Текст книги "Твой последний врач. Чему мертвые учат живых"

Все начинается с ординаторской, а именно с изучения клинического течения болезни и прижизненного диагноза. Без истории болезни мы не имеем права начинать аутопсию.

Я всегда читаю, какие были проведены исследования, – они могут здорово помочь при вскрытии. К примеру, если на УЗИ было обнаружено отсутствие какого-либо органа или патология вроде тетрады Фалло (порок сердца, когда сосуды изменяют свое местоположение), то я обязательно обращу на это внимание. Также, если к нам попадают люди с хромосомными аномалиями, я сначала выписываю на листочек все соматические патологии, которые смогу увидеть невооруженным глазом, а потом сравниваю их с внешним видом пациента.

Аномалий развития великое множество, и все их запомнить невозможно, поэтому здорово иметь шпаргалку под рукой.

Также я всегда прошу лаборанток записывать на отдельный листик, что и в каком количестве для исследований я беру, чтобы потом знать, что искать под микроскопом, если орган сильно поврежден патологией. В будущем, с практикой, я уверена, что смогу сразу узнавать органы, но пока я учусь, стараюсь облегчать самой себе жизнь.

Меня греет мысль о том, что не все сразу рождались гениальными. Те, на кого сейчас мы смотрим и кем восхищаемся, вдохновляемся, прошли тот же самый путь, что и мы. Они ошибались, злились, бросали, что-то не понимали, но тем не менее достигли всего благодаря упорству и удаче.

В самой секционной начинаем с наружного осмотра трупа. Кстати, шутка про то, что жизнь – это плавное сползание бирки с руки на ногу, уже неактуальна: сегодня, чтобы не перепутать поступивших (а их может быть от одного до десяти), врачи направивших отделений пишут Ф. И. О. и номер истории болезни зеленкой в форме маркера прямо на бедре человека. Хотя иногда лепят широкий пластырь на бедро, где подписывают данные. Мы-то не знаем, кто из множества привезенных тел Иванов Иван Иванович, а кто Сидоров Сидор Сидорович.

Как по мне, какая уже разница, кто, где и чем подписывает тело, это никак не сказывается на нашем одинаково бережном отношении к нему. Хотя, возможно, я могу быть не объективна из-за профессиональной деформации. Все же чувства живых мы уважаем больше, поэтому санитары стараются учитывать пожелания родственников. Но случайности бывают везде, как и люди, плохо делающие свою работу. Я до сих пор помню скандал, когда санитары без просьбы родственников сбрили усы покойному, который носил их последние лет 30 своей жизни, из-за чего те даже не узнали своего родного человека. Поэтому все моменты обязательно необходимо уточнять, вплоть до родинок и веснушек, которые могут маскироваться тональным кремом и пудрой.

Еще одни частые опасения – страх впасть в летаргический сон, а после проснуться на секционном столе, что в действительности совершенно невозможно, а также страх быть заживо погребенными.

Во-первых, если мы копнем поглубже, то история насчитывает всего около десятка случаев живого погребения (непредумышленные), а в основном люди просто испытывают иррациональный страх перед этим редчайшим явлением. Среди них Цветаева, Гоголь и Альфред Нобель, чью премию получают великие умы за достижения в области физики, медицины, литературы и другие. Кстати, его отец, изобретатель Эммануил Нобель, так боялся быть закопанным заживо, что изобрел один из первых «безопасных» гробов: смысл заключался в том, что сквозь деревянную крышку наверх шла полая трубка, которая, с одной стороны, обеспечивала приток кислорода извне, а с другой стороны, помогала погребенному человеку сигнализировать о том, что произошла ужасная ошибка – на конце этой трубки был колокольчик, а веревочка от него шла внутрь гроба. И если человек после похорон вдруг приходил в сознание, то мог звонить в этот колокольчик и благодаря поступлению воздуха продержаться до успешного спасения.

Во-вторых, биологическую смерть определяют на основании нескольких признаков. Если человек умер дома или в стационаре, то родственники или врачи определяют вероятные признаки: нет сердцебиения (для этого измеряют пульс в области шеи, где находится сонная артерия, либо на запястье, где проходит лучевая артерия, но неопытный человек может принять собственную пульсацию кончиков пальцев за пульс у трупа), нет дыхания и деятельности нервной системы. Но если первые два параметра проверить легко, то как определить третий?

