Текст книги "От этого зависит ваша жизнь. Как правильно общаться с врачами и принимать верные решения о здоровье"

Если при планировании беременности ВИЧ-инфицированная женщина (и ее партнер) обсуждает ситуацию с врачом-инфекционистом, она будет знать, как правильно себя вести. В результате риск патологий развития плода и неблагоприятного исхода беременности значительно снижается[93]93
  Deborah L. Jones, et al., “Reproductive Decision-Making Among Postpartum HIV–Infected Women in Rural South Africa,” International Journal of STD and AIDS 29, no. 9 (2018): 908–916, https://doi.org/10.1177/0956462418766932.


[Закрыть]. Беременность ВИЧ-инфицированных женщин нередко влечет за собой неблагоприятные последствия: преждевременные роды, рождение ребенка с дефицитом веса, отклонение от нормы в функциональных пробах печени младенца, анемия, недостаточная для гестационного возраста масса тела, врожденные патологии, тромбоцитопения. Глядя на этот список, можно понять, что число госпитализированных в отделения интенсивной терапии среди младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, также значительно выше среднего. Женщины, которые консультируются с врачами и придерживаются предписанного им режима приема лекарств, с большой вероятностью будут давать все необходимые препараты для лечения ВИЧ и своим детям[94]94
  Adriane M. Delicio et al., “Adverse Effects in Children Exposed to Maternal HIV and Antiretroviral Therapy During Pregnancy in Brazil: A Cohort Study,” Reproductive Health 15, no. 1 (2018), doi:10.1186/s12978–018–0513–8; Vatsla Dadhwal et al., “Pregnancy Outcomes in HIV–Infected Women: Experience from a Tertiary Care Center in India,” International Journal of MCH and AIDS (IJMA) 6, no. 1 (2017): 75, doi:10.21106/ijma.196; R. R. Cook et al., “A Bayesian Analysis of Prenatal Maternal Factors Predicting Nonadherence to Infant HIV Medication in South Africa,” AIDS and Behavior 22, no. 9 (2018): 2947–2955.


[Закрыть].

Плохие взаимоотношения между врачом и пациентом могут иметь плачевные последствия далеко не только для женщин и их детей. Доктор Маня Магнус из Школы общественного здравоохранения Института Милкена при Университете Джорджа Вашингтона опросила почти пятьсот пациентов с ВИЧ в государственных медицинских учреждениях штата Луизиана[95]95
  Manya Magnus et al., “Linking and Retaining HIV Patients in Care: The Importance of Provider Attitudes and Behaviors,” AIDS Patient Care and STDs 27, no. 5 (2013): 297–303, doi:10.1089/apc.2012.0423.


[Закрыть]. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных, получающих антиретровирусную терапию, может ничем не отличаться от продолжительности жизни здорового человека. Отсутствие лечения может привести к развитию СПИДа, и тогда продолжительность жизни пациентов значительно сократится. Перспективы довольно мрачные… Организации сферы здравоохранения делают акцент на необходимости начинать лечение ВИЧ как можно раньше, не прерывая терапию. Но, несмотря на это, почти треть пациентов сообщили, что на время прерывали процесс лечения или же откладывали его начало более чем на год.

Принять столь опасное решение о приостановлении лечения пациентов вынуждали проблемы в межличностных отношениях с врачом. Так, пациенты чувствовали, что их лечащий врач практически не слушал их или вовсе не обращал внимания на их слова, что они подвергаются стигматизации из-за своего заболевания, или же что врачу не нравится работать с ВИЧ-инфицированными. Опять же, плохие отношения между врачом и пациентом приводят к крайне неблагоприятным последствиям: в данном случае – к перерывам в лечении, которые ухудшают общее состояние здоровья больного.

В своих примерах я затронула тему ВИЧ-инфекции, потому что неправильное лечение этого заболевания приводит к серьезным и порой необратимым последствиям. Если пациенты чувствуют, что врачи не уделяют их лечению должного внимания, есть вероятность, что они попросту перестанут следить за своим здоровьем. Отношения с врачом, лишенные понимания и поддержки, могут навредить пациенту, и точно так же доверительные отношения (в идеале сопровождающиеся вниманием врача к проблеме, его личной заинтересованностью) могут ему помочь.

Неблагоприятные последствия неидеальных отношений с врачом сопровождают не только ВИЧ-инфицированных, но и людей, страдающих многими другими заболеваниями. Одним из таких заболеваний является сахарный диабет.

Если не лечить диабет, он может привести к развитию серьезных осложнений: язв стопы, повреждений сетчатки глаза, болезней сердца, хронической почечной недостаточности и инсульта.

