Текст книги "Остеохондроз"

Плечелопаточный периатроз

Ортоградное положение человека требует чрезмерных нагрузок на многие отделы опорно-двигательного аппарата – не только на позвоночник. Это положение определило и ряд функционально-анатомических особенностей плечевого сустава. Он является наиболее подвижным по сравнению с другими суставами организма. Отсюда и своеобразие патологии этой области тела.

Развивающиеся в периартикулярных тканях плечевого сустава возрастные денегеративные изменения форсируются вследствие выраженности и своеобразия нагрузок, падающих на этот сустав и сопровождающихся нередко микро– и макротравмами. Возникающие рефлекторные мышечно-тонические реакции в мышцах, фиксирующих сустав и присоединяющиеся реактивные изменения в указанных фиброзных и мышечных тканях, – все эти изменения клинически проявляются как плечелопаточный периартроз.

Плечевой сустав – это самое свободное из всех сочленений человеческого тела, так как поверхность головки плеча и поверхность сочленовой ямки лопатки значительно различаются по величине. Капсула же очень просторна и не напряжена. Она сама по себе весьма тонка, но почти везде подкрепляется вплетаемыми в себя волокнами сухожилий ряда мышц. Над капсулой сустава расположены отростки лопатки: снаружи – акромиальный, спереди – клювовидный. Между этими отростками над капсулой сустава натянута клювоакромиальная связка, которая вместе с указанными отростками образует как бы крышу над капсулой плечевого сустава. Пределы этой крыши расширяются нижней поверхностью дельтовидной мышцы.

Таким образом, имеются два слоя анатомических образований: сверху – дельтовидная мышца, акромион – клювовидный отросток и связка; снизу – капсула сустава и бугорки плеча. Между этими двумя слоями, как и между всякими другими подвижными анатомическими образованиями, существует слизистая сумка. Чтобы понять генез болевых и контрактурных феноменов при плечелопаточном периартрозе, следует рассмотреть анатомические отношения, складывающиеся при отведении руки в сторону и поднятии ее кверху. При этом большой бугорок и соответствующий участок капсулы сустава подходят под акромион и клювоакромиальную связку. Неизбежно должно возникнуть трение участка капсулы об акромион и клювоакромиальную связку. Это сдавление и трение умеряются субакромиальной сумкой, при патологии которой может возникнуть дефект капсулы.

Вторым чрезвычайно важным фактором, делающим возможным беспрепятственное отведение руки, поднятие ее кверху и предотвращающим удар бугорка плеча об акромион, является действие надостной мышцы. Она приближает головку плеча к суставной впадине лопатки, создавая точку опоры (вращения) для головки плеча. Только после этого дельтовидная мышца может поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтали. Дальнейшее движение руки вверх обеспечивается уже за счет лопатки. Приведение плеча обеспечивается большой круглой и большой грудной мышцей. Сухожилия мышц, фиксирующих плечевой сустав, вплетаются в его капсулу, причем иннервация капсулы обеспечивается теми же источниками, из которых иннервируются и указанные мышцы. Нервы плечевого сустава отходят от надлопаточного (СV – СVI) и подмышечного (СV – СVII) нервов – оба из плечевого сплетения. Артериальные ветви сустава происходят из передних и задних циркумферентных артерий плеча.

Возрастные изменения капсулы плечевого сустава начинаются обычно после 40 лет. Они сводятся к ее истончению, разволокнению с образованием щелей, особенно у большого бугорка плеча, к отложению извести в ней, деформирующим изменениям на площадках акромиального, клювовидного отростка и большого бугорка плечевой кости. Наружная стенка субакромиальной сумки, покрывающая нижнюю поверхность акромиального отростка и клюво-акромиальную связку, бывает стертой и даже сама связка в нижней своей поверхности – разволокненной. В капсуле наступает набухание коллагеновых волокон, их разволокнение, а затем истончение и гиалиноз с последующим некрозом, обызвествлением. Бывает и отложение солей. Чаще других начинает поражаться сухожилие надостной мышцы.

