Текст книги "Функциональная анатомия лимфатической cистемы"

Периферические лимфатические сосуды разделяют на интра– и экстраорганные. В стенке интраорганного сосуда меньше миоцитов, поскольку ткани органа дополняют ее вязкоупругие свойства, ее ригидность и сократительную активность, необходимую для поддержания лимфотока (наружная манжетка). По областям тела различают лимфатические сосуды головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. Относительно лимфоузлов лимфатические сосуды разделяют на афферентные и эфферентные (приносящие и выносящие лимфу). Лимфатический путь может прерываться лимфатическими узлами неоднократно, поэтому один и тот же лимфатический сосуд может быть афферентным для одного лимфоузла и эфферентным для другого лимфоузла.

Лимфатический узел является и лимфатическим / лимфоносным (первично), и лимфоидным (вторично) органом: с момента закладки он представляет собой сложный транспортный узел сосудистого русла – лимфатические синусы окружают лимфоидную ткань, в которую погружены кровеносные микрососуды. В лимфатическом узле различают три постоянные части: 1) капсула; 2) синусы – многокамерная полость, выстланная истонченным, разреженным эндотелием; 3) вещество – лимфоидная ткань. Место входа в орган нервов и артерий, выхода вен и лимфатических сосудов называется воротами. В паренхиме выделяют корковое и мозговое вещество. В более темном корковом веществе преобладают малые и средние лимфоциты. В мозговом веществе лимфоцитов вдвое меньше, но много плазматических клеток, которых нет или очень мало в корковом веществе. В нем, как правило, находятся сгущения лимфоидной ткани (плотные скопления лимфоцитов) – лимфоидные узелки, вторичные и первичные – со светлым герминативным центром (размножения В-лимфоцитов) или без него. Лимфоидная ткань между узелками получила название межузелковой, иначе – корковое плато. В нем концентрация малых лимфоцитов выше, чем в лимфоидных узелках, а средних лимфоцитов меньше. В герминативных центрах лимфоидных узелков снижение общего количества лимфоцитов сочетается с повышенным содержанием лимфобластов и больших лимфоцитов. Мозговые синусы разделяют мозговое вещество на мозговые тяжи. Лимфоидные узелки в мозговом веществе могут появиться только при интенсивной антигенной стимуляции (большой иммунологической нагрузке). Наибольшее содержание малых лимфоцитов определяется на границе между лимфоидными узелками и мозговым веществом узла – эта паракортикальная, Т– (тимус-зависимая) зона содержит главным образом Т– лимфоциты. В-лимфоциты концентрируются в лимфоидных узелках и мозговом веществе (В-зона). В паракортикальной зоне располагаются посткапиллярные венулы с высоким эндотелием: через их пористые стенки происходит активная миграция лимфоцитов. Лимфатические узлы являются центрами размножения В– лимфоцитов и их превращения в плазматические клетки, продуцирующие антитела. Они нейтрализуют генетически чужеродные вещества (антигены), которые поступают в вещество органа вместе с лимфой. Макрофаги, Т-лимфоциты и ряд других клеток участвуют в трансформации антигена и запуске иммунологической реакции, в т.ч. путем пролиферации В-лимфоцитов в герминативных центрах лимфоидных узелков с превращением их в иммунобласты, а последних – в плазмоциты (преимущественно в мозговом веществе). В лимфатических узлах вырабатываются лейкоцитарные факторы, стимулирующие развитие моноцитов (предшественники макрофагов) и других клеток.

Между капсулой и веществом лимфатического узла проходит подкапсульный (краевой) синус. Он расширяется в воротах лимфоузла и образует воротный синус, из которого выходят эфферентные лимфатические сосуды (чаще 1–3). Афферентные лимфатические сосуды (2–5 и более) прободают капсулу и впадают в краевой синус лимфатического узла. Его ветви, промежуточные синусы, пронизывают паренхиму узла и идут обычно вдоль отростков капсулы – трабекул. Промежуточные синусы разделяются соответственно слоям вещества лимфатического узла на корковые и мозговые. В строме вещества лимфоузла, образованной ретикулярной тканью, находится сеть кровеносных микрососудов. Различают два варианта лимфотока в лимфатическом узле: 1) прямой – по краевому синусу в воротный синус; 2) непрямой – через промежуточные синусы и, возможно, через вещество органа (трансфузионный), что эффективно для очистки лимфы.

