Текст книги "Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях"

МОЛНИЕНОСНАЯ ФОРМА ОСТРОЙ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

подразделяется на отдельные клинические варианты в зависимости от поглощённой дозы и носит название ведущего синдрома, Витальный прогноз при ней всегда абсолютно неблагоприятный. Вследствие молниеносного развития заболевания какие-либо отдельные периоды в клиническом течение выделить практически невозможно.

Механизм

В основе лежит соотношение чувствительности и резистентности к воздействию ионизирующего излучения соответствующего рода (типа) клеток и состоящих из них тканей. В развитии симптоматики имеет место, так называемый, феномен «матрёшки», суть которого заключается в суммировании и накоплении дозозависимого эффекта поражения специфических клеточных структурных элементов организма от наиболее чувствительных до глубоко резистентных, в результате которого происходит нарастание и видоизменение ведущих клинических признаков, определяющих клинические проявления ведущего синдрома и соответствующее содержание молниеносной формы ОЛБ.

Кишечная (интестинальная) форма ОЛБ

Диапазон дозы — 10—20 Гр

Данная форма обусловлена альтерацией и некрозом структурных элементов кишечного эпителия, в результате которого происходит его слущивание и грубые функциональные нарушения. К имеющимся клиническим признакам рвоте, цефалгии, кожной эритеме, высокой лихорадке присоединяются интенсивные боли по всему животу, профузная диарея, тенезмы, метеоризм, мальабсорбция, прогрессирующее обезвоживание организма. Каловые массы содержат кровь и участки отслоившегося кишечного эпителия (в виде глистов).

Лечение:

Покой, голод.

Переливание компонентов крови и наблюдение за гемодинамикой

Парентерально: платифиллин 0,2% – 1,0; папаверин 2%-2,0 + димедрол 1% -1,0—3,0 в/м., анальгин 50% – 1,0—2,0 в/м. При острых болях – таламонал 1—2 мл в/в или в/в инфузионная терапия (реополиглюкин, ГЭК, стабизол, изотонический раствор, глюкоза 50 мл/кг) до 2 – 2,5 л в/в капельно, аминазин 2,5% – 1—2 мл в/м., внутрь – маалокс, викалин.

Антидиарейные

– лоперамид 0,008/сут., дифеноксилат-атропин 0,005—4 р/сут.; октреатид 0,1—0,6 в сут.; кодеин 0,03—0,06 2—4 р/сут.,

– полисорб (внутрь).

В подавляющем большинстве пострадавшие являются нетранспортабельными и нуждаются в лечении на месте.

Сосудистая (токсемическая) форма ОЛБ «лучевой шок»

Диапазон дозы – 20—80 Гр

Данная форма обусловлена поражением эндотелия капилляров, нарушением микроциркуляции и полиорганной недостаточностью. Характеризуется возникновением прогрессирующих явлений острой сосудистой недостаточности артериальной гипотензии (коллапс), тахи-брадиаритмий, снижением диуреза, тахипноэ на фоне продолжающейся диареи и рвоты, множественных кровотечений.

Лечение:

Катетеризация магистральной вены.

– Заместительная терапия: струйное или капельное введение кровезаменителей: ГЭК, стабизол, реополиглюкин, желатиноль, модежель, др. Гемотрансфузия (после определения группы крови и др.)

– Свежезамороженная плазма, альбумин или протеин.

– Гидрокарбонат натрия 4% 150—300 мл.

– Ингаляции увлажнённого кислорода

– Маннитол 1—1,5 г/кг в 5% р-р. глюкозы в/в струйно или фуросемид– 40—60 мг в/в.

– Добутамин 5%-5,0 в сут в/в.

– При брадикардии – изадрин 0,005 сублингвально.

– При аритмии – лидокаин 0,1—0,2 г в/в.

При гипертермии парентерально: анальгин 50%-2 мл + димедрол 1% -2 мл в/м, обкладывание пузырями со льдом и др. При отсутствии противопоказаний сердечные гликозиды парентерально (строфантин 0,05% – 1 мл, дигоксин 0,025% 1—2 мл).

