенность заболевания приводила к тому, что погибали или становились инвалидами многие люди. Да и в настоящее время проблема сифилиса остается одной из наиболее актуальных в сфере ЗППП.

Возбудителем сифилиса является бледная трепонема – микроорганизм спиралевидной формы, слабо воспринимающий окраску различными красителями. Длина трепонемы составляет 6–8 мкм, поперечник – 0,3–0,5 мкм. «Тело» возбудителя имеет 6–8 равномерных завитков в виде спирали и 3 оболочки. Трепонема способна совершать 4 основных вида движений – поступательное, ротаторное (вращение вокруг собственной оси), маятникообразное и хаотичное. Вышеперечисленные особенности возбудителя делают возможным его легкое распознавание при микроскопии (как электронной, так и световой), что облегчает диагностику сифилиса в случае отрицательных результатов лабораторных исследований.

Бледная трепонема является неустойчивой во внешней среде – она погибает при высушивании, ультрафиолетовом облучении, кипячении, действии растворов самых простых дезинфицирующих средств.

Однако в неблагоприятных для себя условиях возбудитель сифилиса способен образовывать так называемые L-формы – формы, в которых он как бы находится в спящем состоянии (не размножается) и невосприимчив к действию вредных для него факторов. Та кое происходит, например, при воздействии низких температур – при замораживании трепонема переходит в L-формы. Но как только «спящий» микроорганизм попадает в благоприятные для него условия, он вновь становится активным и способен вызывать заболевание.

Важной особенностью бледной трепонемы является ее способность выделять в месте своего внедрения в организм чело-века анестезирующее вещество (снижающее болевую и другие виды чувствительности). Поэтому сифилис и сопутствующие ему изменения, даже глубокие повреждения никогда не вызывают никаких субъективных ощущений. Ни сыпь, ни другие проявления сифилиса никогда не сопровождаются ощущением боли, зуда. Возникающие иногда у некоторых пациентов болевые ощущения в области высыпаний или твердого шанкра объясняются присоединением вторичной инфекции. Отсутствие боли и зуда – важный диагностический признак, однако эта особенность сифилиса часто приводит к тому, что больные поздно обращаются за медицинской помощью.

Наиболее оптимальными условиями для жизни и размножения бледной трепонемы являются температура 37 °C и влажная среда, т. е. те условия, которые существуют в организме человека – на поверхности слизистых ротовой полости, носа, половых органов.

Сифилис передается от больного человека к здоровому. Заражение сифилисом возможно несколькими путями. Прежде всего это половой путь – при половых контактах с больным сифилисом. Однако коварство сифилиса заключается еще и в том, что он может передаваться не только при половых контактах, но и через поцелуи, укусы, бытовым путем при использовании общих средств личной гигиены (мочалок, зубных щеток) и т. д.

Бытовым путем чаще заражаются дети от больных родителей – через соски, игрушки, общую посуду. Для заражения бытовым путем необходим, как правило, очень тесный и длительный бытовой контакт с больным сифилисом (обычно среди членов одной семьи). Впрочем, известны случаи заражения бытовым путем и при единичном общении с больным сифилисом (например, при докуривании сигареты больного, использовании одной губной помады). Кроме того, для сифилиса, так же как и для большинства других венерических заболеваний, возможны внутриутробный путь передачи инфекции (происходит при формировании общего кровотока между матерью и плодом – в 18–20 недель, до этого срока риск внутриутробного инфицирования минимален), гематогенный (через медицинский инструментарий, загрязненный кровью больного) и трансфузионный пути заражения.

Но для того, чтобы произошло заражение сифилисом, необходимо наличие определенных условий. Прежде всего это достаточное количество возбудителя. При нормальном состоянии иммунитета для развития заболевания необходимо попадание в организм не менее 50–60 особей бледной трепонемы, с меньшим количеством организм, как правило, справляется и заболевание не развивается. Вторым непременным условием для осуществления бытового, контактного и полового заражения является наличие хотя бы мельчайших повреждений или воспалительных процессов на кожных покровах или слизистых оболочках.

Теоретически у совершенно здорового человека, не имеющего воспалительных процессов или травм на коже и слизистых, нет вероятности заразиться сифилисом даже при незащищенном половом контакте с больным. Однако людей, кожные покровы и слизистые которых были бы совершенно здоровы и не повреждены, крайне мало (хотя в литературе описываются случаи, когда не происходило заражения при половых контактах, при контакте с кровью, слюной и иными биологическими жидкостями больных сифилисом).

