Текст книги "Твой последний врач. Чему мертвые учат живых"

– «Не многие умы гибнут от износа – по большей части они ржавеют от неупотребления».

– В точку! Мозг как мышца – его постоянно нужно нагружать интеллектуальной работой. Пока мы ежедневно, хотя бы по чуть-чуть, даем ему новые задачи, он находится в тонусе, образует новые нейронные связи и не дает сознанию утонуть в рутинной пучине привычного. Деменция почти никогда не грозит врачам и переводчикам, которые думают на нескольких языках сразу. Хотя везде есть свои исключения – у меня в университете был преподаватель, который в семьдесят лет нес ту же самую пургу, что и в тридцать. Он один раз выучил свою тему и думал, что этого достаточно, и его абсолютно не волновало то, что медицина шагает вперед и все клинические рекомендации за это время уже десять раз поменялись. Поэтому в вузе постоянно должна быть сменяемость преподавательского состава или хотя бы регулярная проверка их знаний на актуальность, а самих преподавателей – на адекватность.

Мы закончили работу примерно через полтора часа с начала аутопсии. Я вымыла руки, положила инструменты на место и пошла переодеваться. Одноразовые принадлежности выбрасываются, многоразовые, если они есть, моются и стерилизуются, а если это кольчужные перчатки, то они просто кладутся на полку – у каждого они свои.

В кабинете я поздоровалась с Тоней, которую сегодня еще не видела, и приступила к другой своей работе – прижизненной постановке диагнозов.

На столе лежат планшетка со стеклами и пачка направлений к ним. Иногда от одного человека может быть одно стекло, а иногда несколько, если исследуемый орган большой. Направления те же самые, что зачитывает лаборантка на вырезке. Что ты сам порезал, то и исследуешь. Перед тем как попасть нам под микроскоп, кусочек исследуемой ткани или целый орган, которые присылают эндоскописты, хирурги или акушеры-гинекологи, проходит через вырезку, проводку, заливку, микротомию и окрашивание. И на каждом этапе могут произойти повреждения ткани, которые не связаны с патологией. Такие изменения называются «артефакты», и для патолога очень важно уметь отличать одно от другого.

На этапе сбора и транспортировки также могут возникнуть проблемы. Если ткань извлекают щипцами, то она впоследствии может быть раздавлена, и изначально круглые клетки на этом месте станут овальной формы. Возможно высыхание образца, если его кладут просто на марлю, а не сразу в раствор с формалином. Помню, как однажды Саня ругалась с эндоскопистами, которые прислали ей препарат, залив его простой водой: «Вы думаете, я Иисус и превращаю воду в формалин?! Вы бы еще текилы туда бахнули, умники!» В воде ткань быстро начинает распадаться, и поставить верный диагноз практически не представляется возможным. Иногда на этапе сбора материала на ткань воздействуют электрокоагулятором, чтобы не было кровотечений, поэтому некоторые образцы мы нарезаем в больших количествах, как, к примеру, аппендицит или молочную железу, потому что знаем, что часть материала обязательно будет содержать коагулированные зоны.

Про вырезку я уже начала рассказывать чуть выше. Материал приносят в баночках с формалином, а мы вырезаем именно те части, которые считаем необходимыми для микроисследования. Проводка – это процесс замещения жидкой и жировой частей препарата парафином. Этот процесс помогает сделать ткань более плотной, и она не будет сминаться и рваться при дальнейшей микротомии. Ткань в кассетах помещается в контейнеры гистопроцессора с этиловым спиртом и ксилолом.

Один из этапов проводки – это заливка, то есть пропитка ткани парафиновой средой с разными присадками, например, пчелиным воском или каким-то другим веществом, помогающим в дальнейшем избежать крошения материала. Материал заливают парафиновой средой в специальных заливочных формочках и потом охлаждают, чтобы парафин застыл. Но здесь опять есть нюанс: если температура будет слишком низкой, то ткань в парафине может выпасть из-за образовавшихся трещин, а если блок с материалом будет недостаточно охлажден, то это также затруднит резку, и на микро мы увидим дефекты и трещины.