Церебральная форма ОЛБ («лучевая кома»)

Диапазон дозы – 80 – 800 Гр

При данной форме возникают поражения структурных элементов нервных клеток центральной (головной мозг) и периферической нервной системы. Клиника проявляется развитием коматозного состояния с нарушением сознания, утратой чувствительности к боли, арефлексией, утратой контроля над сфинктерами, появлением патологических рефлексов, нарушением дыхания, развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности на фоне лучевого дерматита, повышенной кровоточивости с гипотензией, диарей, рвотой.

Лечение

включает в себя ликвидацию проявлений ведущего синдрома, а также проведением социальных мероприятий.

Контроль над дыханием – ИВЛ

Контроль гемодинамики: заместительная инфузионная терапия: струйное или капельное введение кровезаменителей: ГЭК, стабизол, реополиглюкин, желатиноль, модежель, гемотрансфузия (после определения группы крови и др.), свежезамороженная плазма и др. Вазопрессоры: добутамин 200 мг– 800 мг в сут в/в; сердечные гликозиды

Контроль над диурезом: маннитол 1—1,5 г/кг в 5% р-ре глюкозы в/в струйно или фуросемид– 40—60 мг в/в.

Пострадавшие нетранспортабельны и нуждаются в лечении на месте.

«Смерть под лучём»

Диапазон дозы – 800 – 2000 Гр и более.

– при данной форме ОЛБ биологическая смерть наступает немедленно, сопровождается выраженными явлениями обугливания тела или его полным ядерно-молекулярным распадом («испарением»).

Особенности острой лучевой болезни от γ– нейтронного облучения

Патогенез

К особенностям патогенеза данной формы заболевания можно отнести то, что природа нейтронного поражения включает в себя как клинические признаки ОЛБ от общего равномерного облучения (см.), так и неравномерного (в соответствии с концепцией «критический орган») Нейтроны представляют собой нейтрально заряженные элементарные частицы, проникающая способность которых намного меньше, чем гамма-излучения. Кроме того, для нейтронного (корпускулярного) облучения характерен эффект «экранизации», суть которого заключается в том, что нейтроны при столкновении с тканями различной плотности могут отклоняться от первоначальной траектории. Таким образом, костный мозг облучается неравномерно, в нём остаются непоражённые участки, которые в будущем становятся плацдармом для полного восстановления кроветворения.

Особенности клинических проявлений.

Наблюдается преобладание внешних повреждений: более выраженная эритема кожных покровов (лучевой дерматит), а также склер (конъюнктивит), в меньшей степени страдают стволовые клетки костного мозга. Отличительными особенностями клинических проявлений при одинаковой дозе облучения по сравнению с ОЛБ, будут являться следующие:

– клиническая картина 1 периода (эритема, рвота, слабость, цефалгия, лихорадка) будет выражена ярче

– продолжительность 2-го периода (агранулоцитоз, аллопеция) будет более короткой (до 10 – 12 суток).

– клиническая картина 3-го периода (геморрагический синдром, ИДС, анемия) также ярче выражена

– продолжительность 4-го периода (восстановления) короче, протекает и заканчивается он более благоприятно.

Лечение данной формы лучевой болезни также симптоматическое, аналогично тому, которое используется при терапии ОЛБ от общего равномерного облучения (см. выше).

Примечание. При диагностике данной формы ОЛБ исследование пунктата костного мозга не является информативным.

Этапное лечение пострадавших с ОЛБ

Доврачебная помощь оказывается в порядке само-и взаимопомощи, санитарным инструктором или фельдшером. Из индивидуальной аптечки внутрь принимают этаперазин (пипольфен) 1 -2 тб.; при повышенном риске облучения в случае радиоактивного заражения местности используют радиопротектор цистамина дигидрохлорид 1,2 г (6 таб.) однократно, при выраженном болевом синдроме вводятся анальгетики. При психомоторном возбуждении (реакция страха) феназепам 0,005 -1-2 таб., или оксолидин 0,02. После выхода из зоны радиоактивного заражения как можно быстрее необходимо провести частичную санитарную обработку.