В целом сифилис является высококонтагиозным заболеванием, и защититься от него при помощи средств, обычно применяемых для защиты от ЗППП, крайне сложно.

Клинические проявления

Сифилис может быть врожденным (передается от больной матери к плоду) и приобретенным (во всех остальных случаях). В течении приобретенного сифилиса различают несколько периодов – инкубационный период, периоды первичного сифилиса, вторичного и третичного. В свою очередь каждый из этих периодов делится на подпериоды и характеризуется определенными симптомами и разными результатами лабораторных диагностических исследований.

Все группы антибиотиков, кроме антибиотиков пенициллинового ряда, обладают только бактериостатическим действием в отношении бледной трепонемы. Они не убивают возбудителя сифилиса, а лишь приостанавливают его развитие и размножение.

Инкубационный период при сифилисе начинается с момента попадания микроорганизма в организм человека и заканчивается с появлением начальных признаков первичного сифилиса, что в среднем составляет 30–35 дней. Однако он может сокращаться или, напротив, удлиняться. Удлиняется инкубационный период (до 108–190 дней) чаще всего в случаях приема антибактериальных препаратов по поводу какого-либо другого заболевания. Прием антибиотиков в момент заражения си фи лисом может только удлинить инкубационный период, отсрочив появление первых симптомов сифилиса. Укорачиваться инкубационный период (до 2–10 дней) может при различных видах иммунодефицитных состояний. Это или врожденное снижение сопротивляемости организма, или снижение иммунитета вследствие наличия у заразившегося человека хронических инфекций (туберкулеза или иных), тяжелых соматических (неинфекционных) заболеваний. Иммунодефицитные состояния характерны также для лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманией, для людей, плохо питающихся, поэтому у них инкубационный период также сокращается.

Опасность инкубационного периода заключается в том, что у заразившегося человека еще нет никаких признаков сифилиса, сифилис невозможно подтвердить при помощи лабораторных методов диагностики, однако этот человек является источником инфекции, т. е. он заразен.

После завершения инкубационного периода наступает второй период – первичный сифилис. Первичный сифилис начинается с образования твердого шанкра и заканчивается образованием на коже и слизистых первых высыпаний. Длится первичный сифилис 6–8 недель и делится на два подпериода.

1. Сифилис первичный серонегативный (3–4 недели) – в этот период есть клинические проявления сифилиса (твердый шанкр), однако данные лабораторных исследований крови остаются отрицательными, как и в инкубационный период. Подтвердить диагноз сифилиса можно при помощи микробиологического исследования со-скоба с поверхности твердого шанкра: если в материале обнаруживается бледная трепонема, устанавливается диагноз сифилиса.

2. Сифилис первичный серопозитивный (3–4 недели) – кроме наличия симптомов первичного сифилиса, появляются положительные результаты лабораторных исследований крови. Твердый шанкр представляет собой специфическое проявление сифилиса, возникающее всегда только в месте проникновения бледной трепонемы в организм человека, т. е. это именно тот участок кожи или слизистых, на которых имелись микроповреждение или воспалительный процесс в момент контакта с источником заболевания (больным сифилисом).

Чаще всего твердый шанкр, учитывая большую распространенность передачи сифилиса половым путем, возникает на губах, слизистых ротовой полости, на коже наружных половых органов, у женщин – на слизистой влагалища.

И если мужчинам достаточно легко обнаружить твердый шанкр, то для женщин при локализации шанкра на слизистой влагалища, учитывая его безболезненность, обнаружить первые признаки сифилиса крайне сложно. Для них период первичного сифилиса чаще всего проходит незаметно или же обнаруживается случайно при обращении к гинекологу или исследовании крови на сифилис (которое проводится сейчас абсолютно во всех случаях обращения человека за медицинской помощью по любому поводу).