Помните, как в фильмах человеку часто светят фонариком в глаза, чтобы определить, жив он или уже нет? Таким образом проверяется зрачковый рефлекс – то, что невозможно симулировать. Наш зрачок аналогичен диафрагме фотоаппарата: его диаметр при ярком свете сужается, а при слабом свете расширяется. Но любое движение регулируется мышцами, которые, в свою очередь, подчиняются нервной системе.

Наш организм очень любит все делегировать и автоматизировать – и спасибо ему большое за это! Представляете, что с нами было бы, если бы нам приходилось контролировать каждый процесс? Эритроциты распадаются каждые 120 дней, их нужно направлять в селезенку, следить за созреванием и дифференцировкой защитных клеток вроде T– и B-лимфоцитов, слущиванием рогового слоя, своевременной отслойкой функционального слоя эндометрия. Хотя нет, это как раз таки я бы хотела контролировать. Сама себе подгадываешь менструацию, чтобы она не выпала на отпуск или день свадьбы, красота ведь?

Поперечнополосатая, или, по-другому, скелетная (потому что крепится к костям скелета), мускулатура подчиняется нашему сознанию: вы можете контролировать себя во время танца, бега или разговора. Но гладкие мышцы, которые выстилают внутренние органы, нам не подвластны: попробуйте усилием воли расширить просвет бронхов или усилить перистальтику кишечника – этого вы никогда не сможете сделать!

Возвращаемся к нашему зрачку. Его мышцы (сфинктер и дилятатор) состоят из вышеуказанной гладкой мускулатуры, и когда яркий свет попадает нам в глаз, то сфинктер помогает сузить зрачок, одновременно с этим (даже если второй глаз был закрыт) сужается и зрачок другого глаза – это называется содружественный рефлекс. И так как осуществление рефлексов невозможно без участия нервной системы, то именно таким образом и определяется ее жизнеспособность.

После этого мы проверяем наличие достоверных признаков смерти, которые также невозможно симулировать у живого организма. Их разделяют на ранние и поздние. К ранним относят трупное охлаждение, высыхание, мышечное окоченение и трупные пятна, а также феномен «кошачьего зрачка», или признак Белоглазова.

Чтобы поддерживать постоянную температуру тела, организму требуется тратить огромное количество энергии: он работает как электрический обогреватель зимой.́

Чем больше колебания температуры в любую сторону, тем усерднее работают наши клетки. Вы замечали, что зимой, если нам холодно, мы начинаем дрожать, а кожа становится «гусиной»? Это происходит из-за попыток организма согреться с помощью маленьких мышц, которые приподнимают наши волоски, стараясь «взъерошить» их и задержать теплый слой воздуха у поверхности кожи. После смерти все процессы в организме останавливаются, включая и терморегуляцию.

Кстати, термин «трупное охлаждение» не совсем верный, потому что после смерти тело не охлаждается, а температура тела умершего человека становится такой же, как температура окружающей среды. Поэтому если один человек умер днем в пустыне, то он будет прожарки well-done, а если второй умер ночью в снегах Сибири, то его температура тела будет отрицательной. Температура тела в одежде снижается приблизительно на один градус Цельсия в час.

Трупное высыхание характеризуется испарением жидкости с тела, особенно со слизистых оболочек, белочной оболочки глаз и участков кожи без эпидермиса – то есть там, где у человека при жизни были ссадины или ранки. Если у человека были открыты глаза, то на роговице глаза мы увидим выраженное помутнение, а на ярких белых белках отчетливо будут выражаться темные участки треугольной формы, которые называются пятна Лярше.

Трупное окоченение наступает из-за сокращения мышечных волокон и дальнейшего аутолиза мышечной ткани. В результате тело наощупь становится твердым, мышцы – ригидными, а их рельеф – более выраженным. В среднем окоченение начинает нарастать через пару-тройку часов после смерти, его максимальная выраженность наступает к концу первых суток, а затем постепенно начинает убывать. Из-за того, что мышцы, которые сгибают наши конечности, чаще всего бывают более развиты, чем мышцы-разгибатели, поза человека начинает напоминать позу младенца (иногда ее называют позой боксера), у которого руки и ноги согнуты в локтевых и коленных суставах. Самое жуткое, на мой взгляд, явление, которое при этом могло происходить – это «роды в гробу», когда из-за давления внутрибрюшных газов и окоченения мышц беременной матки происходило выталкивание плода наружу. Интересно отметить, что в оригинальной версии сказки «Спящая красавица» Талия во время беспробудного сна (как иногда называют смерть) родила двоих детей, и, кажется, я догадываюсь, чем вдохновлялись авторы этой истории. Сегодня такое уже никак не может произойти, потому что всех беременных, рожениц и родильниц, включая детей до 28 дней жизни включительно, в обязательном порядке подвергают исследованию.

