Текст книги "Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах"

Заключение

Существует множество подходов к коррекции и обучению детей с нарушениями развития. Важно, чтобы у родителей была возможность получить информацию о различных подходах, ознакомиться с их теоретическими основами и методиками. Ни одно направление в специальной педагогике и психологии не предлагает «всесильных» способов, позволяющих изменить ход развития, «сделать» ребенка другим. Даже если сами специалисты утверждают обратное, – это не так. Однако продуманная коррекционная работа, основанная на сотрудничестве семьи со специалистами с привлечением современных психологических знаний, может дать положительные результаты, которые пойдут на пользу и семье, и ребенку.

Коррекционная работа с детьми с нарушениями развития ставит перед специалистами новые вопросы, на частичное разрешение которых направлена данная книга. Обобщая представленный материал, необходимо сформулировать основные выводы, касающиеся построения коррекционной работы при осложненных формах аутизма:

1. Родителям, воспитывающим таких детей, необходима профессиональная помощь и поддержка. Оптимальной является ситуация, когда ребенок воспитывается в семье и посещает специальное коррекционное учреждение, работа которого предполагает сотрудничество с родителями.

2. Коррекционная работа должна быть индивидуальной, продуманной, теоретически обоснованной. Выбор основного коррекционного подхода должен осуществляться совместно родителями и специалистами в зависимости от особенностей ребенка, семейной ситуации, от ожиданий родителей, от позиции специалиста.

3. Использование поведенческой терапии в качестве основного коррекционного подхода позволяет сформировать у детей навыки, полезные для социальной адаптации. Эффективность поведенческой терапии объясняется ее четким построением, возможностью экспериментального исследования поведения и того, как коррекционная работа влияет на поведение.

4. Коррекционная работа должна охватывать максимально возможное число проблемных зон в развитии ребенка: навыки речи и общения, формирования интеллектуальных и бытовых навыков, проблемы поведения и т. д.

Приложения

Приложение 1

Проведение учебных занятий с Асей

На момент начала диагностических занятий девочке было 7 лет. В анамнезе – тяжелое поражение ЦНС в сочетании с аутизмом. Мутична. Не проявляет поведения, свидетельствующего о понимании речи: на имя не откликается, на инструкции или предложения заняться приятными для нее видами деятельности не реагирует. Нецеленаправленно перемещается по комнате, берет различные предметы и облизывает их. Фиксирует взгляд на звучащих игрушках (пианола), подносит их к уху. Глазной контакт эпизодический, краткий. Нравятся двигательные игры с включением тактильного контакта. Если не получает желаемого, бьется головой о руку и вскрикивает. Подражает частично.

Рекомендации к организации занятий.

1. Заниматься лучше несколько раз в день по 15–20 минут. Постепенно время можно увеличивать до 25–30 минут.

2. Заранее решить, какие задания необходимо отрабатывать на занятии, подготовить соответствующие материалы.

3. Организовать место для занятий – лучше, чтобы учебный стол находился в углу комнаты или у стены. Расположить материалы для задания так, чтобы они находились рядом со взрослым.

4. Продумать, какие поощрения можно использовать во время занятий. Держать их неподалеку, но не в поле зрения девочки.

5. Подбирать стулья так, чтобы лицо взрослого находилось почти на одном уровне с лицом девочки.

Проблемы поведения, которые могут возникнуть во время занятий.

1. Чтобы девочке нравились занятия, задания должны быть не слишком трудными. Важно, чтобы все ее усилия поощрялись.

2. Если девочка отказывается выполнять задание – бросает пособия, отталкивает взрослого, бьется головой – прервать выполнение задания, дать ей несколько инструкций, которые она умеет выполнять («Похлопай», «Встань» и т. п.). Затем вернуться к выполнению исходного задания. Важно не показывать внешне, что произошло что-то необычное – сохранять спокойный тон голоса, не говорить ничего о ее поведении.

3. Занятие должно быть закончено на положительной ноте и по инициативе взрослого. Постараться не доводить до момента усталости ребенка, чтобы она захотела уйти.

Содержание занятий

Прежде всего, необходимо работать над умением концентрировать внимание. Для этого Вам придется выполнять многие задания, которые кажутся простыми. Важно то, как девочка их выполняет – насколько она самостоятельна, насколько она доводит задание до конца.

1. Выполнение просьб и инструкций начинать надо с обучения за столом («Руки вверх», «Руки на колени», «Попрыгай», «Потопай», «Дай», «Подними» и т. д.). Перед тем, как попросить девочку что-либо выполнить, необходимо привлечь ее внимание. Для этого можно позвать ее по имени или сказать: «Посмотри на меня», затем быстро повернуть ее голову в направлении обучающего. Поощрять ее надо во всех случаях, когда она сама смотрит на взрослого.

