Текст книги "Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях"

Последующее этапное лечение включает в себя:

– Улучшение микроциркуляции ЦНС – реополиглюкин 400 мл, кавинтон 20 мг (2 ампулы) – 50 мг в 500 мл инфузионного раствора.

– Внутривенно струйно и капельно глюкоза 40% -50 мл, а также 5% – 1000 -1500 мл (способствует угнетению глюконеогенеза и выполняет защитную функцию в отношении гипоталамо-гипофизарной системы – уменьшает выброс кортикостероидов)

– Папаверин 2% 2 -4 мл парентерально

– Гипосенсибилизирующие препараты (тавегил)

При угрозе отёка мозга:

– салуретики + калий (1,5 г) восполняющая коррекция

– глицерин перорально 1 г на кг веса в сутки

Прогноз сомнительный, возможна инвалидизация.

– Молниеносная Ш степень (крайне тяжёлая) ПВВ

Характерные явления общего и локального сотрясения организма выражены очень резко.

Состояние сознания: сопорозное (субкома) или кома, в анамнезе потеря сознания более 8 часов.

Состояние психики: ретроградная амнезия, почти постоянное состояние сна (сомнолентность), полная дезориентация, тотальное невыполнение команд. Объективно: состояние крайне тяжелое, способность к локализации боли может быть сохранена (координированные защитные движения), стонет, издает нечленораздельные звуки. Рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен.

Кожные покровы: пепельный цианоз; на стороне тела обращённой к взрыву множественные геморрагии.

Со стороны внутренних органов: ликворея, явления острой сосудистой и дыхательной недостаточности.

Лечение (см. также лечение церебральной комы)

При наличии субдурального кровоизлияния:

– Е-аминокапроновая кислота 5% в/в 100 мл, в последующем по 1 г каждые 4 часа в 100 мл изотонического раствора

Реже: контрикал, гордокс, трасилол в/в 25000—50000 2-3 раза в сутки

– Антибиотики – пенициллин G при ликворее – 2 млн. ЕД.

– Противосудорожные – фенобарбитал 0,05, карбамазепин (финлепсин) 0,1—1,2 г/сут.

При ушибе головного мозга тяжёлой степени и его травматическом вдавлении – декомпрессия, возможно через эндоскоп.

Катамнез: развивается апаллический синдром

Прогноз неблагоприятный, пострадавшие часто погибают, не приходя в сознание.

Причины смерти: шок, острая кровопотеря, острая дыхательная или сердечная недостаточность, эмболия внутренних органов, ДВС и др.

Баротравма лёгких

– это поражение органов дыхания при поражении взрывной волной. Рассматривается как локальное поражение бронхореспираторной системы при воздействии взрывной волны с повреждением альвеол и респираторных структур вследствие импульсного перепада бронхиального давления и удара легких о костно-реберный каркас грудной клетки.

Механизм воздействия ударной взрывной волны вызывает:

– синдром острого вздутия лёгких

– разрыв альвеол и капилляров

– попадание воздуха в интерстициальное пространство лёгких

– скопление воздуха в субплевральной области легких

– повреждение плевры (пневмоторакс)

– гематомы и разрывы легочной ткани при ударе о костно-реберный каркас

Кроме того, воздух, попадая в просвет капилляров при разрыве легочной, ткани вызывает развитие синдрома аэротромболии, который проявляется нарушением зрения (слепота), судорогами, параличами.

Клиника

Боль в груди, кашель с пенистой, окрашенной кровью мокротой, подкожная эмфизема (чаще в области шеи и груди), тахикардия, общий цианоз, экспираторная одышка, ослабленное дыхание, разнообразные хрипы.

Диагностика

См. дыхательная недостаточность.

Лечение

При наличии газовой эмболии пострадавшего необходимо уложить лицом, вниз слегка повернув на левый бок, ножной конец кровати приподнять.