Трупные пятна возникают из-за перераспределения крови под действием гравитации, когда кровь собирается в капиллярах или венулах и выходит через стенки в окружающие ткани. Кожа при этом из светло-фиолетовой становится багровой.

Феномен «кошачьего зрачка» мы наблюдаем спустя 10–15 минут после того как прекратилось кровоснабжение головного мозга и погибли структуры его стволовой части. Когда мы сдавливаем глазное яблоко, зрачок приобретает овальную форму и не возвращается в исходную округлую.

К поздним признакам относят гниение, жировоск, мумификацию и скелетирование. Но с такими признаками чаще всего имеют дело уже судмедэксперты, а не патологоанатомы. Различие между нами я расскажу чуть позже.

Гниение возникает из-за распада целостных структур организма на составные части под влиянием продуктов жизнедеятельности различных микроорганизмов.

Разрушаются белки, жирные кислоты, полисахариды. Многие продукты при гниении выделяют неприятный запах, поэтому если человек умирает в квартире и его долго не могут обнаружить, то именно запах вынуждает соседей вызвать МЧС. Жирные кислоты в отсутствие кислорода выделяют метан, который раздувает тело до невероятных размеров. Из-за газов под кожей при надавливании мы можем ощутить крепитацию (услышать сухой треск, как будто звук костра) – это явление называется трупной эмфиземой.

В интернете часто гуляют байки про стоны и вздохи трупов в мрачном холодном морге, но у любой мистики есть научное объяснение. Из-за того, что газы в брюшной полости приподнимают диафрагму, которая разделяет грудную и брюшную полость, у трупа сдавливаются легкие, и из них выходят остатки воздуха, а при проходе этого воздуха через голосовую щель могут возникать некоторые звуки, поэтому иногда кажется, что умерший человек стонет или вздыхает.

Жировоск является «консервирующим» процессом – это явление можно часто наблюдать у трупов, которые долгое время пробыли в воде или пролежали во влажной глинистой почве при низкой температуре без доступа воздуха. От воды кожа размягчается и становится пористой, и в результате этого попавшая внутрь вода помогает расщепить жир на глицерин и жирные кислоты. Глицерин вымывается водой, а другие жирные кислоты соединяются с солями металлов, которые находятся в воде и почве, образуя жировоск – он напоминает грязно-желтую плотную массу с сальным блеском и запахом тухлого сыра, которая пропитывает ткани, позволяя сохранить их на длительное время.

Мумификация, наоборот, развивается при хорошей вентиляции, сухом воздухе и высокой температуре. Ткани постепенно теряют влагу, и в конечном счете масса трупа может стать в 10 раз меньше изначальной. Чаще всего мумифицированные тела находят в песчаной почве, пещерах и чердаках.

Скелетирование – это завершающий этап окончательного распада трупа на отдельные кости скелета. Разрушаются не только мягкие ткани, но даже связки и хрящи.

При наружном осмотре трупа мы оцениваем пол, телосложение, состояние питания, на которое указывает толщина подкожно-жировой клетчатки – ее особенно хорошо видно после первичного разреза.

Человеческий жир всегда желтого цвета, а у новорожденных есть еще и бурый жир, который регрессирует с возрастом.

А вот животный жир бывает только белого цвета – вспомнить хотя бы сало. Так что если на рынке вы увидели мясо с желтым жиром – смело звоните в полицию.

Мы обращаем внимание на состояние кожных покровов, сыпь и следы инъекций, особенно не связанных с описанными в истории болезни хирургическими манипуляциями. Все это делается для того, чтобы обнаружить внешние признаки внутренних болезней и не пропустить насильственную смерть. Также внимательно изучаются видимые слизистые оболочки и состояние наружных половых органов.

Если при внешнем осмотре мы не обнаружили каких-либо подозрительных и не связанных с плановыми операциями повреждений, я зову санитаров, которые подготавливают тело к аутопсии. Санитары делают аккуратный разрез на голове, который идет от одного сосцевидного отростка височной кости до другого. Сосцевидный отросток – это небольшой выступ позади мочки уха, при желании вы можете даже прощупать его. Далее от поверхности черепа скальпелем отсекаются мягкие ткани головы (а иногда их можно просто отодвинуть рукой, настолько легко они отслаиваются), и передняя половина натягивается человеку на лицо, а задняя стягивается до шеи, чтобы удобно было распилить кости черепа для извлечения головного мозга.

