Текст книги "Комплексная реабилитация больных и инвалидов"

Лазарева Н. Н., Налобина А. Н., Федорова Т. Н.
Комплексная реабилитация больных и инвалидов

ВВЕДЕНИЕ

Пристальное внимание государства к проблемам инвалидов связано с показателями роста инвалидизации населения в последнее десятилетие. Так, ежегодно в среднем на 8,0–9,0 % увеличивается общий контингент инвалидов и, если в 1997 г. инвалидов насчитывалось 7,9 млн человек, то в 2010 г. их число увеличилось до 13,1 млн человек. По данным Федерального бюро медико– социальной экспертизы, при неблагоприятных социально– экономических условиях общий контингент инвалидов к 2015 г. может увеличиться до 24,1 млн человек (С. Н. Пузин, Л. П. Гришина, Л. И. Пугиев, Н. В. Мельник, 2008).

Государственная социальная политика в отношении инвалидов в Российской Федерации строится в соответствии с международными документами, к которым относятся «Декларация о правах инвалидов», принятая Генеральной ассамблеей ООН; Конвенция (№ 159) «О профессиональной реабилитации инвалидов», принятая МОТ; «Стандартные правила обеспечения равных возможностей развития инвалидов», принятые Генеральной ассамблеей ООН; «Всемирная программа действий в отношении инвалидов» и другие.

Основное место во всех вышеперечисленных документах занимает проблема реабилитации инвалидов и детей-инвалидов в целях создания для них «равных возможностей» в различных сферах их жизнедеятельности.

Принятый в 1995 г. в Российской Федерации закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» послужил основой для проведения коренной реформы системы социальной защиты инвалидов, заключающейся в определении реабилитации как основного направления социальной политики в отношении инвалидов и в создании на территории РФ Государственной службы реабилитации инвалидов.

Высокий уровень первичной инвалидности, устойчивая тенденция увеличения общей численности инвалидов взрослого населения и детей-инвалидов, значительное снижение рождаемости, рост показателей общей заболеваемости и смертности, нарастание тенденции ухудшения здоровья матери и ребенка требуют проведения на государственном уровне мер по совершенствованию социальной политики, укреплению системы охраны общественного здоровья.

Проблема профилактики инвалидности населения как первичной, так и вторичной, а также своевременное проведение адекватной медицинской реабилитации при широком круге патологий является одним из важнейших направлений деятельности различных служб во всех цивилизованных странах, и поэтому должно стать неотъемлемой частью социально-экономического развития страны [15]. Инвалидность является комплексным показателем, характеризующим состояние здоровья населения, уровень оказания медико– социальной помощи, отражающим динамику демографических процессов в обществе, социально-экономическое развитие этого общества и ряд других показателей.

Масштабы инвалидности вместе с демографическими факторами и показателями заболеваемости являются важнейшей проблемой в определении состояния общественного здоровья в масштабах государства и составляют сложнейшую задачу, которую предстоит решить органам здравоохранения и социальной защиты населения. Инвалидность наряду с заболеваемостью обусловлена влиянием множества различных факторов, в основном социально-экономического и медицинского характера. Огромный социально-экономический ущерб, наносимый обществу процессом инвалидизации во всем мире, придает особую актуальность изучению и поиску мер для ее уменьшения.

Количество инвалидов во всем мире увеличивается, что связано с автоматизацией и индустриализацией, усложнением производственных процессов, увеличением транспортных потоков, возникновением военных конфликтов, ухудшением экологической обстановки, авариями и катастрофами, перенапряжением нервной системы, гиподинамией и другими факторами [15].

По данным заместителя Генерального секретаря Совета Европы Мод Бор-Букиккио, представленным на Европейской конференции «Улучшение качества жизни инвалидов в Европе: доступность, эффективность, новые подходы», прошедшей в Санкт-Петербурге 21–22 сентября 2006 года, число лиц с ограниченными возможностями в различных странах колеблется от 2 до 25 %. По подсчетам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) около 13–15 % всего населения земного шара имеют ограниченные возможности. В соответствии с опросом, который проводился в Евросоюзе, выяснилось, что таких людей в странах – членах Евросоюза насчитывается 15 % [31].

Согласно официальной статистике, в России численность инвалидов превышает 9,2 % от всего населения страны, хотя, по мнению ряда специалистов, эти цифры занижены. В Омской области насчитывается около 170 тыс. инвалидов, в том числе порядка 7,3 тыс. детей-инвалидов, что обусловливает актуальность проведения мероприятий комплексной реабилитации.