– Оксигенация, купирование явлений острой дыхательной недостаточности

– внутримышечно викасол 1%-2,0

– внутривенно хлористый кальций 10%-10,0

– внутривенно аминофиллин (эуфиллин) 2,4%-10,0

– внутривенно транексамовая кислота (экзацил) 15 мг/кг массы тела, также внутрь1—1,5 г – 2—4 р/сут,

– внутривенно вазопрессоры добутамин 250 мг (при необходимости)

– внутривенно сердечные гликозиды (коргликон 0,06%-1,0)

Синдром термического поражения дыхательных путей

– это ожог дыхательных путей (эпителия бронхов). Возникает в результате комбинированного термического воздействия газопламенной струи и образовавшихся при взрыве продуктов горения на слизистую оболочку дыхательных путей.

Механизм

Включает в себя последовательное развитие: спазма, отёка стенок бронхов, увеличения вязкости бронхиальной слизи (дискриния) и развитие бронхообтурационного синдрома.

Клиника

Психомоторное состояние (возбуждение, торможение), нарушение фонации (афония), видимые ожоги носогубного треугольника, кожи лица, стридорозное дыхание (шумный вдох), одышка, удушье, малопродуктивный мучительный кашель, ощущение «царапанья» или «песка» за грудиной; общий цианоз кожных покровов и видимых слизистых. При аускультации в лёгких сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. ВФЛ нарушена по смешанному типу (ЖЕЛ и ОФВ1 снижены). В дальнейшем могут присоединяться бронхиолит, острый токсический бронхит, фиброзно-некротический трахеобронхит, развивается ХОБЛ.

Диагностика

См. дыхательная недостаточность

Лечение

Начинается немедленно, прежде всего, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (S-образная резиновая трубка)

– инсуфляция увлажнённого кислорода

– ингаляции селективных аэрозоль– адреномиметиков (беротек, кленбутерол, атровент 2—4 дозы).

– интратрахеально, подкожно, внутримышечно адреналин 0,1%-1 мл.

– внутривенно аминофиллин 2,4%-10 мл.

– трахеотомия производится в отдельных случаях.

После стабилизации состояния в последующем могут использоваться: щёлочно-масляные ингаляции, антибактериальные препараты (рокситромицин) для профилактики инфекционных осложнений, а также экспекторанты, ингаляции беродуала в обычных дозах.

Токсическое действие пороховых газов (пороховая болезнь)

– это отравление летучими токсическими веществами, содержащимися в пороховых газах, которые образуются при взрывах или при стрельбе в закрытых помещениях (танки, ДЗОТы). Особое значение имеют такие токсические компоненты пороховых газов как окись углерода (СО), углекислый газ (СО2) и окислы азота (NO). В зависимости от преобладания какого-либо из токсических компонентов развивается соответствующая клиническая картина.

Механизм

Окись углерода блокирует гемоглобин и миоглобин, а также некоторые дыхательные ферменты (цитохромоксидаза) вызывая развитие гипоксии (включая тканевую форму), что ведёт к нарушению работы внутренних органов. За счёт возбуждающего действия на дыхательный центр усиливается вентиляция лёгких (увеличение МОД), что обеспечивает дополнительное поступление токсических газов в легкие.

Клиническая картина типичной формы пороховой болезни

– при преобладании моноокиси (СО) и двуокиси углерода (СО2)

I стадия (возбуждение)

– проявляется состоянием, напоминающим алкогольное опьянение. Пострадавший возбужден, многословен, суетлив; отмечается активация моторной деятельности, повышение А/Д, тахикардия, тахипноэ, покраснение кожных покровов и видимых слизистых. Жалобы: шум в ушах, головные боли (по типу «сдавливающего обруча»); сердцебиение.

II стадия (торможение)

– проявляется депрессией (заторможенное мышление, ослабление памяти, апатия, тихий голос, сонливость) и физической слабостью (гиподинамия), миалгии, тошнота. При объективном осмотре отмечается гипотензия, брадипноэ, возможно развитие бессознательного состояния, глубокий сон.

Диагностика

– ЭКГ – инфарктоподобные изменения (двухфазный отрицательный зубец Т и снижение ST). -Возможно развитие коматозного состояния и судорожного синдрома (см. кома).