Сам мозг санитары не трогают – только кожу и кости. После исследования мозг разрезается на пластины, но иногда из-за аутолитических процессов (процессы разложения) мозг бывает похож на кашеобразную массу и его невозможно вернуть в черепную коробку, поэтому его кладут в брюшную полость к остальным органам. Образовавшуюся пустоту замещают скрученной ветошью или разорванной простыней, затем кости и ткани головы возвращаются в исходное положение и сшиваются. Если у человека при жизни были длинные и густые волосы, то шов незаметен, но на лысой голове манипуляции будут всегда очень видны, даже если патологом была проделана ювелирная работа. В таких случаях родственников обязательно просят принести головной убор, чтобы не пугать близких на похоронах.

Санитары также делают прямой разрез от межключичной ямки до лобкового сочленения, затем отсекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы от костей, раскрывая «внутренний мир» человека, и у каждого он действительно уникальный.

В реальности органы очень отдаленно похожи на то, что мы видим в анатомических атласах: они покрыты брюшиной, висцеральным жиром, лежат очень плотно, нервы не желтые, а лимфатическая система не зеленая.

Еще у каждого есть свое комбо из различных патологий, которые также видоизменяют внешний вид органов. На стыке – там, где ребра переходят в хрящи и крепятся к грудине, – производятся два разреза, и этот треугольный островок тоже откладывается, обнажая органы грудной полости. Иногда к внутренней стороне грудины может «прилипнуть» тимус, или, по-другому, вилочковая железа, – орган иммунной системы, своеобразная «школа молодого бойца», где наши защитные клетки учатся реагировать на чужеродные антигены.

Есть несколько вариантов авторских вскрытий, и в каждом морге или даже у отдельного врача они могут отличаться. Метод Абрикосова предполагает изъятие органов специальными анатомо-физиологическими комплексами – к примеру, только комплекс органов шеи, грудной клетки или брюшной полости. При методе Шора все внутренние органы извлекают единым комплексом от языка до прямой кишки.

Но вернемся к нашему вскрытию. Я приступила к наружному осмотру. На столе лежала пожилая женщина с длинными седыми волосами, собранными в небрежный пучок. Но, когда я стала вынимать шпильки, оказалось, что бо́льшая часть волос была шиньоном, а сама женщина страдала алопецией. На руках были видны следы недавних инъекций – в истории болезни указано, что она страдала диабетом, хронической ишемической болезнью сердца и неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой (злокачественная опухоль печени).

– Судя по следам от инъекций, она недавно прошла химиотерапию. Даша, что написано в истории болезни?

– Она как раз неделю назад посещала онкоцентр, где ей ставили предпоследнюю капельницу, а на позавчерашнюю уже не пришла. Ей пытались дозвониться, но она не брала трубку, и тогда медсестра позвонила по номеру соседки, который эта пациентка оставила для экстренной связи. Соседка и вызвала полицию, когда ей не открыли дверь.

– Понятно, спасибо. А ее лечащий онколог будет присутствовать на вскрытии?

– Нет, он не может. Кстати, Антонина Сергеевна просила передать, что звонила дочь этой умершей и сказала, чтобы ее похоронили за счет государства, а она приедет только забрать справку о смерти сегодня к часу.

Я аж приостановила осмотр от удивления:

– Что? Родная дочь?! Как можно так просто оставлять тело матери?

Даша лишь пожала плечами, а Саня грустно посмотрела на меня, крутя в руках карандаш:

– Ох, Танчик, цветочек ты мой апрельский, любишь ты быстро судить о людях, не узнав истории целиком. Может, я лучше ей сама справку выдам, а то ты еще брякнешь что-нибудь лишнее при женщине, а нам потом перед главврачом краснеть?

– Саня, да какие тут могут быть оправдания? – продолжала негодовать я. – Разве нельзя быть более человечной? Какие вообще могут быть причины для того, чтобы уже у дверей морга не забыть обиды и не простить все, даже если сильно поругались? Проблемы отцов и детей были всегда и во всех поколениях, но это ведь ужасно! Я даже не представляю, как нужно было прожить жизнь, чтобы родные дети отказывались тебя хоронить!

