Текст книги "Справочник педиатра"

N-ацетилцистеин (мукосольвин) используется для аэрозольных ингаляций и для приема внутрь в дозе 100–200 мг 3–4 раза в день.

Теплая вода, теплый изотонический раствор натрия хлорида, 2 % раствор натрия гидрокарбоната являются хорошими муколитиками при применении их в виде аэрозольных ингаляций.

При большом количестве мокроты необходимо удалить ее из полости рта и носоглотки с помощью электроотсоса или резиновой груши.

При навязчивом, сухом кашле можно назначить ненаркотические противокашлевые средства – либексин и тусупрекс.

Либексин обладает анестезирующим и спазмолитическим действием, противокашлевой эффект длится в течение 3–4 часов после приема (таблетки 0,1 г). В соответствии с возрастом детей тусупрекс назначают по 1/4–1/2–1 таблетке 3–4 раза в день (таблетки 0,02 г).

Для уменьшения спазма бронхов, улучшения легочного кровотока используется эуфиллин. Назначается он внутривенно в виде 2,4 % раствора в разовой дозе детям до 1 года по 0,25–0,4 мл, детям до 3 лет – по 0,5–1 мл, детям 4–7 лет – по 1,5–3 мл и старшим детям – по 5–7 мл. Внутримышечно применяется 12 % раствор эуфиллина в дозе 0,1–0,3 мл для детей до 1 года и 0,3–1 мл – детям после года.

Эуфиллин можно применять внутрь, средняя доза – 3–4 мг/кг на прием 3–4 раза в сутки, а также в аэрозоле.

Сальбутамол назначают детям 2–6 лет по 1–2 мг, 6–12 лет – по 2 мг 3–4 раза в день.

В фазе разрешения пневмонии отчетливое бронхорасширяющее и отхаркивающее действие оказывает солутан – по 5–20 капель внутрь 2–3 раза в день после еды.

При тяжелом течении пневмонии, выраженной дыхательной недостаточности для улучшения гемодинамики малого круга кровообращения, снятия спазма сосудов сопротивления используется пентамин внутримышечно или внутривенно в виде 5 % раствора в дозе 1,5–2 мг/кг сут., капотен.

Улучшение функции тканевого дыхания достигается назначением комплекса витаминов С, группы В, E.

Существенную роль в лечении пневмонии играют физиотерапия, лечебная физкультура, массаж грудной клетки.

Хроническая пневмония

Хроническая пневмония – хроническое неспецифическое заболевание легких и бронхов приобретенного генеза, имеющее в основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающееся рецидивами воспаления в легочной ткани (и/или) бронхах.

Этиология. Хроническая пневмония – полиэтиологическое заболевание. Наиболее частой причиной является переход острой сегментарной пневмонии, осложненной ателектазом, в затяжную. Перенесенные детские инфекции (корь, коклюш), вирусные инфекции, инородные тела в бронхах, острые деструктивные пневмонии способствуют формированию хронических процессов в легких.

Неблагоприятному исходу острых пневмоний способствуют ранний возраст детей, иммунодефицитные состояния, позднее и неправильное лечение острой пневмонии, дефекты бронхолегочных структур.

Наиболее часто поражается нижняя доля левого легкого. Этому способствует ряд анатомических особенностей: правый бронх короче и шире, чем левый; угол отхождения правого бронха меньший, нежели левого; имеется физиологическое сужение в точке пересечения левого бронха с левой ветвью легочной артерии, что способствует ухудшению оттока из него. Меньшая кинетическая энергия дыхания левого легкого, ограничение респираторных движений нижней доли легкого слева сердцем. Все эти условия способствуют более легкому и быстрому стенозированию левого главного бронха с последующим развитием здесь ателектаза.

Патогенез. В патогенезе хронической пневмонии значительная роль принадлежит бронхиальной обструкции и развитию ателектаза. При развитии ателектаза в пораженном легком возникают расстройства крово– и лимфообращения, гипоксия, метаболические нарушения. Эти изменения заканчиваются развитием фиброзной ткани и образованием пневмосклероза. Происходят значительные структурные изменения бронхов, что увеличивает гиперсекрецию и снижает их дренажную функцию. Через 6 месяцев от начала пневмонии обратное развитие патологических изменений невозможно (Рачинский С. В., 1987).

