Текст книги "Современная медицина в автопортретах. Том 4. С предисловием проф. д-р Л. Р. Гроте"

Я познакомился с Либрейхом благодаря своей работе с ланолином. Из года в год я сближался с ним как друг и в конце концов стал медицинским советником для него и его семьи. О Либрейхе часто судили поразительно несправедливо, иногда по мелким сплетням. Считалось, что он занимается научной работой в основном как хороший бизнесмен с целью экономической эксплуатации, и я вряд ли знал другого ученого, который мог бы с такой радостью погружаться в новые проблемы и так сильно кусаться, как только из них вытекала возможность новой общебиологической точки зрения; считалось, что он не испытывает особого энтузиазма к работе и может забыть о еде, общении и сне, когда проводит эксперименты или пишет статьи. Говорили, что он болен морфинизмом, и я не смог убедить его принять опиат во время сильного приступа почечной колики, потому что он заявил, что не переносит наркотики. Но никто никогда не отрицал его выдающегося гения. Этот человек с красиво очерченной головой, остроумным выражением лица, добрыми, спокойными, глубоко пытливыми глазами подходил ко всем без предубеждения, был рад ободрить и помочь, когда это было необходимо; он игнорировал только маленьких зануд и узколобых людей. В разговоре он проявлял блестящий ум и поразительные общие знания в самых разных областях. Он был общительным человеком и после работы в лаборатории часто собирал близких ему людей для долгих бесед поздним вечером, иногда в элегантном клубе, иногда в открытой им кучерской харчевне, полной своеобразных народных типов, чтобы проболтать несколько часов; будь то политика, в которой он представлял дальновидное свободомыслие, будь то наука, будь то художественные вопросы, везде он был полон превосходного духа, давал предложения и немедленно их выполнял. Я хотел бы вкратце вспомнить две характерные для него сцены. Долгое время он с нетерпением ждал объявленной Робертом Кохом публикации о новом лекарстве от туберкулеза, возможно, с ревностью фармаколога, которому не нравится открытие нового средства представителем другой дисциплины. Публикация появилась вечером, а к полудню следующего дня он изложил мне совершенно округлую точку зрения, что это неспецифический акр, который действует на больные ткани иначе, чем на здоровые клетки, из-за экссудативных воспалительных стимулов и который можно по желанию заменить фармакодинамически сходным веществом совершенно иного животного происхождения. Уже тогда он назвал его кантаридином. Если впоследствии он пробовал и рекомендовал его как лекарство и с упорным упорством в течение многих лет хотел установить лечебный эффект, то это было связано с сообщениями некоторых клиницистов о благоприятных успехах; его самого первоначально привлекала только патогенетическая идея, которая была выдвинута другими лишь много позже. Вторая сцена выглядит следующим образом: В поисках оригиналов он однажды разыскал охотника на гадюк, обветренную фигуру, и уговорил его дать ему материал для опытов. Это было захватывающее зрелище, когда выпущенные гадюки, с нависшими над ними клешнями ловца, были выпущены на белых мышей на плитах лабораторного стола. Либрайх следил за происходящим с волнением натуралиста, наблюдал за конвульсиями укушенной жертвы и из вытянутой позы мертвых мышей, которая отличалась от стрихниновых судорог, сразу же сделал телеологический вывод, что только при такой форме смерти возможно пожирание добычи. Остальные совершенно пропустили это наблюдение. Для его друзей, особенно для меня, как его врача, было очень печально видеть, как этот разносторонний и выдающийся мозг начал отказывать в последние годы его жизни из-за усиливающихся тяжелых заболеваний и как он закончил умственный упадок после долгого периода немощи. Я сблизился с Ганземаном в научном плане в Институте Либрайха, но мои личные отношения никогда не были особенно близкими. Напротив, я близко подружился с Робертом Лангергансом, этим честным, трудолюбивым, добросовестным человеком. И опять же, по воле судьбы, когда быстро прогрессирующая легочная чахотка через несколько месяцев унесла его, казалось бы, из полного здоровья, мне выпала печальная задача консультировать его в безнадежной болезни. Этот человек, который провел вскрытие многих сотен случаев легочной чахотки, который в начале своей болезни доказал наличие у себя большого количества туберкулезных палочек, был легко обманут в серьезности своего состояния до нескольких дней перед смертью и с верой принял диагноз бронхиальной пневмонии после гриппа с перспективой на выздоровление.