На месте проникновения возбудителя появляется сначала пятно синюшного цвета, а через 3–4 дня пятно трансформируется в плотный, несколько возвышающийся над кожей узелок. Поскольку на стадии пятна и узелка изменения цвета и рельефа кожи минимальны, то этот период остается, как правило, незамеченным. Через несколько дней поверхность папулы изъязвляется или эрозируется – образуется твердый шанкр (эрозивный или язвенный). Эрозия (более поверхностный дефект) или язва имеют округлую или овальную форму, четкие границы. Размеры твердого шанкра в типичных случаях составляют от 0,3 до 5 см в диаметре, хотя могут быть и больше (гигантские твердые шанкры). В основании твердого шанкра можно нащупать твердо-эластический инфильтрат (уплотнение), который не выходит за пределы язвенного дефекта.

Дно эрозии (язвы) имеет мясо-красный цвет и «лакированную» поверхность, отделяемое из язвы скудное, серозно-геморрагическое (полупрозрачное с незначительной примесью крови). Как и другие элементы сифилиса, твердый шанкр не болит, не зудит. При присоединении вторичной инфекции дно язвенного (эрозивного) дефекта покрывается гнойным налетом и приобретает цвет испорченного сала. Все вышеперечисленные характеристики твердого шанкра помогают отличить его от проявлений других кожных заболеваний (генитального герпеса, туберкулезной или раковой язвы, чесотки, мягкого шанкра и т. д.). Кроме того, как уже было сказано, диагноз сифилиса можно подтвердить микроскопией соскоба с поверхности твердого шанкра.

Кроме вышеописанной типичной формы твердого шанкра существуют также атипичные разновидности, которые гораздо труднее распознать даже специалистам. Это шанкр-амигдалит – одностороннее безболезненное увеличение небной миндалины. Миндалина имеет синюшно-красный цвет, увеличение ее размеров вызывает затруднения при глотании пищи. На поверхности миндалины могут быть эрозия или язва, однако они могут и отсутствовать.

Другой атипичной разновидностью твердого шанкра является индуративный отек – отек в области половых органов, сопровождающийся покраснением и синюшностью кожи. Отек безболезненный, плотный на ощупь, на поверхности кожи при надавливании не остается ямки.

Еще одной атипичной разновидностью твердого шанкра является шанкр-панариций (чаще возникает у врачей, лаборантов патологоанатомов при разрыве перчатки и наличии микротравмы на коже пальцев).

Чаще поражается конечная фаланга I–II пальцев правой руки. Фаланга отекает приобретает синюшно-красный цвет. В этом случае отмечается умеренная болезненность (но при истинном панариции болевые ощущения выражены намного сильнее).

Кроме твердого шанкра, в период первичного сифилиса отмечаются и другие изменения – регионарный лимфаденит и(или) лимфангоит.

При регионарном лимфадените (воспалении лимфатических узлов) отмечается увеличение лимфатических узлов (примерно через 7—10 дней после образования твердого шанкра), чаще до размеров крупной фасоли. Они безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями подвижны, имеют плотноэластическую консистенцию. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Регионарный лимфангоит – это воспаление лимфатических сосудов, характеризующееся появлением на коже без болезненных красноватых тяжей эластической консистенции. Лимфангоит при сифилисе встречается достаточно редко (примерно у 7–8 % больных).

Следующий период сифилиса – это вторичный сифилис. Вторичный сифилис возникает вследствие распространения возбудителя через кровь от места проникновения по всему организму. Развивается вторичный сифилис спустя 6–8 недель с момента формирования твердого шанкра, т е. через 2–3 месяца после попадания бледной трепонемы в организм пациента. Продолжительность вторичного периода сифилиса составляет в среднем от 2 до 5 лет, редко до 10 лет. В ряде случаев (примерно в 10–15 %) развитию вторичного периода предшествует продромальный период, связанный с «прорывом» инфекции в общий кровоток и характеризующийся повышением температуры, слабостью, недомоганием.

Вторичный период сифилиса характеризуется появлением на коже больного генерализованных (по всем кожным покровам) высыпаний. В течение вторичного периода также выделяют несколько подпериодов.

1. Сифилис вторичный свежий – это первая вспышка генерализованных высыпаний. В этот период отмечаются наиболее яркие и множественные высыпания. Затем высыпания проходят (бесследно), и наступает следующий подпериод.

2. Сифилис вторичный скрытый (латентный) – клинических проявлений сифилиса нет, но все данные лабораторных исследований являются положительными.

3. Сифилис вторичный рецидивирующий – высыпания появляются вновь.

После стихания высыпаний рецидивирующего сифилиса вновь наступает период латентного сифилиса, затем рецидив и т. д.

