Текст книги "Авиационная медицина – надежный защитник летного труда"

1. Для авиационного врача строевых частей, летных отрядов это означает расширение его прав на индивидуальный подход в части планирования летной нагрузки, режима и вида питания. При оценке психогенеза снижения работоспособности в полете в процессе исследования патогномонических связей раздражителя и ответных физиологических реакций. В интересах восстановительного лечения индивидуальный подход определяется степенью, формой снижения психофизиологических резервов, разработкой методов коррекций нарушений и воспитанием летчика знанием о границах его возможностей.

2. Для клиницистов такой подход есть более совершенное обоснование экспертных решений, углубление инструментального этапа обследования, создания высокого уровня прогностических проб для отдаленной перспективы использования конкретного человека на летной работе. В таком ракурсе видения проблемы мы получаем совершенно новое качество клинического мышления, когда единичным становится нозология, а общим индивидуальность человека летающего с его адаптационным резервом. Тем более что развитие адекватных реакций с течением времени формирует в организме летчика синдром хронического эколого-профессионального напряжения.

Поэтому не случайно язвенная болезнь у летного состава встречается несколько чаще по сравнению с аналогичными показателями в других профессиональных группах нелетных специальностей. По В. В. Василенко, у летчиков армейской и военно-транспортной авиации регистрируются более высокие показатели госпитализации за счет заболеваний желудочно-кишечного тракта. Отсюда и его новое кредо в мировоззрении:

«Надо понимать, что констатаций достаточно, чтобы выявить и отстранить от полетов летчика. Но задача авиационного терапевта в том, чтобы сохранить и поддержать его профессиональное здоровье в целях максимального продления летного долголетия».

Для решения этой стратегической задачи в ЦВНИАГе под руководством В. В. Василенко была разработана концепция профессионально обусловленного, патогенетически сцепленного течения синдрома хронического экологопрофессионального напряжения и заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у летного состава; разработаны новые лечебно-диагностические технологии в целях оптимизации уровня диагностики, лечения и экспертизы. Впервые изучены взаимосвязи проявлений течения болезни с учетом типологии личности человека в зависимости от полетов в мирное время и в процессе участия в боевых действиях.

С этой целью у летного состава проведена комплексная программа исследований каскадных многоуровневых (психологических, психофизиологических, нейрогормональных, иммунологических, прооксидантных и органных нарушении у летного состава с патологией верхнего отдела гастродуоденальной зоны в условиях военного и мирного времени.

«У летчиков, участвующих в боевых действиях, отмечены более высокие показатели по 2,4 MMPI шкалам при кратковременном участии в боевых действиях и шкалам 1 и 7 при более длительном (больше 6 месяцев) пребывании в „горячих точках“. Психофизиологические изменения свидетельствовали об ухудшении внимания, кратковременной памяти, простой и сложной сенсомоторной реакции. У лиц первой и второй групп достоверно чаще (Р < 0,05), по сравнению с контролем, выявлялись: гиперэргический тип неспецифической регуляции, правосторонний тип функциональной биосимметрии, локальные изменения тонуса вегетативной нервной системы (симпатикотония и парасимпатикотония).

Нейрогормональные изменения в 1 и 2 группах характеризовались превышением экскреции адреналина и норадреналина (р < 0,01), при снижении уровня кортизола и АКТГ (р < 0,05) по отношению к здоровым летчикам.

Динамика показателей желудочной секреции и моторики позволила сделать вывод о нарушении моторики в виде увеличения частоты дуоденально-гастральных и гастроэзофагальных рефлюксов (р < 0,05) и искажения характера нормальной суточной секреции желудочного сока».

Исповедуя новые идеи о принципах восстановительного лечения, терапевтическая клиническая школа авиационного госпиталя создает новый банк знаний о результатах личностно-ориентированной диагностики, системно ее увязывая с характером рефлексивного сознания летчика. В частности:

«Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в период обострения с депрессивным синдромом (вариант СХЭПН) у летного состава характеризовался уменьшением содержания в крови АКТГ, кортизола. Течение ЯБДК в период обострения с тревожным синдромом (вариант СХЭПН) у летного состава характеризовалось ухудшением моторной функции и логического мышления на фоне повышения содержания в крови АКТГ, инсулина и снижения экскреции ДОФА, ДА. Применение мониторинговой рН-метрии в качестве объективного критерия тяжести заболевания в комплексе с психологическим тестированием, показало, что имеется достоверная (г = –0,78) отрицательная корреляция между выраженностью ипохондрии и настроем офицеров на летную работу».