Социальная гигиена

Социальная чувствительность может быть заложена в каждом враче, но она зависит от социального признания. Каждый врач очень скоро понимает, что там, где в болезни преобладают экономические или профессиональные обиды, одними лекарствами не поможешь. Выросший в коммерческих кругах, я очень рано понял и стал уважать важность экономики; я также знаю, что многие врачи обладают обширными знаниями и острым взглядом на экономические вопросы, но, к сожалению, их работа в основном сосредоточена на профессиональных вопросах и в меньшей степени на связи между экономикой и здоровьем. Работа с вопросами предрасположенности обязательно приводит к изучению этих связей. В конечном итоге это означает лишь возвращение к гигиеническому направлению, которое так энергично отстаивали Рудольф Вирхов и С. Нейман около 1850 года, направлению, которое на некоторое время было оттеснено прогрессом экспериментальной гигиены, чтобы вновь выйти на первый план на основе новых фактов и после создания социального страхования. Отправная точка всякой социальной гигиены двояка: различное течение болезней по их происхождению, продолжительности и исходу в зависимости от социального положения и, наоборот, тот факт, что болезни, особенно продолжительные и эпидемии, становятся главной причиной экономического упадка и потребности в помощи. Именно с этих отправных точек, как с заданных предпосылок, должна начинать свою работу социальная гигиена. Не удивительно, что ряд врачей занялись этими вопросами в одно и то же время.

Я сам еще молодым врачом вступил в Берлинское экономическое общество, регулярно посещал его заседания, которыми руководили Бамбергер и Барт, и до последнего времени также прорабатывал социологические работы, стоя на понятной точке зрения школы свободной торговли, потому что учение о свободном взаимодействии сил как логическом решении экономических противоречий совпадает с телеологической механикой Пфлюгера и как нельзя лучше соответствует учению биологически ориентированных экономических школ, согласно которому государство и общество часто ведут себя как живой организм. Вскоре после 1900 года стали появляться журналы по социальной медицине, такие как «Социальная медицина» (Soziale Medizin), издававшийся Фюрстом в Гамбурге, и, в частности, прекрасно управляемая «Медицинская реформа» (Medizinische Reform), в которой под руководством Рудольфа Леннхоффа было собрано большое количество материалов. Гротьян начал публиковать архив по социальной гигиене, а несколько лет спустя, совместно с Каупом, большой ручной словарь по социальной гигиене. В 1905 году Гротьян и Леннхофф предложили основать общество социальной гигиены, не ограничивающееся Берлином, которое быстро нашло одобрение в широких кругах и на учредительном собрании получило громоздкое название «Общество социальной медицины, гигиены и медицинской статистики». Оба основателя отличались высокой способностью объединять единомышленников. Леннхофф, умный, ясный, неутомимый деятель, всегда готовый поддержать других, искренний, чрезвычайно искусный в слове и пером, приобрел необычайно большие знания благодаря обширному знакомству с людьми, благодаря многочисленным поездкам и визитам и обладал выдающимися организаторскими способностями, которые он проявил, в частности, при основании лесных баз отдыха. Он и по сей день остается для меня особенно дорогим другом. Гротьян, с которым я ранее тесно общался, действующий профессор социальной гигиены в Берлине, направил свою творческую энергию, ограниченную медицинской практикой, на работу в пограничных областях между экономикой и гигиеной, для чего он был особенно квалифицирован как давний ученик Шмоллера.

