Текст книги "Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах"

Светлана Сергеевна Морозова
Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах: пособие для учителя-дефектолога

Предисловие

Эту книгу ждут давно. Связано это с тем, что и для большинства специалистов, непосредственно работающих с аутичными детьми, и для многих родителей детей с аутизмом эффективность поведенческой терапии не вызывает сомнений. В случае тяжелых и осложненных форм аутизма этот подход часто оказывается едва ли не единственно эффективным, и при всей непривычности поведенческой терапии для отечественной практической психологии и коррекционной педагогики, она завоевывает все большее признание и в нашей стране.

С большим сожалением приходится снова и снова констатировать, что для российской государственной системы образования детский аутизм как бы не существует, хотя по данным мировой статистики распространенность аутизма – до 45 случаев на 10 000 детского населения. При отсутствии государственной поддержки осуществлять помощь таким детям, да еще на хорошем организационном и методическом уровне – настоящий подвиг, и, даст Бог, усилия автора приведут к самым положительным результатам на благо и самим детям с аутизмом, и их родителям.

С.С. Морозова – не только один из первых отечественных специалистов, получивших специальную профессиональную подготовку в области поведенческой терапии детского аутизма, но человек, на практике знакомый с многими другими подходами к коррекции детского аутизма. Большое достоинство позиции автора в том, что при самом положительном отношении к бихевиоральной терапии она ясно осознает, что не может быть методики или подхода, пригодного для всех случаев и во всех ситуациях. Предложенные принципы выбора и совмещения различных методов уникальны и заслуживают самого большого внимания.

Не вызывает сомнений, что актуальность темы, последовательность и доступность изложения позволяют этой книге стать полезным вкладом в развитие помощи людям с аутизмом в нашей стране.

Председатель Общества помощи аутичным детям «Добро»

С.А. Морозов

Введение

Проблема сложного дефекта становится все более актуальной для современной психопатологии детского возраста, патопсихологии и коррекционной педагогики.

За последние десятилетия специалисты, работающие в области этих наук, отмечают рост числа случаев сложных нарушений развития. Не вызывает сомнений, что основной причиной этого феномена является влияние неблагоприятных средовых и генетических факторов. Также можно предположить, что развитие специализированной помощи, повышение квалификации специалистов, большая информированность населения в совокупности привели к тому, что диагностика стала более точной и дифференцированной. В связи с этим мы видим, что во многих случаях там, где детям раньше ставили диагноз глубокой умственной отсталости и советовали поместить их в учреждения системы социальной защиты населения, теперь выявляют сложную структуру дефекта и предлагают таким детям медицинскую помощь вне стационара и психолого-педагогическую коррекцию. Тот факт, что и в России общество постепенно начинает признавать необходимость обучения и социальной адаптации детей, страдающих сложными формами нарушений развития, заставляет специалистов все больше задумываться о том, как строить систему работы с данным контингентом.

Следует отметить, что в аспекте оказания детям с осложненными формами аутизма практической психолого-педагогической помощи в настоящее время в нашей стране спрос многократно превышает предложение. Родители часто остаются один на один с проблемами больного ребенка. В то же время, многие семьи хотят и готовы пытаться самостоятельно помочь своим детям, таким семьям нужны поддержка и понимание со стороны специалистов. Мы надеемся, что эта книга поможет родителям детей с аутизмом получить ответы на некоторые интересующие их вопросы.

Многие авторы отмечают, что аутизм как симптом часто встречается при различных видах психических нарушений – при осложненных формах лобной олигофрении, детского церебрального паралича, при патологии слуха и зрения и т. д.

Синдром аутизма нередко входит в состав сложного дефекта, где играет роль не меньшую, чем другие нарушения, – например, интеллектуальная, речевая, двигательная недостаточность. По нашему мнению, именно наличие аутизма в клинической картине приводит к появлению особых трудностей в построении стратегии и тактики коррекционного подхода. Это связано с тем, что нарушения коммуникации как таковой являются основным препятствием для развития всех психических функций, даже при их потенциальной сохранности. Мы остановимся на некоторых аспектах работы с детьми с тяжелыми и осложненными формами аутизма эндогенного и (или) органического генеза. В выводах мы, в основном, будем опираться на собственный опыт интенсивной практической работы, основанной на методиках поведенческой терапии с использованием клинико-дизонтогенетического подхода.

Поведенческая терапия является одним из основных подходов к коррекции нарушений поведения различной природы в современной американской прикладной психологии. Это направление имеет хорошо разработанную экспериментальную и практическую базу. В настоящее время поведенческий подход приобретает все большую популярность и широко применяется для коррекции нарушений поведения при аутизме во многих странах мира, в том числе и в нашей стране. Мы полагаем, что внимательное изучение феноменов, с которыми имеет дело данный подход, систематическое и вместе с тем творческое использование описываемых методик во многих случаях сделает коррекционный процесс более эффективным (разделы 1–4).