Лечение

Обязательное устранение действующей причины – обеспечение доступа свежего воздуха.

Ингаляции 100% кислорода, по возможности гипербарическая оксигенация или карбоген.

– ИВЛ – по показаниям

– внутримышечно антидот АЦИЗОЛ

– внутримышечно аминазин 2,5%-1-3 мл развести в 5 мл 0,5% р-ра новокаина; можно хлоралгидрат в клизме (для купирования судорог).

– внутривенно эуфиллин 2,4%-10,0 (при нарушении дыхания) при необходимости повторно

– При резком цианозе: в 1-й час после отравления показано внутривенное введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (20—30 мл) с глюкозой.

– Внутривенно 5% раствор глюкозы (500 мл) с 2% раствором новокаина (50 мл),

– Глюкоза 40% внутривенно капельно (200 мл) с 10 ЕД инсулина под кожу

Примечание: Применение дыхательных аналептиков (лобелин, цититон, бемегрид, коразол, доксапрам, кордиамин) с целью стимуляции дыхания категорически недопустимо ввиду неэффективности терапевтической дозы и опасности для организма повышенной.

При преобладании окислов азота N2O, NO, NO2, N2O4, N2O5 (нитрогазы)

Наблюдается развитие острого респираторного дистресс-синдрома или токсического отёка лёгких (см. подробнее ОРДС).

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ МВТ

Первая врачебная помощь

Профилактика и купирование неотложных состояний: коллапс (см.), острая сердечная недостаточность (см.), судорожный синдром (см.), психомоторное возбуждение (см.), отек головного мозга и др. Эвакуация пострадавших средней и тяжелой степени производится лежа на носилках с проведением оксигенотерапии в пути следования.

Квалифицированная врачебная помощь

Проведение гипербарической оксигенации, в более полном объеме реанимационных мероприятий, в том числе ИВЛ с использованием дыхательной и кислородной аппаратуры, а также симптоматической терапии. Профилактика и лечение острых гемодинамических расстройств, введение сердечных гликозидов, вазоконстрикторов, антиагрегантов. При угрозе отеке мозга: краниоцеребральная гипотермия, люмбальные пункции, введение осмотических диуретиков и др. При угрозе отека легких (см. выше) большие дозы диуретиков, ганглиоблокаторы, альфа-адреноблокаторы, оксигенотерапия с пеногасителями; коррекция КОС и водно-электролитного баланса. Профилактика и лечение пневмоний; коррекция тканевого обмена (витамины, гормоны, биостимуляторы и др.).

Специализированная врачебная помощь

комплексное лечение возникших повреждений и их возможных осложнений в полном объеме, а также проведение соответствующих мероприятий по реабилитации с целью полного восстановления боеспособности.

Посттравматический пневмоторакс (минно-взрывной)

— это скопление воздуха в плевральной полости вследствие ее повреждения при взрыве.

Классификация по механизму возникновения:

– закрытый – нет сообщения плевральной полости с внешней средой (разрыв легких);

– открытый – есть сообщение плевральной полости с внешней средой (внешнее повреждение грудной клетки); клапанный (вентильный)

– напряжённый при вдохе – есть сообщение. при выдохе – нет сообщения (встречается при переломе ребер).

Клиника

Резкая колющая боль в боку на стороне поражения, нарастающая одышка, сухой кашель, слабость, сердцебиение, цианоз. Объективно: расширение межрёберных промежутков, снижение подвижности легочного поля на стороне поражения, тимпанит, ослабление проведения дыхания, смещение средостения

Диагностика

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Лечение

Первая врачебная помощь: физический покой, баралгин 5 мл в/м, в/в; также добутамин 0,25 в/в или другие вазопрессоры (при снижении А/Д); ингаляции увлажнённого кислорода.

Квалифицированная врачебная помощь: аспирация воздуха (плевроцентез проводится во 2 межреберье по среднеключичной линии), при клапанном пневмотораксе – постоянный дренаж плевральной полости; внутривенно дигоксин 0,025%-0,5 с глюкозой, местная анестезия – новокаиновая блокада, при сильных болях внутривенно или внутримышечно фентанил с дроперидолом или таломонал 1—2 мл в/м.