Хронический воспалительный процесс в бронхах поддерживается бактериальной флорой. Бронхит обусловливает вспышки пневмонии и приобретает ведущее значение в необратимости и прогрессировании изменений легочной ткани.

В периоде обострения хронической пневмонии нарушается функция дыхания, снижается ЖЕЛ, развивается гипоксия, происходит раздражение дыхательного центра, что проявляется одышкой, повышается давление в системе легочной артерии. Гипоксия приводит к поражению и других органов и систем организма: нервной системы, желудочно-кишечного тракта, системы кроветворения и др.

Классификация хронической пневмонии предопределяет следующие характеристики:

1) локализацию и объем поражения, что устанавливается на основании клинического, рентгенографического и бронхографического исследований;

2) характер изменения бронхов определяется по бронхоскопическим и бронхографическим данным (деформация, формирование бронхоэктазов, развитие эндобронхита);

3) период заболевания (ремиссия или обострение) определяется по оценке комплекса клинических, инструментальных, лабораторных методов исследования;

4) оценивается функциональная характеристика дыхания;

5) осложнения.

Клиника. Данные анамнеза свидетельствуют о перенесенной в раннем возрасте острой пневмонии, нередко с затяжным течением, осложненной ателектазом. В анамнезе частые ОРЗ, аденоидиты, гайморит, хронический тонзиллит.

Хроническую пневмонию позволяют заподозрить длительный кашель с отделением мокроты, стойкие локальные хрипы в легких.

Для хронической пневмонии не характерно поражение верхней доли и наличие двустороннего процесса; процесс, как правило, локальный.

Клиническая картина зависит от периода заболевания, выраженности воспалительных и структурных изменений в легких. Обострение хронической пневмонии сопровождается ухудшением общего состояния, снижением аппетита, субфебрильной температурой, появлением или усилением кашля с выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты. При перкуссии локальное укорочение перкуторного звука, обусловленное очагом воспаления и пневмосклерозом, но перкуторный звук может быть и с коробочным оттенком в связи с викарной эмфиземой. Аускультативно – жесткое дыхание и разнокалиберные сухие и влажные хрипы, имеющие стойкую локализацию, соответствующую топике патологического процесса.

Для хронической пневмонии не характерно отставание в физическом развитии ребенка, отсутствует прогрессирование процесса, нет тяжелой гнойной интоксикации. Обострения патологического процесса с возрастом становятся реже. К 6–12 годам, по данным С. В. Рачинского (1994 г.), у 85 % детей с хронической пневмонией в периоде ремиссии определяется нормальная вентиляционная функция легкого.

Бронхоэктатические варианты хронической пневмонии у детей – более тяжелые формы заболевания. Они дают до 2–4–6 обострений в год. Характеризуются отделением гнойной мокроты, интоксикацией, наличием «трескучих» хрипов, одышкой, цианозом, формированием «легочного» сердца.

В периоде обострения хронической пневмонии в анализах крови обнаруживаются умеренная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия, ускоренная СОЭ до 15–20 мм/ч. В моче могут быть умеренная протеинурия, микро-эритроцитурия как признаки токсического поражения почек.

В протеинограмме – диспротеинемия.

У большинства больных при обострении хронической пневмонии наблюдается вентиляционная недостаточность, выраженность которой зависит от объема и характера легочного поражения.

При рентгенологическом исследовании легких отмечаются эмфизема, очаги воспаления, усиление легочного рисунка, иногда ячеистый рисунок при наличии бронхоэктазов. При пневмосклерозе – уменьшение объема сегментов или долей легкого.

Большое значение для решения вопроса о характере эндобронхита имеют бронхоскопическое исследование и бронхография. Бронхографию лучше производить после курса лечебных бронхоскопий.

Для определения функционального состояния сердца показаны ЭКГ, УЗИ сердца.

