Текст книги "Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях"

Печёночная энцефалопатия (см. также печеночная кома)

– это разнообразные нервно-психические нарушения, возникающие при стуктурно-функциональных изменениях печени, развивающиеся сразу или в пределах 8 недель после повреждения.

I стадия продромальная

Проявляется эйфорией, сонливостью, замедленным мышлением, начальными нарушениями речи и письма, быстрой потерей веса, небольшим повышением температуры тела, геморрагиями (носовые кровотечения, экхимозы на коже), желтухой.

II стадия начинающаяся кома (сопор)

Наряду с усилением симптомов I стадии, отмечается неадекватное поведение, повышенная сонливость (сомналентность), утомляемость, временами дезориентация во времени, головокружение, замедленная речь, ответы пациентов становятся стереотипными. Появляются периодические обмороки, сопровождающиеся судорогами, астерексис («хлопающий» тремор пальцев рук). Характерны, гипергидроз, «печёночный» запах изо рта. Рефлексы сохранены.

Ш стадия (кома I)

Проявляется длительным сном (неразбудимость), нарушением зрачковых рефлексов, блуждающим движением глазных яблок, двигательным беспокойством, однообразными возгласами, криками, тазовыми расстройствами (недержанием мочи). Реакция на боль сохранена, но нескоординирована.

IV стадия (кома II)

Сознание отсутствует, возникает расходящееся косоглазие, зрачковой реакции на свет нет (мидриаз), появляются патологические рефлексы. Прогрессирует гипотензия, появляются патологические дыхательные ритмы, нарушения сердечной деятельности, анурия.

Лечение

Проводится в палате интенсивной терапии

– Ограничение белка до 35—50 г/сут., отмена диуретиков.

– Массированная инфузионная терапия (под контролем ЦВД) 5%-10% раствором глюкозы до 1,5 – 3 л в сутки с вит. С (1000 мг), кокарбоксилазой (200 мг), вит. группы В (пиридоксин 50 мг, цианкобаламин 200 мкг), никотинамидом 100—200 мг. При гипокалиемии добавляется хлористый калий (1,5 г). Для поддержания адекватного минерального обмена вводят кальций, фосфор, магний.

– Стерилизация кишечника (сульфат неомицина 4,0—6,0 в сут.). При непереносимости неомицина – метронидазол 250 мг – 4 р/сут.

– Лактулоза (нормазе) 90 мл/сут. или до появления лёгкой диареи, вводится через тонкий зонд (более предпочтительна, чем неомицин).

– Клизмы с лактулозой (к 700 мл воды добавляют 300 мл лактулозы – 2—4 раза в сутки), а также с сульфатом магния 15—20 г на 100 мл воды.

– Внутривенно L-аргинин, орницетил 15—25 г/сут. в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% глюкозы, можно в/м 2—6,0 в сут.; орнитин-аспартат в/в капельно по специальной схеме.

– Внутривенно липоевая кислота 0,5%-4,0

– Внутривенно эссенциале 10—20 мл

– Профилактика ДВС-синдрома (гепарин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма). Викасол 1%-1,0 в/м, в/в до 3-х раз под контролем протромбинового времени, при развитии ДВС-синдрома – СЖП до 800 мл/сут.

– Антациды (только не содержащие натрий!) – для профилактики кровотечений из ЖКТ

– внутрь фолиевая кислота 600 мг/сут.

– Манитол 1 г/кг в/в. – используется при повышенном внутричерепном давлении или развитии отека мозга.

– Плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция, лимфосорбция, ГБО

Применение кортикостероидов (100—200 мг/сут. парентерально) оценивается неоднозначно.

Не рекомендуется: вводить солевые растворы, особенно, если имеются отёки и гипернатриемия.

Острый холецистит

– это воспаление стенки жёлчного пузыря. В 90—95% развивается при обструкции общего желчного протока в случае обтурации камнем; в 5—10% возникает вторично при травмах, сепсисе, сальмонеллезе и пр.

Этиология

Попадание инфекции, нарушение обмена веществ, наследственная отягощенность, нерациональное питание.

Клиника

Внезапная ночная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, челюсть, правый глаз. Объективно: кратковременный подъём температуры, болезненность при пальпации в правом подреберье. Положительный симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Ортнера (поколачивание по реберной дуге). При пальпации живота отмечается резкая боль в пузырной точке (Маккензи), а также при поколачивании ребром ладони под нижним углом правой лопатки (Айзенберга – I).

Диагностика

– Исследование крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, гипербилирубинемия (в 90%), увеличение щёлочной фосфатазы (в 90%),

– УЗИ печени

– холангиография

– ЭРХПГ (при необходимости).