Его отличает чистота помыслов, которая встречается у немногих, бескорыстие в сочетании с верностью убеждениям и идеализмом, а также стремление после долгих размышлений придать своим концептуальным определениям и выводам особенно эффективную форму. При создании общества оба с готовностью отдавали предпочтение другим и оставляли работу только для себя. В качестве председателя был выбран статистик населения Майе, ученый, филантроп и человек, который в течение многих лет с особой любовью руководил обществом и оплодотворял его своими идеями. Постепенно мы привыкли представлять здесь свои работы и систематически прививать молодому поколению свой образ мыслей. Вскоре после начала войны мы прекратили свою работу, а после ее окончания, совпавшего со смертью Майета, объединились с Берлинским обществом общественного здоровья. Расцвет социальной гигиены дал мне возможность систематически изложить ее содержание и методологию, а также ее претензии на независимость в нескольких крупных эссе. (IV, 3 и 10.) В этот период я опубликовал также несколько других работ в этой области с определенной тенденцией. По просьбе Швальбе я написал критику политики здравоохранения города Берлина, в которой сделал практические предложения по реорганизации системы столичных больниц (IV, 2). Эта работа, содержавшая резкую критику тогдашней берлинской администрации, вызвала больший ажиотаж, чем я ожидал; меня больше интересовали мои позитивные предложения, которые я позже имел возможность впервые реализовать на практике в своей работе в Шарлоттенбурге. В то же время я рекламировал цели новой развивающейся муниципальной системы здравоохранения в популярном местном политическом журнале и описывал ее значение для муниципальной политики в области здравоохранения. Вскоре после этого я был назначен членом муниципального совета Шарлоттенбурга, но не как партийный или местный политик, которым я никогда не был, а как врач-гигиенист.

Городская гигиена и здравоохранение

Я поступил в колледж особого калибра и интеллекта. Его состав, состоящий из наемных и не наемных членов городского совета, был внешне совершенно разным, но их объединяла общая воля служить горожанам с помощью новых идей и средств в различных социальных сферах, включая здравоохранение, после тщательных предварительных консультаций. Богатый пригород Берлина мог позволить себе эксперименты, которые сначала очень тщательно обсуждались, которые в случае неудачи можно было быстро отменить, но которые, как только они удавались, могли служить образцом для других сообществ на основе полученного опыта и под пристальным наблюдением.

В магистрате и муниципальном совете работали прекрасные специалисты, а лорд-мэр Шустерус, полная противоположность бюрократу, душевная личность с большим административным опытом, был творческим, непредвзятым, дальновидным и открытым для новых, хорошо обоснованных идей. Сотрудничество с моими коллегами было настолько приятным, что я горжусь этим и по сей день. В области здравоохранения, которая изначально находилась в руках администрации бедных и школьной администрации, господствовал принцип, что все меры, предпринимаемые в интересах всего общества, а не для защиты отдельных жизней, здоровье которых подвергалось опасности, должны быть не поддержкой бедных, а заботой о благосостоянии. Меня лишь постепенно привлекли к помощи, но затем позволили постепенно осваивать свой участок работы в соответствии с моей готовностью к сотрудничеству и растущей подготовкой. Только на втором году работы я получил самостоятельные обязанности и смог очень быстро и легко продемонстрировать необходимость гигиенического сотрудничества в этом понимающем кругу. Когда меня повысили до штатного городского советника, я получил самостоятельное управление всем здравоохранением, уходом за бедняками, школьным здравоохранением, стал медицинским советником в жилищном управлении и получил в управление четыре городские больницы и лазарет. Я также возглавил недавно созданный отдел общественного питания, который приобрел особое значение во время войны. Статистическое управление находилось под моим руководством с самого начала моей работы.