Далее в разделах 5–6 рассмотрены вопросы обучения речевым и коммуникативным навыкам, развитие самостоятельности.

Работе с детьми с тяжелыми и осложненными формами аутизма – развитию невербальных предпосылок интеллектуальной деятельности, коррекции проблем поведения и обучению навыкам самообслуживания и бытовым навыкам – посвящены разделы 7–9. Решение именно этих задач представляет наибольшую практическую трудность, и именно здесь мы сочли необходимым описать наш опыт по возможности подробнее.

В десятом разделе раскрываются этические аспекты коррекционной работы с детьми, имеющими тяжелые формы отклонений в развитии. Сложность и неоднозначность сочетания динамики коррекционного процесса и динамики определяющих основные черты рассматриваемой патологии эндогенных процессов крайне затрудняют прогноз, и реальность часто не вполне соответствует ожиданиям родителей. Тем не менее, мы убеждены, что любые усилия, направленные на повышение уровня социальной адаптации ребенка с аутизмом, оправданы, даже если результат расходится с нашими ожиданиями.

В одиннадцатом разделе подробно описан опыт работы школы, действовавшей в 1999–2002 гг. и опиравшейся в методическом плане на поведенческую терапию. Это был первый опыт подобного рода в России, положительно оцененный официальными лицами Министерств образования России и Фландрии, и не получивший, несмотря на это, никакой государственной поддержки. Большое внимание к этому методу специалистов не только Москвы и Московской области, но Пскова, Краснодара, Томска, Перми, Хабаровска и многих других регионов позволяет верить в то, что у поведенческой терапии в России есть большое будущее.

Основной методический материал по построению коррекционной работы с аутичными детьми, предлагаемый в данной работе, был получен нами в ходе стажировки в Princeton Child Development Institute (PCDI). Высокий уровень профессионализма, организации коррекционного процесса, эффективность проводимой в PCDI работы заслуживают, на наш взгляд, внимания отечественных специалистов. Мы благодарим директоров PCDI доктора Патрицию Крантц и доктора Линн Мак-Кланнахан за предоставленную возможность использовать материал их работы; Роланда Макхолда за содействие и поддержку; коллег из PCDI и Общества помощи аутичным детям «Добро» за помощь и сотрудничество.

Автор будет считать свою миссию выполненной, если настоящая книга окажется полезной для специалистов, работающих с аутичными детьми, для родителей таких детей, если она поможет становлению системы помощи детям с аутизмом в нашей стране.

1. Поведенческая терапия: основные понятия и принципы

Общая характеристика поведенческой терапии

В нашей стране длительное время существовал определенный дефицит информации о прикладном бихевиоризме (от англ. слова «behaviour» или в американской транскрипции «behavior» – поведение)[1]1
  Все используемые в дальнейшем иностранные термины являются англоязычными.


[Закрыть]. В настоящее время ситуация меняется, все чаще издаются книги, в которых содержатся описание методик поведенческой терапии, ссылки на авторов-бихевиори-стов. Как в отечественных, так и в западных публикациях – особенно в популярной литературе – часто используются различные наименования данного направления практической психологии. В связи с этим, прежде всего, хотелось бы перечислить основные названия для того, чтобы в дальнейшем употреблять некоторые из них в качестве синонимов.

Аутентичное название описываемого подхода – прикладной анализ поведения («Applied Behavior Analysis»– «АВА»), который, в свою очередь, является одной из отраслей бихевиоризма, наряду с экспериментальным и концептуальным бихевиоральным анализом. В качестве аналога в американской литературе встречается название «модификация поведения» («Behavior Modification*). Наименования «поведенческая терапия» («Behavior Therapy*) или «оперантная терапия» («Operant Therapy») используются в европейской литературе. В настоящей работе будет применяться термин «поведенческая терапия», поскольку, по нашему мнению, он более привычен для большинства читателей.

Перечислим важнейшие черты, характеризующие поведенческую терапию в целом. Поведенческая терапия, как следует из названия, работает с поведением, а именно – с реакциями организма, производящими наблюдаемые изменения во внешней среде или в самом организме (Cooper et al., 1996).

Следовательно, весь коррекционный процесс описывается в терминах поведения, традиционная психологическая терминология используется в ограниченном объеме.

Целью бихевиоральной терапии является формирование некоторого социально приемлемого, желаемого поведения в тех случаях, когда оно отсутствует или имеются его нарушения. Таким образом, поведенческий подход является социально ориентированным.