Капсула и трабекулы лимфоузла содержат соединительнотканные волокна и мышечные клетки, а также их пучки. Благодаря сокращению миоцитов капсула способна «выжимать» лимфу из лимфатического узла в эфферентные лимфатические сосуды. Если лимфоотток затруднен, то возможен переход части жидкости из стромы узла в его кровеносные микрососуды. При региональном венозном застое возможен обратный процесс. О депонирующей и резорбирующей функциях лимфатических узлов свидетельствует тот факт, что после прохождения всех узлов объем периферической лимфы (из органов) уменьшается примерно на 1/3.

Схема строения лимфатического узла (по Told c современными терминами): 1 – капсула и ее 2 – мышечный слой; 3, 4 – мозговое и корковое вещество (мозговые тяжи и лимфоидные узелки); 5 – краевой синус; 6,7 – ворота и хиларное утолщение капсулы; 8,9 – промежуточные синусы; 10,11 – афферентные и эфферентные лимфатические сосуды

Лимфатический узел человека, срез (по Рауберу-Копшу с дополнениями и современными терминами): 1,2 – капсула и ее трабе-кулы; 3,4 – краевой и мозговой синусы; 5,6 – лимфоидные узелки и их строма; 7 – паракортикальная зона узла (Т– домен); 8 – мозговые тяжи; 9 – кровеносные сосуды

Капсула лимфатического узла непосредственно переходит в стенки афферентных и эфферентных лимфатических сосудов, а их полости – в многокамерный, сильно компартментализованный нодальный синус. Лимфоузел является по происхождению локальным расширением экстраорганного лимфатического пути, а по строению – лимфангионом, комплексным (лимфоидным – лимфоидная ткань в стенках) и сложным (краевой синус ограничен входными и выходными клапанами). Таким образом, экстраорганное лимфатическое русло – это непрерывная полилимфангионная сеть с локальными вариациями структуры. Капсула лимфоузла (нодального лимфангиона) имеет более сложное строение по сравнению с мышечными манжетками смежных сосудистых лимфангионов адекватно строению синусов и вещества лимфоузла, с неодинаковыми распределением и ориентацией миоцитов в капсуле: они сосредоточены в ее среднем слое, как и в сосудистой стенке, в местах впадения афферентных лимфатических сосудов и стенках воротного синуса, ее межузелковых субзонах.

Количество лимфатических узлов у взрослого человека равно 400–500 в среднем, но может достигать 1000. Больше всего лимфоузлов находится в брыжейке тонкой кишки (до 200 – мощный барьер на пути всасываемых чужеродных веществ). Различны размеры лимфатических узлов – от 0,5–1 (головка булавки) до 10 мм (горошина) и более. Мелкие и непостоянные узлы могут быть не учтены при подготовке или не замечены во время операции и не удалены, но оказаться резервуаром опухолевых клеток.

Лимфатические узлы разделяют на группы: 1) по форме крупные узлы – чаще лентовидные, сегментарные и овальные, мелкие – округлые, бобовидные, овальные; 2) по положению – поверхностные (в т.ч. подкожные) и глубокие; соматические, висцеральные и смешанные; париетальные и висцеральные; 2 а) по областям тела – головы, шеи, конечностей, грудной, брюшной и тазовой полостей; трахеобронхиальные, поясничные, брыжеечные, и др.; 3) по частоте обнаружения – постоянные и непостоянные; 4) по строению и выраженности транспортной функции: I тип – фрагментарный («транспортные» узлы), развиты трабекулы, широкие синусы, соотношение коркового и мозгового вещества, индекс К/М = 1; II тип – компактный («иммунные» узлы), тонкие трабекулы, узкие синусы, низкие транспортные возможности, индекс К/М = 1,4–4; III тип – промежуточный, наиболее часто встречающиеся лимфоузлы, их строение и транспортные возможности очень изменчивы.

