Текст книги "Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях"

Аспирационная пневмония

– это воспаление легких при попадании в бронхореспираторную систему из ротовой полости инфицированных инородных субстанций.

Механизм

В основе лежит микроаспирация (иногда во время сна) содержимого желудка, полости рта при нарушении функции надгортанника в условиях бессознательного состояния, закрытой черепно-мозговой травмы, повреждении органов брюшной полости и др.

Клиника

Характерны попёрхивания. Течение острое. Начало – приступообразный, изнуряющий малопродуктивный кашель, одышка. Мокрота слизисто-гнойная, иногда содержит аспирированный материал, окрашена кровью (из-за повреждения верхних дыхательных путей). Температура тела повышена, боли в груди. Объективно: на стороне поражения укорочение перкуторного звука, средне– и мелкопузырчатые хрипы, усиление голосового дрожания над зоной инфильтрата. Отмечается тенденция к абсцедированию.

Диагностика

Рентгенологическое исследование грудной клетки, ФБС, микроскопический и бактериологи-

ческий анализ мокроты (часто обнаруживается грамотрицательная флора).

Лечение

Первая врачебная помощь

парентерально или внутрь – амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч или цефоперазон/сульбактам (цефалоспорин Ш поколения) 2—4 г в сут. в 2 введения.

Квалифицированная врачебная помощь

– оксигенотерапия

– внутривенно клиндамицин 600 мг каждые 8 ч с последующим переходом на прием per os 300 мг каждые 6 ч).

При условии нормальной абсорбции из пищеварительного тракта возможен переход на терапию антибиотиками per os: клиндамицин 300 мг каждые 6 ч; амоксициллин 500 мг каждые 8 ч + метронидазол 500 мг каждые 6—8 ч.

Продолжительность лечения 14 сут.

У детей: эритромицин (сумамед, рулид, рокситромицин) + тетрациклин + линкомицин; пенициллин G (калиевая соль).

Инфаркт– пневмония

– это воспаление легочной ткани при кровоизлияниях в легкие.

Этиология

Политравма, множественные ушибы грудной клетки, переломы, разнообразные оперативные вмешательства и др.

Механизм

Микротромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, ателектазы, локальный некробиоз паренхимы лёгких, инфицирование, воспалительный процесс.

Клиника

Начало острое, может сопровождаться сопутствующими явлениями сосудистой катастрофы:

эпизодам гипотензии, сильными болями в груди, кашлем с мокротой, окрашенной

кровью в виде «вишнёвого компота», одышкой, диффузным цианозом, повышением температуры тела. Протекает тяжело. В большинстве случаев наблюдается экссудативный плеврит на стороне поражения. Имеет тенденцию к абсцедированию.

Диагностика

– Рентгенологическое исследование грудной клетки: клиновидное затемнение или облаковидные инфильтраты.

– Увеличение D-димера в крови

Лечение

– Анальгетики – аспирин 3,0 при отсутствии противопоказаний производные пиразолона (фенилбутазон100 -150 мг)

– АБТ – см. общие принципы лечения постраневых пневмоний

– В условиях стационара в течение 2 часов с момента начала заболевания можно ввести гепарин (400 ЕД. на 1 кг массы тела).

Гемодинамическая (застойная) пневмония

– это воспаление легких при нарушениях гемодинамики в малом круге кровообращения.

Механизм

В основе лежит нарушение сократительной способности миокарда вследствие разнообразных причин (закрытая травма сердца, миокардит, миокардиодистрофия и др.), что создаёт благоприятные условия в лёгких для инфицирования и воспаления.

Клиника

Начало постепенное, течение вялое. Заболевание обычно протекает на фоне имеющейся сердечной патологии, часто выступающей на передний план.

Диагностика

Рентгенография органов грудной клетки.

Лечение

– АБТ – см. общие принципы лечения постраневых пневмоний

– При отсутствии противопоказаний: сердечные гликозиды – дигоксин 0,025%-1,0 в/в на изотоническом растворе,

– Мочегонные – фуросемид 40 мг 1 раз в 2—3 дня, верошпирон 0,15 х 3 раза в день.

Гипостатическая пневмония

– это воспаление легких при нарушении вентиляционно-перфузионных отношений вследствие изменений тинкториальных свойств легочной ткани.