При практической работе всегда опираются на определенные принципы и правила. Эти принципы выведены эмпирически как обобщение многочисленных экспериментальных исследований. Систематическое построение поведенческой терапии на основе точного применения упомянутых принципов служит гарантией продуманности и эффективности коррекционного процесса. Далее мы будем говорить подробнее об основных понятиях прикладного бихевиоризма и о некоторых его принципах.

Степень эффективности поведенческой терапии оценивается и демонстрируется ее построением по модели естественно-научного эксперимента. Как отмечалось выше, в большинстве случаев поведение является внешне наблюдаемым. Поэтому, наблюдая за ним, можно фиксировать некоторые произвольно выбранные параметры этого поведения и изменения этих параметров под влиянием внешнего воздействия. Ситуация эксперимента, необходимость контроля за изменением поведения часто предполагают работу в несколько искусственных, лабораторных условиях.

Например, навык подражания движениям часто начинают формировать не в естественных для ребенка ситуациях, а на учебном занятии.

Количественный и качественный анализ собранных данных позволяет судить об эффективности работы специалистов и о том, что в ней следует изменить, если необходимо.

Например, если после работы, направленной на коррекцию агрессивного поведения, количество эпизодов агрессии осталось неизменным или возросло, это заставит вас признать неэффективность данного метода коррекции. В этом случае вам следует подумать о другом подходе к работе с данным конкретным поведением.

Поведенческая терапия построена как процесс обучения. Можно сказать, что поведенческая терапия является директивным направлением в психотерапии (в отличие от так называемых недирективных направлений). Ролевые позиции терапевта и клиента четко обозначены и определены: терапевт обучает «правильному» поведению или корректирует социально нежелательные виды поведения, клиент – тот, кто обучается. В некоторой степени это означает, что в рамках терапии клиент – ведомый, его свобода ограничена рамками терапевтического процесса. Эта особенность поведенческой терапии приводит к тому, что возникает целый ряд этических вопросов, порой трудно разрешимых.

На начальных этапах работы с аутичными детьми по методикам поведенческого подхода фактически неизбежны реакции протеста и проявления негативных эмоций со стороны ребенка. Родители вместе со специалистом должны решить, насколько этот момент будет травмирующим для ребенка и для них, насколько он для них приемлем, и нет ли других возможностей сформировать необходимые навыки.

На наш взгляд, открытость, доступность информации об используемых методиках обучения, доверие между клиентами и специалистами, позволяют свести к минимуму сомнения в правильности выбора данного подхода.

Необходимо сделать следующее замечание. Бихевиоризм принадлежит к тем эмпирическим направлениям в психологии, которые решающую роль в развитии человека отводят внешним факторам. Следовательно, и в поведенческой терапии имеет место подобная завышенная оценка возможностей коррекции поведенческих нарушений извне. Недоучет внутренних психологических и биологических факторов, влияющих на поведение, безусловно, является одним из основных недостатков поведенческой психологии. В связи с этим, специалистам, которые в той или иной степени пытаются применять методики поведенческой терапии, необходимо это учитывать и проявлять определенную критичность и осторожность.

Бихевиористы полагают, что поведение детерминируется прежде всего средой. Исходя из этого, предполагается, что если коррекционный процесс не изменяет поведения, то – с точки зрения поведенческой терапии – он построен неправильно. Данная позиция сказывается и в строгом требовании к внимательному наблюдению за поведением прежде, чем начинать работу. Каждому внутреннему фактору, который предположительно может негативно повлиять на коррекционный процесс, как «противоядие», должно быть противопоставлено некое изменение в среде, снимающее эту проблему.

Например, если внимание ребенка с трудом концентрируется на учебной ситуации, то среда вокруг ребенка должна быть сенсорно «бедной» – из предметов должны быть представлены лишь те, которые нужны в данный момент.

Таким образом, специалист, работающий по методам поведенческой терапии, не имеет оснований говорить, что коррекционный процесс был неэффективен потому, что у ребенка нарушена концентрация внимания; причиной неуспеха будет что-то иное, например, малая структурированность среды вокруг ребенка или недостаточная сила подкрепления (см. ниже).

Данный подход стимулирует творческую активность педагогов и психологов в поиске эффективных методов работы даже в тех случаях, которые могут рассматриваться некоторыми как «малоперспективные».

Поведенческая терапия использовалась нами при коррекционной работе с несколькими детьми, у которых отмечались выраженные формы умственной отсталости (от умеренной до глубокой). В результате работы у детей были сформированы многие адаптивные навыки поведения.

Как правило, работа по методам поведенческой терапии приводит к определенным улучшениям в поведении даже тех детей и подростков, с которыми были неэффективны другие методы работы.

Компоненты обучающей ситуации

Как упоминалось выше, поведенческая терапия строится как процесс обучения. Кратко опишем компоненты, составляющие стандартную обучающую ситуацию.