После этого блоки фиксируются на микротоме – аппарате, который может делать срезы толщиной в 5 мкм и даже тоньше, чтобы потом мы могли рассмотреть срез в световом или электронном микроскопе. В микротом снизу, под фиксированным блоком, вставляется тонкое стальное лезвие, которое также необходимо регулярно менять, иначе оно начинает оставлять полосы на срезах. Использованные микротомные лезвия потом отдают нам на вырезку: мы вставляем их в держатель и пользуемся ими до тех пор, пока лезвие не затупится окончательно. Если сделать срез толстым, то через него просто не пройдет свет, и мы не сможем увидеть ни одну структуру.

Срезы, которые похожи на полупрозрачные квадратики, падают в емкость с теплой водой или водяную баню, где температура на пять градусов ниже температуры плавления парафина, поддеваются тонкой металлической палочкой и помещаются на предметное стекло – оно небольшое, 8 см в длину и 2 см в ширину. Если регулярно не менять воду или использовать грязные стекла, то на них могут попадать срезы других образцов, грязь и пыль. А если перемещать неаккуратно, то на срезах образуются складки, структуры сморщатся, и разобрать что и где не представится возможным. Абы какие стекла для этой работы не подходят – только со специальным адгезивным покрытием, с которого материал не будет соскальзывать или отклеиваться. После описанной выше подготовки стекла переносят на широкую плитку и кладут ненадолго в сушильный аппарат, чтобы удалить воду.

Далее идет окраска образцов. Если клетки не красить, они все будут прозрачные, и мы не сможем ничего увидеть. Чаще всего используется окраска гематоксилином и эозином, которые окрашивают все в розово-фиолетовые тона. На третьем курсе, когда студенты зарисовывают в альбом микропрепараты, именно эти два цвета расходуются больше всего. Иногда нужно применить специальную окраску на какие– либо структуры, если их не видно при стандартной окраске. К примеру, во время прохождения тканей через спирт и ксилол жиры вымываются и клетки выглядят пустыми. Чтобы убедиться, что там был именно жир, а не что-то другое, стекло дополнительно окрашивается суданом III, тогда жировые вещества становятся ярко-оранжевыми. Окраску на жир делают только на замороженных срезах. Реакция Пэрлса помогает окрашивать гранулы гемосидерина в синий цвет, а коллаген – в пурпурно-красный. Также обязательно делается дополнительная окраска по Гимзе для выявления бактерии Helicobacter Pylori, которая вызывает гастрит.

После окраски финальным этапом является заключение срезов под покровное стекло – без этого окружающая среда быстро разрушит ткани, а так мы можем хранить стекла десятилетиями, а точнее – двадцатипятилетиями, и в течение этого времени пациент может в любой момент запросить и взять свои стекла, чтобы показать их другому врачу и получить еще одно заключение о своем диагнозе.

Мы обожаем наших лаборанток, особенно Дашу, которая всегда делает великолепные стекла. В каждой работе, когда вы начинаете изучать ее более подробно, находится столько нюансов, о которых вначале вы даже и подумать не могли.

Лаборантки контролируют весь процесс создания, следят за скоростью резки, углом ножа, качеством окраски. Это практически ювелирная работа, и если итоговый результат хороший, то и поставить верный диагноз будет легче.

Весь процесс от вырезки материала хирургами до нашего заключения занимает около пяти – семи дней, но существует еще и экспресс-диагностика, когда нам дается 20 минут на постановку диагноза – к примеру, когда на операционном столе нашли какое-либо образование и нужно срочно решить, что с этим делать. К сожалению, не каждый город и тем более не каждая больница может позволить себе такую роскошь. И двойное сожаление, что не каждый клиницист понимает, как изготавливаются материалы, и что если это не экспресс-диагностика, а обычная по срокам, то ответы по материалам, отправленным в пятницу, будут не раньше следующего четверга.

После вскрытия, но до осмотра микропрепаратов, мы пишем в предварительном заключении предполагаемый диагноз и ставим код по международной классификации болезней (сокращенно МКБ). После изучения гистологии, спустя четыре – пять дней, этот код может поменяться, хотя это бывает редко.

Около двух часов в дверях появилась Даша:

– Татьяна Александровна, там пришли за справкой.

Я взяла документ и вышла в коридор, ожидая увидеть скромно одетую и убитую горем женщину, которая из-за нужды просит похоронить маму за счет государства, потому что у нее самой на это нет средств. К моему удивлению, меня ожидала статная высокая женщина в деловом костюме с последним айфоном в руках. Конечно, материальные вещи не являются показателем дохода, учитывая, что существует много реплик и кредит, но ухоженность и лощеность без дохода сымитировать довольно трудно. На лице женщины не было ни капли грусти, только деловитая сосредоточенность. Я осторожно начала разговор:

– Здравствуйте, я проводила сегодняшнее вскрытие, вот, пожалуйста, предварительное заключение.