Высыпания на коже и слизистых при вторичном сифилисе имеют ряд особенностей, помогающих отличить их от проявлений других кожных заболеваний. Прежде всего сифилитическая сыпь имеет доброкачественный характер, т. е. проходит бесследно, не оставляя после себя рубцов, пигментных пятен или каких-либо иных изменений, кожа (слизистые) приобретают прежний вид. Как и другие проявления сифилиса, сыпь не вызывает никаких субъективных ощущений (боли или зуда), отдельные элементы сыпи не склонны в типичных случаях к росту и слиянию между собой, сыпь часто появляется постепенно, распространяясь на все большие участки кожных покровов. Кроме того, сыпь при вторичном сифилисе полиморфная – отмечаются различные элементы сыпи (пятна, узелки, пузырьки и др.) в одно и то же время у одного и того же больного, чего обычно не бывает при других кожных заболеваниях.

Содержание сыпных элементов является очень заразным для окружающих – внутри пузырьков и на их поверхности содержится огромное количество бледных трепонем. Поэтому больные во вторичном периоде сифилиса очень часто становятся источниками заражения для здоровых людей, в том числе и бытовым путем, поскольку сыпь может локализоваться на любом участке кожных покровов или слизистых (ладонях, лице, груди и т. д.).

Сыпь весьма разнообразна.

1. Розеолезная сыпь – чаще появляется при сифилисе вторичном рецидивирующем. На коже (слизистых) больного возникают не возвышающиеся над поверхностью кожи пятна синюшно-красного цвета, округлой формы, с четкими границам, не сливающиеся между собой. Наиболее типичным месторасположением розеол являются боковые поверхности туловища, конечностей, слизистых оболочек. Особенностью пятен является их исчезновение при надавливании пальцем или покровным стеклом. Если розеолы бледные, можно увеличить их яркость и сделать их более доступными к рассмотрению, если растереть кожу или выпить (ввести внутримышечно) никотиновую кислоту.

2. Папулезная (узелковая) сыпь. На коже, очень часто в глубоких ее слоях, появляются округлой формы узелки с четкими границами. Они имеют медно-красный или синюшный цвет с шелушением по периферии (воротничок Биетта). В некоторых случаях отмечаются атипичные формы папул, напоминающие папулы при псориазе, себорее, красном плоском лишае и иных кожных заболеваниях, что затрудняет диагноз. Поверхность папул может быть покрыта серебристо-белыми чешуйками (как при псориазе) или жирными желтыми чешуйками с локализацией папул на лице, волосистой части головы, верхней половине туловища (как при себорее). Возможны и другие атипичные формы папул. Так, они могут локализоваться глубоко в коже ладоней или подошв, не возвышаясь и со склонностью к группировке. Разновидностью папулезной сыпи при сифилисе являются широкие кондиломы – широкие плоские бляшки с эрозированной поверхностью на коже в области ануса, гениталий, естественных складок кожи. Поверхность широких кондилом часто покрыта серозным налетом, содержащим большое количество возбудителя сифилиса.

3. Пустулезная (пузырьковая) сыпь – появляется при злокачественном течении сифилиса у больных с иммунодефицитом. Пузырьки могут быть поверхностными и глубокими (глубокие пузырьки после заживления оставляют изменения на коже – рубчики или пятна). К поверхностным пузырьковым высыпаниям относятся угревидные, оспиновидные и импетиговидные сифилиды.

Угревидный сифилид – это небольшое уплотнение конической формы с полостью внутри, располагающееся вокруг волосяного фолликула на лице, волосистой части головы, на груди и спине. Угревидный сифилид резко отграничен от кожи, по внешнему виду напоминает юношеские угри, однако цвет его синюшно-красный, а не розовый, в основании сифилида можно нащупать плотный инфильтрат. На угревидных сифилидах нет комедона (черной точки в центре, возникшей при загрязнении сальных желез).

Оспиновидные сифилиды – это пузырьки с серозно-геморрагическим или гнойным содержимым внутри, которые имеют полушаровидную форму, инфильтрат в основании, резко отграничены от окружающих тканей. В отличие от ветряной оспы высыпания при сифилисе не сопровождаются подъемом температуры и возникают постепенно. Оспиновидная сыпь локализуется на лице, туловище, сгибательных поверхностях конечностей.