Исследование, в котором участвовали почти десять тысяч пациентов с сахарным диабетом из Северной Калифорнии, также показало, как сильно люди жаждут заботы о себе, а также возможности участвовать в принятии решения наряду со специалистом. Пациенты, которые поставили низкие оценки медицинским работникам за то, что те не давали им возможности участвовать в принятии решений, не понимали их проблем, возникавших в ходе лечения, а также не могли вселить в них доверие и уверенность, зачастую не придерживались предписанного им лечения[96]96
  Neda Ratanawongsa et al., “Communication and Medication Refill Adherence,” JAMA Internal Medicine 173, no. 3 (2013): 210, doi:10.1001/jamainternmed.2013.1216.


[Закрыть].

Таким образом, очень важно, чтобы в вашей жизни присутствовал врач, которому вы доверяете, который вовлекает вас в процесс принятия решения и прислушивается к вашим опасениям по поводу лечения (о побочных эффектах и трудностях соблюдения предписаний), говорит все необходимое четко и ясно. Врач может оказывать поддержку или вести себя бесчеловечно по отношению к вам. От отношений с врачом зависит, будете ли вы подавать судебный иск, если что-то произойдет. И наконец, ваши взаимоотношения с врачом могут стать вопросом жизни и смерти.

Неделями все эти истории о подорванном здоровье не выходили у меня из головы, и вот куда привели меня мои мысли: пациент – ослабленный взрослый человек, и потому он похож на ребенка, возможно даже на младенца, полагаясь на эмоции – первичный, доминирующий канал восприятия[97]97
  Thomas Lewis, Fari Amini, and Richard Lannon, A General Theory of Love (New York: Vintage, 2001). За ссылку благодарю доктора Майера Брезиса.


[Закрыть]. Этим и объясняются все эмоциональные заявления в благодарственных письмах, жалобах и судебных исках.

Мне нужно было продвинуться в своих размышлениях на шаг вперед и понять, почему пациенты сами вредят своему здоровью. Возможно, врач – уважаемый человек, авторитет – в каком-то смысле похож на родителя, а дети отчаянно нуждаются в одобрении родителей. Психолог Хэл Шори объяснил, что в случае проявления синдрома родительского отчуждения ребенок предпочитает верить, что с ним что-то не так и поэтому родитель ненавидит его (но это ведь можно изменить!). Для ребенка это намного лучше, чем думать, что с ним все в порядке, а родитель просто его ненавидит[98]98
  Hal Shorey, “Dismissing Parents and the Rejected Adult Child,” Psychology Today, May 7, 2019, www.psychologytoday.com/us/blog/the-freedom-change/201905/dismissing-parents-and-the-rejected-adult-child.


[Закрыть]. Если ребенок смог поверить в то, что с ним что-то не так, он поверит и в то, что заслуживает плохого обращения или даже смерти. Это может являться причиной, по которой пациенты, страдающие ВИЧ, сахарным диабетом или любым другим заболеванием, не заботились о своем здоровье, тем самым ухудшая свое состояние. Если довести эту интерпретацию до крайности, отказ от приема жизненно важных лекарств можно рассматривать как проявление желания умереть из-за «родительского» отчуждения. Врач в данном случае берет на себя символическую роль родителя.

ВРАЧ № 1 В РЕЙТИНГЕ

Нельзя выбирать врача на основании благодарственных писем, жалоб или судебных исков. Это лишь необъективная выборка отзывов, которые получают врачи, и обычный человек, неспециалист, вряд ли будет детально их изучать. В поисках хорошего специалиста знающий пациент может поступить ответственно и обратиться к рейтинговым платформам, чтобы найти объективную, обоснованную оценку деятельности врачей. Представленные на этих платформах сведения не похожи на те, что используют для оценки отелей или кроссовок. Там должны оцениваться такие аспекты, как взаимодействие врача с пациентами и уровень медицинских услуг.

Однако на рейтинговых платформах информация о профессиональной деятельности врачей зачастую остается без внимания. Куда больше затрагиваются аспекты, не связанные напрямую с предоставлением медицинских услуг, в частности межличностное общение врача с пациентами. Я узнала об этом, когда работала в сфере консалтинга: компания, в которую я устроилась, составляла рейтинг специалистов по оценкам пациентов. В рейтинговой шкале, которую разработала компания, учитывались следующие характеристики: наличие свободного времени для записи на прием, чистота кабинета, доброжелательность специалиста и другие аспекты посещения врача, с которыми сталкивается пациент. О качестве предоставляемых медицинских услуг не было ни слова. Я же придерживалась той точки зрения, что в рейтинге специалистов люди ожидают увидеть не только сведения о поведении врача в ходе общения с пациентом или об организации приема в медицинском учреждении, но и о профессиональных навыках врача.