– Здравствуйте, спасибо, что все сделали быстро. От меня еще что-то нужно?

– Нет, но я хочу уточнить у вас один момент. Нам сообщили, что вы хотите похоронить маму за счет государства, это действительно так?

– Да. А что, с этим возникли какие-то сложности?

– Просто обычно похоронами занимаются родственники, если они есть.

– Для нее такие похороны будут уже роскошью.

– Это же ваша родная мать! Разве вы не чувствуете горе?

– Эта родная мать, как вы выразились, била меня все мое детство за любое непослушание, уходила в запои на несколько дней, оставляя меня дома запертой одну с батоном и чаем. Родной отец от нас ушел, когда мне было пять лет, а отчим, которого ОНА привела домой, когда мне было двенадцать лет, домогался меня до тех пор, пока я не сбежала из дома в шестнадцать, ведь ОНА не поверила моим словам или просто не захотела верить – держалась за член, а не за родную дочь. Звонила мне только для того, чтобы попросить денег, а когда я основала свой бизнес и встала на ноги, подала на алименты. Отчим сдох годом ранее от инфаркта, и теперь я одна являюсь наследницей их квартиры и возмещу себе каждую копейку, потраченную за все эти годы нескончаемого ужаса. Так что единственная эмоция, которую я сейчас испытываю, это облегчение и радость от того, что отныне я свободна. Поэтому, прежде чем осуждать меня, возьмите мою обувь и пройдите в ней мой путь.

Я стояла, оцепенев, и не могла произнести ни слова, пока женщина уходила от меня в свое светлое будущее…

Когда меня спрашивают, не боюсь ли я мертвых, я всегда отвечаю отрицательно: мертвые уже никогда не причинят вам боль, в отличие от живых.

Глава 3
Мифы о нашем теле

Я недовольно смотрела на электронное табло весов: моя фигура и вес устраивали меня ровно до тех пор, пока за три месяца ни в одном салоне я не нашла ни одного подходящего мне по размеру свадебного платья. Создавалось впечатление, что свадебные салоны не в курсе, что на дворе уже XXI, а не XVIII век, и девушек перестали выдавать замуж в 13 лет, когда еще не сформированы ни вторичные половые признаки, ни критическое мышление. Если мне удавалось найти платье почти подходящего мне размера, то внутри него я чувствовала себя как в улье – все нещадно чесалось и кололось, и отдельным «удовольствием» было слышать от продавцов: «Ну, потерпите, красиво же!».

Зачем нужно терпеть неудобства в один из самых счастливых, как я надеялась, дней в моей жизни, мне было непонятно: как я смогу расслабиться, танцевать ну или хотя бы просто дышать и сидеть, если все мои мысли будут заняты дискомфортом? Изначально я даже туфли искала с плоской подошвой, потому что все, что было выше платформы беговых кроссовок, казалось мне Эверестом, а провести свадебное путешествие в травмпункте с вывихнутой из-за высоких каблуков лодыжкой казалось мне не очень хорошей перспективой.

За десять лет я перепробовала десятки различных диет, потому что в погоне за «идеальными» цифрами на весах неокрепшая детская психика плевала на все меры предосторожности. Среди этих «волшебных» диет были даже почти несовместимые с жизнью. Откуда мне в свои 14 лет было знать, что булимия является не хобби, а тяжелым психическим расстройством? Мы с подругами были уверены, что нашли универсальную лазейку, позволяющую наслаждаться едой и при этом не набирать вес, ведь искусственно вызываемая рвота после каждого приема пищи вернет все потребленные калории назад.

Иногда мне хочется вернуться в прошлое и попросить прощения у своего организма, который продолжал работать, несмотря на все мои издевательства над ним.

Помню, как на одной аутопсии Санни указала мне на две зажившие ранки на костяшках указательного и среднего пальца стройной молодой девушки, предположив, что та занималась боевыми искусствами. Наверное, это был единственный случай на моей памяти, когда Саня ошиблась.