Специализированная врачебная помощь: при развитии осложнений: внутриплевральное кровотечение – гемопневмоторакс, образование плевральных спаек – хроническое лёгочное сердце, эмпиема плевры.

Травматический плеврит

– это воспалительный процесс в париетальном и висцеральном листках плевры вследствие нарушения ее целостности при повреждениях.

Клиника

Сразу после травмы возникает боль в боку на стороне поражения, ограничивается дыхательная подвижность поражённой стороны грудной клетки, выслушивается шум трения плевры, появляется сухой мучительный кашель рефлекторной природы. По мере накопления выпота боль в боку на стороне поражения уменьшается, но нарастает одышка, цианоз, поражённая сторона «выбухает», межрёберные промежутки сглаживаются. Объективно: при перкуссии грудной клетки определяется притупление, выше зоны притупления – тимпанический звук, при аускультации выслушивается ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, мелкопузырчатые хрипы. Гемодинамика: регистрируется снижение ударного и минутного объёма сердца из-за уменьшения присасывающей его способности вследствие вентиляционных нарушений, возникает тенденция к гипотензии на фоне тахикардии.

Диагностика

– Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: обнаруживается снижение прозрачности на стороне поражения, а также смещение контура сердца в противоположную сторону.

Лечение

– Санация плевральной полости (плевроцентез), промывание антисептическим раствором.

– Антибиотики (стандартная схема) внутриплеврально. НПВС (аспирин до 3,0 внутрь).

– Витамины С, В.

– ЛФК.

– Хирургическая коррекция.

Кровохарканье (гемопноэ), лёгочное кровотечение

Этиопатогенез

Баротравма лёгких, закрытая травма грудной клетки, разрыв бронхиальных структур и лёгочных сосудов, инфильтрация легкого излившейся кровью, присоединение воспаления.

Клиника

Появление при кашле мокроты в виде отдельных плевков содержащих алую кровь с пузырьками воздуха, она бывает жидкой или представляет собой отдельные сгустки (до 50 мл), реже происходит истечение изо рта алой крови в значительном количестве почти без кашля (более 50 мл/сут.). Психологическое состояние подавленное на фоне тахипноэ, беспокойства, тревоги, ощущения слабости. Объективно: в легких выслушиваются разнокалиберные хрипы, обусловленные попаданием жидкой крови в просвет бронхов.

Диагностика

– Рентгенологическое исследование грудной клетки (бронхография, ангиопульмография, артериография бронхов).

– Фибробронхоскопия

Лечение

Первая врачебная помощь: полусидящее положение, полный физический и психический покой, в/м дионин 0,01 мл, при мучительном кашле внутрь кодеин 50 мг; аэрозоли (изосорбит) и глюкокортикостероиды; в/м промедол 1—2%-1-2 мл с димедролом 1%-3,0 в одном шприце, диазепам 0,05 внутрь, викасол 1% – 2,0 в/м.

Квалифицированная врачебная помощь: управляемая гипотензия (ганглиоблокаторы): пентамин 5% – 1,0 (бензогексоний 2%-1,0, арфонад) в/в медленно (капельно) на 5% глюкозе под контролем А/Д; дицинон 12,5%-2,0 в/в, в/м, карбазохром (адроксон) 0,025%-1,0 в/м; аскорбинат натрия 5% 5—10 мл в/в на глюкозе или в/м аминокапроновая кислота 5%-100,0 в/в кап., переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы, плазмы 250—500 мл, транексамовая кислота (экзацил) внутрь1—1,5 г – 2—4 р/сут, внутривенно 15 мг/кг массы тела.

Специализированная врачебная помощь: хирургическая коррекция: окклюзия бронха (тампонада поролоновой пломбой – обтуратором и пр.)

Посттравматические (раневые) пневмонии

– это острые воспалительные (чаще инфекционные) заболевания лёгких, возникающие на 5—7 день после полученной травмы (внутригоспитальные, нозокомиальные пневмонии). В прошлом их классифицировали как острые вторичные посттравматические пневмонии.