Например, меня беспокоил тот факт, что пациенты могут отказаться от похода к врачу с рейтингом 3,5 по шкале от 1 до 5 (где оценка 1 – неудовлетворительно, а 5 – отлично), не осознавая, что он эксперт в своей области и именно поэтому к нему очень трудно попасть (что стало причиной низкой оценки по критерию доступности записи на прием) и найти парковочное место рядом с его местом работы (что еще больше снизило рейтинг специалиста).

Стандартная ли это ситуация для рейтинговых платформ? Я провела небольшое исследование и выяснила, что на этот вопрос можно дать краткий ответ – «да». Даже рейтинги врачей на очень популярных среди американцев онлайн-платформах, например DrScore, Healthgrades и RateMDs, основывались на тех характеристиках, которые пациенты могли легко оценить сами.

К примеру, на сайте DrScore пациентам задавали такой вопрос: «На сколько баллов вы оцениваете услуги, предоставленные (введите имя врача), по шкале от 0 до 10, где 0 – наихудшая оценка медицинского обслуживания, а 10 – наивысшая оценка?» Было не совсем понятно, что входит в понятие «медицинское обслуживание» и откуда мы можем знать, какое обслуживание хуже, а какое – лучше. Пациенты могут чувствовать, что они не в состоянии дать правильную оценку предоставленным медицинским услугам. Гораздо проще оценить время ожидания приема и ремонт в кабинете врача – факторы, которые могут повлиять на наше решение, но не должны определять окончательный выбор врача.

На сайте Healthgrades пациентов спрашивали, насколько хорошо врач исполнял свои обязанности – объяснил ли суть проблемы, с которой к нему обратились, дал ли полные ответы на все вопросы – и был ли прием полезен для пациента. Также пациентов просили оценить работу персонала медицинского центра по таким критериям, как составление расписания, обстановка в офисе и доброжелательность персонала. Затем все эти оценки складывались для расчета рейтинга врача.

Кроме того, на сайт Healthgrades был добавлен отдельный раздел – биографические данные о врачах. В этом разделе содержится информация об их образовании и профессиональных переподготовках, лицензии, сертификации; указывается, на протяжении какого времени они занимаются профессиональной деятельностью и в каком медицинском учреждении работают. Например, благодаря этой информации я узнала, что по состоянию на 2019 год врач Дадли Браун – младший практиковал 16 лет, а Антонелла Лири – 12 лет[99]99
  Профили доктора Дадли Брауна и доктора Антонеллы Лири на Healthgrades.


[Закрыть]. Это объективный, но неполный показатель врачебного опыта (неполный, так как отсутствует, например, информация о том, сколько пациентов врачи лечили, какими заболеваниями страдали их пациенты), который не позволяет точно предсказать, будет ли лечение качественным. И всё же биографические данные, представленные на сайте вместе с рейтингом, могут помочь пациентам решить, кого они хотят видеть в качестве своего врача.

На сайте RateMD попытались добавить также информацию о качестве медицинских услуг. Пациентов просили оценить знания врача – но как они могли это сделать? Пациентов также спрашивали о том, помог ли им врач. Но понятию «помощь» тоже не давалось четкого определения. Что подразумевает данный вопрос – что врач старался помочь пациенту или что он решил его проблему? Если пациенты могут по-разному интерпретировать заданный им вопрос, надежность оценки снижается.

Психометрика – это наука о создании тестов и построении процедур измерения. Эту науку я изучала, когда получала образование в области психологии. Обладая знаниями в области психометрики, я с уверенностью могла сказать, что рейтинговые шкалы, которые я описала, не валидны с точки зрения их содержания. Они не затрагивали все аспекты деятельности врача, которого можно считать хорошим. Рейтинг основывался лишь на тех аспектах, которые пациент мог легко оценить самостоятельно. При расчете оценки не учитывалось умение врача правильно поставить диагноз, его мастерство владения скальпелем или способность подобрать правильную дозировку необходимого лекарства. Безусловно, эти аспекты для пациентов не столь осязаемы. Но без них невозможно получить полную картину. Потребители медицинских услуг могут посчитать, что рейтинги врачей в чем-то схожи с оценками на Tripadvisor или Amazon – сайтах, на которых вы можете узнать все самое необходимое об интересующем вас отеле или модели кроссовок. Но рейтинги врачей далеко не всегда учитывают профессиональные навыки врачей и поэтому зачастую вводят в заблуждение неполнотой информации.