Одна из моих любимых особенностей нашей работы – это возможность узнать все о жизни человека по его телу. В такие моменты я чувствую себя Шерлоком Холмсом или мисс Марпл. Органы как будто говорят с тобой, выдавая все секреты, которые могли быть скрыты при жизни и о которых мог не знать даже сам их владелец. Но некоторые подсказки можно интерпретировать по-разному.

– Саня, такие отметины оставляют зубы, когда человек регулярно вызывает рвоту после еды – это один из симптомов булимии. Спорим на пачку морковок, что ты найдешь у нее также и пищевод Барретта?

У любого процесса есть две стороны медали. Сама по себе рвота, как жизненно необходимый и редкий процесс, хороша, и это также путь кратчайшей эвакуации содержимого желудка не самого лучшего качества, которое может навредить организму – ведь отравляющую нас еду гораздо быстрее можно выпроводить через рот. До него от желудка пище «бежать» всего 35 сантиметров, а это лучше, чем продираться сквозь многометровый кишечник, длина которого может быть от 6 до 11 метров, где и произойдет наибольшее всасывание токсичных веществ.

Чтобы в полной мере оценить разрушающие масштабы регулярной рвоты, нужно вспомнить о том, что в нашем пищеводе слабощелочная среда и многослойный плоский неороговевающий эпителий. И это очень логично, ведь много слоев нужно там, где происходит постоянное трение (либо подразумевается, что оно будет), и тогда верхние слои могут слущиваться, а нижние будут оставаться целыми. К примеру, точно такой же эпителий находится во влагалище, ведь, помимо трения, при половом акте происходит также постоянное очищение и выход наружу слизистого отделяемого или выведение менструальной крови.

Возвращаемся к пищеводу. В среднем мы едим три-четыре раза в день, и помимо жидких веществ, по пищеводу за это время проходит от 100 до 300 пищевых комков. Один комок – это кусочек пищи, который пережевывается, смешивается со слюной и проглатывается. В желудке у нас бывает самая кислая среда во всем организме – она формируется благодаря соляной кислоте, которая таким образом защищает нас от любых чужеродных веществ, которые могут нам навредить. А чтобы мы не переваривали сами себя, специальные клетки синтезируют слизь, которая изолирует поверхность желудка, предохраняя ее от разрушающего действия кислоты.

В желудке уже другой эпителий – высокопризматический железистый, потому что никакой другой эпителий не смог бы так органично вырабатывать и смешивать нужные нам вещества и ферменты. Возникает логичный вопрос: почему эти две противоположные по кислотности среды в разных отделах нашего желудочно-кишечного тракта не смешиваются? Все дело в гладких мышцах, которые располагаются циркулярно и образуют плотные кольца вокруг этих разграничительных переходов – сфинктеров.

Сделайте колечко, соединив указательный и большой палец – образуется довольно большое отверстие. Представьте, что это промежуток между желудком и пищеводом, через который может пройти пища или жидкость, но это отверстие остается открытым лишь на доли секунды, а все остальное время плотно сжато, словно стиснутая в кулак рука, поэтому пищевод надежно защищен от случайного забрасывания кислого содержимого желудка. За это я и обожаю нашу анатомию: в организме все продумано до мельчайших деталей.

Но что будет происходить с нами, если регулярно вызывать искусственную рвоту?

В этом случае кислая среда постоянно будет вступать в реакцию нейтрализации со слабощелочной средой с выделением тепла и разрушением эпителия пищевода, который вообще не предназначен для контакта с кислотой. В таком случае пищевод «понимает», что если он срочно не примет защитные меры, то образуется разрушение не только слизистой оболочки, но и вообще всех его слоев, а прямое сообщение с брюшной полостью грозит ее воспалением и в дальнейшем может привести к летальному исходу. Поэтому происходит такое явление, как метаплазия, – когда клетки одного типа замещаются клетками другого типа в пределах одной видовой принадлежности. Этот процесс происходит только под влиянием каких-либо патологических стимулов вроде алкоголя, табачного дыма или, как в нашем случае, кислоты. Это вынужденная адаптация организма, нацеленная на сохранение жизни, в результате которой привычный, но неспособный противостоять кислоте многослойный плоский эпителий потихоньку трансформируется в цилиндрический, как в желудке, который уже способен выстоять против кислоты. Такая «маскировка» называется пищеводом Барретта, и я была уверена, что мы увидим его у той девушки с булимией.