– Знаешь, с твоим лицом-книгой, на котором написаны все эмоции, тебе эту дочь даже спрашивать ни о чем не придется. Надеюсь, ты получишь ответ на свой вопрос. Не отвлекайся, а то мы и к двум не успеем закончить.

Продолжив осмотр, в области поясницы я заметила довольно обширную зону пролежней третьей стадии, когда уже идет повреждение кожи и мышечной ткани. Начальные стадии с покраснением и затвердеванием кожи были также в области локтей и пяток. Ногти на руках и ногах были толстые, как скорлупа ореха, с частичками грязи. Мое негодование росло все больше.

По человеку всегда видно, как он относился к себе при жизни либо как к нему относились близкие, когда сам он уже не мог поддерживать тело в чистоте. Иногда привозят восьмидесятилетних старушек, а они все в чистенькой одежде, приятно пахнут, с помытой головой, некоторые даже с маникюром. Соблюдение базовой гигиены – залог любви к себе. В депрессивный период жизни иногда от рокового шага в окно спасает один шаг в душ.

Во время учебы на старших курсах я сама летом работала сиделкой и помню, как тщательно меня интервьюировали перед тем, как допустить к пациентке-бабушке. В мои обязанности входило проведение ей ежедневного туалета всего тела, смена положения в постели через каждые два-три часа, а также массаж кремом с серебром, который немного подсушивал кожу, – для профилактики пролежней. У нее были самые лучшие памперсы, которые только могли быть. Помню, как в восьмом классе мы ставили школьный спектакль про Попа и работника его Балду. Самый огромный парень из нашего класса играл младенца, и учительница принесла ему памперс для взрослых и соску. Мы ухахатывались, гадая, кому вообще могут понадобиться такие огромные памперсы? Детское беззаботное время!

Я восхищалась тем, что родственники решили взять меня в помощницы, а не просто оставили старушку доживать свой век. Уход за телом помогает морально держаться и тем, за кем ухаживают, и тем, кто осуществляет этот уход, словно не все еще потеряно и нужно бороться и жить дальше. Каждый день они проверяли мою работу и следили за тем, чтобы я все делала качественно. Это был замечательный опыт! Иногда мы вместе смотрели телевизор, где шла передача «Топ-модель по-американски», и бабушка показывала пальцем на каждую темноволосую девушку и говорила, что это я. Я, в свою очередь, указывала на любую светловолосую модель и говорила, что это она. Нам было весело вместе. Иногда бабушку преследовали отголоски войны, и, когда за окном раздавались звуки салюта, она просила меня проверить, «не стреляют ли немцы». Ее рассказы о войне производили на меня такое сильное впечатление, что ночами мне снились боевые действия, и я чувствовала себя словно радио, которое улавливало остатки памяти этой женщины.

Когда с внешним осмотром было закончено и Даша под диктовку внесла все в протокол, мы позвали санитара, который помог вскрыть грудину и полость черепа.

– Подкожный жировой слой светло-желтого цвета, в районе грудины два с половиной сантиметра, в области пупка пять с половиной сантиметра. Мышцы на разрезе светло-красного цвета. Так, где мой половник?

Аккуратно вскрыв плевральные полости, я стараюсь не расплескать жидкость при ее измерении. В норме между двумя плевральными листками содержится до 50 миллилитров жидкости, которая обладает смазывающей функцией. Если жидкости много, это может свидетельствовать о гидротораксе, причиной которого является сердечная недостаточность. Также вскрывается полость перикарда – сердечная сумка, количество жидкости в которой также измеряется.

Далее полностью извлекается органокомплекс от языка до прямой кишки. Для этого пересекается диафрагма у ребер до почек, рассекается пристеночная брюшина с боков и до малого таза. Наш организм постоянно старается все разделить и отграничить друг от друга с помощью фасций, перегородок, чтобы при кровоизлиянии или микробном заражении погибло как можно меньше важных структур. Но эти усилия почти напрасны, потому что лимфатическая и кровеносная системы все разносят по организму.

Пришло время игры в экстрасенсов и измерений граммов и сантиметров органов грудной полости. Мы стараемся угадать вес до того, как орган коснется весов. Первым отсекается от основных сосудов, извлекается из грудной полости и взвешивается сердце.

– Двести девяносто четыре! – предполагаю я.

– Триста один! – говорит Саня.