Механизм

Травмы позвоночника, органов брюшной полости с повреждением диафрагмы, длительное

вынужденное положение (ожоги, гипсовые корсеты и др.) приводят к развитию альвеолярной гиповентиляции, что создаёт условия для инфицирования и развития воспаления.

Клиника

Начало – постепенное. Течение вялое, лихорадка умеренная, кашель нерезкий, мокрота преимущественно слизистая, скудная, физикальные проявления ограничиваются необильными и непостоянными мелкопузырчатыми хрипами.

Диагностика

– Рентгенологическое исследование грудной клетки – инфильтрат обычно мелкоочаговый, двухсторонний, с преимущественным поражением задне-нижних сегментов

– В анализах крови иногда наблюдается палочкоядерный сдвиг влево (палочкоядерных форм больше 20%).

Лечение

АБТ – см. общие принципы лечения постраневых пневмоний

ЛФК, перкуссионный массаж грудной клетки. Экспекторанты (амброксол 30 мг 3 р/сут). или фенспирид 80 мг 2 р/сут., бронхолитики (эуфиллин).

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ВЗРЫВНОЙ ВОЛНОЙ В УСЛОВИЯХ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

Общие мероприятия по лечению реактивно-токсического шока (см. также травматический шок) направлены на основные звенья патогенеза: восстановление ОЦК, обеспечение стабильного дыхания и кровообращения, устранение метаболического дисбаланса.

Последовательность мероприятий:

Доврачебная помощь

– Устранение действующей причины. Остановка кровотечения (давящая повязка)

– При переломе иммобилизационная шина или сломанную руку прибинтовать к туловищу, а ногу к другой ног, место перелома обезболить инъекцией новокаина 2%-5 мл

– При отсутствии рвоты и боли в животе можно давать пострадавшему по чайной ложке кофе или крепкий чай, или 20—40 капель кордиамина или кофеина 1—2 мл в столовой ложке воды; растолочь и дать выпить 1—2 таб. аспирина (анальгина) или баралгина

Алкоголь в небольшом количестве дают внутрь только в самом крайнем случае!

– При развитии шока обеспечить восстановительную позицию лежа на спине с приподнятыми вверх ногами (положение Тренделленбурга) и следить за проходимостью дыхательных путей (латеральная позиция головы). При наличии раны надо избегать трогать и промывать ее водой.

Первая врачебная помощь

– Эффективная анальгезия. Наркотические анальгетики противопоказаны при угнетении дыхания, черепно-мозговой травме, снижении А/Д ниже критического уровня.

– Внутримышечно только в первые 15 мин. после травмы: баралгин 5 мг, промедол 1%-1.0; димедрол – 1% -1-5 мл; кофеин 10—20% – 1—2 мл. Рациональная укладка на носилки. Место перелома рекомендуется обезболить инъекцией новокаина (5 мл 2% раствора). Самопереливание крови (в походных, полевых условиях) – асептическая повязка. По показаниям – реанимационные мероприятия.

Квалифицированная помощь

Закись азота, введение новокаина (вагосимпатическая блокада – при ранениях груди; паранефральная – при ранениях живота и футлярная – при ранениях конечностей).

– При отсутствии противопоказаний строфантин 0,05%-0,5—1,0в 20 мл физиологического раствора.

– Восполнение ОЦК – трансфузиями кровезамещающих жидкостей, кристаллоидных растворов (ГЭК, стабизол), альбумина и др. (см. выше принципы лечения травматической болезни).

– Детоксикация (антидоты) – при необходимости.

Вазопрессоры применяются только после восстановления ОЦК:

– адреналин 0,1%-1,0 в/к

– норадреналин 0,2%-1,0 – в 250 мл 5% глюкозы. Если положительный эффект отсутствует, то введение препарата необходимо прекратить, т.к. это может быть связано с выраженной периферической вазоконстрикцией способной ухудшить состояние пострадавшего

– добутамин 250 мг в 400 мл 10% раствора глюкозы 11 капель в минуту

– глюкокортикостероиды (гидрокортизон до 1000 мг/сут., преднизолон 600 мг в/в, в/м).

– ощелачивающие – гидрокарбонат натрия 5—8% – 100,0 – 300,0 в/в капельно.