Соответственно прицельно строилась психотерапевтическая работа.

«Лучшие показатели клинического течения язвенной болезни у летного состава зарегистрированы у молодого контингента с непродолжительным анамнезом заболевания, где на фоне психокоррегирующей терапии отмечалась быстрая редукция выраженного нейротизма.

Именно в специализированном авиационном госпитале после проведения фундаментальных исследований создана теория о «профессионально обусловленных патогенетических механизмах развития гастродуоденальной патологии у летного состава». Раскрыты законы формирования синдрома экологопрофессионального перенапряжения, вначале предшествующего, в последующем отягощающего течение заболевания гастродуоденальной системы». Это, в свою очередь, является уже патологической адаптацией к условиям летного труда. Именно клинико-психологическое раскрытие «патологической адаптации» позволило доктору В. В. Василенко создать новое направление в диагностике, коррекции и лечении не столько язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, сколько профессионально обусловленной потери здоровья, требующего для своего восстановления особых подходов к лечению. Конкретно с этими разработками интересующиеся могут ознакомиться в ЦВКАГ МО РФ.

«Уровень дисквалификации (хронический гастрит, дуоденит) удалось снизить до 1,8 % (ранее – 3 %) от всех случаев дисквалификации у той части летчиков, где в полной мере были проведены лечебные мероприятия и сохранялся настрой на летную работу. Наиболее информативным явился показатель временной дисквалификации, который удалось уменьшить с 19,4 до 17,7 % от числа всех случаев выявления хронического гастрита.

В период внедрения новых лечебно-диагностических методов показатель дисквалификации имел тенденцию к снижению, составляя 6,9 % (ранее – 9,5 %) у летного состава, прошедшего терапию с применением современных методов. Показатель временной дисквалификации уменьшился с 21,5 до 10,2 %. По данным ЦВЛК, уровень дисквалификации летного состава ВВС МО РФ в связи с язвенной болезнью имеет отчетливую тенденцию к снижению с 11,3 до 9,1 %. В то же время аналогичных показателей в других структурах МО, имеющих летный состав, не отмечено (РВСН – до 14 %), Таким образом, внедрение новых лечебно-диагностических методов (ЛДМ) позволило улучшить экспертный прогноз практически у 21 % летного состава с патологией пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и продлить летное долголетие.

Внедрение разработанных ЛДМ позволило найти новые пути в решении задачи продления профессионального долголетия у летного состава с патологией верхнего отдела гастродуоденальной зоны за счет следующего:

– раннего выявления начальных и доклинических стадий хронического эзофагита, гастрита;

– лечения и предупреждения рецидивов кандидоза пищевода, рефлюкс-эзофагита, хронического гастрита, дуоденита, а также предотвращения трансформации этих заболеваний в язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

– восстановления на летную работу после дебюта заболевания и предотвращения рецидивов, осложненного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки».

Приведенные обобщенные выдержки из ряда фундаментальных исследований все же дают представление, как медико-профилактическая доминанта смещается от проблемы перехода здорового в больного к оценке, диагностике, профилактике и восстановлению утраченного здоровья, психофизиологических резервов, психологического потенциала личности, которые и определяют надежность и эффективность личности человека в профессии.

Высшая методологическая ценность этих работ в создании системогенеза патогномонических и организационных факторов профессионального риска угроз здоровью здорового человека. Именно эта методология нацеливает профилактику на формирование прижизненно новых функциональных систем организма, обладающих более выраженными адаптационными возможностями в регуляции компенсаторных реакций.

Это и есть живой пример смены медицинской установки от реабилитации к восстановлению, т. е. не только закрепление лечебного эффекта, но и выведение функциональных резервов и придание им специфических свойств, противодействующим конкретным факторам риска здоровью конкретного индивиду ума (В. А. Пономаренко).

Чтобы убедиться в системной идеологии нашего научно-исследовательского госпиталя[8]8
  К сожалению, в 2000 г. ретивые реформаторы ликвидировали (штатно) научные подразделения.


[Закрыть] приведем еще несколько примеров в решении проблем сохранения летных кадров с помощью научных разработок организационных и клинических средств.

К примеру, остановимся на проблеме продления летного долголетия и восстановления профессионального здоровья у лиц летного состава с нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы. Основатель и разработчик системы – ведущий терапевт ЦВНИАГ, доктор медицинских наук В. И. Синопальников.

