Текст книги "Как распознать и вылечить ЗППП"

Глава 3
Вирусные гепатиты

Вирусными гепатитами называют группу инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами, избирательно поражающими клетки печени (гепатоциты) и сопровождающихся развитием интоксикации, желтухой и увеличением печени. Собственно говоря, вирусные гепатиты раньше не рассматривали как заболевания, передающиеся половым путем, однако широкое распространение в последние несколько десятилетий именно полового пути передачи вируса позволило отнести их к инфекциям, передающимся преимущественно половым путем. Следует сразу отметить, что речь здесь идет не о гепатитах A и E, которые являются кишечными инфекциями.

К вирусным гепатитам, способным передаваться половым путем (их еще называют парентеральными гепатитами), относятся гепатиты, вызываемые вирусами B, C и D. Эти вирусы находятся в крови, сперме, вагинальном секрете и других биологических жидкостях больных, поэтому путь передачи их сходен с путями передачи ВИЧ.

Источником инфекции для здоровых людей являются больные и зараженные в период инкубации, а также вирусоносители (хотя в последние годы многие исследователи считают, что вирусоносительства в случае гепатита быть не может, а возможно хроническое малосимптомное течение заболевания). Как и при ВИЧ-инфекции, передача вируса гепатитов возможна двумя путями – вертикальным и горизонтальным. Вертикальный путь характеризуется передачей вируса от матери к ребенку (плоду) и может реализоваться во время беременности, родов или во время кормления грудью. Горизонтальный путь передачи инфекции осуществляется при половых контактах, переливании зараженной крови, при медицинских манипуляциях с повреждением кожных покровов или слизистых в случае использования не прошедшего стерилизацию инструмента и при внутривенных инъекциях наркотиков через общие иглы и шприцы.

Парентеральные гепатиты на сегодняшний день очень широко распространены. В настоящее время во всем мире насчитывается 350 млн человек с хроническим гепатитом B, из них в России – около 5 млн, и это только официальная статистика. Не менее широко распространен и вирусный гепатит C: по данным ВОЗ заболеваемость вирусным гепатитом C составляет примерно 11,6 случаев на 100 000 населения земного шара.

Гепатит B

Возбудителем вирусного гепатита B является ДНК-содержащий вирус, имеющий ряд антигенов (белки, определяемые иммунной системой человеческого организма как чужеродные вещества), на обнаружении которых в крови человека и основываются диагностика гепатита B и определение степени тяжести и формы заболевания. В результате инфицирования вирусом гепатита B происходят повреждение и дальнейшая гибель гепатоцитов, что приводит к развитию тяжелого хронического заболевания печени.

Сам по себе вирус не обладает прямым повреждающим действием на клетки печени, но после поступления его в кровь человека и внедрения в гепатоциты происходит фиксация антигенов вируса на клеточной оболочке гепатоцита. В иммунной системе, которая «узнает» антигены и стремится избавиться от вируса, запускается ряд сложных реакций, в результате образуются защитные белки (антитела) и другие вещества, которые должны уничтожить вирус. Однако «отделить» вирус от гепатоцита и избавиться отдельно от вируса, не затрагивая клетки печени, эти вещества не способны. Вместе с вирусом повреждаются и гепатоциты – начинается воспалительная реакция, а затем развиваются некроз и гибель печеночных клеток.

Вирус вызывает в человеческом организме аутоиммунный процесс, т. е. организм начинает уничтожать собственные клетки, считая их чужеродными. В результате развиваются разнообразные патологические изменения в ткани печени, которые в зависимости от силы иммунной системы организма человека могут закончиться либо выздоровлением, либо переходом в хроническую медленно прогрессирующую форму вирусного гепатита, либо смертью больного вследствие возникновения острой печеночной недостаточности и печеночной комы.

При нормальной иммунологической реактивности организма (при нормальной силе иммунитета) после внедрения вируса в клетки печени развиваются различной степени выраженности воспаление, желтуха и симптомы общей интоксикации. Возникает острый гепатит B.