Специализированная помощь

– Оксигенотерапия

– Гипербарическая оксигенация

– Внутриартериальные манипуляции.

Метод самопереливания крови.

Имеет скорее историческое значение. Применяется при большой кровопотере в полевых условиях, обусловленной артериальным кровотечением. После остановки кровотечения пострадавшему придают горизонтальное положение с опущенной головой и поднятыми вверх и удерживаемыми в таком положении конечностями, которые дополнительно туго бинтуются, начиная с пальцев. На живот помещается груз (мешочек с песком) до 3 кг. Таким образом, достигается кровоснабжение жизненно важных органов.

В настоящее время используется специальный противошоковый костюм.

Структура и объем оказания медицинской помощи

Применение боеприпасов взрывного действия приводит к возникновению многофакторных поражений, отличающихся множественностью и значительной тяжестью. Лечение при этом сопряжено с большими трудностями, характеризуется продолжительностью и высокой летальностью. Рассматривая указанную проблему с позиции современных требований, приходится признать, что в последние годы она становится одной из основных и наиболее сложных в решении организационных и лечебных вопросов, а взрывные повреждения приобретают значение самостоятельного вида боевой патологии. Поэтому изучение взрывных повреждений сохраняет первостепенную актуальность. Медицинская помощь направлена на устранение причин, угрожающих здоровью и жизни.

Само-взаимопомощь (доврачебная) оказывается непосредственно на месте ранения, с участием санитарного инструктора или фельдшера. Предупреждаются или устраняются явления асфиксии, для остановки кровотечения накладываются жгуты и повязки на раны, вводятся обезболивающие средства, проводится иммобилизация конечностей

Первая врачебная помощь

Проводится симптоматическая и противошоковая терапия, в том числе внутривенные инъекции лекарственных препаратов под руководством врача.

Квалифицированная медицинская помощь

На этапе квалифицированной медицинской помощи (терапевт, хирург) проводят устранение угрожающих жизни осложнений, таких, как асфиксия, продолжающееся кровотечение, шок. В зависимости от степени повреждения тканевых структур проводится расширенный туалет раны: удаляется грязь, вкрапления пороха, поверхностно расположенные осколки. Раны промываются растворами антисептиков. При наличии слепых ран от единичных осколков проводят их дренирование резиновыми дренажами. При наличии значительных разрывов тканей накладывают направляющие швы. Туалет ран заканчивают орошением всей раневой поверхности антибиотиками и их парентеральным введением. В последующем на раны накладывают влажные повязки. Пострадавшим с наличием сочетанных повреждений помощь оказывают специалисты соответствующего профиля. Раненых помещают в отделения в соответствии с характером и тяжестью повреждения. В последующем пострадавших при необходимости эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи.

Специализированная медицинская помощь.

При поступлении на этап специализированной медицинской помощи всех раненых с минно-взрывными повреждениями лица осматривают узкие специалисты различного профиля. Всем пострадавшим проводят обязательное рентгенологическое обследование с целью определения наличия осколков в жизненно важных областях, определяют глубину их залегания.

В случае необходимости проводят топическую диагностику расположения осколков. Это целесообразно при нахождении осколков в непосредственной близости к сонным артериям или в области основания черепа. Проводят расширенный туалет с использованием аэрозолей (алазоль, оксициклозоль), дренирование слепых ран, иссечение явно нежизнеспособных тканей. При необходимости накладывают направляющие швы. В дальнейшем проводят курс антибактериальной терапии. На раны накладывают влажно-высыхающие повязки с раствором фурацилина 1:5000. Глубоко лежащие осколки удаляли в «холодном периоде». Раненых с сочетанными повреждениями осматривают специалисты соответствующего профиля, а лечение пострадавшего осуществлялось в отделении согласно ведущему по тяжести повреждению.

Способы рациональной укладки на носилках.

– Полусидячее положение – при повреждении органов грудной клетки.

– Горизонтальное (на спине) – при повреждении органов брюшной полости.

– «Лягушки» (горизонтальное на животе) – при повреждении костей таза.

– Тренделенбурга – при коллапсе, обмороке.