2. Подражание движениям начинать надо с выполнения простых движений и попросить девочку повторить: «Сделай так». Если она не повторяет, помочь ей. Затем повторить еще раз. Как только она повторит движение, поощрять ее.

3. При выполнении просьбы дать предмет из нескольких других надо учить давать новый предмет, сначала пусть он будет на столе только один. Затем можно добавлять другие из 2-х, 3-х и т. д. Когда девочка будет давать требуемый предмет, следует поощрение. Важно, чтобы девочка самостоятельно вкладывала предмет в обучающую руку. Постепенно переходить к выполнению подобных просьб в течение дня – просить девочку принести ложку, чашку, игрушку и т. п.

4. Показывать части тела – учить показывать части тела на себе, на обучающем, на игрушках. Учить постепенно, по 3–4 части тела, которые она не знает. Затем переходить к следующим.

5. Сортировать предмет. Девочка должна разложить предметы на группы (одинаковые вместе). Для удобства используются коробки или маленькие корзинки. Сначала просят подобрать два предмета к образцам (пуговицу – к пуговице, карандаш – к карандашу), затем число предметов, которые надо рассортировать, увеличиваются.

6. Подбирать одинаковые предметы. На столе располагают два предмета. Третий, соответствующий одному из двух на столе, нужно вкладывать девочке в левую руку. Затем, после того, как она посмотрит на обучающего, сказать: «Дай такой же». Она должна взять со стола соответствующий предмет и дать. Помогайте ей выполнить задание правильно. Если девочка сама сделала задание правильно, поощрите ее.

7. Задания на развитие тонкой моторики и зрительно-двигательной координации: пирамидки, пазлы-вкладыши, складывание мелких предметов в емкости. Важно, чтобы к концу обучения девочка выполняла задания самостоятельно, без помощи.

8. Показывать картинки. Картинки должны быть простыми, с изображениями знакомых девочке предметов. Сначала используйте фланелеграф. Количество картинок вначале должно быть равно двум, затем их количество постепенно увеличивайте. Как только она научится показывать данную картинку правильно, можно перейти к новой картинке. Показывать картинки нужно указательным пальцем, а не средним или всей рукой.

Приложение 2

Рекомендации по проведению занятий с Витей

Родители обратились за помощью, когда мальчику было 1 год и 11 месяцев, с жалобами на полное отсутствие речи и непонимание речи. На имя не откликался, отсутствовали конвенциональные жесты, не показывал пальчиком. Игровая деятельность представлена манипулятивными стереотипными действиями (крутит колеса машинки). Поведение полевое, в глаза не смотрит, в контактах не заинтересован, с мамой не взаимодействует, но симбиотически привязан к ней. Навыки опрятности полностью отсутствуют. Есть двигательные стереотипии (потряхивает ручками, совершает вычурные атетозоподобные движения пальчиками). В семейном анамнезе есть отягощенность шизоидного спектра.

При обследовании в 2 года 5 месяцев выявлены киста нижнего рога правого желудочка и повышенный уровень судорожной готовности.

С 2,5 лет проводятся систематические коррекционные занятия с обучением мамы навыкам и приемам работы с мальчиком. Приводимые ниже рекомендации даны маме на лето.

Организация занятий

1. Заниматься лучше несколько раз в день по 15–20 минут. Постепенно продолжительность занятий можно увеличить до 25–30 минут.

2. Заранее надо решить, какие задания нужно отрабатывать на занятии. Необходимо подготовить соответствующие материалы.

3. Организовать место для занятий – лучше, чтобы учебный стол находился в углу комнаты или «лицом к стене». Расположить материалы для задания так, чтобы они находились рядом с обучающим.

4. Продумать, какие поощрения можно использовать во время занятий. Держать их неподалеку, но не в поле зрения мальчика.

5. Подобрать стулья так, чтобы лицо обучающего находилось почти на одном уровне с лицом мальчика.

Проблемы поведения во время занятий

1. Чтобы мальчику нравились занятия, задания не должны быть слишком трудными. Важно, чтобы все его усилия поощрялись.

2. Если мальчик отказывается выполнять задание – например, бросает пособия, отталкивает взрослого, бьется головой о что-либо – прервать выполнение заданий, дать ему несколько инструкций, которые он умеет выполнять («Похлопай», «Встань» и т. п.), затем вернуться к выполнению исходного задания. Важно не показывать внешне, что произошло нечто необычное: сохранять спокойный тон голоса, не говорить в таких случаях ничего о его поведении.

3. Занятие должно быть закончено на положительной ноте и по инициативе обучающего. Постараться не доводить до того момента, когда мальчик устанет, и сам захочет уйти.