Первый компонент ситуации обучения – это стимул, запускающий поведенческую реакцию (в литературе часто встречается термин «различительный стимул» – «differential stimulus», Sd).

Приведем несколько примеров. Телефонный звонок служит запускающим стимулом для того, чтобы человек взял телефонную трубку (реакция). Вопрос собеседника запускает реакцию ответа на этот вопрос у человека, к которому этот вопрос обращен. Когда нас зовут по имени (запускающий стимул), мы оборачиваемся в сторону того, кто нас позвал (реакция).

Второй компонент обучающей ситуации – это собственно поведенческая реакция, возникающая в ответ на запускающий стимул (чаще всего используется термин «ответ» – «response», R). Для того, чтобы отслеживать ход обучения, возможность формирования той или иной поведенческой реакции, необходимо четко описать, каковы запускающий стимул и та поведенческая реакция, которую мы стремимся вызвать.

Третий компонент – стимул в среде, следующий за поведенческой реакцией («стимул-последствие», «consequence», Sc.). В обычной жизни такой стимул действительно является «последствием» поведения человека или другого живого организма.

Вернемся к приведенным выше примерам. Вслед за тем, как мы подняли трубку и сказали «Алло» (поведенческая реакция), мы слышим голос в трубке (стимул, следующий за поведенческой реакцией). Наш ответ собеседнику влечет за собой продолжение диалога или какую-либо другую реакцию с его стороны. Когда мы оборачиваемся к человеку, позвавшему нас по имени (поведенческаяреакция), мы видим знакомого (стимул, следующий за реакцией). Знаменитый американский бихевиорист Скиннер (Skinner) обратил внимание на то, что в зависимости от того, приятен или неприятен для организма стимул (Sc), следующий за поведенческой реакцией (R), в будущем увеличивается или уменьшается вероятность появления данной поведенческой реакции (R). Таким образом, стимулы-последствия могут быть различными в зависимости от того, как они влияют на будущее появление поведенческой реакции. Рассмотрим, как это происходит; основные особенности влияния на поведение стимулов, следующих за поведенческой реакцией, представлены в табл. 1.

Стимулы, следующие за поведенческой реакцией, могут запускать два основных процесса: подкрепление и наказание. Подкрепление («reinforcement») – это процесс, приводящий к увеличению вероятности появления поведенческой реакции в будущем. Стимул-последствие, появление которого сразу после реакции приводит к тому, что вероятность ее появления в будущем увеличивается, называется подкрепляющим стимулом («reiniorcing stimulus»). Подкрепление может быть положительным (появление подкрепляющего стимула) и отрицательным (исчезновение неприятного для организма стимула) (см. табл. 1).

Таблица 1

Влияние на поведение стимулов, следующих за поведенческой реакцией

Пример положительного подкрепления. Встретив в подъезде соседку (запускающий стимул), Анна с ней поздоровалась (поведенческая реакция). В ответ соседка приветливо улыбнулась и ответила на приветствие (подкрепляющий стимул). Вероятность того, что в следующий раз Анна поздоровается с новой соседкой, увеличивается в результате положительного подкрепления.

Пример отрицательного подкрепления. Если больной принимает лекарство от головной боли (поведенческая реакция), и это приводит к тому, что боль проходит (исчезновение отрицательного стимула), то в будущем, скорее всего, он будет использовать этот же препарат. В качестве синонима для процесса положительного подкрепления мы будем употреблять слово «поощрение».

Наказание («punishment») – это процесс, приводящий к уменьшению вероятности появления поведенческой реакции в будущем. Наказание может иметь место как при появлении неприятного для организма стимула (собственно наказание), так и при исчезновении приятного («угасание» – «extinction»). Угасание поведенческой реакции имеет место, когда положительный подкрепляющий стимул перестает появляться после поведенческой реакции.

Предположим, что однажды соседка не ответила на Ваше приветствие (исчезновение подкрепляющего стимула). Подобная ситуация повторилась и в следующий раз. Скорее всего, Вы перестанете здороваться с ней в будущем (угасание).

Наказание происходит, когда привносится неприятный для организма («аверсивный» – «aversive») стимул.

Прикоснувшись один раз к горячей сковороде, ребенок начинает впоследствии опасаться горячих предметов. Поведенческая реакция в этой ситуации – прикосновение к горячему; болевое ощущение служит стимулом-наказанием. Для того, чтобы формировать новые навыки поведения или изменять уже существующие, необходимо уметь увидеть, выделить и описать все компоненты обучающей ситуации. Бихевиорист формирует поведение, в основном, манипулируя запускающими стимулами и стимулами, следующими за поведенческими реакциями. В последующих главах мы будем рассматривать практическое применение данной трехкомпонентной схемы (стимул – реакция – стимул, следующий за поведенческой реакцией) для обучения детей с аутизмом.