ГЛАВА Х. Закрытые травмы сердца

– это нарушение функционального состояния сердца вследствие удара в область его проекции тупым предметом

Механизм: энергия удара в проекции сердца фронта взрывной волны вызывает возникновение локальной вибрации (мощных V-волн), приводящих к повреждению и разрывам тканевых структур, а также капилляров органа; ушибу сердца о реберный каркас; резкому повышению внутригрудного давления вследствие импульсной компрессии органов брюшной полости и нижних конечностей. В зависимости от силы и направления удара возникают различной степени выраженности повреждения сердца приводящие, к острой функциональной недостаточности («оглушение миокарда») с возможным развитием синдрома малого выброса и серьезными гемодинамическим нарушениям

– нарушение микроциркуляции (спазм, повышение проницаемости, тромбоз)

– активация симпатической нервной системы, дискорреляция адренорецепторного аппарата

– интрамуральные кровоизлияния в миокард вследствие повреждения капиллярной сети миокарда вследствие развития своеобразного феномена «дёрганье сердца», т.е. резкого смещения и поворота сердца по основной оси

– гидродинамический расширительный удар крови (резкое повышение внутрисердечного давления) содержащейся в камерах сердца об их стенки и клапаны с возможным нарушением функции и структуры последних.

В последующем наблюдается формирование т.н. «травматического миокардита» с образованием соединительно-тканных рубцов (кардиосклероз).

Классификация закрытых травм сердца

Сотрясение сердца

Ушиб сердца

– Имеется преимущественное повреждение клапанов

– Имеется преимущественное повреждение проводящих путей

– Имеется преимущественное повреждение коронарных сосудов

– Комбинированные повреждения.

Разрыв сердца

– Внешний (гемоперикард) – возникает сообщение между сердечной сумкой

и камерами сердца.

– Внутренний – возникает сообщение только между камерами сердца.

Сотрясение сердца

Клиника

Приступообразная загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо, руку или нижнюю челюсть (аналогично вариантной стенокардии), которая наслаивается на локальную боль в области травмы, она не сразу купируется нитратами. Возможны преходящие нарушения сердечного ритма, артериальная гипотензия или гипертензия на фоне резко выраженных вегетативных реакций (потливость, сухость во рту, дискомфорт в эпигастральной области), изменение психологического состояния (повышенная тревожность, угнетенность).

Диагностика

– ЭКГ – разнообразные аритмии, нарушение внутрижелудочковой проводимости (QRS более 0,10 – 0,12),кратковременный подъём интервала ST. Продолжительность изменений 1—2 суток

Лечение

Купирование боли: фентанил 0,005% – 2,0 + дроперидол 0,25%-5,0 + изотонический раствор 20,0 в/в. Внутривенное и внутрикожное введение новокаина в зоны повышенной болевой чувствительности по типу «лимонной корочки».

Ушиб сердца

Клиника

Сильная боль в области повреждения, с иррадиацией в спину, плечи, нижнюю челюсть, разнообразные нарушения ритма сердца (см. ниже) и гемодинамические нарушения. Прием нитратов не влияет на интенсивность боли. Сразу же вслед за травмой могут наблюдаться сопутствующие церебральные явления: головокружение, резкое нарушение антигравитационного мышечного тонуса (ноги в коленях подгибаются и пострадавший падает «как подрубленный»), возникают различные расстройства сознания, вплоть до полной его утраты.

Диагностика

ЭКГ – часто неспецифические изменения сегмента ST; субэпикардиальные повреждения (перикардит)

Рентгенография грудной клетки

ЭХОКГ

Ангиокардиография

Внутрисердечное зондирование

Сцинтиграфия

Стратегия лечения

– Купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики)

– Нормализация ритма (антиаритмические средства)

– Стабилизация гемодинамики (кардиотоники и вазодилататоры)

– Улучшение метаболических процессов в миокарде (анаболики)

– Ушиб сердца с повреждением клапанов

– характеризуется наличием патоморфологических изменений в клапанах, препятствующих их функционированию, например, отрыв сосочковой мышцы, повреждение створок, чаще всего страдает аортальный клапан, восходящий отдел аорты отрыв аорты), или сочетание этих повреждений (см. ниже).