Я начала эту главу с вопроса моей матери: «Что это вообще за врач?» Вы всегда должны задаваться этим вопросом, прежде чем позволить кому-либо выписать вам психотропный препарат, диагностировать рак или прооперировать тазобедренный сустав. На самом деле этот вопрос подразумевает под собой сразу два аспекта: профессионализм врача и его личностные качества. Оба этих фактора жизненно важны при оказании медицинской помощи.

КАК СОЗДАТЬ ХОРОШИЕ ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ?

Теперь мы знаем, что влияет на отношения между врачом и пациентом. Но как же сделать так, чтобы общение врача и пациента было уважительным – чтобы врач давал пациенту высказаться и смотрел на него как на личность, а не как на заболевание, которое нужно вылечить? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо понимать, как выглядят хорошие отношения. Если это понимание есть, то хорошие отношения становятся стандартом, к которому мы стремимся, определяя действенные правила построения таких отношений и проверяя их реализацию на практике.

Доктор Сэм Браун, председатель Центра гуманизации медицины критических состояний при некоммерческой организации Intermountain Healthcare, ввел так называемое «Правило званого ужина» – разработанный для врачей краткий перечень рекомендаций по уважительному отношению к пациентам[100]100
  Collin Searle, “Treating Patients as Human Beings,” Intermountain Healthcare, Patient Stories and Blog, December 5, 2016.


[Закрыть]. Идея заключается в том, что врачи должны относиться к пациентам как к хозяевам званого ужина – с общепринятой вежливостью, которая не всегда кажется уместной в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Правило званого ужина включает в себя следующие рекомендации.

Прежде чем войти в палату к пациенту, постучите или спросите разрешения. Таким образом вы дадите пациенту возможность контролировать его личное пространство.

Сначала обратитесь к пациенту в уважительной форме – если на английском, то мистер/миссис Фамилия, – а уже потом спросите, какое обращение тот предпочитает. В таком случае у пациента появляется возможность контролировать происходящее, а у врача – возможность узнать что-то о личности пациента. Стоит ли называть его мистер Макналти, Томас или Том? Только сам пациент может ответить на этот вопрос.

Обращайтесь с пациентами, находящимися в коме, так, будто они вас слышат. Врачи должны обращаться к находящимся в коме пациентам так же, как и к любым другим: спрашивать разрешения на прикосновения, объяснять, что они делают и зачем.

Должна признать, от последнего пункта по моей коже пробежали мурашки. Но если врачи будут так обращаться с пациентами в состоянии комы, они наверняка будут вести себя так и со всеми остальными пациентами. Удивительно, но при исследовании электрической активности мозга пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, у каждого четвертого были зафиксированы мозговые сигналы в ответ на звучание собственного имени, которые значительно отличались от тех, что наблюдались при произнесении других имен[101]101
  Agnieszka M. Kempny et al., “Patients with a Severe Prolonged Disorder of Consciousness Can Show Classical EEG Responses to Their Own Name Compared with Others’ Names,” NeuroImage: Clinical 19 (2018): 311–319.


[Закрыть]. Мы не можем требовать, чтобы врачи питали к нам теплые чувства. Но мы можем и должны требовать уважения к себе. Если пациент знает о «правиле званого ужина», он знает и о том, когда оно не соблюдается. Пациент всегда может потребовать от врача соблюдения этого правила, уважения своего достоинства.

Сэр Дэвид Шпигельхалтер – председатель Винтоновского центра исследований риска и доказательных коммуникаций в Статистической лаборатории Кембриджского университета, где я являюсь приглашенным исследователем. Мы сидели в Центре математических наук Кембриджского университета – в месте, символизирующем рациональность, коридоры которого выстроены в форме параболы, – когда сэр Дэвид Шпигельхалтер рассказал мне о том, что ужасно раздражало его, когда он болел раком. Он ненавидел, когда в медицинских учреждениях его называли «дорогой» или «милый» (такие обращения – не редкость в английском здравоохранении). По его мнению, врачи, обращающиеся к пациентам таким образом, инфантилизируют их, ведут себя высокомерно. Этот мужчина – один из самых умных и непритязательных людей среди всех моих знакомых, ему пришлось пройти курс лечения злокачественной опухоли, и его возмущение, вызванное обращением к нему в медицинском учреждении, еще больше подчеркивает важность правила званого ужина. Медицинские работники должны следовать этому правилу в отношении всех пациентов, независимо от того, находится человек в коматозном состоянии или в сознании.

Врачи и учреждения, в которых они работают, должны обеспечить реализацию этого и других правил взаимодействия с пациентами, например предоставлять пациентам возможность сказать о том, что их беспокоит, – а доктора Тесса Манойм и Виктор Монтори выяснили, что такая возможность предоставляется очень нечасто. Достаточно просто задать пациенту вопрос: «Что привело вас сюда сегодня?» – и выслушать его ответ до конца. Но как это может произойти в реальности за непродолжительное время приема, значительную часть которого врач смотрит в свой компьютер?