Лимфоузлы постоянно и тесно взаимосвязаны с лимфатическими и кровеносными сосудами, располагаются около крупных кровеносных сосудов. Лимфоузел образует: 1) лимфатический сегмент вместе с относящимися к нему лимфатическими сосудами – морфотопографическая единица лимфатического русла, имеет важное практическое значение, например при удалении лимфоузлов, пораженных метастазами опухоли; 2) лимфатический регион – межсистемная морфофункциональная единица, она охватывает истоки (интерстиций) и корни лимфатического русла (капилляры) органа, реализует дренаж клетки и перицеллюлярного пространства в направлении «интерстиций – лимфатическая система», содержит постоянные и непостоянные лимфоидные образования, выполняющие функции лимфодетоксикации и иммунного надзора на входе в регион. Контроль на выход из лимфатического региона – это функция лимфоузла, имеет важное значение на практике для преодоления явлений эндо– и экзотоксикоза.

Экстраорганные лимфатические сосуды постепенно объединяются в региональные коллекторы, лимфатические стволы – кишечные, поясничные, бронхосредостенный, яремные, подключичные. Лимфатические стволы служат корнями и притоками центральных коллекторов лимфы – лимфатических протоков, грудного и правого. Лимфатические стволы и протоки выявляются макроскопически, имеют диаметр до 1– 3 мм и более, относительно толстую стенку с ясно выраженными тремя оболочками. Лимфатические протоки, а в ряде случаев и лимфатические стволы (яремный, подключичный, правый бронхосредостенный) впадают в вены шеи, чаще – внутреннюю яремную, подключичную или в угол их слияния. Грудной проток отводит 80– 90 % центральной лимфы в левый венозный угол шеи. Он собирает лимфу из большей части туловища, нижних конечностей, левой верхней конечности, левых половин головы и шеи. Правый проток собирает лимфу из правой верхней конечности, правых половин головы, шеи и стенок грудной полости.

Грудной проток белой крысы, электронограммы. А: 1 – эндотелий; 2 – мышечная оболочка; 3 – периадвентиция. Б: 1 – эндотелий; 2 – продольный мышечный слой интимы; 3 – поперечный миоцит средней оболочки

Место впадения лимфатического коллектора в вену, лимфовенозное соединение, снабжено клапаном, обычно двухстворчатым. Клапан может отсутствовать, тогда на его месте обнаруживают мышечный сфинктер. Такое устройство лимфовенозного соединения препятствует забросу крови в лимфатический коллектор, хотя небольшое количество крови в него все-таки затекает. Строение лимфовенозного соединения изменчиво, зависит от строения и положения конечного отрезка лимфатического коллектора, его терминального клапана, венозных клапанов. В мышечный сфинктер лимфовенозного соединения вплетаются комиссуральные пучки миоцитов, которые выходят из спаек створок терминального клапана. Координированное сокращение комиссуральных мышечных пучков и мышечного сфинктера способствует укорочению и сужению устьевого отрезка лимфатического коллектора (регуляция лимфооттока в вену по механизму детрузора). Косое прохождение коллектора сквозь венозную стенку ограничивает венозный рефлюкс крови в него.

Створка клапана грудного протока белой крысы, электронограмма: 1 – эндотелий; 2 – соединительнотканные клетки; 3 – коллагеновые волокна; 4 – гладкие миоциты

Коллатеральный лимфоток . Множественные лимфатические сосуды выходят из разных органов (их в 2–4 раза больше, чем артерий), идут на периферии нервно-сосудистого пучка, часто независимо от кровеносных сосудов. Коллатеральные лимфатические сосуды могут нести лимфу в обход лимфоузлов, например правых поясничных (правая поясничная коллатераль) или висцеральных (кишечный ствол), в начало грудного протока, что увеличивает вероятность метастазирования опухоли.