Первая врачебная помощь оказывается в медицинском пункте (медрота) врачом общего профиля. Устраняются причины, угрожающие жизни (асфиксия), или способствующие развитию тяжелого состояния (остановка кровотечения, иммобилизация, анальгезия), купируют рвоту, дают жаропонижающие средства; обрабатывается ожоговая поверхность (лиоксанол-аэрозоль). Проводится противошоковая терапия: внутривенные инфузии изотонического раствора натрия хлорида, глюкозы 5%, нативный белок, вазопрессоры и пр. Выставляется предварительный диагноз состояния путем проведения дозиметрии, исследования периферической крови.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается в медсанбате (отдельный медицинский отряд) профильными специалистами. Проводят полное устранение угрожающих жизни осложнений, таких, как асфиксия, продолжающееся кровотечение, шок, а также осуществляют необходимые диагностические мероприятия. В зависимости от фазы развития заболевания (латентный период или разгара ОЛБ) тяжести и характера полученных повреждений больного помещают в профильное отделение (терапевтическое, хирургическое). Пострадавшим с наличием сочетанных повреждений помощь оказывают специалисты соответствующего профиля. Раненых госпитализируют согласно ведущему по тяжести повреждению. Выставляется клинический диагноз заболевания. Диагностические мероприятия включают в себя основные лабораторные, инструментальные (рентгенологические), эндоскопические методики. В последующем пострадавших по мере возможности эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи.

Специализированная медицинская помощь оказывается в специализированных учреждениях госпитальной базы фронта специалистами узкого профиля. Раненых с сочетанными повреждениями осматривают специалисты соответствующего профиля, а лечение осуществляется в отделении согласно ведущему по тяжести повреждению. Пострадавших помещают в специализированные (гематологическое, нейрохирургическое) отделения. На данном этапе осуществляется постановка окончательного развернутого диагноза. Делают полный гематологический анализ крови, а также биохимические и гистохимические исследования, включая биопсию костного мозга, подсчет хромосомных аббераций, компьютерную томографию высокого разрешения и др.

Реабилитационный (рекреационный) этап лечения осуществляется путем направления пострадавших в специализированные центры курортной зоны с широким использованием природных факторов, минеральных вод, физиотерапии.

Военно-врачебная экспертиза ОЛБ.

Проводится после окончания госпитального лечения.

– При I степени ОЛБ боеспособность определяется индивидуально:

призывники и солдаты негодны в мирное время, но годны к нестроевой службе в военное время, также негодны к службе в плавсоставе и работе в спецсооружениях.

– при II—III степени ОЛБ все военнослужащие негодны к военной службе со снятием с воинского учёта.

Рекомендации по профилактике ОЛБ и защите населения при радиационном загрязнении местности

– Укрыться в жилых домах (деревянные дома уменьшают дозу воздействия в 2 раза, кирпичные в 10 раз, бетонные в 100 раз или в подвалах зданий).

– Изолировать помещение от загрязнённого РВ воздуха: закрыть форточки, законопатить окна и двери.

– Сделать запас питьевой воды и перекрыть краны.

– Радиопротекторы: цистеин 0,2 (6 таб.), цистеинамин (2—4 таб.), можно использовать йодистый калий 1 ст. л. – 3 раза, спиртовая настойка йода 5% 3—7 капель на 0,5 стакана молока.

– Передвигаться по загрязнённой территории необходимо в противогазе, специальной брезентовой накидке, резиновых сапогах

– В случае попадания РВ на кожу необходимо как можно быстрее смыть их тёплой водой с мылом; при попадании РВ с воздухом необходимо назначить отхаркивающие средства (муколитики).

Примечание

Использование алкогольных напитков в качестве профилактического средства не оправдано, так как никаким радиопротективным действием они не обладают, но способны вызывать снижение критики, эйфорию («пьяному море по колено»), что может способствовать усугублению тяжести полученных лучевых повреждений.

Неотложные мероприятия на месте возникновения аварийной ситуации.

Для лиц, профессионально связанных с излучением, их осуществляют здравпункты или соответствующие близлежащие поликлиники, оборудованные минимумом необходимых средств для санобработки пострадавших, сбора проб обмывочных вод, мочи, кала, крови и их первичного анализа, а также для проведения неотложных терапевтических мер.

Диагностика

– Радиометрия тела

– Развернутый анализ крови, включая подсчет тромбоцитов и ретикулоцитов. Анализ повторяют ежедневно или один раз в 3—4 дня.

– Пункция (трепанобиопсия) костного мозга из участков возможного минимального и максимального поражения для анализа миелограммы и кариологического исследования.

– Приготовляют образцы крови (5 мл в пробирке с гепарином) для подсчета аберраций в культуре лимфоцитов.