Казалось бы, вопрос решен: все чудесно, подумаешь, эпителий заменился! Можно заниматься экстремальным похудением и дальше. Да вот только организм очень не любит бардак и жестко наказывает нас за любые перемещения и преобразования, не связанные с естественными стимулами. Метаплазия является предраковым процессом, на месте которого в дальнейшем может развиться аденокарцинома пищевода – злокачественное новообразование из клеток железистого эпителия. Для подтверждения такого диагноза пациента после посещения гастроэнтеролога отправляют на фиброгастродуоденоскопию (сокращенно ФГДС).

Почти все называния процедур или заболеваний, которые вы слышите, происходят из латинского языка: fibra – «волокно», gaster – «желудок», duodenum – «двенадцатитиперстная кишка», scopus – «смотреть, исследовать». Во время процедуры ФГДС человеку вводят зонд с камерой и фонариком, и специалисты на большом экране смотрят состояние слизистых оболочек исследуемых органов, иногда фотографируют их, а затем отщипывают крохотные кусочки слизистой из подозрительных мест. И вы уже знаете, что с ними происходит дальше: они оправляются в банку с формалином, и добро пожаловать в нашу лабораторию, где мы уже под микроскопом сможем рассмотреть метаплазию или аденокарциному, если они есть, хотя чаще всего в таких случаях мы диагностируем гастрит.

Через несколько дней, когда принесли гистологию, Саня молча положила мне на стол небольшой красивый пакетик. Внутри была пачка морковки и книга Наоми Вульф «Миф о красоте». Тогда я прочитала ее буквально за пару дней, сожалея, что книга не попалась мне лет на восемь раньше, хотя никогда не поздно изменить привычные рельсы, по которым бегут паровозы наших мыслей, правда?

Эта пятница целиком была занята постановкой прижизненных диагнозов. Стол Тони традиционно был завален многочисленными планшетками со стеклами, направлениями, ручками и книгами, но мы знали, что с двух часов дня она начнет наводить идеальный порядок, чтобы в понедельник вернуться за чистый стол. Конечно, к следующей пятнице эта вакханалия повторится, но должно же быть что-то постоянное в жизни?

Сегодня Тоня заплела свои длинные темные волосы во множество мелких косичек, которые украсила у основания какими-то резными бусинами, из-за чего стала еще больше походить на амазонку – для полноты картины не хватало только лука со стрелами. Ее синие глаза были красиво обрамлены белыми стрелками – видимо, сегодня у нее снова свидание, а это значит, что нам с Санни пора делать новые ставки на шутки про патологоанатомов.

Из-за пристрастия Сани к экзотическим чаям вроде пуэра в нашем кабинете постоянно держался устойчивый древесно-земляной запах, что служило поводом для многих шуток врачей из других отделений, которые иногда к нам заходили. Хирурги или онкологи могли зайти, чтобы лично поинтересоваться нюансами диагноза, а иногда к истории болезни они даже крепили стикеры с просьбой пригласить на вскрытие лечащего врача или заведующего отделением. Некоторые врачи приносили подарочки, чтобы задобрить Саню, которая при несовпадении в диагнозах могла ругаться так, что веснушки на ее светлых щеках словно подпрыгивали от негодования. Маленькая, но очень бойкая, она всегда брала паузу перед тем, как что-то сказать, будто собиралась с мыслями. Чаще всего для задабривания ее нрава шли благородные чаи, и все в больнице были в курсе, что если принести Сане пакетированный чай, то кружкой для него послужит отполированная черепушка дарителя.

– Танчик, ты сегодня будешь забирать молоко?

Вынырнув из своих мыслей, я с удивлением уставилась на рыжие кудряшки коллеги, которые будто светились из-за солнечных лучей, проникающих через окно.

Патологам и судмедэкспертам полагается суточная норма молока за вредность – от 250 до 500 миллилитров.

Молоко выдают либо в картонных коробках, либо в обычных полиэтиленовых пакетах, и мы забираем его пару раз в неделю, когда отправляем за ним санитарку на кухню в главный корпус. Я не очень люблю молоко, если только оно не добавлено в латте, но мы с родителями любим экспериментировать с готовкой и время от времени пытаемся сделать домашний йогурт, творог или сыр, хотя пока получается не очень. Зато у Тони получалось превосходно – однажды она принесла на работу контейнер с кусочками адыгейского сыра, сделанного из выданного нам молока. Угостила нас, и это было действительно очень вкусно.