В клинике доминирующими оказываются болевые симптомы:

– боли спонтанные, чаще ночные, при лежании на больной стороне, усиливающиеся при движениях и иррадиирующие в шею, в руку;

– боли, появляющиеся при отведении руки и при закладывании руки за спину, за голову;

– болезненные зоны при ощупывании, в особенности в отводящих (большой круглой и большой грудной) мышцах.

Болевой синдром может возникнуть остро, например при неловком движении, после травмы, но чаще развивается постепенно. Боли ноющего или острого характера из области плечевого сустава иррадиируют в руку или в шею. Отмечается болезненность наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы.

Второй важный симптом – контрактуры в области сустава. Затруднены не все движения в суставе. Если движения в сторону ограничены, то маятникообразные движения плеча в пределах 40° всегда остаются свободными. Отведение причиняет резкую боль. Отведение руки сопровождается сразу же движением лопатки (в норме лопатка начинает вращательное движение – отведение – вокруг своей сагиттальной оси после того, как плечо отведено до 90°). Удержать руку в положении бокового отведения невозможно. Ротация плеча, особенно кнутри, затруднена.

Иногда выявляется гипалгезия по наружной поверхности плеча (межбугорковая ветвь подкрыльцового нерва проходит очень близко к связочно-сухожильной части капсулы).

В области кисти отмечается изменение кожной температуры, а иногда припухлость и цианоз. Рентгенографические симптомы выявляются не всегда. Иногда обнаруживается декальцинация в смежном с суставом участке кости, просветление большого бугра плечевой кости. Отмечаются и симптомы деформирующего артроза: шипы на площадке большого бугра, склероз краевых частей бугра, склероз подхрящевого слоя в области суставной впадины: «симптом кольца вместо полукольца».

Пока сообщалось только о самом периартрозе и не говорилось о его вертеброгенной природе, хотя плечелопаточный периартроз весьма часто возникает на фоне указанной патологии. Плечелопаточный периартроз развивается на фоне остеохондроза, спондилоартроза либо на фоне корешковых или брахиальгических синдромов. Параллельно периартрозу могут сопутствовать другие синдромы нейроостеофиброза в области руки. Чаще других имеет место нейроостеофиброз точки дельтовидной мышцы. Становится понятной и болезненность верхней трети плеча при периартрозе. Это боли склеротомные.

Мышечные атрофии в области артикулярных и периартикулярных структур в прошлом пытались связать с поражением передних рогов, с невритом, с «плекситом» плечевого сплетения. Теперь известно, что атрофии при периартрозе имеют рефлекторный генез. Связано это с вовлечением в процесс вегетативной нервной системы. Нарушается трофика, появляются контрактуры, так как ухудшается адаптационно-трофическая функция вегетативной нервной системы.

Мышцы в области плечевого сустава являются, с одной стороны, адресатом, куда направляются патологические импульсы из позвоночника, а с другой стороны, находясь в состоянии контрактуры, источником импульсов, направляющихся в спинной мозг. Впрочем, источником импульсов может быть любое повреждение на руке (например, перелом луча). То же касается и близлежащих внутренних органов. При инфаркте миокарда возникает нередко левосторонний, а при холецистите – правосторонний плечелопаточный периатроз.

При остеохондрозе патологические импульсы из позвоночника направляются в спинной мозг, а оттуда – в мышцы области сустава. Формирующаяся вследствие этого контрактура выражается на ЭМГ как усиление спонтанной активности или синхронизации двигательных единиц. При совершении действий амплитуда не увеличивается. Порой нарушается координация вследствие одновременного напряжения синергистов и антагонистов.