«Быстрый прогресс развития новых поколений летательных аппаратов и связанные с ним многофакторные отрицательные воздействия на организм летчика часто являются фоном для развития нарушений обмена веществ в организме, приводя к неблагоприятному воздействию на сердечно-сосудистую систему. Результаты статистического анализа показывают, что в общей структуре заболеваемости летного состава наибольший удельный вес (до 60 %) приходится на болезни внутренних органов. Превалирующее место в структуре болезней терапевтического профиля и причин дисквалификации у лиц летного состава занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Среди предпосылок к летным происшествиям, связанных с медицинскими факторами, удельный вес причин кардиального характера в разные годы составляет 6–13 %. По данным Федеральной авиационной администрации и транспортного совета безопасности, 2 % авиационных катастроф связывают с сердечно-сосудистой патологией».

По мнению В. И. Синопальникова, возникла необходимость в создании универсальной, эффективной диагностико-реабилитационной схемы противодействия риску сердечно-сосудистой патологии у летного состава, пригодной для решения вопроса клиники и врачебно-летной экспертизы. Отсутствие единой клинико-диагностико-экспертной системы в оценке и профилактике патологии сердечнососудистой системы у летчиков, при большой распространенности малосимптомных форм, обилие новых клинико-инструментальных диагностических подходов и нередким разночтением их результатов, размытостью диагностических критериев при некоронарогенных поражениях миокарда сопровождается высокой дисквалификацией летчиков по сердечно-сосудистой патологии. В этой связи следует отметить, что констатирующая оценка возможностей современных клинико-физиологических подходов к ранней диагностике сердечнососудистой патологии у летного состава малоэффективна, необходимо обосновать методологические основы системы диагностико-экспертно-реабилитационного обеспечения летного долголетия.

Обращаю внимание читателя на сочетание у автора клинического и системного мышления, четкой ориентации на последовательную, детерминированную методологией динамичность восстановительного лечения. Целевая задача охраны летного долголетия регулирует экспертные решения.

Отсюда и мировоззренческая позиция:

«Изучение причин возникновения патофункциональных изменений при длительном влиянии различных видов профессиональных нагрузок». Собственно профилактическая направленность в работе клинициста позволила установить динамику изменений реактивности сердечно-сосудистой системы в процессе летного труда после восстановительного лечения.

В процессе клинической, экспертной работы В. И. Синопальников с сотрудниками установили общую тенденцию «омоложения начала заболеваний сердечно-сосудистой системы среди лиц летного состава. Психологические изменения встречались чаще в группе от 31 до 40 лет – 76 %.

Данные на 2000 г. показывают, что «наиболее значимой патологией сердечно-сосудистой системы является ишемическая болезнь сердца. В структуре сердечно-сосудистой заболеваемости у летного состава ИБС составляет 6,4 %, а такая ее грозная форма, как инфаркт миокарда, – 2,1 %. Выявляемость ишемической болезни сердца у обследованных нами летчиков основной группы (150 человек) в возрасте 30–50 лет, которые по результатам предшествующих ВЛК признавались здоровыми, составила 11,3 %. Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что электрокардиографические признаки транзиторной ишемии миокарда регистрировались нами и у летчиков непосредственно в условиях реального полета (9,0 %). Эти обстоятельства диктуют настоятельную необходимость совершенствования методов диагностики и диагностических подходов в целях более раннего выявления ИВС у лиц летного состава».

Хочу особо подчеркнуть активность терапевтической школы госпиталя, которая нацелена на поиск новых более совершенных методов преморбидной диагностики. Это стало возможным только благодаря созданной изначально научной школе. Потеряет госпиталь научный потенциал – не справится «чистая клиника» с охраной здоровья летного состава.[9]9
  К сожалению, так и случилось: уничтожили научную школу.


[Закрыть] Вот пример неудовлетворенности от видимого благополучия:

«Во врачебно-летной экспертизе, до последнего времени, основным методом диагностики коронарной недостаточности являлась велоэргометрия с субмаксимальной физической нагрузкой. В последние годы в 7-м ЦВНИАГ для верификации ишемических знаков, регистрируемых при ВЭМ-пробе, стала широко применяться чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС).