Дифференциальный диагноз. Первичную хроническую пневмонию необходимо отдифференцировать от вторичных бронхолегочных заболеваний: аномалий бронхолегочного аппарата, наследственных заболеваний и легочных синдромов (муковисцидоз, недостаточность α₁-антитрипсина, синдром Зиверта – Картагенера, Гудпасчера, Луи – Бара, Маклеода и др.), заболеваний с первичным иммунодефицитом (болезнь Брутона).

Учитывая возросшую распространенность туберкулеза, необходима дифференциальная диагностика с ним. При туберкулезе характерными являются более умеренные перкуторные и аускультативные изменения, более частое поражение верхней доли, положительные биологические пробы, рентгенологические данные, исследование мокроты на ВК.

Хроническую пневмонию, протекающую с выраженной обструкцией, необходимо дифференцировать с аллергозами дыхательных путей. При аллергозах обычно имеются наследственная отягощенность, упорно рецидивирующий характер заболевания, наличие аллергических ринита, синусита, ларингита, отсутствие в легких постоянных физикальных данных, в крови – эозинофилия, увеличение содержания JgЕ, эффект от десенсибилизирующей терапии.

Лечение хронической пневмонии может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение включает комплекс мероприятий: борьбу с инфекцией, восстановление функции бронхов, повышение реактивности организма.

Абсолютным показанием к назначению антибиотиков является обострение хронической пневмонии. Они также назначаются при ОРЗ для профилактики обострения бронхолегочного процесса и включаются в комплекс мероприятий в период предоперационной подготовки больного. Антибиотикотерапия назначается по чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или из бронхиального содержимого.

В последние годы из мокроты у 70 % больных выделяется гемофильная палочка, у 30 % – пневмококки, чувствительные к пенициллину, ампициллину, гентамицину, цефалоспоринам, макролидам – макропену и сумамеду. Предпочтительнее пероральный путь введения препарата курсом до 2 недель, при необходимости антибиотики вводятся внутримышечно или внутривенно и более длительно. При внутримышечном назначении антибиотиков лучше использовать двукратное их введение в течение суток, при этом достигается терапевтическая концентрация их в бронхиальном секрете, которая сохраняется в течение 7–10 часов (Шабалова Л. А., 1982). Местное введение антибиотиков в виде аэрозоля имеет ограниченное значение из-за большей сенсибилизации больного аэрозолями. Применяются дренажные положения, позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки. Для восстановления нарушенной бронхиальной проходимости могут быть использованы аэрозоли с протеолитическими ферментами (химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, N-ацетилцистеин и др.), содовыми ингаляциями, ингаляциями 2–3 % раствора поваренной соли, минеральных вод.

Показаны также бронхолитики – эуфиллин, часто в сочетании с антигистаминными препаратами.

Назначается лазолван – препарат, способствующий нормализации нарушенной функции слизистой оболочки дыхательных путей, стимулирующий мукоцеллюлярную систему и выработку сурфактанта (таблетки 30 мг; сироп 15 мг/5 мл; раствор для ингаляций 15 мг/2 мл). Сироп применяется в дозе 2–3–5 мл в день в зависимости от возраста, дети после 5 лет получают по 1–2 ингаляции в день (по 2–3 мл раствора).

Для повышения реактивности организма применяется витаминотерапия (витамины С, группы В, E). С целью стимуляции иммунитета назначаются Т-активин, тималин, тимоген. При выраженных признаках воспаления (лихорадка, тахипноэ, тахикардия) на фоне лейкопении показано назначение иммуномодулятора – ронколейкина (интерлейкин-2 – человеческий рекомбинантный дрожжевой).

Для повышения общей реактивности организма – рибомунил. В последние годы рекомендуют применять полимикробные вакцины, например, бронхомунол внутрь в дозе 7 мг/сут. ежедневно в течение 2 недель. Большое значение имеет лечебная физкультура, в фазе обострения – физиотерапия.

Лечебная бронхоскопия применяется для локального воздействия на гнойный эндобронхит, бронхоэктазы. Проводится лаваж (промывание) – отсасывание бронхиального секрета после введения жидкости в бронхи пораженного участка легкого. Лаваж способствует удалению мокроты и улучшает проходимость пораженных бронхов. Повторные лечебные бронхоскопии (3–5 сеансов) показаны при упорных гнойных эндобронхитах.