Этиология

Инфекция проникает в лёгкие различными путями на фоне сниженного иммунитета

– гематогенным путем (при сепсисе)

– бронхогенным путем (per continitatum) из верхних дыхательных путей

– аспирационным путем (попадание микрочастиц инородных тел из-за нарушения функции надгортанника, например, при бессознательном состоянии, травме и др.).

Факторы риска

– нарушения гемодинамики – гемодинамические («застойные») пневмонии

– нарушения биомеханики дыхания при повреждении рёбер, позвоночника, функции диафрагмы – гипостатические

– микротромбоэмболия при множественных повреждениях – инфаркт– пневмония

– обтурация бронха слизью или инородным телом – ателектатическая пневмония.

Механизм

При попадании возбудителя в респираторную структуру или паренхиму лёгкого происходит его адгезия (прилипание), а затем колонизация (размножение и распространение возбудителя), вызывающее воспаление (альтерация, экссудация, пролиферация). Как следствие, возрастает механическая негомогенность лёгких, из-за формирования микроателектазов и ослабления факторов местной защиты. Таким образом, создаются благоприятные условия для дальнейшего распространения воспалительного процесса в легочной ткани.

Тяжесть клинических проявлений зависит от выраженности:

– интоксикационного синдрома (слабость, тошнота, миальгии, артралгии, головная боль, диарея, нарушения ритма сердца, артериальная гипотензия)

– плевродиафрагмального синдрома (боли на стороне поражения, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле).

– респираторного синдрома (одышка, кашель, цианоз, шумное дыхание)

Воспалительно-экссудативные изменения в лёгких протекают с повышенной температурой тела и объективными изменениями в лёгких: притуплением перкуторного звука, разнообразными хрипами и др.

Диагностика

– Анализ крови: увеличение острофазовых показателей (СОЭ, фибриноген и др.)

– Рентгенография легких: снижение прозрачности, лёгочных полей.

Примечание

Вместе с тем, надо иметь в виду, что диагностическая ценность всех вышеперечисленных признаков относительно невелика, т.к. затруднена их интерпретация, из-за развития травматической болезни, поэтому диагноз уточняется совместно с хирургом в ходе динамического наблюдения.

Общие принципы лечения посттравматических пневмоний

Первая врачебная помощь

Антибиотики I линии

– Внутримышечно пенициллин 3—5 г/сут. или амоксиклав 1,5—2,4 г/сут.

– Внутривенно бензилпенициллин до 10—20 г/сут. в комбинации с пролонгированными сульфаниламидами (сульфадиметоксин, бактрим, а также нитрофуранами (фуродонин) при подозрении на стафилококковую пневмонию.

При отсутствии эффекта показаны полусинтетические пенициллины (оксациллин, метациллин, ампициллин).

При инфицировании палочками Фридлендера – стрептомицин 1 г/сут. или доксициклин 0,2—0,1 г/сут.

Квалифицированная врачебная помощь

Антибиотики II линии

– Аминогликозиды (гентамицин, мономицин); макролиды (кларитромицин 0,5 – 2 р/сут., азитромицин 0,5 —1,0 р/сут. 3 дня), а также цефалоспорины (цефуроксим 0.5 – 2 р/сут.)

Антибиотики Ш лини (резерва).

– Офлоксацин 0,4 -1 -2 р/сут.;

– Ципрофлоксацин 0,25– 0,5 2 р/сут.

Для улучшения бронхиальной проходимости используют бронхолитики (эуфиллин), экспекторанты (амброксол 30 мг 3 р/сут. или фенспирид 80 мг 2 р/сут)

– Аэрозоль-терапия, ингаляции, дыхательная гимнастика, физиотерапия, горчичники, банки.