Показатели инвалидности служат основным индикатором качества и эффективности лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, свидетельствуют как об успехах, так и о недостатках этой работы.

Процессы гуманизации общественной жизни на современном этапе развития человеческой цивилизации требуют неотложного решения благородной задачи – найти пути повышения «ценности жизни» инвалидов. В современных условиях во всем мире огромное значение придается мероприятиям, способствующим интеграции инвалидов в общество в рамках деятельности различных систем медико-социальной реабилитации. Эта проблема актуальна и с экономической точки зрения. Ученые подсчитали, например, что единица капиталовложений в реабилитацию детей-инвалидов окупается в 10–30-кратном размере, причем без учета потерь от временной нетрудоспособности по уходу за больными детьми (Ваганов и др., 1994).

Подход общества к проблеме инвалидности претерпевал с течением времени значительные изменения. От идей неприязни и изоляции был совершен переход сначала к концепции привлечения к труду «неполноценных» членов общества, а в дальнейшем – к пониманию необходимости реинтеграции в общество лиц со стойкими нарушениями здоровья и психосоциальными изменениями. Наряду с этим меняются и потребности современного общества. Научно-технический прогресс как стратегия развития цивилизации ведет к интенсификации использования человеческих ресурсов. В связи с этим резко возрастает общественно-политическая и социально-экономическая цена потерь, обусловленных нарушениями жизнедеятельности человека, независимо от его медико-биологических и социально-средовых характеристик. Таким образом, инвалидность становится проблемой не одного человека и не части общества, а всего общества в целом.

Как подчеркивается в материалах ВОЗ, реабилитация не ограничивается узкими рамками восстановления отдельных психических и физических функций. Она предполагает комплекс мер, обеспечивающих возможность для инвалидов вернуться либо максимально приблизиться к полноценной общественной жизни. Сегодня в рамках ВОЗ проблема реабилитации решается более чем 50-ю программами, весомую роль в решении медико-социальных проблем инвалидов играют более 4 тыс. организаций и ведомств в разных странах.

Конечной целью реабилитации больных и инвалидов является социальная интеграция, обеспечение их активного участия в основных направлениях деятельности и жизни общества, «включенность» в социальные структуры, связанные с различными сферами жизнедеятельности человека – учебной, трудовой и др. и предназначенные для здоровых. Оптимальным решением этой проблемы является возобновление прежней профессиональной деятельности в полном ее объеме либо приобретение больным или инвалидом, прошедшим курс реабилитационных мероприятий, новой профессии. Интеграция инвалида в определенную социальную группу или общество в целом предполагает возникновение у него чувства общности и равенства с другими членами этой группы (общества) и возможность сотрудничества с ними как с равными партнерами.

Современные представления о медико-социальной реабилитации, включающие значительное расширение функциональных задач с определением ограничений основных видов жизнедеятельности, реабилитационных возможностей и потребности в основных видах медико-социальной помощи, требуют внесения значительных корректив в работу системы медико-социальной реабилитации. Вопросам медико-социальной реабилитации посвящено большое количество научных работ. Однако преимущественно они касаются только медицинских аспектов. Гораздо в меньшей степени затрагиваются вопросы социальной реабилитации. До настоящего времени практически отсутствуют или недостаточно разработаны методические подходы к определению структуры потребности в реабилитационных мероприятиях.

Реабилитация предполагает использование единых методических и организационных подходов к решению таких вопросов, как установление степени функциональных нарушений органов и систем организма, определение реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза, а также определение комплекса оптимальных для конкретного индивида реабилитационных мероприятий.

Особое внимание уделяется работе с семьей ребенка-инвалида, так как социальная реабилитация должна начинаться не с самого ребенка, а с родителей, с формирования у них психологической готовности к воспитанию ребенка с особыми потребностями. В настоящее время система социального обслуживания семьи, воспитывающей ребенка-инвалида, трансформируется в систему социальных институтов помощи таким семьям с возложением на них функции консультирования, направленного на социальную, бытовую и психологическую поддержку членов семьи ребенка-инвалида [7, 31, 38].

В Омской области развита сеть реабилитационных учреждений и отделений (кабинетов) различной ведомственной принадлежности, которая позволяет проводить мероприятия комплексной реабилитации в стационарных условиях и в режиме дневного пребывания детей.

Подготовка настоящего пособия продиктована необходимостью обобщить и систематизировать накопленный авторами опыт по комплексной реабилитации больных и инвалидов.