Содержание занятий

Необходимо развивать умение концентрировать внимание. Для этого придется выполнять многие задания, которые могут казаться простыми и уже отработанными. Важно то, как мальчик их выполняет – насколько он самостоятелен, насколько он доводит задание до конца.

1. Выполнение просьб и инструкций: начинать надо с обучения за столом («Руки вверх», «Руки на колени», «Попрыгай», «Потопай», «Дай», «Подними» и т. д. и т. п.). Перед тем, как попросить мальчика что-либо выполнить нужно привлечь его внимание. Для этого можно позвать его по имени или сказать: «Посмотри на меня», затем быстро повернуть его голову в направлении взрослого. Поощрять его во всех случаях, когда он смотрит на взрослого (обучающего).

2. Подражание движениям: показать простое движение и попросить мальчика повторить: «Сделай так». Если он не повторяет, помочь ему. Затем повторить еще раз. Как только он повторит за обучающим движение, поощряйте его.

3. Учить мальчика показывать части тела на себе, на обучающем, на куклах. Делать это постепенно, по 3–4 части тела, которых он не знает, затем переходить к следующим.

4. Навыки раздевания и одевания. Учить мальчика раздеваться и одеваться самостоятельно (сначала частично), помогать ему (делать все его руками, постепенно уменьшая помощь), избегать комментариев. Делать это всегда в определенных местах, в одно и то же время и по определенному порядку. Если тот или иной элемент навыка отработан, никогда не выполнять его за мальчика.

5. Выполнение просьбы дать предмет из нескольких. При обучении с новым предметом нужно, чтобы на столе был только он. Затем можно добавлять другие предметы и ребенок должен от него давать то, что требуют от него, давать нужный предмет из двух, трех и т. д. Если ребенок выполняет, поощряйте его. Важно, чтобы мальчик самостоятельно вкладывал предмет в руку обучающего. Постепенно переходят к выполнению подобных просьб в течение дня (как бы спонтанно): попросить мальчика принести книгу, чашку, веник и т. п.

6. Выработка навыка подбирать одинаковые предметы. На столе располагают два предмета. Третий предмет, соответствующий одному из лежащих на столе, вкладывают мальчику в левую руку. Затем, после того, как он посмотрит на обучающего, сказать: «Дай такой же».

7. Навык показывать картинки. Начинать надо с 2–3 картинок с изображением того, что любит мальчик (машины, поезда), постепенно количество картинок увеличивать. Как только он показывает ту или иную картинку правильно из 5–6, переходить к новой картинке. Добиваться, чтобы мальчик показывал картинки именно указательным пальцем.

8. Сортировка предметов: нужно научить раскладывать предметы на группы (одинаковые вместе). Удобно использовать небольшие коробки или корзинки. Сначала попросить подобрать два предмета к образцам (пуговицу к пуговице, карандаш к карандашу), затем число предметов, которые нужно рассортировать, постепенно увеличивается.

9. Для тонкой моторики и зрительно-моторной координации используются пирамидки, пазлы-вкладыши, складывание мелких предметов в емкости. Важно, чтобы к концу обучения мальчик выполнял задания самостоятельно, без чьей-либо помощи.

Катамнез. В результате активной коррекционной работы специалистов и семьи в течение года на фоне поддерживающей медикаментозной терапии мальчик значительно продвинулся в развитии: овладел навыками опрятности, появилась фразовая речь, обращение (изредка и только к маме), понимание речи соответствует возрасту. Появился повышенный интерес к буквам и цифрам. Стал смотреть в глаза, взаимодействует со взрослыми во время игры, но быстро пресыщается. Занятия за столом выдерживает до 30 минут, во время занятий продуктивен и активен. Стереотипии сохраняются (преимущественно при возбуждении).

Предметный указатель

Агрессия – 10, 32, 43, 79, 101–104, 111, 115–116, 157.

Аутоагрессия – 101–104, 107, 121, 157.

Аутостимуляция – 38, 101, 146.

Бихевиоральная терапия – см. Поведенческая терапия.

Естественное обучение – 84. Жетоны – 62–65, 156.

Модификация поведения – см. Поведенческая терапия.

Наказание – 13, 14.

Неадекватные крик, плач, смех – 23, 43, 101–104, 107–109, 111, 114–117, 121, 148, 157, 167.

Негативизм – 35, 36, 59, 74, 99, 103, 105, 118, 157.

Перенос навыка – 46, 48, 50, 71, 82, 89, 94, 97, 165.

Поведенческая реакция – 13–23, 26, 54, 55, 62, 75, 105, 112, 115.

Поведенческая терапия – 7—12, 15, 18, 21, 26, 41–46, 52, 53, 58, 59, 66, 73, 81, 148, 164, 169.