Для решения этой проблемы к нам на помощь приходит неожиданный союзник – рейтинговые онлайн-платформы, которые я раскритиковала чуть раньше. Да, эти рейтинги не предоставляют всестороннюю оценку деятельности врачей, но этот факт компенсируется доступностью, простотой использования платформ и удобством сравнения врачей и медицинских центров с их помощью. Врачам и руководителям медицинских организаций может быть совершенно наплевать на то, что вам не нравится, когда вас называют «дорогой(ая)», но их волнуют онлайн-рейтинги, на которые ориентируются их потенциальные клиенты – те, что могут принести им доход. Деньги и рейтинги решают все, а эти самые рейтинги можно использовать в пользу пациентов.

В США существуют стандартизированные, общедоступные рейтинги степени удовлетворенности пациентов предоставленными им услугами, которые позволяют сравнивать между собой медицинские учреждения на местном, региональном и национальном уровнях. Центры услуг по программам Medicare и Medicaid (федеральная организация США, которая руководит работой программ страхования Medicare и Medicaid и программами детского медицинского страхования) опрашивают всех пациентов, связываются с ними через сорок восемь часов после выписки из медицинского учреждения, чтобы попросить оценить качество медицинского обслуживания[102]102
  “HCAHPS: Patients’ Perspectives of Care Survey,” CMS.Gov, last modified February 11, 2020, www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/HospitalQualityInits/HospitalHCAHPS.


[Закрыть]. Этот опрос – оценка поставщиков медицинских услуг и медицинских организаций потребителями (в английском языке для обозначения этого опроса используется аббревиатура HCAHPS – Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems). Такое длинное название вполне оправданно: этот опрос учитывает все аспекты посещения медицинского учреждения.

HCAHPS включает такие вопросы, как оперативность работы персонала медицинского учреждения, взаимодействие врачей и медсестер с пациентами, а также информацию о состоянии выписанных пациентов и о назначаемых лекарствах – все то, о чем нам зачастую не сообщают. Кроме того, при прохождении опроса пациентов просят оценить чистоту помещений и уровень шума в медицинском учреждении. Организации здравоохранения могут получить или потерять небольшой процент от своих ежегодных выплат по программе Medicare (полмиллиона долларов или больше) в зависимости от набранного рейтинга[103]103
  Karlene Kerfoot, “Patient Satisfaction and the Bottom Line,” GE Healthcare, Healthcare in the Know Blog, September 8, 2016, www.apihealthcare.com/blog/healthcare-trends/patient-satisfaction-and-the-bottom-line.


[Закрыть]. Вопросы финансирования также могут стать причиной, по которой пациенты обращаются в ту или иную больницу или, наоборот, избегают ее посещения.

В 2016 году под управлением Университета здравоохранения штата Юта находились четыре больницы и десять амбулаторий в столичном округе Солт-Лейк-Сити. По результатам федеральной оценки, процентиль удовлетворенности пациентов системой здравоохранения штата Юта составил 34. Пациенты жаловались на задержки расписания записи на прием, не налаженную систему коммуникации медицинских учреждений с пациентами, непрофессионализм медперсонала и т. д.

В ответ на это Юта начала реализацию инициативы «Исключительное обслуживание пациентов», направленной на повышение удовлетворенности пациентов оказываемыми услугами[104]104
  Vivian S. Lee et al., “Creating the Exceptional Patient Experience in One Academic Health System,” Academic Medicine 91, no. 3 (2016): 338–344, doi:10.1097/acm.0000000000001007.


[Закрыть]. Введение этой инициативы ускорило процесс культурной перестройки, требовавшей огромных усилий и глубокого самоанализа со стороны людей. Благодаря этой инициативе были определены факторы, которые препятствовали предоставлению качественной медицинской помощи: 1) неумение пациентов принимать правильные решения; 2) отсутствие подотчетности; 3) несерьезное отношение к медицинским услугам; 4) отсутствие ориентации на пациента; 5) конфликт миссий (данный пункт подразумевает, что многочисленные медицинские организации преследуют разные цели).

Рассмотрим, как исследователям из Юты удалось к этому прийти.

Пациенты из штата Юта заполнили подробные опросники. Ответы на вопросы буквально выступали в качестве руководства по качественному предоставлению медицинских услуг. Все пациенты заполнили бумаги так, что в них была не только информация, касающаяся положительных или отрицательных впечатлений от полученного лечения. Они также оценивали, насколько легко дозвониться в клинику, насколько вежлив административный персонал медицинского учреждения, врачи и медсестры, – все, что беспокоило пациентов, которые хотя бы раз обращались в организации здравоохранения.