– Триста шесть! – с уверенностью заявляет лаборантка.

Ставки приняты, и с небольшим отрывом выигрывает Саня. Сердце весило 298 граммов. Если ваша девушка – патолог, то в разговоре в ней бесполезно приукрашивать любую действительность, связанную с цифрами и объемами, – опыт и привычка мысленно все измерять и «взвешивать» становятся словно вшитыми в ее ДНК. Такая особенность здорово помогает экономить на рынке:

– Почем клубника?

– Триста рублей лоток.

– А сколько там граммов?

– Пятьсот, красавица.

– Пересыпьте в пакет и взвесьте, пожалуйста: если там правда пятьсот граммов, я скуплю у вас весь ларек.

Весы показывают 270 граммов.

– Зачем вы обманываете покупателей?

– Да ты не похожа на умную, красавица. Другие берут, не спрашивая! Забирай второй лоток – от чистого сердца, в подарок. Только не приходи больше, ладно?

Сердце изучается с особой тщательностью. Гибель от сердечно-сосудистых патологий стоит на первом месте по смертности в России.

– Сердце конусовидной формы, находилось в среднем средостении, размеры двенадцать и пять на десять на шесть сантиметров. Эпикард гладкий, блестящий, миокард дряблый, в области кровоснабжения передней межжелудочковой артерии обширный инфаркт миокарда. В области поражения белый с геморрагическим венчиком. Скорее всего, это и будет причиной смерти, хотя нужно еще внимательно осмотреть мозг и печень.

У этой женщины мы предполагаем уже два конкурирующих заболевания – когда есть две болезни, каждая из которых в отдельности создает угрозу для жизни пациентки и может закончиться смертью. Рак плюс инфаркт составляют самое бомбическое комбо, которое не оставляет шансов на счастливую и долгую жизнь.

Иногда инфаркт миокарда еще называют сердечным приступом. Он происходит, когда артерии, которые питают сердце, сначала частично блокируются атеросклеротической бляшкой, а потом их просвет и вовсе закупоривается тромбом, который формируется при разрыве этой бляшки. До инфаркта может развиваться стенокардия – болевой синдром в области грудины из-за того, что суженные сосуды не могут восполнить потребности миокарда в кислороде. Часто люди со стенокардией кладут под язык нитроглицерин. В нашей ротовой полости находится обильная сосудистая сеть, через которую быстро всасываются некоторые лекарства, а нитроглицерин помогает быстро расширить именно коронарные сосуды сердца.

После внешнего осмотра мы вскрываем полости сердца ножницами по ходу тока крови.

От правого предсердия разрез идет через клапан к правому желудочку, а потом от левого предсердия через клапан к левому желудочку. Часто в полостях содержится жидкая кровь и посмертные сгустки. Оценивается толщина желудочков и межжелудочковой перегородки, измеряется диаметр клапанов сердца. Вдоль аорты, самого крупного сосуда в нашем теле, часто можно увидеть атеросклеротические бляшки и места с кальцификацией. Зондом мы проверяем проходимость аорты, а после разрезания ее вдоль осматриваем на наличие аневризм, которые часто возникают из-за атеросклероза. Аневризмой зовется выпячивание стенки сосуда наружу, часто эта патология идет под руку с расслоением. Без лечения человек может погибнуть в первые 48 часов.

После сердца и крупных сосудов я исследую дыхательную систему.

– Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов ярко-розового цвета, влажная, гладкая. Дыхательные пути хорошо проходимы. Легкие тестоватой консистенции, на разрезе серо-розового цвета, при пальпации воздушные.

До поступления в медицинский я думала, что легкие – это такие полые пакеты с воздухом, которые либо наполняются, либо спадаются во время вдоха и выдоха. Как воздушный шарик. Какого же было мое удивление, когда я увидела настоящие легкие, которые оказались не полыми, а паренхиматозными органами[14]14
   К паренхиматозным органам относятся такие органы, как печень, селезенка, эндокринные и экзокринные железы, головной мозг и другие. В них выделяют капсулу, внутриорганную строму (соединительная ткань) и паренхиму.


[Закрыть]. Они имели значительный вес, объем и занимали почти всю грудную полость.