В ходе заболевания организм освобождается от вируса, и наступает выздоровление, причем долго (возможно, пожизненно) сохраняется иммунитет, предохраняющий переболевшего от повторного заражения.

Это наиболее благоприятный вариант течения болезни, но, к сожалению, он встречается достаточно редко. Если иммунитет человека ослаблен, то после попадания вируса в организм видимых изменений не происходит или появляются слабовыраженные симптомы, не позволяющие распознать вирусный гепатит без проведения лабораторных тестов. Однако вирус живет и воспроизводится в организме и вызывает хроническое вялотекущее и малосимптомное воспаление печени – хронический вирусный гепатит, который сопровождается постепенной гибелью гепатоцитов и развитием цирроза печени с хронической печеночной недостаточностью, а затем и гибелью больного. Именно эта хроническая форма гепатита B и является в настоящее время наиболее частой. В случае гиперреактивности иммунной системы зараженного человека (иммунитет повышен) возникает молниеносная форма острого вирусного гепатита, которая может внезапно закончиться гибелью больного от печеночной комы.

Необходимо отметить, что вирус гепатита B чрезвычайно контагиозен (для заражения человека достаточно всего-навсего 7–10 мл инфицированной крови) и при этом является высокоустойчивым во внешней среде. При комнатной температуре вирус может сохраняться десятки лет, не разрушается многими дезинфицирующими средствами (устойчив к кислотам, формалину, фенолу). Уничтожить вирус могут 30-минутное автоклавирование или воздействие β-пропиолактона. В связи с высокой заразностью и стойкостью в последние годы вирусный гепатит B стал очень распространенным заболеванием. В связи с высокой распространенностью заболевания, частой хронизацией процесса, а также непредсказуемым течением болезни (даже на фоне удовлетворительного самочувствия больного могут возникнуть тяжелые осложнения и смерть) в настоящее время используется вакцинация против гепатита B, позволяющая создать искусственный иммунитет против заболевания на несколько лет.

Симптомы вирусного гепатита B

В типичных случаях при острых формах вирусного гепатита B заболевание протекает циклически, одни симптомы сменяются другими. Инкубационный период с отсутствием симптомов продолжается от 50 до 180 дней и составляет в среднем 2–4 месяца. Затем начинается продромальный (преджелтушный) период, который может проявляться разными синдромами – астеновегетативным, диспепсическим, артралгическим, гриппоподобным и смешанным.

Гриппоподобный синдром протекает сходно с гриппом: у больных повышается температура до 38–40 °C, возможны появление болей и красноты в горле, ломота и боли в костях и мышцах, головная боль, тошнота. Астеновегетативный синдром отмечается практически у всех больных и характеризуется общей слабостью, вялостью, снижением аппетита, головокружением. Диспепсический синдром отмечается реже – у больного возникает понос, могут быть рвота, боли в области желудка. Артралгический синдром проявляется болями в суставах.

Чаще всего встречается смешанный вариант течения продромального периода, когда отмечаются признаки разных синдромов. Учитывая нетипичность симптомов продромального периода, на этом этапе болезни крайне редко происходит правильная диагностика вирусного гепатита. Больные или вообще не обращаются к врачу и лечатся самостоятельно, или же при обращении врач начинает лечение ОРЗ, диареи и иных болезней, не заподозрив наличия гепатита.

В конце преджелтушного периода часто отмечаются первые признаки нарушения пигментного обмена, который не могут полностью обеспечить поврежденные гепатоциты. Нарушается обмен билирубина, что проявляется потемнением мочи, а в некоторых случаях – зудящей сыпью на коже по типу аллергической крапивницы.