– Да, заберу, может, когда-нибудь наши попытки сотворить из него хоть что-нибудь увенчаются успехом.

– Батончик, а ты будешь?

– Нет, некуда положить, у меня итак с собой целая гора всякой всячины – я иду на тренировку, а потом на свидание с архитектором. Так что можешь забрать мою порцию.

– О, круто. Мы готовы делать ставки! А что за тренировка?

– Решила попробовать пилатес – я поняла, что энергичные занятия не для меня. А там ты потихоньку растягиваешься, выполняешь все плавно, работаешь с правильным дыханием, и выносливость увеличивается.

Саня одобрительно кивнула:

– Для спины после работы самое оно. И стрелки твои останутся, особенно если водостойкие. А я ненавижу пилатес, йогу и иже с ними – один раз даже уснула на такой медитации, начала храпеть, и меня выгнали.

Представив уснувшую во время тренировки Саню, я улыбнулась. Но пора возвращаться к работе – диагнозы сами себя не поставят.

Для начала спиртовой салфеткой протираю все, кроме объективов и окуляров: я отношусь к своему микроскопу почти как к другу, который помогает мне выяснять, что стало причиной обращения к нам. Смешно в такое верить, но иногда мне кажется, что если ты заботишься о внешнем и внутреннем состоянии вещей, то они работают лучше, причем не за счет улучшения механических характеристик, а за счет благодарности за хорошее к ним отношение: помытая машина без мусора в бардачке и с новым маслом едет плавнее, а чистый микроскоп настраивается быстрее. Слева от меня стопка бумажных направлений, посередине компьютер, на процессоре лежит планшетка со стеклами, чуть правее стоит микроскоп.

Сначала я беру направление, ищу на планшетке стекло с таким же номером или номерами в зависимости от того, сколько материала было взято. К примеру, лаборантки на отдельных стеклах ставят римские цифры I, II, III, а в самом направлении уточняют, что I – это аппендикс, II – подвздошная кишка, III – сальник. И в самом ответе, который я печатаю на компьютере, я пишу точно так же: в препарате I видны поперечные среды аппендикса, в препарате II определяется ткань подвздошной кишки, а в препарате III – ткань сальника. Перед началом изучения стекол под микроскопом я внимательно читаю направление: Ф. И. О. пациента для меня мало информативно, но вот возраст и локализация, откуда был взят материал, может направить мои размышления о диагнозе в нужную сторону.

Однажды нам прислали астроцитому 10-летнего ребенка, которая локализовалась в мозжечке. Астроцитома – опухоль головного мозга, которая возникает из клеток астроцитов. В нашем мозге, помимо активной рабочей единицы, нейрона, который принимает, обрабатывает, хранит и передает информацию, есть еще и вспомогательные клетки, задача которых заключается в том, чтобы поддерживать связи между разными областями мозга, питать их и защищать от различных патогенных факторов.

Помните расхожую фразу о том, что нервная система не восстанавливается? Забудьте ее – это миф! После перенесенного инсульта астроциты могут трансформироваться в нейроны, правда, делать они это будут довольно медленно. А еще наш мозг – это единственный орган, который дал название самому себе. Astra – с греческого «звезда», астроциты получили свое название за схожесть с небесными телами, и, помимо важной репаративной функции, они защищают нервную ткань от проникновения ксенобиотиков и микроорганизмов. Если вы внимательно читаете инструкцию к любым препаратам, то можете заметить, что там указывается, проникает ли данное лекарство через ГЭБ или нет. ГЭБ – это гематоэнцефалический барьер [опять возвращаемся к латыни: haema («гема») – «кровь», encephalon («энцефалон») – «мозг»]. Значит, это барьер между нашими капиллярами и нейронами. А что же находится между этими двумя структурами? Верно, астроциты: они напоминают охранников на КПП или бабушек-вахтерш, цель которых – «не пущать!» всех, кто может хотя бы как-то навредить нашей нервной системе. ГЭБ – это не забор и не структура, которую мы можем увидеть, а именно физиологическое понятие.