ЧПЭС является значимым кардиоселективным диагностическим тестом в оценке состояния коронарного кровотока. Так, у лиц с положительными результатами ВЭМ-пробы и эпизодами тразиторной ишемии миокарда совпадение результатов ЧПЭС отмечено в 76 % случаев. Однако следует помнить, что учащающая ЧПЭС является нагрузочным тестом и, таким образом, не дает полной информации о возможном наличии ангиоспастических механизмов ишемии миокарда. Про проведении велоэргонометрической пробы и чреспищеводной стимуляции сердца воспроизводится только один из механизмов ишемии миокарда – повышение потребности миокарда в кислороде в результате увеличения уровня физической работы и нагрузки на миокард. Подобный механизм не является единственным при развитии эпизодов ишемии в течение суток. Поэтому для изучения различных патологических механизмов, лежащих в основе ишемии миокарда у больных ИВС, необходимо проведение дополнительных исследований, и в частности, суточного мониторирования ЭКГ».

Сформулированные гипотезы оцениваются с помощью анализа факторов риска летного труда.

«В результате такого подхода выявили значительную распространенность экстрасистолических аритмий у летчиков (61,3 %), по сравнению с лицами нелетных специальностей, включенных в контрольную группу (22 %). Выявленные различия можно объяснить тем, что такие факторы полета, как перегрузки, эмоциональный стресс, являются потенциально аритмогенными факторами и при повторяющихся воздействиях способны, по всей видимости, приводить к стабилизации нарушений сердечного ритма у обследуемого контингента. Это означает, что развитие сердечно-сосудистой патологии у летного состава в ряде случаев имеет профессиональную обусловленность.

Казалось бы, с позиции клинициста, за этим утверждением должна быть «железная» логика: с профессионально обусловленными заболеваниями необходимо лишать сертификата на летную работу, и делу конец. Исход такой позиции ясен: летное долголетие профессионала не превышало бы 5–7 лет. Однако научная авиационно-медицинская терапевтическая школа с высоким уровнем обоснованности рекомендует:

«С внедрением динамического ЭКГ-мониторирования авиационным врачам предоставляется возможность расширить показания для продления профессиональной деятельности летному составу. Для этого необходимо внедрение ЭКГ-мониторирования на тренажеры и в реальные полетные задания для ранней диагностики заболеваний и правильного подбора адекватного комплексного реабилитационного лечения».

Для медицинской службы ВВС, отделений летной экспертизы окружных госпиталей, по моему мнению, представляют большой интерес данные В. И. Синопальникова, касающиеся здоровья вертолетчиков и создания новых принципов сохранения летных кадров.

«Влияние реабилитационных факторов на сердечно-сосудистую патологию, а особенно на состояние здоровья летчиков, участвующих в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), представляет одну из важных проблем военно-медицинской службы и авиационной медицины. При динамическом пятилетнем контроле за 78 летчиками вертолетной авиации, принимавшими участие в ликвидации последствий аварии в первые дни от ее возникновения, нами был выявлен рост заболеваемости сердечно-сосудистой системы по сравнению с исходным уровнем в 3 раза, что обусловлено влиянием комплекса неблагоприятных факторов (малые дозы ионизирующего излучения, радиофобия, изменения образа жизни и питания, деятельность в условиях стресса, высокая физическая и эмоциональная нагрузка, недостаточный сон и др.). В первую неделю после аварии преобладали косвенные проявления вегетативной дисфункции синусового узла (миграции водителя ритма по предсердиям, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия) – 65 %, а также признаки синдрома ранней реполяризации миокарда, свидетельствующие о гиперсиматикотонии – 12 %, со второй недели отмечается их значительное снижение – до 39 % и превалирование метаболически зависимых изменений миокарда (нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, снижение вольтажа зубца Т и его инверсия) – 12,5 %. Через год после аварии процент метаболически значимых изменений ЭКГ еще более увеличивается и, прежде всего, за счет роста желудочковой экстрасистолии до 10 %. При проведении ВЭМ-пробы у летчиков-ликвидаторов также отмечены достоверно значимые (р < 0,01) изменения функциональной способности сердечно-сосудистой системы в виде замедления восстановительного периода, снижения физической работоспособности, нарушения внутрисердечной и внутрижелудочковой проводимости.

По прошествии 1-го после года аварии диагностируются более очерченные нозологические формы, миокардиодистрофия – 19,2 %, миокардиодистрофический кардиосклероз – 9,0 % и атеросклероз аорты, венечных артерий сердца, атеросклеротический кардиосклероз – 7,7 %. По мнению С. В. Литвинцева, с соавторами данная прогрессия обусловлена формированием порочного круга из-за выхода из-под контроля процессов перекисного окисления липидов в связи с лучевым поражением многочисленных регуляторных механизмов. Результаты, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о необходимости совершенствования специализированного динамического медицинского контроля за летчиками, принимавшими участие в ликвидации последствий на ЧАЭС.