Острая аортальная недостаточность

Патогенез

Возникает резкое увеличение конечно-диастолического давления левого желудочка вследствие регургитации, компенсаторные изменения (гипертрофия, дилатация левого желудочка и др.) не успевают развиться, формируется синдром малого выброса.

Клиника

Соответствует картине кардиогенного шока, при аускультации появляется грубый систоло-диастолический шум на аорте.

Лечение

Срочное хирургическое – неотложное протезирование аортального клапана и реконструктивные операции на корне аорты при её повреждении. В плане предоперационной подготовки для стабилизации гемодинамики используют нитропруссид натрия в/в (см. кардиогенный шок.)

Острая митральная недостаточность.

Патогенез

В результате внезапного повреждения клапана или разрыва сосочковых мышц, так же как и предыдущем случае, компенсаторные механизмы (увеличение податливости левого предсердия и левого желудочка) не успевают развиться, что сопровождается резким повышением давления в сосудах малого круга.

Клиника

Соответствует картине отёка лёгких (см.) на фоне артериальной гипотензии (кардиогенный шок). При аускультации характерно появление грубого систолического шума над митральным клапаном.

Лечение

Противошоковые мероприятия. Для стабилизации гемодинамики: нитроглицерин (уменьшает пост – и пред-нагрузку), фуросемид, внутриаортальная баллонная контрпульсация. Если гемодинамику стабилизировать не удается, показано срочное хирургическое лечение – протезирование митрального клапана.

– Ушиб сердца с повреждением проводящих путей

Характеризуется различными нарушениями ритма, блокадами, вплоть до полной поперечной блокады сердца. Чаще встречаются экстрасистолия, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, возможно развитие фибрилляции желудочков (см. аритмии)

Лечение

Кроме общих мероприятий на этапах медицинской помощи: обезболивающие, седативные (диазепам 0,5% – 2 мл)

При суправентрикулярной (предсердной) экстрасистолии

Финоптин (верапамил) 120—160 мг в сут., тразикор 60—80 мг, панангин 5%-5,0—10,0; калий хлористый 3,5% – 50—150 мл в/в капельно гидрокарбонат натрия 5%-400,0

При трепетании предсердий: внутривенно бета-адреноблокаторы, финоптин

При желудочковой тахикардии: внутривенно лидокаин 2% (10%) -6,0—8,0, амиодарон

При атриовентрикулярной блокаде внутривенно атропин 0,1% -1 мл

Дефибрилляция, ЭКС

– Ушиб сердца с повреждением коронарных сосудов (травматологический инфаркт миокарда).

Патогенез

формируется вследствие действия двух основных причин: 1) формирование интрамуральной гематомы, которая муфтообразно сдавливает коронарные сосуды, что приводит к острой ишемии миокарда. 2) повреждение интимы коронарных сосудов, что способствует тромбообразованию или кровоизлиянию в основание ранее имевшейся атеросклеротической бляшки с полной или частичной обтурацией сосуда.

Клиника

Сразу или через какое-то время после травмы развивается ангинозный, реже «астматический» статус. При осмотре: кровоподтеки, ссадины в области травмы. Превалируют явления сердечной недостаточности, нестабильная гемодинамика, загрудинные боли с типичной иррадиацией. Травматологический инфаркт миокарда бывает крупноочаговым и преимущественно локализуется в передней, переднебоковой стенке. Течение тяжелое с частым развитием осложнений в виде отека легких.

Диагностика

– ЭКГ – возможны отрицательный Т в V3—4, реже в I, aVL, иногда смещение ST ниже изолинии, иногда QRS в виде QS, различные аритмии.

Дифференциальная диагностика при наличии травматических повреждений:

– отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии;

– кардиомиопатии (гипертрофическая, аритмогенная и др.);

– удлиненный интервал QT;

– инфаркт миокарда в молодом возрасте;

– вирусный миокардит;

– фибрилляция желудочков, связанная с другими причинами.

Лечение

Эффективное обезболивание, поддержание гемодинамики с использованием антиаритмических средств (см. аритмии). От неселективного применения антикоагулянтов следует воздерживаться. Двигательный режим: активный поворот на бок 2—3 день, присаживание 3—7 день, перевод в вертикальное положение 14—21 день, дозированная ходьба 15—23 день,

ходьба по лестнице 20—35 день, дозированные прогулки 25—40 день.