В настоящем учебно-методическом пособии освещаются общие вопросы комплексной реабилитации больных и инвалидов, в том числе в возрасте до 18 лет.

РАЗДЕЛ 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СОХРАНЕНИЯ И УКРЕПЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ. УРОВНИ ЗДОРОВЬЯ

Здоровье происходит от латинского слова «valeo», что буквально значит «здравствовать, быть здоровым».

Согласно определению ВОЗ, здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.

Здоровье человека как целостное состояние организма, характеризующееся определенной устойчивостью гомеостаза, является понятием многомерным и динамическим. Многомерность его определяется различными системами, участвующими в поддержании конкретного состояния, уровня здоровья. Все они связаны между собой, соподчинены, и уровень их активности может быть выражен количественно.

Принято выделять 3 уровня здоровья:

1. Физический уровень, который характеризует состояние здоровья организма как биологического объекта, т. е. способность различных его структур выполнять свои физиологические функции; возможность приспособления к меняющимся условиям окружающей среды; лабильность регуляторных систем.

2. Социальный уровень, который отражает соответствие общественного положения индивидуума его потребностям.

3. Личностно-психологический уровень, который оценивает духовное развитие человека.

Таким образом, под здоровьем понимают не только отсутствие болезней и физических дефектов, но и состояние гармонического взаимодействия и функционирования всех органов и систем человека при его физическом совершенстве и нормальной психике, позволяющих активно участвовать в общественно полезном труде (Р. И. Айзман, В. М. Ширшова, 2004).

Кроме того, для проведения медико-социальных исследований принято выделять следующие уровни здоровья:

• индивидуальное здоровье – здоровье отдельного человека;

• групповое здоровье – здоровье социальных и этнических групп;

• региональное здоровье – здоровье населения административных территорий;

• общественное здоровье – здоровье популяции, общества в целом.

Важнейшим критерием физиологической нормы является способность организма наиболее эффективно использовать свои биологические возможности в выполнении социальных и, прежде всего, профессиональных функций, его способность приспосабливаться к повышенным требованиям внешней среды, при этом быстрее и эффективнее перестраивать уровень своей деятельности.

Для успешного решения вопросов сохранения здоровья людей необходимо четкое скоординированное взаимодействие различных ведомств. Медицинские технологии являются ключевым звеном, предназначенным для решения задачи укрепления и восстановления здоровья, осуществляя вмешательство в нарушенные процессы жизнедеятельности организма как биологического объекта на различных его уровнях [30]. Проведение корригирующих вмешательств следует осуществлять на основе изучения основных морфологических особенностей и физиологических закономерностей течения процессов жизнедеятельности в неразрывной связи с действием факторов внешней среды, а также причин и механизмов развития патологических состояний. Своевременное и адекватное решение этих многогранных и сложных задач является основной предпосылкой в достижении сохранения и укрепления здоровья на физическом уровне, который, в свою очередь, во многом определяет социальное и духовное благополучие индивида.

Медицинские технологии в восстановлении здоровья применяются для достижения следующих целей:

1. Повышение способности организма в целом и различных его структур к выполнению своих физиологических функций.

2. Предотвращение повреждающего воздействия патогенных факторов; разрыв причинно-следственных процессов в организме, приводящих к развитию и/или утяжелению заболевания; элиминация клинических симптомов болезни.

3. Устранение возникших в результате патологического процесса стойких морфологических изменений органов и тканей.

Перечисленные мероприятия составляют медицинский аспект государственной концепции охраны здоровья, охватывающей вопросы профилактики и реабилитации.

1.2. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ

Здоровье людей зависит от целого комплекса факторов: социальной сферы, условий жизни и труда, уровня экономического развития, качества оказываемой медицинской помощи, развития транспортной инфраструктуры, уровня культуры населения и т. д.

Согласно данным ВОЗ [30], соотношение факторов, влияющих на уровень здоровья, представлено следующим образом:

1. Условия и образ жизни, питание – 50 %.

2. Генетика и наследственность – 20 %.

3. Внешняя среда, природные условия – 20 %.

4. Здравоохранение – 10 %.

Кроме того, на здоровье также влияют качество окружающей среды, регулярные тренировки (спорт, занятия физической культурой), пол, возраст и ряд других факторов.

Гиподинамия, неблагоприятная экология, нерациональное питание, наследственные заболевания, стрессы и другие факторы, воздействуя длительно, разрушают согласованную работу органов и систем в организме. Сохранение здоровья возможно лишь при условии активности всех физиологических систем организма.