Структурные основы нейрогуморальной регуляции лимфотока

Во всех оболочках лимфатического сосуда находятся чувствительные нервные окончания различной формы и сложности строения. Его эфферентная иннервация осуществляется адренергическими и холинергическими структурами. В наружной оболочке грудного протока и крупных лимфатических сосудов безмякотные нервные волокна формируют широкопетлистое адвентициальное сплетение, в составе которого обнаруживают нервные клетки и микроганглии, рецепторы различной сложности, в т.ч. колбы Краузе и тельца Фатера-Пачини. Нервные сети могут проникать в мышечную оболочку. Эфферентные нервные волокна концентрируются на границе наружной и средней оболочек. Нервные волокна и окончания проникают в субэндотелиальный слой и створки клапанов. Ветви симпатических стволов, блуждающих и чревных нервов осуществляют иннервацию грудного протока. Симпатические волокна вызывают его расширение, парасимпатические волокна – сужение. Распределение нервных структур на протяжении лимфатического сосуда неодинаково. Их концентрация зависит от числа миоцитов: максимальная определяется в мышечной манжетке, минимальная – в стенке клапанного синуса. Около лимфатического капилляра обнаруживают холин– и адренергические нервные волокна, претерминальные части аксонов и несимпатические терминали, которые могут контактировать с эндотелием.

Наряду с этим, нервная регуляция капилляров происходит по бессинаптическому пути – свободная диффузия нейромедиаторов из претерминалей нервных волокон холин-, адрен– и пуринергического типа. Блуждающие нервы формируют афферентные и эфферентные окончания около стенок лимфатических капилляров тонкой кишки и других внутренних органов.

Иннервация лимфатического узла осуществляется из разных источников, в т.ч. из периартериальных нервных сплетений и близлежащих нервных стволов. Блуждающий нерв вызывает сокращение капсулы узла с выжиманием из него лимфы и концентрацией лимфоцитов. Нервные сплетения в узле оказываются более густыми вокруг артерий, чем вокруг вен. Они окружают лимфоидные узелки, но в самих узелках не обнаружены.

В регуляции лимфотока важную роль играют гормоны и другие биологически активные вещества. Так, окситоцин даже в минимальных дозах сильно изменяет движение лимфангионов молочной железы, гастрин – лимфангионов желудочно-кишечного тракта. В адвентиции и периадвентиции лимфангионов и капсулы лимфатического узла, около лимфатических капилляров залегают тучные клетки, которые содержат вазоактивные вещества (гистамин, серотонин, гепарин), участвующие, наряду с другими факторами, в нейрогуморальной регуляции проницаемости и сократительной активности сосудистой стенки. Тучные клетки мигрируют из кровеносных микрососудов при иммунологических нагрузках в лимфоидную ткань, включая паренхиму лимфоузлов. Эндотелий выделяет факторы, в частности вызывающий миорелаксацию.

Поверхностное нервное сплетение лимфатического сосуда в брыжейке тонкой кишки:

А – окраска метиленовой синью

Б – флюоресцентный метод Фалька

Грудной проток белой крысы. А, Б – продольные срезы (импрегнация нитратом серебра). А: 1, 2 – нервное волокно из адвентиции входит в мышечную оболочку; 3 – циркулярные миоциты. Б: 2–2 – продольное нервное волокно около мышечной оболочки; 3 – циркулярные миоциты. В – электронограмма: 1 – ядро миоцита; 2 – нервное окончание

Частная анатомия лимфатической системы

Центральная часть лимфатической системы

Грудной проток – это главный лимфатический коллектор в теле человека и млекопитающих животных. В сутки по нему протекает 1,5–2 л лимфы. В последние десятилетия на грудном протоке производятся различные хирургические манипуляции, в т.ч. ушивание повреждений, дренирование с целью рентгенографии, лимфосорбции, введения антибиотиков и других лекарственных препаратов.