Брахиалгии

О болях в руке (брахиалгиях) можно говорить при плечелопаточном периартрозе и эпикондилозе (дистрофическая форма брахиалгии), при синдромах передней лестничной, малой грудной мышцы и синдроме плечо-кисть (сосудисто-невральная форма брахиалгии), при компрессионно-корешковых синдромах (компрессивно-корешковая форма брахиалгии), ирритации из позвоночно-двигательного сегмента (склеротомная форма брахиальгии). Однако целесообразно выставлять в диагноз сам синдром, а не форму брахиалгии. Это и конкретнее, и информативнее для лечения. О брахиалгии же следует говорить тогда, когда в руке имеются и боль, и дистрофические нарушения, но выделить оформленный синдром не удается. Таким образом, вертеброгенный рефлекторный синдром брахиалгии диагностируется при отсутствии других конкретных компрессионных или рефлекторных симптомокомплексов остеохондроза.

Отраженные боли могут распространяться из шейного отдела позвоночника на всю руку и на отдельные части ее. Такими же отраженными – рефлекторными – могут быть не только болевые явления, но и мышечно-тонические, нейродистрофические и нейрососудистые изменения в области руки. Так как все эти изменения сопровождаются болью, их удобно определять как брахиалгии. Термин этот подчеркивает также, что речь идет не о радикуалгии, не о невралгии, а о болевом синдроме в области руки, который нельзя связать с поражением каких-либо отдельных корешков или нервов. Речь идет о сопровождающихся болью и болезненностью изменениях в самих тканях руки, хотя первоначальным источником их является шейная область, то есть вертебральный очаг. Многие формы брахиалгии, связанные с шейным дистрофическим процессом позвоночника, могут возникать и независимо от него под влиянием местного макро– и микротравмирования.

Эпикондилоз

Порой патологические импульсы нацеливаются на зоны надмыщелков плеча. При здоровых тканях этой зоны дистрофический периферический процесс может и не реализоваться в этой зоне. И тем не менее в практике лечения шейных вертеброгенных синдромов он встречается довольно часто, так как в зоне наружного надмыщелка плеча имеются относительно ранимые костно-фиброзные ткани. Они являются и брадитрофными, и весьма и весьма перегружаемыми, особенно при повторных рывковых движениях про– и супинации. Трофика быстрее нарушается в месте прикрепления к костным выступам. Конечно, они наиболее ранимы.

Клиническая картина эпикондилоза бедна локальной симптоматикой. Основной симптом – боль и болезненность в области надмыщелка, чаще наружного, но не самого, а более дистальной зоны прикрепления к нему плечелучевой мышцы. Спонтанные мозжащие боли весьма интенсивны, нередко со жгучим оттенком. Они усиливаются при рывковых движениях в локте или кисти, при ротациях предплечья, особенно при вытянутой руке, например при фехтовании, игре в теннис, во время приготовления отбивных котлет, при работе молотком или кувалдой.

Характерная мышечная слабость выявляется следующими приемами. Симптом Томпсена: при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания кисть быстро опускается. Симптом Велша: одновременное разгибание и супинация предплечий на больной стороне отстает. При динамометрии с больной стороны выявляется слабость. Усиливается боль при заведении руки за поясницу.

Итак, эпикондилоз при шейной вертеброгенной патологии является частью широкого круга нейродистрофических явлений в местах прикрепления фиброзных тканей к костным выступам. Явления эти возникают под влиянием импульсов из пораженного позвоночника или (реже) других поражений близлежащих тканей. Формирование того или иного патологического синдрома обусловлено фоновым состоянием периферии, где был предуготован субстрат. А это создается местными микро– и макротравмами, проприоимпульсами при рывковых движениях и при перенапряжении. Опыт спортивной медицины указывает с несомненностью на значение соответствующих перегрузок («теннисный локоть», «эпикондилоз фехтовальщиков»). Все перегрузки протекают бессимптомно, пока в данном доминантном очаге не наступает «притягивание» патологических импульсов из измененных рецепторов позвоночника.

Синдром плечо-кисть

При плечелопаточном периартрозе бывают вегетативные сдвиги в области кисти. Если эти нейрососудистые и нейротрофические изменения в области кисти ярко выражены, имеется картина, которая Штейнброкером была названа синдромом плечо-кисть.