Работу врачей также оценивали по следующим критериям: ведение диалога с пациентами с целью объяснить суть проблемы, условия оказания медицинской помощи и необходимость приема лекарств, желание врача помочь пациенту в решении беспокоящих его вопросов, включение пациентов в процесс принятия решения, рекомендации по уходу по завершении лечения, использование понятного языка и количество уделенного пациенту времени. Все эти критерии можно объединить и составить из них список с рекомендациями, имеющий большую практическую значимость, чем расплывчатое определение «хорошего лечения». Рейтинги врачей были обнародованы, что способствовало росту конкуренции, повлекшей за собой положительные результаты. Для сотрудников с низкими показателями было организовано обучение – система здравоохранения не просто выявила проблему, а выделила средства на ее решение.

Руководство системы здравоохранения штата Юта приветствовало нововведения во всевозможных формах. В кардиологических отделениях изменились часы работы и порядок составления расписания, чтобы сократить время ожидания пациентов. В отделении терапии больных нейропсихиатрического профиля была разработана специальная стратегия: «Здравствуйте, до свидания, ваше здоровье в надежных руках». Стратегия представляла собой совокупность трех действий. «Здравствуйте» – установление личного контакта с пациентом в начале приема, когда медицинский работник представляется, знакомится с пациентом. Встреча врача и пациента заканчивается «искренним прощанием», словами «до свидания». Третья часть стратегии «ваше здоровье в надежных руках» подразумевает, что врач знакомит пациента со следующим специалистом: представляет своего коллегу и уверяет пациента в том, что он человек, знающий свое дело.

Смущает ли вас, что взаимодействие врача и пациента регулируется с помощью такой стратегии? Думаю, не больше, чем тот факт, что вас лечит человек, который понятия не имеет, кто вы такой, и не хочет этого знать. В любом случае в медицине уже используются различные перечни рекомендаций, например список из девятнадцати пунктов, составленный доктором Атулом Гаванде и его коллегами, с целью обеспечения безопасности проведения хирургических вмешательств (один из пунктов списка: «Перед выполнением разреза кожи подтвердите личность пациента, уточните область хирургического вмешательства и подробности проведения процедуры»)[105]105
  Alex B. Haynes et al., “A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population,” New England Journal of Medicine 360, no. 5 (2009): 491–499, doi:10.1056/nejmsa0810119.


[Закрыть]. Однако множество правил и рекомендаций, которые призваны сделать процесс взаимодействия медперсонала и пациента более гуманным, до сих пор не получили широкого распространения или вовсе не были написаны.

Чтобы пересмотреть протоколы медицинских организаций, в том числе и на уровне системы здравоохранения, штату Юта потребовалось семь лет. Абсолютно все, от новичков в университете здравоохранения до знатоков в данной сфере, должны были активно участвовать в создании вышеупомянутой инициативы. Был пересмотрен процесс собеседования новых сотрудников, разработана система подбора персонала, основанная на их ценностях. Был задействован не только отдел кадров, но и отдел по работе с клиентами. Степень удовлетворенности сотрудников также возросла.

Девиз этой инициативы звучал так: «Предоставляемые медицинские услуги могут быть хороши лишь в том случае, если сам пациент их таковыми считает». Такая идея не противоречила интуитивным заключениям людей, а также была пронизана глубоким уважением к опыту пациента. Пациент обладает всеобъемлющим опытом. То же самое можно сказать и об опыте людей, оказывающих ему помощь. Я никогда не забуду охранника, который показал мне, где находится парковка медицинского учреждения, в которое я приехала, чтобы получить инвалидное кресло для своей матери после операции. Он ободряюще улыбнулся мне. После бесконечных часов, проведенных в больнице, это было мне необходимо. Всякий раз, когда я возвращалась туда, сотрудники улыбались. Это происходило не по счастливой случайности, так в организации было принято встречать посетителей.

В конце концов предложенная Университетом здравоохранения штата Юта инициатива превратилась из чего-то незначительного в образцовую модель, к которой стоит стремиться. Согласно данным из рецензированной статьи, посвященной этой инициативе, половина медицинских учреждений, находящихся под управлением Университета здравоохранения штата Юта, попали в 10 % лучших среди других организаций здравоохранения в стране, а 26 % учреждений вошли в 1 % лучших медицинских организаций страны.