Грудной проток имеет четковидную форму и сегментарное строение. Количество лимфангионов зависит от длины и строения протока. Его длина у взрослого человека колеблется от 30 до 41 см, а число клапанов – от 10 до 20, с неравномерным распределением на протяжении протока: больше всего их над цистерной, около дуги аорты и соединения с веной. Длина лимфангионов зависит от частоты размещения клапанов и чаще равна 0,5–5 см. Диаметр грудного протока равен всего 2–4 мм, в местах сильного расширения (цистерна) – 6–20 мм. Толщина стенки колеблется от 0,2–0,25 до 0,35 мм. Наибольшие ширина просвета и толщина стенок грудного протока обнаруживаются в его нижнегрудном отрезке, там же находятся наиболее широкие и объемные лимфангионы, самые крупные клапаны. В среднегрудном отделе грудного протока определяются самые длинные и узкие лимфангионы. Крупный и широкий клапан находится в конце грудного протока, особенно – мономагистрального. Цистерна, значительное расширение грудного протока, определяется в его начале (50– 85% взрослых людей) и в конце, перед впадением в вену (около 50 % случаев). В начале протока форма цистерны зависит от ее строения и положения: чем ниже она располагается, чем больше принимает притоков, особенно крупных и впадающих в ее основание, тем цистерна шире. Различают цистерны грудного протока узкие (веретеновидная, удлиненная четковидная) и широкие (ампуловидная, конусовидная, булавовидная, мешковидная). Терминальная цистерна протока обычно неширокая, веретеновидной формы.

Грудной проток начинается на разных уровнях – от II поясничного до X грудного позвонка (чаще – I поясничный – XII грудной позвонки). Соответственно положению в протоке выделяют три части – брюшную, грудную и шейную. Брюшная часть протока может отсутствовать, обнаруживается чаще между брюшной аортой и нижней полой веной. При низком начале грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы, спаян соединительной тканью с ее правой поясничной ножкой. Диафрагма играет важную роль в регуляции лимфотока в начале грудного протока в процессе дыхательных экскурсий («пассивное лимфатическое сердце» – Г.М. Иосифов).

В грудной полости грудной проток лежит в заднем средостении, между грудной аортой и непарной веной, затем переходит влево от средней линии позади пищевода и аорты, причем на разных уровнях (VII–III грудной позвонок) и различным образом – поперечно или косо, криво– или прямолинейно, зигзагообразно, с пологим или крутым восхождением. Далее грудной проток идет позади дуги аорты, левых общей сонной и подключичной артерий в область шеи, позади левого венозного угла. Грудной проток входит в его заднюю стенку или в одну из образующих угол шейных вен (левую внутреннюю яремную или подключичную), но чаще поднимается выше и, поворачивая вниз, формирует дугу, впадает в указанные или реже иные вены сверху и медиально. Шейная дуга грудного протока поднимается до уровня V–VII шейных позвонков.

Строение лимфатической системы (Told):

1 – грудной проток; 2 – левый и правый яремные стволы; 3 – левый и правый подключичные стволы; 4 – цистерна грудного протока; 5 – левый и правый поясничные стволы; 6 – кишечный ствол; 7,8 – поясничное сплетение; 9 – поясничные лимфоузлы; 10 – наружные подвздошные лимфоузлы и сплетение; 11 – межреберные лимфоузлы; 12 – подмышечные лимфоузлы и сплетение; 13 – поясничная часть диафрагмы; 14,15 – полунепарная и непарная вены; 16 – правая плечеголовная вена; 17,20 – правая и левая подключичные вены; 18,19 – правая и левая внутренние яремные вены

Грудной проток у человека и собаки

(фрагменты музейных препаратов, изготовленных В.М. Петренко, 2007, 2008)

ГП – грудной проток

ГО, ШО – грудной и шейный «островки»

ЛПГП – левый полугрудной проток

РА-ЛУ – ретроаортальные лимфоузлы

ШЛУ – шейный лимфоузел

ЯЛС – яремный ствол

ПЛУ – подключичный лимфоузел

ПЛС – подключичный ствол

ПСПС – простое слияние поясничных стволов

ШД – шейная дуга протока

ПС – поясничные стволы, правый (1) и левый (2), 3 – цистерна грудного протока

Ао – аорта; ЛП – левая почка

НВ – непарная вена

ППВ – передняя полая вена

КаГО, КрГО – каудальный и краниальный «островки»