За восемь лет моей работы в качестве городского врача, которые пришлись на предвоенные годы, было создано большое количество новых учреждений. Хотя я принимал особое участие в планировании, реализации, а затем и в управлении, мне нет необходимости подробно останавливаться на них, поскольку это коллегиальная работа магистрата и городских советников, в кругу которых я всегда находил самую ценную поддержку, а также предложения и практические советы. Все эти творения, в которых Шарлоттенбург в основном опережал немецкие города, сохранили репутацию города-первопроходца в области социального обеспечения и здравоохранения даже после его включения в состав Большого Берлина. Я воздерживаюсь от соблазна перечислить их здесь; они хорошо известны более узким специалистам. Моя особая деятельность, помимо административной, была сосредоточена в трех направлениях. Во-первых, я успешно работал над объединением всех отраслей здравоохранения и ухода за больными и над упрощением организации. Я неоднократно предавал гласности разработанные мною руководящие принципы после того, как они доказали свою эффективность (IV, 20). Кроме того, я считал своей задачей обобщать накопленный опыт, чтобы донести его до общественности и сделать полезным. Я опубликовал множество таких отчетов, в некоторых случаях по специальному заказу, по отдельным отраслям региона, по больничной системе муниципалитетов, по легким больницам, по организации системы здравоохранения и т. д.; их количество слишком велико, чтобы перечислять их по отдельности в оглавлении. Я обобщил всю систему муниципального здравоохранения в работе Моссе и Тугендрайха «Krankheit und soziale Lage» (II, 6) и подготовил статьи по отдельным областям для Handwörterbuch der Kommunalwissenschaften.

Однако я видел свою главную задачу в расширении теории влияния современного здравоохранения. Первоначально оно задумывалось как чисто благотворительная организация, дополняющая гигиеническо-медицинские меры, но очень скоро превратилось в чисто или преимущественно гигиеническую; как таковая она не имела прецедента. Сначала я попытался найти четкую позицию в отношении соотношения между профилактикой и лечением и сформулировать ее. Лечение болезней навсегда останется основной сферой медицинской деятельности. Однако ошибочно думать, что сохранение жизни – это главный фокус работы врача. Ведь даже в системе медицинского страхования более 97% всех заболеваний, связанных с потерей трудоспособности, в основном излечиваются спонтанно, и именно те 3%, при которых смерть неизбежна с самого начала, требуют наибольших усилий медицинского мастерства и знаний. Поэтому мерилом медицинского мастерства является не спасение жизни. Напротив, даже для абсолютно точных методов лечения успех лежит в пределах вероятной погрешности, обусловленной случайностью. В случае с эпидемиями фактор эпидемиологических колебаний обычно многократно превышает ценность даже самых надежных методов лечения, поэтому достижения медицины не могут заменить профилактику. Однако, поскольку ценность отдельных жизней рассчитывается по совершенно иным стандартам, чем количество выживших, важность индивидуального лечения все же сохраняется. В период, предшествовавший введению социального страхования, болезнь была субъективным понятием; человек, почувствовав недомогание, сам решал, когда ему обратиться за медицинской помощью. С тех пор болезнь отдельного человека стала предметом коллективного интереса, как только заболевание влечет за собой расходы для общества, связано с профессиональной деятельностью, может распространиться на окружающую среду или угрожает потомству. Поскольку большинство болезней имеют одну из этих четырех причин, общество имеет право проявлять интерес к своевременному лечению отдельных случаев и обязано участвовать в покрытии понесенных расходов. Это ни в коем случае не означает необходимости национализации индивидуального врача, которому лучше всего работать в свободной профессии, но в крупных городах целесообразно предоставить врачу социального обеспечения должность государственного служащего как представителя вышестоящей власти. Широко распространенное, но фундаментальное заблуждение состоит в том, что можно устранить эпидемию, сделав ее безвредной, даже если имеется абсолютно надежное специфическое средство, отвлекаясь на лечение конкретного случая. Я попытался убедительно доказать эту теорему. Я вспомнил замечание Куссмауля в его «Мемуарах», в котором он использует чесотку как пример типа передающейся болезни, и выбрал его в качестве продолжения своей мысли (IV, /). В этой болезни, как ни в какой другой, имеются все условия для ликвидации широкомасштабной эпидемии путем лечения отдельного случая, живая зараза, почти видимая невооруженным глазом, которая передается только от человека к человеку, погибает вне жизни, первые симптомы которой после заражения ощущаются не через недели или месяцы, как при сифилисе и туберкулезе, а через несколько дней, есть возможность вылечиться за несколько дней без профессиональных потрясений и затрат средствами, которые были опробованы и испытаны в течение десятилетий; излечение достигается не за счет иммунизации организма, а за счет уничтожения возбудителя инфекции. Тем не менее, количество людей, страдающих чесоткой, остается практически неизменным на протяжении десятилетий, и она по-прежнему занимает второе место по числу госпитализаций после инфекционных заболеваний. Причина очевидна: безразличие, невежество и страдания страдальцев.