Введя новые методики: холтеровское мониторирование, ЭКГ, чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца, сцинтиграфию миокарда, коронароангиографию, был изменен диагностический алгоритм, позволивший выявлять патологию сердечно-сосудистой системы у летчиков раньше и точнее.

На основании полученных результатов мы предлагаем этапную схему наиболее оптимального углубленного обследования ССС и медицинского освидетельствования лиц летного состава: 1) прием в авиационное училище; 2) прибытие в часть и начало летной деятельности; 3) первичное (30 лет) и последующее (1 раз в 2 года) стационарное обследование.

Внедрение расширенного комплексного трехэтапного углубленного обследования сердечно-сосудистой системы с привлечением новых методик позволило нам за счет более эффективной диагностики, отработки строгих диагностических критериев, применения алгоритмов диагностики наиболее значимых заболеваний органов кровообращения у летчиков снизить общую заболеваемость сердечно-сосудистой системы у лиц летного состава ВВС РФ с 16,62 до 14,0 промилле. Оптимальная ранняя диагностика и соответственно более раннее начало реабилитационного лечения помогло уменьшить дисквалификацию летного состава по классу болезней кровообращения в общей структуре медицинской дисквалификации летчиков за период с 1990 по 1997 г. с 37 до 25 %.

Поэтому традиционная схема с первым стационарным обследованием летного состава в 35 лет, т. е. через 10–12 лет его профессиональной деятельности должна быть пересмотрена».

Приведенные клинико-информационные данные убедительно свидетельствуют о неразрывной связи науки с развитием летной экспертизы, которая на всех уровнях «обеими ногами» стоит на практической науке. Авиация – это наука. В авиационных госпиталях клиницисты приходят к твердому убеждению о необходимости создания «паспорта здоровья» летного состава, фиксирующего результаты всех проведенных клинико-инструментальных исследований, от поступления в училище и на всем пути его профессиональной деятельности. Возможность адекватного контроля за ранними изменениями во внутренних органах позволяет создать эффективные меры профилактики и восстановления здоровья и тем сам продлить летное долголетие.

Работами ученого В. И. Синопальникова и всей терапевтической школы ЦВНИАГ только для ВЛЭ открыты новые научные факты:[10]10
  Мне горько и стыдно, что наши кадровики лишили такой грамотный госпиталь научных школ.


[Закрыть]

– сочетание различных нагрузочных тестов, в том числе и ЧПЭС. Сцинтиграфии миокарда и ЭКГ-мониторирования уменьшает вероятность пропуска ИБС в 1,5 раза. Обосновано, что основным методом объективизации поражений коронарных артерий является селективная коронарография;

– у летного состава, в сравнении с наземными специалистами, отмечается превалирование ишемической болезни сердца в 1,9 раза, что с учетом факторов риска летного труда может свидетельствовать о профессиональной обусловленности этой патологии у летчиков;

– распространенность миокардиодистрофии у летчиков при соотношении с лицами нелетных профессий составляет 4: 1. При этом миокардиодистрофия превалирует у пилотов военно-транспортной и вертолетной авиации (более 55 % от всей заболеваемости), что объясняется традиционно большим налетом в этих видах авиации. Предлагаемая ранняя диагностика миокардиодистрофии позволяет сохранить на летной работе до 90 % летчиков».

Вот еще один результат восстановительной медицины в авиации: расширение, структурирование, системогенезисный подход к углубленной инструментальной диагностике с учетом результатов профессионально обусловленных нагрузочных проб не увеличивает, а сокращает уровень дисквалификации опытных боевых летчиков. Еще раз подчеркну, это возможно, если кроме клинического опыта имеешь опыт и знания в области летного труда. И это касается авиационного врача любой клинической специальности.

В этой связи приведем результаты труда Главного хирурга ВВС, доктора медицинских наук К. Г. Багаудинова, академика Международной академии человека в авиации и космонавтике. Излагая и комментируя труды ученых ЦВНИАГ, преследую педагогическую цель: выявить, казалось бы, в рутинной работе профессиональных лечебных отделений, с одной стороны, нестандартную научную логику работы, а с другой – показать роль единой научной методологии лучшего в Европе авиационного госпиталя!