Когда я беру на гистологическое исследование кусочки из каждой доли легкого и кладу их в банку с формалином, они не тонут, как части сердца, а плавают на поверхности из-за воздуха, содержащегося внутри. У новорожденных, которые умерли еще до своего первого вдоха, легкие сразу тонут. Я почти никогда не видела таких ярко-розовых легких, какие показывают в социальных рекламах против курения, когда сравниваются легкие здорового человека и курильщика. Почти у всех людей, живущих в городах или рядом с промышленными объектами, легкие бывают серого цвета.

Вскрытие шло долго. Мы внимательно осматривали, измеряли и взвешивали каждый орган, и в какой-то момент Саня практически полностью проговаривала мне, где и что взять на исследование, чтобы не пропустить метастазы, которые дала опухоль печени. Сама печень была бурая с белыми участками опухолевых конгломератов.

Исследованием полости черепа я занимаюсь в последнюю очередь. Чтобы полноценно рассмотреть мозг с оболочками, нужно отсечь черепные нервы, которые идут к носовой полости, глазам, мимическим мышцам, коже и ротовой полости.

– Кости черепа без видимых патологий. Твердая мозговая оболочка серая, блестящая. Паутинная оболочка полнокровная. Ткань мозга мягкоэластической консистенции с сохранением анатомического рисунка на разрезе. В области левой лобной доли небольшой очаг демиелинизации. Лобарный склероз?

Недовольная моим описанием Саня сразу же начинает аккуратно стучать мне по лбу своим ластиком-черепочком:

– Ты из патологов заделалась экстрасенсом? Пока мы не покрасим ткань на миелин, ты не можешь утверждать, что видишь эти очаги. Пиши: очаг такого-то цвета, таких-то размеров, а уже после микроскопии скажешь точно. У нее могло быть все что угодно, от эпилептических припадков до деменции, но судить о таких вещах лишь по внешнему виду органа мы не можем.

Часто, когда человек что-то забывает, ему говорят: «У тебя что, склероз?». Но для заболеваний мозга этот термин не совсем корректен. Склерозом в медицине обозначают замещение любой нормальной ткани на плотную соединительную, и это не самостоятельное заболевание, а проявление какого-то предшествующего повреждающего фактора. Так, в 14 лет я, перепрыгивая через перила, зацепилась кроссовкой за торчащий гвоздь и упала на асфальт, где лежали осколки разбитой бутылки. Я сильно порезала палец, и через какое-то время на месте раны образовался тонкий белый шрам – это и есть пример склероза.

Если после инфаркта миокарда на сердце остается рубец – это кардиосклероз. В легких после перенесенных воспалительных заболеваний будет пневмосклероз, а в печени этому процессу дали отдельное название – цирроз, хотя это тот же самый склероз. С одной стороны, когда у нас образуется соединительная ткань – это хорошо, ведь она зачастую отграничивает какой-либо патологический очаг от здоровых тканей, чтобы не было распространения повреждения. А с другой стороны, это плохо, ведь такая защитная ткань не сможет нормально функционировать взамен замещенных клеток.

В мозге все немного сложнее. Каждый наш нейрон имеет длинный отросток – аксон, покрытый миелиновой оболочкой. Эта оболочка состоит из липидов и белков, и без нее нейроны не могут генерировать и передавать нервные импульсы. А вся наша нервная деятельность, включая память, мышление, зависит от нормального функционирования нейронов: именно они хранят, обрабатывают и передают информацию. Помимо нейронов, в нашем мозге также есть нейроглия, или просто глия, – совокупность разных клеток, которые выполняют трофическую, разграничительную, защитную и другие функции. Когда клетки мозга погибают из-за нарушения кровоснабжения, воспаления или возрастных особенностей, погибшую ткань замещает не соединительная ткань, а именно эта нейроглия, у которой одной из основных функций является защитная. По этой причине очаги склероза в мозге корректней было бы называть «лобарный глиоз», а не «лобарный склероз», ведь соединительной ткани там нет – там только нейроны с поврежденной миелиновой оболочкой и увеличенное количество вспомогательных клеток.

– Саня, а можно как-то предупреждать развитие деменции?[15]15
   Деменция – заболевание, в процессе которого нарушаются когнитивные возможности больного (способность мыслить).


[Закрыть]

– Если деменция связана с генетическими заболеваниями нервной системы или с инфекционными болезнями, тогда вряд ли. Дефициты витаминов можно спокойно компенсировать, к тому же ты же знаешь мою любимую поговорку про мозг от Кристиана Боуви?[16]16
   Кристиан Нестел Боуви (1820–1904) – американский писатель-сатирик.


[Закрыть]