Появление желтухи свидетельствует о развитии следующего периода болезни – желтушного. В течении желтушного периода выделяют несколько фаз нарастания, максимального развития и угасания симптомов. Желтое окрашивание раньше всего выявляется на слизистых оболочках полости рта (небе, уздечке языка, слизистой щек) и склерах, а затем довольно быстро распространяется на кожу лица, туловища и конечностей. Язык обложен серым или желтоватым налетом, сухой. Состояние больного в этот период ухудшается, интоксикация утяжеляется, нарастает слабость, появляется раздражительность, нарушается сон, снижается аппетит, часто возникают тошнота, рвота.

Очень часто выраженность желтухи соответствует тяжести заболевания: при легких формах гепатита она может быть только слегка выраженной (иктеричность – легкое желтушное окрашивание слизистых и склер), а при тяжелых – доходить до ярко-лимонного цвета, приобретать шафранный оттенок.

Больных беспокоят ощущение тяжести, давления, распирания, постоянные тупые и тянущие боли в области правого подреберья, часто и в подложечной области. Эти постоянные боли связаны с увеличением размеров печени, которая растягивает собственную капсулу и раздражает тем самым нервные окончания, приводя к возникновению болевых ощущений. Боли обычно усиливаются после еды. Могут отмечаться резкие схваткообразные болевые приступы. Их появление свидетельствует о вовлечении в патологический процесс желчных путей или о кровоизлиянии в капсулу печени.

Примерно у трети заболевших возникает зуд кожи, однако выраженность зуда не всегда соответствует тяжести заболевания. Зуд при гепатитах возникает из-за раздражения кожных рецепторов и нервной системы токсичным билирубином, в избытке поступающим в кровь. Воздействием билирубина и желчных кислот объясняются многочисленные нарушения в деятельности со стороны других органов и систем, особенно сердечно-сосудистой и нервной.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются брадикардией – урежением частоты сердечных сокращений и гипотонией – снижением артериального давления ниже нормы. Нарушения со стороны нервной системы характеризуются появлением головных болей, сонливости в дневное время, но при этом бессонницей по ночам, раздражительностью и вспыльчивостью пациентов или, напротив, их необычной вялостью.

У большинства больных выражено увеличение печени (гепатомегалия), причем, чем больше она увеличена, тем тяжелее протекает заболевание. Увеличение размеров печени выявляется врачом при проведении пальпации (ощупывания) живота, при УЗИ. Иногда при значительной гепатомегалии можно увидеть выбухание в области правого подреберья.

Гепатомегалии в ряде случаев сопутствует спленомегалия – увеличение размеров селезенки, что проявляется ощущением тяжести в левом подреберье.

Уменьшение размеров печени при одновременном нарастании желтухи и симптомов интоксикации является крайне неблагоприятным симптомом и свидетельствует о появлении печеночной недостаточности. Острая печеночная недостаточность (ОПН) – одно из наиболее грозных осложнений вирусного гепатита, которое чаще всего отмечается именно при гепатите B. Наибольшую опасность представляет то, что развивается острая печеночная недостаточность внезапно и во многих случаях у больных, до этого чувствовавших себя вполне удовлетворительно.

Кроме того, ОПН сопровождается массивным геморрагическим синдромом – возникновением кровотечений различной локализации (легочных, желудочных, кишечных, маточных и др.). Кровотечение крайне трудно остановить, и больные чаще всего погибают именно от кровопотери.

Начальным признаком ОПН являются нарушения со стороны центральной нервной системы – острая печеночная энцефалопатия, которая характеризуется вначале эйфорией (отмечаются необоснованная веселость, чрезмерная общительность, дурашливость), а затем прогрессирующим угнетением сознания и развитием печеночной комы.

Если осложнений во время желтушного периода не было и иммунная система успешно справилась с виру-сом, то желтуха и симптомы интоксикации постепенно стихают, и развивается следующий период – реконвалесценции, или восстановления В это время происходит восстановление функций печени, симптомы болезни постепенно угасают, однако еще длительно могут сохраняться ощущение слабости, дискомфорта в правом подреберье, снижение аппетита Прогноз типичной острой формы вирусного гепатита B в большинстве случаев благоприятный: от 80 до 95 % пациентов выздоравливают полностью или после выздоровления в течение некоторого времени (а иногда и навсегда) у них могут сохраняться так называемые остаточные явления от перенесенного острого вирусного гепатита B в виде гепатофиброза, дискинезии желчевыводящих путей и др.