Дифференциальный диагноз

Перфорация, пенетрация язвы, инфаркт миокарда, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,

правосторонняя нижнедолевая пневмония, абсцесс печени, гепатит, острый панкреатит, острый аппендицит, почечная колика, холангиокарцинома.

Лечение

– Назогастральное удаление содержимого кишечника через зонд

– Нитроглицерин сублингвально

– подкожно атропин 0,1% -1,0 + платифиллин 0,2%-1,0

– внутрь блокаторы Са– канальцев (финоптин)

– внутрь дебридат 0,1—0,2 (метеоспазмил)

– внутрь домперидон 10 мг —3—4 р/сут.

По показаниям при сильных болях – промедол 1—2%– 1 мл.

– горячие ванны, грелки, компрессы.

Антибиотики: ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/сут. (от 10 сут. до 4-х недель) по показаниям в/в или доксициклин 0,2 г/сут., или внутримышечно клафоран 2,0 каждые 12 час. или септрин – 1 г/сут.

При холангите:

– ампициллин 6 г/сут. + канамицин1 г/сут.

– Амоксициллин 1—1,5 г /сут.

Жёлчная колика

Этиология

Возникает при погрешности в диете, тряской езде, переохлаждении, переутомлении, погрешностях в диете и др.

Механизм

Острая обтурация жёлчевыводящих путей конкрементом.

Клиника

Резкая приступообразная боль под правым ребром. Продолжительность приступа бывает различной от 5—10 мин. до 2-х сут. Характерно появление приступа внезапной боли преимущественно в ночное время в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, челюсть, правый глаз. Объективно: повышение температуры тела; при пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, френикус-симптом, Ортнера-Грекова, Лепене-Василенко, болезненность в диагностической точке Макензи, паравертебральной точке Боаса. При обтурации жёлчевыводящих протоков (холангит) возникает т.н. триада Шарко, которая включает в себя: 1) желтуху 2) лихорадку, 3) абдоминальную боль. Появляется кожный зуд, возможно развитие геморрагического синдрома.

Диагностика

– Анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

– Биохимия крови: повышение прямой фракции билирубина и содержания щёлочной фосфатазы.

– УЗИ и радиоизотопное сканирование позволяет выявить конкременты

Лечение

Показана госпитализация в хирургическое отделение

– на дооперационном этапе водно-чайная пауза, затем диета 5

– назогастральное удаление содержимого желудка в течение 24—48 часов

– внутривенное введение достаточного объема жидкости: ГЭК, стабизол 250—400 мл; альвезин, реополиглюкин (1000 -2000 мл)

– двустороння новокаиновая блокада по Вишневскому

– горячие ванны, грелки, компрессы.

– литотрипсия показана при размерах конкрементов не превышающих 2,5 см

– холецистэктомия

При холангите:

– Внутримышечно или внутривенно цефотаксим (клафоран) или цефтазидим (фортум) или цефтриаксон по 1—2 г × 3 р/сут. курс 8—10 дней с последующим приемом цефуроксима (зиннат) внутрь по 250 мг × 2 р/сут., до наступления полной ремиссии или метронидазол 1,5 г/сут.

Осложнение вторичный билиарный цирроз

Острый панкреатит

– это острое воспаление поджелудочной железы в виде очагов некроза и геморрагий в паренхиму железы, возникает у людей ранее им не страдавших.

Классификация по клинико-морфологической картине подразделяется: на отёчную форму, геморрагический панкреонекроз, жировой панкреонекроз Возможны лёгочные осложнения: ателектаз, плеврит, пневмония и ОРДС

Этиология

Инфекция (воспаление), алкоголизм, муковисцидоз. Тромбоз портальной или поджелудочной вены

Патогенез

Аутолиз ткани поджелудочной железы собственными ферментами с заменой соединительной тканью.

Клиника

Повторяющиеся приступы сильных опоясывающих болей в верхней части живота с иррадиацией в позвоночник, провоцируемых приёмом алкоголя, жирной пищи. Эмоциональные расстройства. При осмотре живота отмечается болезненность в панкреатической точке Дежардена, зоне Шоффара; положительный симптом Мейо-Робсона. Кача (зона кожной гиперестезии в области иннервации VIII—X сегмента слева); атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (симптом Грота) и др. Желтуха при отёке или фиброзе головки поджелудочной железы. При хроническом течении характерны различные проявления диспепсии (см.), мальабсорбция, потеря веса, гиповитаминозы, стеаторея.