Внедрение инициативы в штате Юта сопровождалось незначительным снижением стоимости медицинского обслуживания, в других штатах стоимость медицинских услуг, наоборот, только росла. Наплыв пациентов в учреждения Юты увеличился, в связи с чем выросли и доходы. Число судебных разбирательств по поводу недобросовестного исполнения обязанностей снизилось, как и суммы страховых взносов. По результатам лечения пациентов Консорциум академических медицинских учреждений поставил систему штата Юта на первое место по качеству медицинских услуг в стране среди 118 научно-исследовательских центров. С 2014 года в рейтинг Консорциума были включены такие показатели, как смертность, безопасность, эффективность, результативность лечения, беспристрастное отношение к пациентам и многое другое. С того времени и до сих пор Юта занимает место в первой десятке.

Введение инициативы «Исключительное обслуживание пациентов» также привело к повышению удовлетворенности работой среди сотрудников. Это логично: сотрудники чувствуют себя счастливее, если работают в более благоприятных условиях, проходят обучение для повышения эффективности работы и улучшения навыков взаимодействия с пациентами, лечат людей, которые изначально не настроены негативно. Хорошо пациенту – хорошо врачу. И эти мысли подводят нас к следующей части головоломки под названием «взаимоотношения врача и пациента».

ЧТО, ЕСЛИ ВРАЧЕЙ НЕ СЧИТАЮТ ЗА ЛЮДЕЙ

Любые здоровые отношения предполагают взаимность. Мы можем относиться к врачу как к сыну Божьему, как к родителю, как к себе равному или как к поставщику услуг. Мы уважаем и хвалим врачей или жалуемся и подаем на них в суд, оцениваем их и размещаем свое мнение в интернете. Но мы не должны забывать, что врачи тоже люди.

Врачи, медсестры и другие работники сферы здравоохранения неустанно трудятся, спасая жизни пациентов, иногда ценой собственного здоровья. По данным на 16 сентября 2020 года, 1718 медицинских работников в США погибли от COVID-19, в некоторых источниках сообщалось о еще более высоких цифрах. Двумя неделями ранее организацией Amnesty International было подсчитано, что число смертей от COVID-19 среди медработников по всему миру достигло 7000: среди них 649 в Великобритании, 164 в Иране, 159 в Египте, 188 в Италии и 1 в Швеции[106]106
  “Sins of Omission: How Government Failures to Track Covid-19 Data Have Led to More Than 1,700 Health Care Worker Deaths and Jeopardize Public Health,” National Nurses United, September 2020, https://act.nationalnursesunited.org/page/-/files/graphics/0920_Covid19_SinsOfOmission_Data_Report.pdf; Audrey McNamara, “The CDC Says over 600 Health Care Workers Have Died from the Coronavirus. This Doctor Has Counted Hundreds More,” CBSNews, August 14, 2020, www.cbsnews.com/news/dr-claire-rezba-tracks-healthcare-workers-coronavirus-deaths/. Доктор Клэр Резба, анестезиолог из Ричмонда, к 14 августа 2020 года выявила тысячу смертей медицинских работников и медсестер от COVID-19. “Global: Amnesty Analysis Reveals over 7,000 Health Workers Have Died from COVID-19,” Amnesty International, September 3, 2020, www.amnesty.org/en/latest/news/2020/09/amnesty-analysis-7000-health-workers-have-died-from-covid19/


[Закрыть]. В марте 2020 года, в разгар пандемии COVID-19, люди по всему миру, многие из которых сидели дома из-за строгого локдауна, выходили на балконы или подходили к окнам и аплодировали героическим усилиям врачей и медицинских бригад[107]107
  McNamara, “The CDC Says over 600 Health Care Workers Have Died from the Coronavirus.”


[Закрыть].

В недавней статье в «Медицинском журнале Новой Англии» (The New England Journal of Medicine) писали о возросшей психологической нагрузке на врачей, вызванной заболеваемостью COVID-19. Эта нагрузка связана с тем, что врачи лечат находящихся при смерти пациентов, при этом сами боятся заразиться или же заразить своих близких. Авторы статьи отметили: «Несмотря на то что отзывы о героизме врачей призваны выразить признательность за их труд, сейчас от врачей ожидают полного самопожертвования, готовности пойти на все»[108]108
  Jo Shapiro and Timothy B. McDonald, “Supporting Clinicians During Covid-19 and Beyond – Learning from Past Failures and Envisioning New Strategies,” New England Journal of Medicine 38, no. 27 (2020): e142, doi:10.1056/NEJMp2024834.


[Закрыть].

Выгорание – это состояние физического и психического истощения, вызванное длительным стрессом и постоянным чрезмерным напряжением[109]109
  Melinda Smith, Jeanne Segal, and Lawrence Robinson, “Burnout Prevention and Treatment,” HelpGuide, last updated October 2020, www.helpguide.org/articles/stress/burnout-prevention-and-recovery.htm.