То, что относится к чесотке, в другой форме справедливо для большинства наиболее распространенных общих заболеваний, особенно для туберкулеза, профессиональных болезней, венерических заболеваний и пьянства. Поэтому для эффективной борьбы с ними как с эпидемиями недостаточно самых больших достижений гигиены и медицины, так как те слои населения, среди которых вышеупомянутые болезни наиболее распространены и от которых исходит наибольшая опасность для общества, в то же время менее всего хотят и могут защищаться от них. Поэтому между представителями медицинского искусства и науки и этими кругами должен быть поставлен посредник, который как можно более полно и постоянно наблюдал бы, обследовал и консультировал целые группы населения и, если уже обнаружены первые симптомы, направлял бы их на простой профилактический метод лечения, доступный широким массам, чтобы в конце концов проследить за осуществлением и последствиями процесса выздоровления. В отличие от врача, этот посредник может привлечь пациента, может завлечь его и сделать наблюдение за здоровьем ценным для пациента, поддерживая и облегчая его экономическое положение. Я не перестаю подчеркивать, что англосаксонская точка зрения на хорошее вознаграждение рабочих классов, позволяющее им обращаться за соответствующим лечением на ранних стадиях под свою ответственность, кажется мне более желательной и культурно превосходной. В наших условиях, однако, единственной возможностью прогресса в области здравоохранения является создание такого промежуточного центра, предоставляющего медицинскую помощь по различным группам заболеваний и угроз заболеваний. Он должен устранить проблему «слишком позднего» обращения к врачу, а это «слишком поздно» уже наступает, если не распознаны и не вылечены первые симптомы. Мне удалось привести ряд небольших доказательств в пользу эффективности этой процедуры. Однако убедительное доказательство мне удалось получить только после летней жары 1911 года, которая имела эффект эксперимента. Оно было представлено в работе, которую я заказал, но поскольку она была напечатана в изданиях Шарлоттенбургского статистического управления, она была малоизвестна широкой публике (IV, 9). Здесь подчеркивался тот факт, что в Шарлоттенбурге, где из всех крупных немецких городов служба социального обеспечения младенцев охватывает наибольший процент детей, в те недели аномальной жары, когда смертность младенцев необычайно возросла в других крупных городах, такое увеличение было едва заметным по сравнению с предыдущими годами и вообще не наблюдалось среди детей, находящихся под опекой. Теперь стало ясно, что если причина летнего пика младенческой смертности кроется в перегретых жилых помещениях с искусственно вскармливаемыми младенцами, то методы ухода должны фактически не справляться с таким воздействием. Загадка объяснялась очень просто: среди детей, за которыми ухаживали, также необычайно возросло число острых желудочно-кишечных заболеваний, но не число летальных исходов. Серьезные заболевания оставались единичными, потому что с самого начала они получали соответствующее консультирование и лечение. То же самое в еще большей степени относится к туберкулезу. В конечном итоге, при всех известных различиях в этом заболевании в зависимости от рода занятий, экономического положения, питания или жилищных условий, общей причиной увеличения числа случаев заболевания и смерти в неблагоприятных условиях является несвоевременное или неадекватное распознавание, лечение, уход и забота.