Совершенно очевидно, что в этих обстоятельствах возникает необходимость разработки особого подхода к сохранению физической активности.

Как было отмечено ранее, с точки зрения ВОЗ, здоровье людей – понятие социальное, поэтому для оценки общественного здоровья рекомендуется использовать следующие показатели:

• отчисление валового национального продукта на здравоохранение;

• доступность первичной медико-санитарной помощи;

• уровень иммунизации населения;

• степень обследования беременных квалифицированным персоналом;

• состояние питания детей;

• уровень детской смертности;

• средняя продолжительность предстоящей жизни;

• гигиеническая грамотность населения.

Особую значимость в данном аспекте имеет состояние здоровья женщин репродуктивного возраста, поскольку именно данный показатель во многом определяет рождение и воспитание здорового потомства.

При оценке уровня общественного здоровья используются следующие критерии:

• медико-демографические – рождаемость, смертность, естественный прирост населения, младенческая смертность, частота рождения недоношенных детей, ожидаемая средняя продолжительность жизни;

• заболеваемость – общая, инфекционная, с временной утратой трудоспособности, по данным медицинских осмотров, основными неэпидемическими заболеваниями, госпитализированная;

• первичная инвалидность;

• показатели физического развития;

• показатели психического здоровья.

Важным критерием оценки здоровья населения следует считать индекс здоровья, то есть долю неболевших на момент исследования (например, в течение года). Все критерии необходимо оценивать в динамике.

1.3. БОЛЕЗНЬ: ПОНЯТИЕ, ПРИЧИНЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Болезнь (лат. morbus) – это возникающие в ответ на действие патогенных факторов нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности, социально полезной деятельности, продолжительности жизни организма и его способности адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременной активизации защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов.

Несмотря на обилие работ по проблеме болезни, это понятие до сих пор не является точно детерминированным. Болезнь сопровождается развитием патологических процессов, представляющих местные проявления общей реакции организма. Согласно концепции Г. Селье об общем адаптационном синдроме, болезнь представляет собой напряжение («стресс»), возникающее в организме при воздействии на него чрезвычайного раздражителя.

Причины болезней разнообразны, их можно сгруппировать следующим образом:

• механические;

• физические;

• химические;

• биологические;

• психогенные.

Любой из этих факторов вызывает состояние болезни, если он неадекватен для организма, количество раздражителя является чрезмерным и на организм воздействует фактор, по отношению к которому в организме не выработано защитно-приспособительных механизмов. Следует отметить, что развитие болезни возможно также в случае длительного количественного и качественного воздействия адекватного раздражителя или в такие промежутки времени и в таком ритме, которые непривычны для организма и зависят от его индивидуальных свойств (то есть определяемой индивидуальной реактивностью данного организма в виде повышенной чувствительности).

В современном представлении болезнь характеризуется следующими основными чертами:

1. В развитии болезни ведущую роль играет внешняя среда, а для человека – социальная. Изменения внутренних свойств организма, вызванные факторами среды и стойко закреплённые (в том числе и наследственными механизмами), в дальнейшем сами могут играть ведущую роль в возникновении болезни.

2. Большое значение в развитии болезни, кроме этиологического фактора, имеют защитно-приспособительные механизмы организма. Развитие болезни в значительной степени зависит от совершенства этих механизмов, объёма и скорости их включения в патологический процесс. Кроме того, на развитие и течение болезни большое влияние оказывает психогенный фактор.

3. Болезнь – страдание целостного организма. Не существует совершенно изолированных болезнью органов и тканей, то есть местных болезней. При всякой болезни в большей или меньшей степени вовлекается весь организм, что не исключает наличия основного поражения в том или ином органе или части организма.

Целесообразно выделять следующие периоды болезни:

1. Скрытый, или латентный (для инфекционных болезней – инкубационный) – период между началом воздействия болезнетворного агента и появлением первых симптомов болезни. Он может длиться от нескольких секунд (при отравлении сильными ядами) до десятков лет (при проказе).

2. Продромальный период – период появления первых признаков болезни, которые могут носить неопределённый неспецифический характер (повышение температуры, разбитость, общее недомогание) или в ряде случаев быть типичными для данного заболевания (пятна Филатова – Коплика при кори).

3. Период полного развития болезни, длительность которого колеблется от нескольких суток до десятков лет (туберкулёз, сифилис, проказа).

4. Период завершения болезни (выздоровление, реконвалесценция) – может протекать быстро, критически или постепенно, литически.