Специализированная врачебная помощь

Оказывается при устойчивых формах пневмоний: тиенам 1,0—4,0/сут, ванкомицин 2,0/сут., пенициллин G калиевая соль, амикацин 0,01—0,015/кг в сут., меронем 1,5—6,0/сут. в/м, в/в. РОКС (группа макролидов) 0,15—2 р/сут. Вышеприведённые антибиотики используются как в виде монотерапии, так и в комбинациях:

– цефтриаксон+амикацин

– тиенам+ванкомицин

– амикацин (ципрофлоксацин) +тиенам+ РОКС

Профилактика

Своевременный вынос пострадавших с поля боя, купирование явлений шока, предупреждение охлаждения, согревание при транспортировке, качественная первичная хирургическая обработка раны, тщательное наблюдение за динамикой состояния пострадавшего, поворачивание в постели, дыхательная гимнастика, предупреждение аспирации, вибрационный массаж грудной клетки.

Токсико-септическая пневмония

– это воспаление легких при сепсисе, проникающих ранениях грудной клетки.

Механизм

Возникает на фоне сепсиса или как осложнение проникающего ранения вследствие гематогенного заноса бактерий (чаще стафилококк), образование в легких множественных очагов и их последующее слияние (деструкция легких).

Клиника

Общее состояние тяжёлое, характерен кашель с отделяемой гнойной мокротой, резко выражен интоксикационный синдром, гектическая температура, нестабильная гемодинамика (с тенденцией А/Д к гипотензии), гепатолиенальный, геморрагический синдром преимущественно капиллярно-тромбоцитарная форма с кожными экхимозами, ДВС-синдром, быстро нарастают явления дыхательной недостаточности. При аускультации в лёгких могут выслушиваться разнообразные хрипы, при перкуссии отмечается притупление на стороне поражения.

Диагностика

Рентгенологически – разнообразные инфильтративные тени по всей поверхности преимущественно правого лёгкого. При посеве крови в период септицемии можно обнаружить рост микроорганизмов (стафилококки).

Лечение

Первая врачебная помощь

Пенициллин в/м, в/в 20—40 млн. ЕД в сутки или оксациллин 12 г в сутки, можно комбинировать с аминогликозидами (гентамицин 1 мг/кг 3 раза в сутки);

Квалифицированная врачебная помощь

Цефалоспорины (цефуроксим) 8—12 г в сутки в/м, в/в с интервалом 8—12 часов + клиндамицин в/м, в/в 600 мг 4 раза в сутки; цефалоспорины + ванкомицин в/в 500 мг 4 раза в сутки.

Специализированная врачебная помощь

– макролиды: эритромицин 0,5 х 2 раза в день с ампициллином 6—12 г в сутки в/в;

– фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг в/в 3 раза в сутки).

– Антистафилококковая плазма, антистафилококковый иммуноглобулин.

– Иммуностимуляторы: донорский иммуноглобулин. Белковые препараты: альбумин, аминопептид, аминосоль 200—400 мл в/в, имунофан 1,0 в/м 1 р/сут. №10

– Симптоматическое лечение

1. Коррекция дыхательной недостаточности: оксигенотерапия, изменение положения в постели, массаж грудной клетки каждые 2—3 часа, ингаляции (эвкалипт, ромашка), увлажнённый кислород, ГБО.

2. Витамины групп А, В, С, Е.

3. Жаропонижающие, обезболивающие средства.

Профилактика шока.

– Инфузионная терапия (объём вводимой жидкости 2,5—3,5 литров в сут.).

Глюкоза 5% 400 мл в/в, изотонический раствор натрия хлорида 0,9% с добавлением 5% аскорбиновой кислоты, коргликона, кокарбоксилазы в/в. Плазмозаменители – реополиглюкин 400,0 в/в.

– Поддержание водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия: ацесоль, трисоль, дисоль, квартасоль.

– Форсированный диурез (фуросемид).

– Коррекция гемостаза переливание кровезаменителей (эритроцитарной массы 250—500 мл 1—2 р/сут), плазмы, тромбоцитарной массы (по показаниям).

– Ингибиторы протеолитических ферментов и фибринолиза (контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота). Гепарин 10—15 тыс. ЕД.

– Антигистаминные

– седативные средства.

– Гемосорбция или плазмаферез, экстракорпоральное УФО крови.