[Закрыть]. Доктор Мария Панагиоти из Манчестерского университета в Англии изучила десятки исследований, посвященных проблеме выгорания. Исследовательница обнаружила, что риск выгорания увеличивается, если врачи чувствуют, что работодатели и пациенты относятся к ним не как к людям, а как к инструментам для лечения[110]110
  Maria Panagioti et al., “Association Between Physician Burnout and Patient Safety, Professionalism, and Patient Satisfaction,” JAMA Internal Medicine 178, no. 10 (2018): 1317, doi:10.1001/jamainternmed.2018.3713.


[Закрыть]. Такое отношение подвергает работников сферы здравоохранения риску развития заболеваний сердца, ведет к сокращению продолжительности жизни, возникновению алкогольной зависимости, становится причиной ухудшения отношений врача с близкими людьми[111]111
  Tait D. Shanafelt et al., “Burnout and Medical Errors Among American Surgeons,” Annals of Surgery 251, no. 6 (2010): 995–1000, doi:10.1097/sla.0b013e3181bfdab3; Tait D. Shanafelt et al., “Burnout and Career Satisfaction Among US Oncologists,” Journal of Clinical Oncology 32, no. 7 (2014): 678–686, doi:10.1200/jco.2013.51.8480.


[Закрыть]. Возникает стресс, депрессия, могут появиться суицидальные мысли, растет риск самоубийства[112]112
  David A. Rothenberger, “Physician Burnout and Well-Being,” Diseases of the Colon and Rectum 60, no. 6 (2017): 567–576, doi:10.1097/dcr.0000000000000844.


[Закрыть].

По данным с сайта Medscape – организации, предоставляющей информацию о лекарствах, стандартах оказания медицинской помощи, медицинских конференциях и других новостях в области медицины, – половина американских врачей признались, что наблюдают у себя признаки выгорания. В журнале Mayo Clinic Proceedings опубликованы аналогичные данные, полученные от 6600 врачей, ведущих активную практику[113]113
  Carol Peckham, “Medscape Lifestyle Report 2017: Race and Ethnicity, Bias and Burnout,” Medscape, 2017, www.medscape.com/features/slideshow/lifestyle/2017/overview; Daniel S. Tawfik et al., “Physician Burnout, Well-Being, and Work Unit Safety Grades in Relationship to Reported Medical Errors,” Mayo Clinic Proceedings 93, no. 11 (2018): 1571–1580, doi:10.1016/j.mayocp.2018.05.014.


[Закрыть]. Более половины опрошенных сообщили об имеющихся у них признаках выгорания, а около трети – о чрезмерном утомлении. Все это – суровая реальность для врачей.

Выгорание врачей также имеет негативные последствия для пациентов: качество лечения снижается, безопасность пациентов ставится под угрозу. Врачи, страдающие выгоранием, менее эмпатичны по отношению к своим пациентам, чаще допускают врачебные ошибки[114]114
  Dave Lu et al., “Impact of Burnout on Self-Reported Patient Care Among Emergency Physicians,” Western Journal of Emergency Medicine 16, no. 7 (2015): 996–1001, doi:10.5811/westjem.2015.9.27945.


[Закрыть]. Около 10 % специалистов, участвовавших в исследовании журнала Mayo, сообщали о том, что совершали серьезную врачебную ошибку в течение последних трех месяцев. По большей части ошибки допускались врачами в состоянии физического и морального истощения. Процент может казаться низким, но подобные ответы были даны 691 врачом в столь большой выборке. Если экстраполировать вышеуказанные данные на всех врачей США, можно увидеть, что серьезные врачебные ошибки за последние три месяца допустили более 50 тысяч узкопрофильных специалистов[115]115
  John Elf lein, “U.S.: Active Doctors Number by Specialty 2019,” Statista, accessed January 20, 2020, www.statista.com/statistics/209424/us-number-of-active-physicians-by-specialty-area/.


[Закрыть] и 23 тысячи терапевтов, ведущих активную профессиональную деятельность[116]116
  Frédéric Michas, “Active Doctors of Medicine in Patient Care in the U.S. 1975–2015,” Statista, November 6, 2019, www.statista.com/statistics/186226/active-doctors-of-medicine-in-patient-care-in-the-us-since-1975/.


[Закрыть]. Врачи, сообщавшие, что допустили серьезную врачебную ошибку (или даже несколько таких ошибок – звучит пугающе, не так ли?), зачастую испытывали выгорание или переутомление и даже думали о самоубийстве.