Подкрепление – 13, 14, 17, 20, 26, 46, 52–56, 59, 61–63, 65–66, 71, 76, 78, 114–115, 136, 162, 168.

Помощь (в поведенческой терапии):

физическая – 17, 47, 58, 70, 91, 95, 99, 122, 124, 126, 127, 130, 133;

вербальная – 17, 18, 143;

жестовая – 17, 18, 67;

моделирование – 17, 18, 20, 48, 134;

в виде наглядных стимулов – 17, 18.

Поощрение – 14, 36, 50, 52–56, 64, 70, 77, 85, 90, 94, 115, 122, 123, 136–138, 140, 156, 157, 162, 164, 167.

Похвала, описывающая поведение – 55–56, 60, 65.

Проблемное поведение – 100–120;

коррекция – 112–120;

фиксация – 23, 28, 105–108, 110–111;

функции – 108–112, 116.

Расписание – 89–91, 96, 100, 129, 131, 132, 139–140, 142–144, 154, 164.

Сортировка – 93–96, 98, 119, 171, 174.

Стереотипии – 32, 35, 38, 41, 54, 86, 88, 101, 104, 116–121, 146, 157, 167, 172.

Стимул:

запускающий – 12, 13, 15, 16, 19, 20, 26, 46, 105;

подкрепляющий – 14, 15, 18–21, 52–54, 55, 58, 62–63, 65;

помогающий вызвать реакцию – 16–18;

стимул-последствие – см. следующий за реакцией;

следующий за реакцией – 13–15, 18, 19.

Учебное поведение – 56–57, 62–63, 65, 70, 86.

Формирование поведения – 16, 20, 21.

Эмоционально-уровневый подход – 40–42.

ТЕАССН-подход – 40–42, 103, 159.

Литература

Бардышевская М.К., Лебединский В.В. Диагностика эмоциональных нарушений у детей. – М., 2003.

Бейкер Б.Л., Брайтман АДж. Путь к независимости / Пер. с англ. изд. Brooks Publishing Co., Inc., 1997.

Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. – М., 1985.

Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. – М., 1985.

Лебединский В.В. Нарушения психического развития в детском возрасте. – М., 2003.

Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. – М., 1990.

Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского аутизма. – М., 1991.

МакКланнахан Л., Крантц П. Расписания для детей с аутизмом / Пер. с англ. – М., 2003.

Морозова С.С. Методические рекомендации по работе с детьми с осложненными формами аутизма // Аутизм. Методические рекомендации по коррекционной работе / Под ред. С.А. Морозова. – М., 2002.

Морозова С.С. Развитие речи у детей в рамках поведенческой терапии // Аутизм. Методические рекомендации по коррекционной работе / Под ред. С.А. Морозова. – М., 2002.

Питерси М., Трилор Р., Кернс С., Ютер Д., Бра Э. Маленькие ступеньки. Книга 8 / Пер. с англ. – М., 2001.

Чуркин АА., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. – М., 1999.

Applied Behavior Analysis. Edited by J.O. Cooper, T.E. Heron, & W.L. Heward. Columbus, OH: Merril Publishing Co., 1987.

Fenske E.C., Krantz P.J., McClannahan L.E. Incidental teaching: a non-discrete-trial teaching procedure // Making a difference. – Austin, 2001.

Foxx R.M. Lessons learned: thirty years of applied behavior analysis in treating problembehaviors. // Making a difference / – Austin, 2001.

Jones M.L. Assesing the quality of living environments // Diagnosis and assessment in autism / – New York, 1988.

Kanner L. Child Psychiatry. – NY, 1955.

Harris S.L. Your Child's Development // Children with autism / – Woodbine House, 1989.

Harris S.L., Weiss M.J. Right from the start. Behavior intervention for young children with austim. – Woodbine Hose, 1998.

Lovaas O.I. The Me Book. – Austin, 1981.

MacDuff G.S., Krantz P.J., McClannahan L.E. Prompts and prompt-fading strategies for people with autism // Making a difference. – Austin, 2001.

Martin G.L., Pear J.J. Behavior modification: what it is and how to do it. – Upple Saddle River, NJ, 1999.

Rapaport M. Notes from the speech pathologist's office // In Making a difference. Behavioral intervention for autism / Eds. C. Maurice, G. Green, R.M. Foxx. – Austin, 1996.

Schopler E., Mesibov G.B. Cross-Cultural priorities in developing autism services // International priorities for developing autism services via TEACCH Model. – Int. J. Ment. Health, p.1, 2000, v. 29.

Sulzer-Azaroff B., Mayer R.G. Behavior analysis for lasting chance. – 1999.

Van Bourgoundien M.E. Behavior Management in the Preschool years // Preschool Issues in autism / Eds. E. Schopler and G. Mesibov. – New York, 1993.