Диагностика

– Исследование крови: лейкоцитоз, увеличение содержания амилазы, повышение глюкозы, гипопротеинемия, диспротеинемия, повышение содержания гамма-глобулинов, нарушение толерантности к глюкозе.

– Определение онкомаркёра СА 19—9 в плазме

– Определение в дуоденальном содержимом ферментов поджелудочной железы.

– УЗИ поджелудочной железы – псевдокисты, расширение протоков

– Рентгенография органов брюшной полости, КТ – кальцификаты в поджелудочной железе.

– Рентгенография органов грудной клетки – геморрагический плевральный выпот.

– Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – «цепь озёр».

– Лапароскопия

– Биопсия.

Лечение

– Первые 3 дня – голод (парентеральное питание), затем стол 5А

– Обезболивающие: парентерально анальгин 50%-2,0+ папаверин 2%-2,0 или баралгин 5,0 или в/в капельно лидокаин 400 мг препарата в 100 мл изотонического раствора NaCl. внутримышечно, внутривенно: промедол 1%-2 мл

При отсутствии эффекта

– Октреотид 100—300 Мкг 3—4 раза подкожно в течение 5 дней (соматостатин)

– Петидин (синтетический морфин) 50—150 мг каждые 3—4 часа (не даёт спазма сфинктера Одди)

– Инфузия жидкости в/в (при необходимости): реолиглюкин 400 мл/сут, стабизол 300 мл/сут., альбумин 10%-100 мл/сут., глюкоза 5—10%-500 мл

При дуоденостазе: непрерывная аспирация содержимого желудка через тонкий зонд, в/в каждые 8 час.

– Ранитидин 0,05 каждые 8 часов или квамател 0,02 также.

– Антациды внутрь (буферные в виде геля) маалокс, ремагель, фосфалюгель, гелюсил, гастерин гель каждые 3 часа

– После купирования приступа начиная с 4-го дня: ограничение животного жира Стол №5

перед каждым приёмом пищи принимать креон 1—2 капс. или панцитрат 1—2 капс., или ликреаза 1—2 капс., или панкрелипаза за 20—30 мин. до еды (виоказа, котазим) вместе с Н2-блокаторами (ранитидин).

– При избыточном росте микрофлоры – антибиотики (неомицин), витамины жирорастворимые.

– В зависимости от типа моторных расстройств – гипокинетические: домперидон по 10 мг-4 р. за 15 мин. до еды или дебридат 100—200 мг – 3 р/сут. за 15 мин. до еды. Гиперкинетические: но-шпа – форте 80 мг 2—3 р/сут. за 30 мин. до еды

Курорты при отсутствии противопоказаний: Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары

Показания к хирургическому лечению:

фиброзно-индуративный панкреатит, сопровождающийся механической желтухой и дуоденостазом

– упорный болевой синдром (эффективность 60—80%)

– осложнённые формы (киста, свищ, желтуха)

РВОТА

– это рефлекторный акт последовательного движения различных мышечных групп, приводящих к опорожнению желудка, что может привести к разрыву пищевода или линейному разрыву слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса).

Наиболее частая причина рвоты в повседневной практике врача остаётся: острый инфаркт миокарда, беременность, лихорадка, интоксикация, применение некоторых лекарственные средств (гипотензивные, НПВС и др.), заболевания ЦНС (внутричерепная гипертензия), вирусный гастроэнтерит. При дифференциальной диагностике рвоты необходимо учитывать и наличие других симптомов, например, рвота в сочетании с болью в животе, задержкой стула и газов указывает на кишечную непроходимость и пр.

Висцеральная рвота (встречается при заболеваниях ЖКТ).

Этиопатогенез

Рефлекторное воздействие на рвотный центр, находящийся на дне IV желудочка, от периферических рецепторов ЖКТ. Отмечена связь с приёмом пищи, за редким исключением (аппендицит), обычно ей предшествует тошнота

Классификация по времени наступления

утренняя – сразу после сна (до завтрака) часто встречается у алкоголиков, ранняя — сразу после еды (тем раньше, чем выше расположен язвенный дефект в желудке); поздняя – спустя некоторое время после еды (язвы привратника; ночная – при язвенной болезни 12-перстной кишки, пищевых отравлениях, патологии жёлчных и мочевыводящих путей. Классификация по характеру рвотных масс

рвотные массы могут содержать патологические примеси: каловая рвота – характерна для кишечной непроходимости; желчная рвота – встречается при желчной колике; наличие крови — признак кровотечения, чистый желудочный сок – синдром Золлингера-Эллисона Гнилостный запах – подозрителен на Neo.

Общие мероприятия должны быть направлены на выявление и лечение основного заболевания, а также поддержание гомеостаза. Необходимо обеспечить голодание, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд у тяжёлых больных, при гиповолемии осуществлять внутривенное введение жидкости.