При долевых поражениях со стойким гнойным бронхитом при неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение.

После лечения в стационаре дети с хронической пневмонией направляются в легочные санатории, а затем наблюдаются пульмонологом поликлиники. Особое внимание уделяется рекомендациям длительных прогулок, гимнастике, плаванию, лечению хронических очагов инфекции, использованию лекарственных трав (подорожник, мать-и-мачеха, фиалка трехцветная) в виде настоев и чая, как отхаркивающее средство.

У оперированных детей в условиях поликлиники проводятся ЛФК, массаж грудной клетки, фитотерапия. Санаторно-курортное лечение рекомендуется не менее 2–3 лет подряд. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются тяжелая гнойная интоксикация, кровохарканье, легочно-сердечная недостаточность.

Болезни плевры

Плевриты – воспаление плевральных листков, нередко сопровождающееся накоплением выпота в плевральной полости. В детском возрасте плевриты – одно из частых заболеваний, они сопровождают почти каждую тяжелую пневмонию.

Этиология. Плевриты делят на инфекционные и неинфекционные (асептические). Возбудителями инфекционных плевритов являются пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка, стрептококки, туберкулезная палочка и др. Занос инфекции в плевру осуществляется лимфогенно или гематогенно.

Асептические плевриты могут быть связаны с травмой, воздействием ферментов поджелудочной железы при панкреатитах; опухолью плевры, они развиваются при системных заболеваниях крови, соединительной ткани, тяжелых заболеваниях почек и печени.

Решающая роль в возникновении плевритов принадлежит состоянию макроорганизма. Они возникают чаще у ослабленных детей. Имеет значение и аллергическая реакция плевры, возникающая в результате воздействия токсинов, аллергенов, поступающих из туберкулезного или другого воспалительного очага.

Патогенез. При инфекционных плевритах возбудители проникают в плевру, как правило, из субплеврально расположенных очагов в легочной ткани. Инфекция распространяется чаще лимфогенно. При развитии воспалительного процесса плевра становится отечной, шероховатой, инфильтрированной, на ее листках откладывается фибрин. Вследствие повышения проницаемости капилляров и уменьшения плеврального лимфатического дренажа в плевральной полости появляется выпот: фиброзный, серозный, гнойный, геморрагический. Серозный экссудат в дальнейшем рассасывается, после фиброзного и гнойного остаются спайки (шварты).

Классификация. Плевриты делят на сухие (фибринозные) и экссудативные. При инфекционных плевритах отражается вид возбудителя, при асептических – характер заболевания.

В зависимости от распространенности экссудата в плевральной полости выделяют диффузные (тотальные) и ограниченные (осумкованные) плевриты.

По локализации процесса плевриты подразделяют на пристеночные (костальные), верхушечные (апикальные), диафрагмальные, медиастинальные, междолевые (интерлобарные).

Плевриты при пневмонии делятся на синпневмонические (парапневмонические) – они возникают в начале болезни, обычно одновременно с пневмонией, и метапневмонические (постпневмонические), сопровождающие обратное развитие пневмонии.

Клиника. Сухой фибринозный плеврит возникает, как правило, в результате развития острой пневмонии. Характерным для него признаком является боль в различных участках грудной клетки, животе, усиливающаяся при кашле, дыхании. При аускультации наряду с пневмоническими изменениями, которые могут преобладать в картине болезни, выслушивается шум трения плевры. Он лучше определяется во время вдоха в местах наибольшей подвижности легких (в нижних долях, сбоку). Иногда шум трения плевры напоминает крепитацию, однако отличается от нее тем, что выслушивается на вдохе и выдохе, усиливается при надавливании фонендоскопом. При диафрагмальном плеврите появляются боль в правом подреберье, животе, рвота. В связи с раздражением диафрагмального нерва при нем определяются болезненные точки: у края грудины в области первого межреберья, в области прикрепления диафрагмы к грудной клетке и над остистыми отростками шейных позвонков.

При рентгеноскопии определяется ограничение экскурсии диафрагмы, ее уплощение, недостаточное раскрытие синусов или их облитерация. Междолевой сухой плеврит (интерлобит) является нередко рентгенологической находкой и сопровождает, как правило, затяжной бронхолегочный процесс.