В зависимости от длительности течения и быстроты нарастания и исчезновения проявлений болезни различают острые и хронические заболевания. Присоединение к основным проявлениям болезни дополнительных изменений, не связанных с непосредственной причиной болезни, но развивающихся в результате её течения, называется осложнением. Оно может возникать в разгаре болезни и по мере минования основных её проявлений. Осложнения отягчают болезнь, а иногда становятся причиной неблагоприятного исхода.

Исходом болезни могут быть полное выздоровление, выздоровление с остаточными явлениями, стойкое изменение органов, иногда возникновение новых форм заболевания в виде отдалённых последствий и смерть.

Классификация болезней

Классификация болезней человека проводится по различным параметрам:

1. По характеру течения:

• острые;

• хронические болезни.

2. По уровню, на котором в организме выявляются специфические патологические изменения:

• молекулярные;

• хромосомные;

• клеточные;

• тканевые;

• органные;

• заболевания всего организма.

3. По этиологическому фактору:

• вызванные механическими;

• физическими;

• химическими;

• биологическими;

• психогенными факторами.

4. По способу лечения:

• терапевтические;

• хирургические и др.

Наиболее целесообразным является нозологический принцип классификации болезней, в основу которого положена группировка болезней по родственным признакам. Примером служит Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10).

Болезни цивилизации

Во второй трети XX века в большинстве экономически развитых стран четко определилось изменение профиля заболеваемости за счет резкого числа неинфекционных заболеваний, которые заняли ведущее место среди причин смертности, инвалидности, временной нетрудоспособности населения. Трансформировался тип и профиль заболеваемости вследствие сокращения инфекционных и паразитарных заболеваний как причин смертности и увеличения хронически протекающих неинфекционных болезней, а также несчастных случаев, и, прежде всего, травм (особенно автодорожных).

В конце XX века все чаще стали говорить о наступлении эры «болезней цивилизации». Речь идет о преобладании расстройств, связанных с научно-техническим прогрессом, нарушениями экологического равновесия и, в конечном счете, с интенсивными изменениями условий и образа жизни современного человека в экономически развитых странах.

В группу так называемых «болезней цивилизации» входят:

– заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сосудистые поражения головного мозга);

– злокачественные новообразования;

– нервно-психические расстройства;

– болезни обмена веществ (атеросклероз, сахарный диабет и др.);

– травмы.

Рост числа хронически протекающих неинфекционных заболеваний обусловлен наиболее характерными для современного периода демографическими процессами и, прежде всего, старением населения в экономически развитых странах. Процесс старения населения самым активным образом влияет на структуру смертности и заболеваемости. Вместе с тем отмечена тенденция к «омоложению» хронических неинфекционных заболеваний, особенно болезней сердца и сосудов. Случаи инфаркта и инсульта все чаще происходят у лиц молодого возраста.

Болезни цивилизации прямо или опосредованно связаны с развитием современного мирового сообщества. Так, образ жизни и поведение населения преобразовались или преобразуются в связи с урбанизацией, химизацией, интенсификацией производственных процессов и другими искусственными изменениями внешней среды. В свою очередь, эти факторы способствуют неадекватным психоэмоциональным реакциям, психологическим и иным стрессам, резким изменениям баланса питания, информационным перегрузкам, гиподинамии.

Вместе с тем факторы внешней среды также влияют на развитие болезней цивилизации. Нервные перегрузки и гиподинамия, загрязненный воздух больших городов, неполноценное питание, курение и алкоголизм взрослых – все эти издержки цивилизации особенно негативное воздействие оказывают на неокрепший организм ребенка. Особенно уязвимы дети грудного возраста и еще не– родившиеся. Период внутриутробного развития во многом определяет судьбу и здоровье будущего ребенка. В этот период его организм подвержен различным неблагоприятным воздействиям.

Угрожающий рост поражений сердца и сосудов человека в высокоразвитых странах возник не только вследствие информационных нагрузок (без них нервная система была бы обречена на дегенерацию), эмоциональных стрессов (их полное исключение привело бы к резкому ослаблению резервных возможностей нервной системы) и других факторов. Главным же образом рост заболеваемости происходит вследствие недостаточной тренировки важнейших физиологических процессов. Отсюда опасность тактики излишнего щажения по отношению к организму человека.

«Наша природа древняя, но она отнюдь не памятник старины. Охрана ее состоит не в том, чтобы только защищать организм от физических и информационных перегрузок, создать ему некие рафинированные условия существования. Напротив, только интенсивная, всесторонняя гармоническая деятельность сможет защитить наше сердце и сосуды» (Г. И. Косицкий).