Лечение

– Метоклопрамид (церукал) – 10 мг внутрь за 30 мин. до еды 4 р/сут. или внутривенно 1—3 мг/кг

– Аминазин 2,5%-2,0 в/м

– Димедрол 1%-1,0 в/м

– Галоперидол 0,005% – 1,0 в/м или в/в

– Ондансетрон 2%-2,0 в/в при рвоте, вызванной химиотерапией

– Большие дозы пиридоксина (витамин В₆) внутрь или внутривенно по 50—100 мг 3—4 раза в сутки.

– Альмагель (маалокс) внутрь 4 р/сут. через 1 час после еды

– Этаперазин 0,004 внутрь или торекан (тиэтилпиразин) внутрь по 1 драже 2—3 раза в день или по 1 свече (6,5 мг) утром и вечером ректально.

Центральная рвота

Этиопатогенез

Органическое поражение ЦНС, лабиринта внутреннего уха, психогении (истерия).

Клиника

Обычно не связана с приёмом пищи, возникает без предшествующей тошноты Внезапное для больного извержение рвотных масс. Рвотные массы обычно состоят из недавно съеденной пищи без патологических примесей.

Лечение

В зависимости от характера заболевания: седативные (аминазин), психомодуляторы (галоперидол), внутривенно – 2%-2 мл.

Токсикометаболическая рвота

Этиопатогенез

Включает в себя экзогенную интоксикацию лекарствами, недоброкачественной пищей, различными токсинами, а также эндогенное воздействие при уремии, сахарном диабете, тиреотоксикозе, порфирии, гиперпаратиреоидизме, надпочечниковой недостаточности, остром инфаркте миокарда, некоторых инфекционных заболеваниях.

Клиника

Акту рвоты обычно предшествует тошнота. Рвотные массы выделяются небольшими порциями, состоят из жидкости, окрашенной жёлчью, могут иметь специфический запах

Лечение

Дезинтоксикация (ГЭК, стабизол), введение антидотов при отравлениях, а также лечение основного заболевания.

Рвота беременных

Этиопатогенез

Встречается при гестозах как проявление метаболических нарушений.

Клиника

Соответствует выраженности степени тяжести гестоза. Акту рвоты обычно предшествует тошнота, сопровождается избирательностью вкуса. Рвотные массы обычно не имеют специфических признаков

Лечение

Симптоматическое (маалокс).

Синдром ацетонемической рвоты (кетоацидоз)

– это недиабетический кетоацидоз. Встречается у детей, преимущественно девочек в пубертатном возрасте 5—12 лет после воздействия стрессогенных факторов, включая чрезмерное эмоциональное напряжение. Частота 4—6%

Этиология

генетическая недостаточность сукцинил -КоА-ацетат трансферазы, что влечет за собой нарушение утилизации ацетил КоА

Механизм

Преобладание контринсулиновых гормонов, и повышенный синтез кетоновых тел (ацетоуксусная, бета-оксимасляная кислота, ацетон), которые выводятся из организма в неизмененном виде легкими, почками, ЖКТ. Ацетон является растворителем жиров, способным повреждать липиды клеточных мембран и индуцировать цитотоксический эффект в различных органах, включая желудочно-кишечный тракт (пропульсивная гастропатия).

Клиника

Неуклонно нарастающая (иногда в течение нескольких дней) тошнота, повторная рвота (рвотные массы содержат слизь, жёлчь, иногда кровь), имеют запах напоминающий ацетон (прелых яблок, перегара), сопровождается болями в животе, иногда диареей. Объективно: лихорадка, симптомы обезвоживания (резкое снижение веса, снижение тургора мягких тканей, сухость слизистых оболочек), тахикардия, усиление тонов сердца, возможно появление шумного дыхания Куссмауля, при пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области, диурез снижен. Возможно развитие сопора, комы.

Диагностика

– Анализ крови: увеличение гематокрита

– Биохимия крови: сахар крови незначительно повышен или снижен; мочевина выше 8,8 ммоль/л

– Анализ мочи: кетонурия

– Метаболический ацидоз: снижение ph крови.

Лечение

– Гидрокарбонат натрия внутрь и внутривенно (при снижении массы тела на 10—15%)

– Регидратация 0,9% NaCl – 1000—1500 мл, коррекция микроэлементов

– Метоклопрамид, мотилиум в обычных дозах

– Парентерально витамины В1, В6, кокарбоксилаза

ДИАРЕЯ

это синдром, проявляющийся обильным частым жидким стулом, масса которого превышает 300 г/сут. у взрослых. Купирование: лоперамид до 16 мг/сут., дифеноксилат-атропин 2,5– 5 мг; смекта 3 г/сут.