Импетигоподобные сифилиды представляют собой плотные узелки с полостью, которые быстро ссыхаются в желто-коричневые корки. В основании сыпных элементов также находится инфильтрат. Такая сыпь локализуется на коже лица, лобка.

К разновидностям глубоких пустулезных сифилидов относятся эктима и рупия. Эктима представляет собой инфильтрат синюшно-красного цвета, в центре которого затем возникает пузырек с серозно-геморрагическим или серозным содержимым, который ссыхается в плотную темную корку. Корка отторгается, а на ее месте остается язва с отвесными краями. После заживания язвы на коже остается пигментированный рубец. Рупия по своему внешнему виду сходна с эктимой, но покрыта не одной коркой, а массивными слоистыми корками черного цвета.

4. К редким разновидностям сыпи в период вторичного сифилиса относятся бугорковый сифилидигерпетиформный сифилид.

Кроме высыпаний, вторичный сифилис может сопровождаться также сифилитической лейкодермой, сифилитической алопецией и поражением слизистых оболочек.

Кроме того, могут отмечаться поражения суставов (полиартриты, синовииты) и внутренних органов (гастриты, гепатиты).

Сифилитическая лейкодерма представляет собой чередующиеся участки повышенной и пониженной пигментации на ограниченной области тела (сифилитическая лейкодерма, располагающаяся на коже шеи, носит название «ожерелье Венеры»). Чередование коричневых и белых зон на области кожи иногда очень легко заметить, особенно если лейкодерма располагается на открытых участках тела. В других же случаях разница в цвете кожи выражена неярко, очаг лейкодермы небольшой и она проходит незаметно для больного и окружающих. Сифилитическая лейкодерма чаще возникает при сифилисе вторичном рецидивирующем. Лейкодерма может быть пятнистой, сетчатой и мраморной. При пятнистой лейкодерме участки повышенной пигментации широкие, при сетчатой лейкодерме эти участки узкие, в виде полосок оплетают зоны с пониженной пигментацией (кружевная лейкодерма). Мраморная лейкодерма характеризуется слабым контрастом между очагами с повышенной и пониженной пигментацией кожи.

Сифилитическая алопеция (очаговое облысение) также чаще проявляется в период сифилиса вторичного рецидивирующего. Алопеция может быть крупноочаговой, мелкоочаговой и смешанной. Крупноочаговая алопеция обычно начинается с висков, мелкоочаговая затрагивает затылок или всю волосистую часть головы. Мелкоочаговая алопеция лучше заметна у короткостриженых мужчин – на волосистой части головы отмечаются мелкие очажки облысения (до 0,5 см в диаметре). Такая специфическая картина носит название «мех, изъеденный молью». Фолликулярный аппарат волоса при сифилитической алопеции сохранен, т. е. затем волосы отрастают вновь. Алопеция затрагивает не только волосы на голове, но и брови, ресницы. В некоторых случаях хорошо заметна разная длина ресниц – они как бы обломаны участками (симптом Пинкуса).

Слизистые оболочки при вторичном сифилисе могут или покрываться сыпью, или отмечаются другие патологические изменения. Захват слизистых оболочек патологическим процессом при вторичном сифилисе регистрируется примерно у половины пациентов.

Сыпь на слизистых может быть папулезной или розеолезной. Узелковые высыпания имеют синюшно-красный цвет с серовато-белым налетом, в основании сыпных элементов прощупывается инфильтрат Поверхность папул на слизистых склонна к эрозированию. Узелки на языке находятся ниже уровня сосочков, создавая неровность рельефа слизистой («бляшки скошенного луга»). Эти бляшки имеют четкие границы, гладкую блестящую поверхность, сосочки на них сглажены. Может возникать инфильтрация (отек, уплотнение) всего языка, на поверхности языка резко выражены бороздки, снижается подвижность языка, что приводит к невнятности речи («сифилитический язык»). Розеолезная сыпь на слизистых напоминает таковую на коже.

Сифилитический ларингит – это длительная охриплость, сиплость голоса у больного во вторичном периоде сифилиса, вплоть до полного отсутствия голоса (афонии). В отличие от обычного ларингита нет повышения температуры, болей в горле.