Поэтому те, кто начинает с этих точек, способны уравнять или, по крайней мере, сгладить социальные различия в происхождении, течении и результатах. Наивный взгляд политиков, не имеющих профессиональной подготовки, черпающих свои цифры из вторых или третьих рук и полагающих, что средство уже дано с обнаружением причины, поэтому ошибочен. Еще более догматичным является мнение, что, поскольку социальные трудности увеличивают число смертей, любые попытки улучшить ситуацию с помощью других средств, кроме экономических, должны быть неэффективными.

С развитием этих теорий здравоохранения я пришел к еще двум требованиям, потому что для меня круг теперь был логически замкнут. Я начал с клиники, но с клиники моих ученических лет, объектом которой были типичные симптомы болезни отдельных органов как sedes morbi в полном объеме их развития; затем я пришел через оценку предрасположенных и конституциональных способствующих влияний к социальной гигиене, задачей которой является предотвращение готовности к распространенным заболеваниям, которым благоприятствуют социальные условия, и оттуда к развитию ее практической части, здравоохранения. И эта область в конце концов вернулась в клинику, но в клинику наших дней, которая под влиянием функциональной диагностики и прогностики и конституциональной теории ищет свои главные задачи в ранней диагностике и раннем лечении начальных симптомов и в физиологическом подходе к гармоничному сотрудничеству отдельных функций всего организма, который не только принимает конечные специфические причины болезни, но и исследует причины нарушений гармонии и регуляции функций, отдаленных в цепи причин по времени и функции. Для меня практический социальный гигиенист должен был оставаться прежде всего биологом и врачом, но он должен был быть даже лучше подготовлен в области патологической анатомии и физиологии, чем индивидуальный врач; он также должен был ознакомиться со связями между экономикой, образованием и здоровьем и должен был поставить образование и консультирование на передний план своих методов, а не предписания без обоснования. Поэтому я потребовал отдельного специального обучения для врача социального обеспечения, которое должно было проходить в основном на практике в бюро социального обеспечения и сочетаться с теоретическими лекциями по социальной гигиене, социальному страхованию, статистике и промышленной гигиене. Для самообразования я разработал учебник, соредактором которого стал Тугендрайх, а соавторами – Гастпар, Муг-дан, Краутвиг и другие, и который был опубликован в 1918 году под названием «Sozialärztliches Praktikum» издательством Springer в первом издании и в 1920 году во втором издании (IV, 24). Я составил точную программу преподавания, которая появилась в 1917 году в «Öffentliche Gesundheitspflege» (IV, 17), и способствовал созданию социально-гигиенических академий. Вскоре после моего поступления на государственную службу такие школы были созданы по моей инициативе в Бреслау, Шарлоттенбурге и Дюссельдорфе, и их посещение стало обязательным для стажеров районных врачей. Их посещают все больше и больше людей, особенно из-за рубежа, а муниципалитеты все чаще делают такое обучение одним из условий приема на работу. При обучении будущих врачей в университете, с другой стороны, можно преподавать только принципы и давать рекомендации. Здесь я считаю само собой разумеющимся сочетание общей и социальной гигиены в научных исследованиях и преподавании, и только в крупных университетах возможно и допустимо определенное разделение. С другой стороны, обучение здравоохранению как специальности должно быть отложено на время после окончания университета, предпочтительно после нескольких лет, проведенных на практике.

Уже сегодня здравоохранение нуждается в дальнейшем развитии за счет введения периодических осмотров работающих людей, что пока находится лишь в зачаточном состоянии. Однако, поскольку в общем виде это не представляется возможным, как, например, в случае с уходом за младенцами, из-за расходов, связанных с застрахованными, процедуру наблюдения за учениками, которая была опробована в школьном здравоохранении, следует, по крайней мере, перенести на заболевших застрахованных, как я уже неоднократно предлагал.