Следует отметить, что вышеописанная типичная картина вирусного гепатита B встречается не всегда. А в последние годы все большее распространение получают стертые и подострые формы течения заболевания, а также хронизация гепатита. В этом случае симптомы болезни выражены мало и гепатит заподозрить крайне сложно, в связи с чем заболевшие люди не полу чают лечения, не знают о своем заболевании и являются источником инфекции для других людей.

Подострый вирусный гепатит характеризуется длительным преджелтушным периодом по смешанному типу, волнообразным прогрессирующим течением без наличия заметного длительного улучшения, развитием отеков, кровотечений. Лечение его малоэффективно, прогноз неблагоприятный. Хронизация гепатита характеризуется тем, что при немногочисленной начальной симптоматике (слабость, недомогание, боли в правом подреберье, редко – слабая желтуха) с течением времени необратимо изменяется структура печени – гепатоциты погибают, объем функционирующей печеночной ткани снижается, что в конечном итоге приводит к развитию цирроза печени и гибели больного от хронической печеночной недостаточности. И хотя в большинстве случаев хронический гепатит, вызванный вирусом группы B, протекает достаточно доброкачественно (длительная стадия компенсации, когда функция печени частично сохранена и значительных нарушений не отмечается), все же рано или поздно развивается цирроз печени. Кроме того, у некоторых больных могут встречаться и злокачественные, быстротекущие формы хронического гепатита B, когда рано возникает хроническая печеночная недостаточность.

Гепатит C

Возбудителем гепатита C является РНК-содержащий вирус, который очень часто вызывает хронические формы гепатита. Попав в организм человека, вирус с током крови заносится в клетки печени, на которые может оказывать как прямое повреждающее воздействие, так и вызывать их гибель на основе аутоиммунных процессов (также, как и при гепатите B). Гепатит C называют еще «ласковый убийца». Это объясняется тем, что течение заболевания практически у всех больных малосимптомное, а изменения в печеночной ткани между тем происходят очень серьезные.

Субъективно неприятных ощущений у больного практически нет или они выражены слабо и неопределенно, в связи с чем люди редко обращаются к врачу. Однако печень в это время буквально умирает, и в итоге у зараженного вирусом гепатита C человека в определенный момент при гибели большей части гепатоцитов внезапно развиваются тяжелейшие симптомы печеночной недостаточности. Но даже если выяснено наличие у пациента гепатита C, вылечить его крайне сложно.

Инкубационный период при гепатите C составляет от 2 до 26 недель, в среднем – 6–8 недель. В большинстве случаев заболевание протекает в хронической форме, хотя могут встречаться и острые формы гепатита C.

Если вирусный гепатит C протекает как острая инфекция, то заболевание чаще начинается постепенно, начальные симптомы напоминают таковые при гепатите B, хотя в течение преджелтушного периода гриппоподобный синдром с повышением температуры встречается редко, обычно отмечаются артралгический, астенический или диспепсический синдромы. Период разгара заболевания в большинстве случаев не сопровождается желтухой и протекает у большинства пациентов (примерно у 50–75 %) в легкой форме. Острой форме гепатита C свойственно волнообразное течение с чередованием фаз стихания и обострения болезни в течение нескольких месяцев с последующим выздоровлением.

Однако более чем у половины инфицированных вирусом гепатита C отмечается хроническая форма заболевания с длительным бессимптомным течением болезни и постепенной гибелью гепатоцитов с формированием в дальнейшем цирроза печени. Примерно 80–90 % случаев инфицирования вирусом C имеет первично хроническое течение. Очень часто вирусный гепатит C отмечается одновременно с вирусным гепатитом B, что утяжеляет течение болезни и быстрее приводит к острой или хронической печеночной недостаточности.