Сухой плеврит обычно протекает благоприятно и заканчивается излечением. Однако иногда он приобретает рецидивирующий характер.

Экссудативный плеврит (серозно-фибринозный). Развитию его может предшествовать сухой (фибринозный) плеврит с характерной болью в груди и шумом трения плевры. По мере накопления экссудата в плевральной полости появляются сухой, мучительный кашель, одышка, учащение пульса, дети принимают вынужденное положение на больном боку. Появляются цианоз, выбухание межреберий в зоне скопления экссудата, иногда отечность кожи груди. Перкуторно определяется тупой звук на стороне поражения с косой верхней границей.

Верхний уровень жидкости напоминает параболу, выпуклость которой обращена вверх и образует так называемую линию Дамуазо, идущую от позвоночника вверх кнаружи, достигая наивысшего уровня по лопаточной линии и постепенно снижаясь на передней поверхности грудной клетки.

На стороне поражения у позвоночника над выпотом – притупленно-тимпанический звук (треугольник Гарленда), соответствующий частично поджатому легкому. На здоровой стороне у позвоночника притупление перкуторного звука из-за смещения средостения обильным выпотом в здоровую сторону (треугольник Грокко – Раухфуса). При аускультации резкое ослабление или полное отсутствие дыхания в месте скопления выпота (задне-нижних-боковых отделах грудной клетки). Над зоной выпота дыхание бронхиальное. Шум трения плевры выслушивается только в начале появления выпота и при его рассасывании. Границы сердца смещены в здоровую сторону.

При рентгенологическом исследовании в прямой проекции выявляется гомогенное затемнение нижней части легкого с типичным уровнем выпота, верхняя граница которого вогнута и идет сверху вниз. Средостение смещено в здоровую сторону. При наличии плевральных сращений выпот может быть осумкованным, в таких случаях симптоматика будет обусловлена локализацией осумковавшегося выпота.

Гнойные плевриты возникают преимущественно у детей раннего возраста при сепсисе, пневмонии. Часто у них развиваются плащевидные плевриты, при которых гной располагается равномерно. Диагноз в этом случае затруднителен из-за бессимптомности местных изменений.

Для гнойных плевритов характерны тяжелая интоксикация, высокая лихорадка с колебаниями между утренней и вечерней в несколько градусов, ознобы, поты. Больной ребенок почти с первых дней изогнут в сторону эмпиемы, кожа на больной стороне пастозна. Объективные данные при перкуссии и аускультации отражают изменения при экссудативных плевритах.

Гнойные плевриты дают осложнения в виде прорыва гноя под кожу грудной клетки, в клетчатку средостения, таза. Возможно развитие гнойных отитов, менингитов, медиастинитов, поддиафрагмальных абсцессов и сепсиса.

В пунктате из плевральной полости находят большое количество белка (более 3 %), увеличение форменных элементов с преобладанием нейтрофилов.

Диагностика плевритов, кроме клинических данных, базируется на рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, данных плевральной пункции с исследованием белка, цитологии, посева экссудата. В ряде случаев имеет значение торакоскопия с биопсией и морфологическим исследованием измененных участков плевры.

Лечение направлено, прежде всего, на лечение основного заболевания. Терапия синпневмонических плевритов проводится по тем же принципам, что и пневмонии. При сухом плеврите используют противовоспалительные, анальгезирующие средства (аспирин, анальгин, вольтарен, бруфен и др.).

При экссудативных плевритах – этиотропные препараты в зависимости от возбудителя, вводятся парентерально. При большом экссудате в диете ограничиваются соль и жидкость. Производится диагностическая разгрузочная пункция. Для уменьшения экссудации эффективно применение преднизолона из расчета 0,8–1 мг/кг сут. В периоде рассасывания экссудата показаны физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика. При гнойных плевритах проводятся лечебные пункции с целью удаления гноя, массивная антибактериальная терапия в зависимости от возбудителя, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Прогноз плеврита связан с прогнозом основного заболевания. Плевральные спайки после перенесенного плеврита требуют общеукрепляющего санаторно-курортного лечения с использованием лечебной физкультуры.