– Биохимическое исследование крови: билирубин, сывороточное железо, креатинфосфокиназа, амилаза, трансаминаза и сорбитдегидрогеназа.

– Группа крови и резус-принадлежность.

– Анализ мочи на содержание дезоксицитидина и диастазы.

– Ретроспективная оценка дозы возможна с помощью ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) или лиолюминесценции (ЛЛС) образцов одежды и перчаток, находившихся на пострадавших в момент облучения (с точностью ± 15%).

Специальные измерения:

– показания дозиметров (если они были у пострадавшего или на месте аварии), проверкой показаний мощности дозы от источника, моделированием аварийной ситуации или расчетом по паспорту источника.

– спектрометрия, если пострадавший находился в поле нейтронного излучения, то оценивают наведенную радиоактивность ²⁴Na или ³⁵S с помощью специального излучения человека (СИЧ) и (или) проводят радиометрию активированных при аварии предметов.

– схематический рисунок для быстрой ориентировочной оценки ситуации создается и поясняет положение пострадавшего по отношению к источнику излучения. При этом указывают расстояние от источника и длительность нахождения пострадавшего в различных положениях в том или ином участке помещения, а в последующем вносятся сведения о мощности дозы излучения.

Одежду пострадавшего и перчатки маркируют и сохраняют для последующего ретроспективного дозиметрического исследования, для чего их в пластиковой упаковке пересылают в специальные лаборатории для оценки поглощенной дозы

Организация неотложной помощи.

При первичной сортировке выделяют пострадавших:

– нуждающихся в неотложной помощи по очевидным клиническим показаниям;

– лиц, у которых по ориентировочным дозиметрическим данным прогнозируется тяжелое местное (12 ± 6 Гр) или общее (6 ± 3 Гр) поражение;

– всех остальных, кому помощь и проведение лечебно-диагностических мероприятий могут быть отсрочены.

Последовательность проведения лечебных мероприятий:

– неотложная помощь по клиническим показаниям (облегчение рвоты, устранение коллапса, обезболивание, иммобилизация);

– радиометрическое биофизическое исследование и анализ ситуации с ориентировочной оценкой дозы (выдается СЭС и интерпретируется вместе с врачом-терапевтом);

– при явном радиоактивном загрязнении кожи – дезактивация,

– при ранениях – наложение асептической повязки на участки максимального загрязнения; клинический осмотр пострадавшего с фиксацией кратких данных обследования и опроса.

Мероприятия в очаге

Для населения и лиц, имевших случайный контакт с источником излучения, роль первичного звена выполняют радиологическое отделение регионарной СЭС и отделение скорой помощи района. Для консультации и стационарного размещения пострадавших привлекаются заранее определенные учреждения.

Требования к учреждениям радиационного профиля

предусматривают: готовность к проведению мероприятий по реанимации и интенсивной терапии по клиническим показаниям; возможность размещения пострадавших в изолированных палатах или боксах для асептического ведения тяжелых лучевых ожогов или инфекционных осложнений на фоне агранулоцитоза; осуществление интенсивной заместительной терапии компонентами крови и кровезамещающими жидкостями, а по показаниям – трансплантации костного мозга.

Первоочередной задачей являются максимальное ограничение масштабов и последствий аварии; регистрация с участием физиков, санитарного врача и терапевта обстоятельств облучения и оценка радиационной ситуации; сортировка пострадавших по ожидаемой тяжести лучевого поражения и соответственно необходимым лечебно-эвакуационным мероприятиям.

Местные лучевые поражения (ожоги)

Местные лучевые поражения характеризуются фазностью течения, однако латентный период их короче, и выраженные клинические проявления могут заметно отягощать состояние больных уже с 5—12-х суток после облучения.