Гепатит D

Вирус гепатита D является неполным, или «дефектным», вирусом, так как он не способен самостоятельно внедряться в клетки человеческого организма. Для того чтобы проникнуть в организм, ему необходим вирус-помощник, роль которого выполняет вирус гепатита B. Таким образом, заражение здорового человека вирусом D невозможно, инфицирование может возникать только у тех людей, у которых уже имеется острая или хроническая форма вирусного гепатита B. После попадания вируса в кровь он заносится в печень, где оказывает повреждающее воздействие на гепатоциты (механизмы этого повреждающего воздействия еще недостаточно изучены, но предполагается возможность прямого повреждения гепатоцитов).

Под коинфекцией понимают одновременное заражение вирусами B и D, а под суперинфекцией – присоединение вируса D к уже имеющемуся в организме вирусу B. Так или иначе, но вирус D всегда утяжеляет течение вирусного гепатита B, вызывая частую хронизацию и осложнения.

Инфицирование вирусом гепатита D может происходить в двух вариантах – это коинфекция и суперинфекция. При коинфекции заболевание протекает чаще в острой форме. Инкубационный период продолжается от 1,5 до 6 месяцев. Основные симптомы болезни напоминают течение вирусного гепатита B, но имеют обычно двухволновой характер – после стихания первых симптомов болезни и кажущегося выздоровления они возникают вновь. Преджелтушный период при гепатите D, как правило, короткий, сопровождается резким повышением температуры тела и болями в крупных суставах. Желтушный период характеризуется нарастанием симптомов интоксикации во время «второй волны». Коинфекция отличается более доброкачественным течением.

Присоединение вируса D к вирусному гепатиту B (суперинфекция) характеризуется утяжелением течения гепатита B – состояние больного ухудшается, формируется хронический гепатит с признаками печеночной недостаточности и цирроза печени. Инкубационный период и период желтухи короткие (3–5 дней), с выраженной лихорадкой, интоксикацией, повторной рвотой, болями в суставах. Желтуха выраженная, часто развиваются отеки, печень и селезенка значительно увеличены в размерах, возможно злокачественное течение болезни с развитием осложнений и гибелью больного.

Все формы хронических гепатитов характеризуются прогрессирующим нарастанием нарушения функции печени, что проявляется рядом симптомов. Печень – важный орган в человеческом организме, участвующий в ряде процессов: обмене пигментов, гормонов, синтезе белков, факторов свертывания крови и т. д. Хронические гепатиты рано или поздно приводят к формированию хронической печеночной недостаточности, сопровождающейся многообразными нарушениями. Как было установлено, хронизация гепатитов способствует раковому перерождению клеток печени и развитию рака печени.

Вирусный гепатит G вызывается патогеном из семейства флавивирусов. Геном его представлен одноцепочечной рибонуклеиновой кислотой линейной формы, состоящей приблизительно из десяти тысяч нуклеотидов, которые кодируют белок, расщепляющийся впоследствии на отдельные фрагменты – оболочечные белки, два фермента протеазы, хеликазу и РНК-синтетазу. Интересной особенностью генома вируса G является отсутствие гена, отвечающего за синтез капсидного белка.

Вирус гепатита TTV (transfusiontransmitted virus) – ДНК-содержащий вирус. Открыт в 1997 г. у больных посттрансфузионными гепатитами. Для вируса TTV характерно поражение:

1) доноров крови;

2) больных на гемодиализе;

3) пациентов, перенесших многократные гемотрансфузии;

4) наркоманов с внутривенным введением наркотиков.

Вирус гепатита SEN. Геном его был идентифицирован в 1999 г. Вирус содержит однонитевую кольцевидную молекулу дезоксирибонуклеиновой кислоты. Инфекция вирусом гепатита SEN отличается склонностью к хронизации заболевания. Передача вируса осуществляется

1) парентеральным способом;

2) при сексуальных контактах;

3) вертикально от матери плоду и новорожденному во время родов;

4) фекально-оральный механизм крайне редок.