Что в основном пропускают астроциты? Воду, витамины, кислород, глюкозу и все остальные полезные «строительные» материалы для поддержания работы клеток. Но здесь есть нюанс, который снова вызывает у меня восторг от продуманности устройства нашего организма: ГЭБ охватывает не все отделы мозга! К примеру, ГЭБ лишены область гипоталамуса и гипофиза, которые синтезируют и выделяют в кровь многочисленные гормоны, которые регулируют работу почти всех наших органов и систем. Это позволяет быстро получать обратную связь и реагировать повышением или понижением уровня гормонов в крови. Также вторая безГЭБная зона – это ромбовидная ямка на дне четвертого желудочка мозга: там находится рвотный центр, который чутко улавливает любые химические колебания и сразу стимулирует рвоту, чтобы уберечь нас от отравления. Надеюсь, что вы начинаете влюбляться в анатомию так же, как когда-то влюбилась в нее я!

И вроде бы это хорошо, что звездные клетки защищают нас, но, с другой стороны, это плохо, потому что очень многие лекарственные средства вроде антибиотиков, которым нужно проникнуть в мозг, не могут туда попасть – как и глицин, которым мы закидывались перед экзаменом, как конфетами, в надежде простимулировать свою память и снизить тревожность. С таким же успехом можно было жевать шоколадку – эффект был бы примерно одинаковый.

Но возвращаемся к сказанию об астроцитомах. Есть несколько видов этих опухолей, и одним из решающих факторов в выборе был именно возраст и локализация. Пилоцитарная астроцитома является доброкачественной опухолью, которая чаще всего встречается у детей и в основном локализуется в мозжечке или стволе мозга. Видимо, анатомы очень вдохновлялись природой, когда давали названия различным структурам головы: ствол мозга, древо жизни мозжечка, даже у нейрона имеются дендриты (от лат. dendron – «дерево»), у артерий есть ветви, а части мозговой оболочки называются листками. А в наших глазах есть слезный ручей и слезное озеро – прямо настоящий пейзаж вырисовывается!

Когда вы сомневаетесь, выбирая между различными диагнозами, и читаете книги или статьи, то необходимо обращать внимание на слова «часто», «характерно», «локализация», «регион».

Если у человека, который всю жизнь живет в России, началась лихорадка и озноб, то логичнее предположить кишечную инфекцию, а не малярию, которая в 90 процентах случаев возникает в регионах Африки.

Мне очень нравится фраза: «Если вы слышите стук копыт, то сначала думайте о лошади, а только потом о зебре». Сначала предполагайте наиболее вероятные и распространенные заболевания для региона, в котором вы работаете, а уже потом начинайте копаться в редких болезнях.

Та астроцитома оставила у меня неизгладимое первое впечатление, ведь до поступления в ординатуру я была свято уверена в том, что молодость автоматически идет под руку со здоровьем и является чуть ли не гарантированной защитой от любых болезней. Поэтому увидеть новообразование у ребенка стало для меня серьезным испытанием. В еще больший шок меня повергло знание о том, что онкологические заболевания могут возникать даже внутриутробно вследствие каких-либо генетических поломок. Но, к своему стыду, хочу признаться, что я никогда не видела ничего более красивого, чем различные патологии под микроскопом: насколько уродливыми бывают болезни снаружи, настолько же прекрасны они внутри.

Я просто обожаю все исследовать под микроскопом: окончательно и бесповоротно я влюбилась в микромир еще в восьмом классе, когда нам показали пленочку от луковицы в большом увеличении.

Каждая клеточка, каждая структура, которую я узнаю, окутана каким-то волшебством, и даже спустя сотни просмотренных микропрепаратов я все еще ощущаю этот восторг открытия. Плавно перемещая объективы с разным увеличением и рассматривая каждый миллиметр препарата, я чувствую себя богиней, которая невидимым для исследуемых клеток оком взирает на них с высоты. Ткани, запечатленные на стекле, напоминают мне увековеченных в янтаре насекомых.

Я всегда любила профессии, которые позволяют увидеть изнанку или закулисье чего-то, что недоступно обычным людям. Так, на шестом курсе я прошла кастинг в кино и сбежала на съемки в другой город, соврав родителям про ночное дежурство. Снимали сцену ограбления казино в общей сложности около 12 часов. Пока стилисты подбирали платья, вокруг наших лиц порхали кисточки визажистов, везде были расставлены зеленые экраны, микрофоны, камеры, звучали те самые «Тишина! Мотор!». Я просто плавилась от счастья, осознав, что сниматься в кино хоть и энергозатратно, но намного интереснее, чем просто смотреть на готовый результат.