Симптомы: припухлость кожи кисти – исчезает ее складчатость, изменяется окраска и температура. Через 3–6 месяцев эти изменения, как и симптомы со стороны плеча, претерпевают обратное развитие. Но полного восстановления не происходит. Синдром плечо-кисть также возникает рефлекторно. Он обусловлен патологической импульсацией из очагов самой различной локализации: при травме различных тканей руки, опухоли Панкоста, травме шейных позвонков или плечевого сплетения, опоясывающем лишае, инфаркте миокарда, поражении легких и плевры, при церебральной гемиплегии, тромбофлебите вен руки и при диффузном васкулите, фурункулезе и дерматите, нагнаивающемся паникулите.

Важным условием возникновения синдрома плечо-кисть является вовлечение шейных симпатических образований, в частности симпатического ствола. Однако поражение одного симпатического ствола дает совсем иную клиническую картину. Специфика синдрома плечо-кисть обусловлена сочетанием ряда факторов, приводящих к поражению кисти и плеча. Это, во-первых, факторы вызывающие, среди них первое место занимают вертебральные патологические очаги. Во-вторых, факторы, реализующие травмы, переломы, то есть факторы, это обусловливающие нейродистрофические и нейрососудистые изменения в плече и кисти, в их симпатических периартикулярных сплетениях. Это, в-третьих, факторы способствующие (общецеребральные, общевегетативные, которые ведут к существованию специфических рефлекторных процессов).

Имеют значение перенесенные в прошлом висцеральные заболевания, предуготованность центральных вегетативных механизмов вследствие травмы, сотрясения, контузии мозга. Локализация процесса в плече у лиц во второй половине жизни вызвана ранними дегенеративными изменениями периартикулярных тканей этого наиболее подвижного сустава возникающей здесь микро– и макротравматизацией. Отсюда – «отдача» в плечо из шейной позвоночной области. Рефлекторный механизм синдрома выступает и в случаях, когда источник патологических импульсов находится и в другой части верхней квадрантной зоны тела. Парез руки обусловлен рефлекторными механизмами, слабость кисти определяется во многом и механической причиной – за счет отека. Парез внезапно начинается и внезапно прекращается. Он сопровождается сопутствующими вегетативными нарушениями в зоне руки и грудной клетки.

Рассматривая по отдельности характер процесса плеча и кисти, следует отметить, что в зоне плеча процесс носит преимущественно нейродистрофический характер, а в области кисти – нейрососудистый. Локтевой сустав поражается крайне редко. Он меньше подвергается изменениям в процессе филогенеза. В связи с преобразованием функции передней конечности на кисть и плечевой сустав выпали более сложные и разнообразные движения, более сложные функции.

До сих пор речь шла о синдромах, которые обусловлены основным очагом патологической импульсации, происходящей из пораженного отдела позвоночника: этот первичный очаг генерации импульсов является основной причиной рефлекторных нейрососудистых, нейродистрофических и мышечно-тонических реакций.

Следующей причиной формирования патологических реакций в области руки является сдавление ее сосудистых и нервных стволов контрактурно напряженной или аномально отходящей мышцей. Это будет вторичное нарушение сосудисто-невральных структур уже не самим вертебральным очагом, а обусловленным им рефлекторным напряжением какой-либо мышцы. Таким образом, в первом случае нейрососудистые нарушения составляют основное содержание синдрома, во втором – они составляют лишь часть синдрома, основное звено которого – в области патологически напряженной мышцы. К сожалению, этот компремирующий субстрат не всегда и не сразу удается выявить в практической работе. Отсюда и частая безуспешность лечения. Правильная же и точная диагностика позволяет чрезвычайно быстро изменить течение процесса. Поэтому очень важно знать локализацию возможных зон компрессии сосудисто-нервных образований руки.

Синдром передней лестничной мышцы

В 1934–1937 годах Нафцигер сообщил о благоприятном результате скаленотомии у больных брахиалгией. С тех пор говорят о синдроме передней лестничной мышцы.

Передняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков СIII-СIV, направляется косо вниз и вперед и прикрепляется к бугорку Лисфранка первого ребра. Через острый угол, образуемый мышцей и ребром, проходит подключичная артерия, а впереди мышцы в щели между мышцей и ребром – подключичная вена. Шейные нервы, направляясь от межпозвонковых отверстий к вершинам поперечных отростков, покрыты сухожилием мышцы, плечевое сплетение располагается, как в сфинктере, между передней и средней лестничной мышцами. Особенно неблагоприятны условия для нижнего первичного ствола плечевого сплетения, образованного из корешков Сg – Тh1. Он направляется горизонтально или несколько вверх, огибая первое ребро, где может растянуться или подвергнуться сдавлению между передней лестничной мышцей и костью.

Клиническая картина поражения нервных и сосудистых структур при сдавлении их патологически напряженной передней лестничной мышцей весьма разнообразна. Больной жалуется на чувство боли и тяжести в руке. Боль может быть легкой, ноющей, но может быть и крайне резкой, вплоть до ощущения «обрывающейся» руки. Боль усиливается в ночное время, особенно при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону, она распространяется иногда на плечевой пояс, подмышечную область и грудную клетку (поэтому в ряде случаев возникает подозрение на поражение коронарных сосудов). Боли усиливаются также при отведении руки (при бритье, рисовании и пр.). Отмечается ощущение покалывания и онемения в руке, чаще по ульнарному краю кисти и предплечья. Болевым ощущениям часто, хотя и не всегда, сопутствует гипалгезия в зоне иннервации нижнего первичного ствола плечевого сплетения.

Отмечаются припухлость надключичной ямки (псевдоопухоль Ковтуновича), болезненность передней лестничной мышцы, места ее прикрепления к первому ребру (тест Вартенберга). Мышца под пальцами ощущается уплотненной, увеличенной в размере. Может быть резкая слабость кисти. Это, однако, не истинный паралич, т. к. с исчезновением сосудистых нарушений и боли исчезает и слабость (после новокаинизации передней лестничной мышцы). При отведении головы в здоровую сторону может меняться кровенаполнение прощупываемой лучевой артерии вплоть до исчезновения пульса. Со стороны кисти могут быть припухлость и цианотичность, либо бледность, изменение кожной температуры, огрубение кожи, ломкость ногтей, остеопороз кисти.

Заболевание чаще развивается у лиц, носивших тяжести на плечах, после рывковых движений в шее, оно возникает и при непосредственной травме мышцы, при ее наследственных вариациях развития.

В формировании синдрома большая роль может принадлежать верхушечному туберкулезу, плевриту, опухоли Панкоста и другим процессам в области надплечья. Гистолически в мышце имеется атрофия мышечной ткани с разрастанием соединительной ткани.

Синдром передней лестничной мышцы следует дифференцировать с синдромом Педжета-Шреттера, сводящимся к отеку и цианозу руки, обусловленному компрессией подключичной вены, которая расположена впереди мышцы.

Если клинические проявления усугубляются при повороте головы в здоровую сторону, следует думать о скаленус-синдроме. Когда же боли усиливаются при повороте головы в больную сторону, более вероятна компрессия корешка. Патогномоничным признаком синдрома передней лестничной мышцы является заметное улучшение состояния при новокаинизации мышцы. Методика новокаинизации: мышца нащупывается над ключицей, позади и латеральнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Краем среднего или указательного пальца левой руки ключичная порция кивательной мышцы отодвигается внутрь. В целях расслабления мышцы больному предлагают вначале повернуть голову в больную сторону. Затем предлагают сделать глубокий вдох и, не выдыхая, повернуть голову в здоровую сторону. В этот момент средний и указательный пальцы врача углубляются вниз и медиально, охватывая мышцу. Если заметного улучшения не наступило после введения в мышцу 2,0–3,0 мл 2%-го раствора новокаина, причину страдания следует искать в другом.