Вирусная диарея

Этиология ротавирусы, аденовирусы энтеровирусы и др.

Патогенез: Источник – больной человек, вирусоноситель. Передаётся алиментарным, водным, воздушно-капельным путём. Поражается тонкая кишка.

Клиника: Инфекционно-токсический синдром (слабость, головные боли, миалгии, анорексия, непродолжительная лихорадка, тошнота, повторная рвота). Болевой синдром: диффузные боли в животе. Характер стула: обильный водянистый пенистый стул с небольшим количеством слизи и всегда без крови. Дополнительные клинические признаки: воспаление слизистых верхних дыхательных путей, пятнистая или пятнисто-папулёзная экзантема на 4—5 день болезни.

Диагностика обнаружение вируса или его антител в испражнениях.

Лечение Диета 4 а. Внутрь трисоль, ацесоль, дисоль каждые 3—5 минут по 50—100 мл в течение 3—5 часов до утоления жажды. Лоперамид 4—2 мг после жидкого стула, но не более 16 мг/сут.

Экссудативная диарея

Этиология НЯК, болезнь Крона, ишемический колит, радиационный колит, дивертикулит, энтеротоксины при инфекции, NEO.

Патогенез: Повреждение эпителия толстой кишки с формированием язв, крипт-абсцессов вследствие бактериального или неспецифического воспаления.

Клиника: абдоминальные боли и метеоризм. Характер стула: частый (более 10 раз) жидкий стул с кровью и гноем.

Диагностика копрологическое исследование, посев, микроскопия кала, мазки кала, тест латекс-агглютинации, колоноскопия.

Лечение Диета 4 «б». После взятия анализов: ванкомицин 125—500 мг x 4 р/сут., метронидазол 500 мг x 2 р/сут., бацитрацин 25.000 х 4 р/сут., холестирамин (квестран).

Бактисубтил 1 капс. 2—3 р/сут., энтерол курс 3—5 дней, хилак-форте 40—60 кап. 3 р/сут. Бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор на 1—2 мес. Смекта 3 г – 3 р/сут. Фитотерапия (эвкалипт, ромашка, ольховые соплодия, дубовая кора, лапчатка, барбарис). Лоперамид 0,008. Даларгин 2 мг/сут. п/к, в/в. Сульфасалазин, месазалин, глюкокортикоиды внутрь.

Осмотическая диарея

Этиология ферментопатия (лактозная недостаточность, целиакия). Функциональная недостаточность желудка, поджелудочной железы, пострезекционные синдромы.

Патогенез Скопление в просвете кишечника невсасываемых осмотически активных углеводов, подвергающихся ферментации с образованием жирных и молочных кислот. Клиника боли абдоминальные, урчание, метеоризм, мальабсорбция. Характер стула: стул обильный (полифекалия), содержит большое количество остатков полупереваренной пищи стеаторея, креаторея и др.

Диагностика верификация основного заболевания.

Лечение Диета 4 «б». Октреатид 100 мкг п/к 3 р/д. Форидон. Анаболические гормоны, ферментативные препараты. Верапамил после резекции кишечника или при гиперкинезии толстой кишки месяцами и годами, даларгин.

Моторная диарея

Этиология гипертиреоз, склеродермия, сахарный диабет, заболевания ЦНС, демпинг-синдром, антациды, эмоциональный дистресс.

Патогенез спастические сокращения гладкой мускулатуры кишечника в результате раздражения нервно-рецепторного аппарата кишечника.

Клиника боли по ходу кишечника, урчание, метеоризм, мальабсорбция; визуально определяется перистальтика кишечника. Характер стула: умеренный объём фекалий до 500 мл /сут., содержат непереваренную пищу. Характерна нормализация стула при голодании, приёме антиперистальтических средств, отмене слабительных.

Диагностика верификация основного заболевания.

Лечение водно-чайная пауза, лоперамид, дебритат, психотерапия, лечение основного заболевания. Регидратационная терапия по показаниям.

Секреторная диарея

Этиология энтеротоксины, опухоли, некоторые лекарства, идиопатическая.

Патогенез патологическая секреция жидкости в кишечник вследствие избыточной секреции Cl из-за мальабсорбции и мальдигистии, а также диффузии ионов К и Na в просвет кишечника. Характер стула: безболезненная водянистая обильная диарея более 1 л /сут.

Диагностика верификация основного заболевания.

Лечение Диета 4, холестирамин, октреотид. Регидратационная терапия по показаниям.