Кроме сыпи, возможно развитие у больного сифилитической ангины и сифилитического ларингита. При сифилитической ангине отмечается некоторое покраснение небных миндалин и дужек, они имеют не ярко-красный цвет, а застойный синюшно-красный. Участок покраснения резко отграничен от здоровых тканей, болезненность в горле даже при глотании незначительна, нет высокой температуры и других симптомов обычной ангины, что помогает установить диагноз. Кроме того, возможна папулезная форма ангины, когда на неизмененных миндалинах располагаются синюшно-красные узелки с белым налетом.

Вторичный период сифилиса протекает длительно, латентные периоды сменяются рецидивами и т. д. В настоящее время большинству больных диагноз сифилиса, если он не был установлен ранее, устанавливается практически всегда во вторичном периоде. Если же этого не произошло и больной не получал лечения, то через много лет (минимум через 2–3 года) вторичный сифилис переходит в следующую стадию – период третичного сифилиса (крайне редко сейчас встречается).

Третичный сифилис подразделяется на активный (есть проявления третичного сифилиса) и латентный (симптомы сифилиса проходят, но сохраняются остаточные явления – стигмы). Эти два периода постоянно сменяют друг друга. Без лечения третичный сифилис длится до смерти больного. Третичный сифилис развивается в результате снижения иммунитета на фоне длительного течения самого же сифилиса. Возникновению третичного сифилиса способствуют также иммунодефициты вследствие других заболеваний, алкоголизма, наркомании, плохого питания, плохих условий труда и быта.

Активный период третичного сифилиса проявляется характерными сыпными элементами на коже (розеолы, бугорки, гуммы), а также развитием разнообразных поражений во внутренних органах и в центральной нервной системе. Высыпания при третичном сифилисе, в отличие от вторичного, носят злокачественный характер – после их разрешения остаются рубцы. Элементы высыпаний скудные (гуммы единичны, бугорки до 10–12), склонны к группировке. Высыпания несимметричны, появляются толчкообразно – возникают сразу все элементы и проходят практически одновременно. Содержимое сыпных элементов малозаразно для окружающих.

Существуют следующие разновидности сифилидов при третичном сифилисе.

1. Бугорковый сифилид представляет собой плотное бесполостное образование, возвышающееся над кожей, – бугорок. Бугорки имеют синюшно-красный цвет, округлую или шаровидную форму, гладкую поверхность. Как и другие проявления сифилиса, бугорки не вызывают никаких субъективных ощущений. Наиболее типичным месторасположением бугорковых сифилидов является кожа лба, носа, область лопаток, поясницы и кожа разгибательных поверхностей конечностей. Разрешаться бугорки могут двумя путями:

а) рассасывание («сухой путь») – на месте бугорка остается пигментированный атрофический (западающий) рубчик;

б) некротизация (изъязвление) – на месте бугорка образуется язва с ровными плотными отвесными краями, дно язвы неровное, покрыто отторгающимися массами, впоследствии остается неравномерно пигментированный (мозаичный) рубец.

Бугорковые сифилиды могут располагаться группами, могут расти, образуя «виноградную гроздь», а на ладонях и подошвах могут сливаться и образовывать бляшковидный инфильтрат. На остающихся после бугорков рубцах никогда не возникает новых элементов сыпи.

2. Гуммозный сифилид – это крупных размеров узел (достигает размеров грецкого ореха и более) синюшно-красного цвета, шаровидной формы. Также не вызывает никаких субъективных ощущений. Локализуется чаще на лбу, волосистой части головы, слизистых оболочках и внутренних органах.

Гуммы растут, затем размягчаются, спаиваются с кожей. В исходе по «сухому пути» образуется атрофический рубчик. Или же гумма может распадаться в центре с выделением вязкой жидкости (напоминающей клей гуммиарабик, откуда и название элемента), затем образуются язва и рубец (звездчатый, втянутый, пигментированный). Еще одним исходом гумм является кальцинификация – они не распадаются, а внутри них откладываются соли кальция, в результате чего гуммы приобретают плотную (костную) консистенцию.

Излюбленная локализация гумм – кости носа и твердое небо, после их распада остаются такие характерные для третичного сифилиса изменения, как седловидный нос и гнусавость голоса. Гуммы могут располагаться изолированно, а могут сливаться, образуя гуммозный инфильтрат. Гуммозные инфильтраты часто локализуются на языке. Гуммы могут располагаться вокруг суставов, затем они замещаются соединительной тканью и кальцинифицируются, ограничивая в ряде случаев подвижность суставов.