Клиника

Эритематозная стадия начинается через несколько минут, часов или дней (в зависимости от дозы излучения). В границах облученного участка тела возникает яркая эритема с несколько синюшным оттенком. Ткани становятся отечными, напряженными, чувство онемения сменяется ощущением боли, особенно в положении, способствующем венозному застою. Поверхностная чувствительность в начальном периоде обострена, капиллярная сеть в зоне поражения расширена. Буллезная стадия начинается с отслойки эпидермиса и образования многокамерных пузырей, заполненных вязким желтоватым содержимым. Некротическая стадия (при крайне тяжелом поражении начинается сразу), обычно спустя несколько дней на месте вскрывшихся пузырей или под ними обнаруживаются участки сухого некроза синюшно-черного цвета. В дальнейшем формируются «лучевые» рубцы. Локализация поражения, глубина проникновения излучения в ткани и площадь лучевого ожога могут существенно видоизменять клиническую картину и создавать определенные диагностические трудности из-за отека конечности, эпиляции, симптомов полиорганного поражения. Рубцовая стадия заканчивается формированием депигментированных лучевых дефектов (рубцов) на коже.

Лечение

Местно при появлении гиперемии и отека используют холод, примочки с раствором риванола, в дальнейшем поврежденные участки обрабатываются аэрозолями (оксикорт, оксациклозол), содержащими антисептики (левамизол), глюкокортикоиды (лиоксанол), а также мазями на основе метилурацила, водорастворимых эмульсий и нейтральных жиров. На раневые поверхности или внутрипузырно вводится раствор нативной ДНК 2% в объеме полости пузыря. При загрязнении радионуклидами раны принимают срочные меры по ограничению их поступления в кровь с использованием тампонов смоченных в растворе пентацина. По возможности, под контролем радиометрии иссекают рану в пределах незагрязненных тканей. Для уменьшения болевого синдрома проводят футлярную блокаду, осуществляют внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой витаминной смеси (0,25% новокаин, 5% глюкоза, тиамин, пиридоксин, аскорбиновая кислота). Для улучшения микроциркуляции течение первых 5—7 суток внутривенно капельно вводят трасилол (контрикал) 50000—100000 ЕД, трентал 2%-10 мл (венорутон 10 мл + солкосерил 10 мл) на глюкозе 5%-200 мл или изотоническом растворе. В сроки предшествующие некрозу тканей применяют ганглиоблокирующие ВНС средства (пахикарпин, никотиновая кислота) проводятся классические вагосимпатические и регионарные гидрокортизон-новокаиновые блокады. При развитии некроза или отсутствия эффекта от консервативных мероприятий в ранние сроки (до 2-х недель) производится некрэктомия с последующей пластической модификацией дефекта (на 3—8 день).

Острая лучевая болезнь при неравномерном облучении

– это заболевание возникает при сегментарном облучении тела или отдельных органов. Она встречается в случаях нарушения техники безопасности у лиц, работающих с ионизирующим излучением (рентгенологи, радиологи) и рассматривается в разделе профессиональной патологии или является осложнением лучевой терапии, используемой при лечении онкологических заболеваний.

В основе механизма данной формы ОЛБ лежит т.н. концепция формирования «критического органа», который возникает вследствие аккумуляции направленной на него энергии ионизирующего излучения, вызывающей патологические изменения с неуклонно прогрессирующей (до «0») функциональной недостаточностью и системными нарушениями. Стволовые клетки костного мозга и кроветворение в целом повреждаются в значительно меньшей степени и преимущественно опосредовано (через радиотоксины).

В соответствии с законом радиочувствительности клеток (Трибондо-Бергонье) при облучении отдельных органов наиболее уязвимыми клеточными структурами в них является эндотелий капилляров, приводящий к нарушению микроциркуляции. В дальнейшем прогрессируют дистрофические, а также некробиотические процессы с развитием соединительной ткани и склерозированием «критического органа». Наиболее распространённой патологией являются лучевые поражения органов грудной клетки: лучевая пневмония, лучевой миокардит, эзофагит, органов брюшной полости – энтероколит, гепатит; нефропатия и пр.

При облучении лица в дозе более 4 Гр в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости носа, рта, глотки, глаз (пленчатый ринит, фарингит, эпителиит, глоссит, конъюнктивит и эписклерит). В начальный период (первые 1—2 дня) сильнее выражена общая реакция (головная боль, слабость, тошнота). При дозах более 10 Гр характерны симптомы острого преходящего паротита.

При локальном облучении области шеи и грудной клетки спереди в дозах 8—10 Гр и более наряду с регионарными изменениями кожи возможно появление симптомов эзофагита, выражены вегетативно-сосудистые реакции, а позднее (через 3—6 мес.) могут возникать признаки пульмонита, перикардита и функциональные нарушения сердечной деятельности.