1 – правая восходящая поясничная вена

2 – правая подреберная вена

3,4 – непарная и полунепарная вены

3А – дуга непарной вены

5 – правая верхняя межреберная вена

6,7 – плечеголовные вены

8 – верхняя полая вена

Корнями грудного протока служат поясничные лимфатические стволы. Они образуются при слиянии эфферентных лимфатических сосудов поясничных лимфатических узлов, левых (предаортальных и латеральных аортальных), промежуточных (интераортокавальных) и правых (посткавальных или ретрокавальных). Количество поясничных стволов колеблется, крупных насчитывается не более 2–4. Диаметр поясничного ствола обычно не превышает 1–1,5 мм, за исключением случаев формирования цистерны поясничного ствола (10– 15%). Различают правые и левые поясничные стволы.

Схема строения лимфатической системы человека:

1 – подвздошные, 2 – поясничные, 3 – висцеральные лимфатические узлы; 4 – кишечный, 5 – поясничный, 9 – яремный, 10 – подключичный лимфатические стволы; 6 – цистерна грудного протока; 7 – левый венозный угол шеи, в который впадает грудной проток; 8 – правый лимфатический проток

Левый ствол чаще одиночный, образуется слева или позади брюшной аорты, проходит позади нее и сливается с одним из правых поясничных стволов. Правые поясничные стволы чаще образуются позади нижней полой вены или в промежутке между этой веной и брюшной аортой. Поясничные стволы принимают эфферентные лимфатические сосуды висцеральных лимфатических узлов брюшной полости и подвздошных лимфатических узлов как непостоянные притоки.

В 1/3 случаев (у 25–40% взрослых людей) обнаруживают кишечные лимфатические стволы. Они объединяют только часть эфферентных лимфатических сосудов части висцеральных лимфатических узлов брюшной полости – чревных, печеночных, верхних брыжеечных, задних панкреатодуоденальных, причем в различных сочетаниях. Кишечный ствол служит непостоянным притоком чаще поясничных стволов, иногда впадает в цистерну, чаще поясничного ствола. Эфферентные лимфатические сосуды висцеральных лимфатических узлов брюшной полости, чаще чревных, могут впадать в грудной проток самостоятельно. По кишечному стволу метастазы опухолей из внутренних органов брюшной полости напрямую, в обход поясничных лимфатических узлов (важный иммунный барьер) проникают в грудной проток и в кровоток.

Основные варианты положения грудного протока на позвоночном столбе человека (Жданов Д.А., 1945): А – цистерны правого и левого поясничных стволов, довольно крутой переход груд-ного протока на левую сторону; Б – простое слияние поясничных стволов, разделение шейного от-резка на ветви; В – крупная ампуловидная цистерна грудного протока, основание которой находится в брюшной полости, очень постепенный переход про-тока на левую сторону; Г – слабо выраженная цистерна грудного протока имеет веретеновидную форму, шейный отрезок протока разделяется на 2 ветви. Шейная дуга протока слабо выражена на рис. Б и в левой ветви на рис. Г

Строение и размеры начального отдела грудного протока зависят от уровня его формирования. При низком начале, в брюшной полости и аортальном отверстии диафрагмы, грудной проток и / или поясничные стволы расширяются в виде цистерны разной ширины (до 1–2 см) и формы (ампуловидной, веретеновидной, удлиненной четковидной и др.). Цистерна поясничного ствола уже, иногда бывает парной или тройной.

Цистерна грудного протока связана с поясничной ножкой диафрагмы. Поясничные стволы в 14–15 % случаев соединяются путем простого слияния в грудной полости, образуют сплетения у более 1/2 людей, когда между стволами определяются анастомозы (до 25 % случаев без цистерны). Цистерна и сплетение поясничных стволов (локальные расширения лимфатического русла) служат резервуаром центральной лимфы. В 7,5 % случаев правая поясничная коллатераль несет лимфу из подвздошных лимфатических узлов, сбоку от нижней полой вены и поясничных стволов, в обход поясничных лимфатических узлов, в начало грудного протока.

Основные варианты формирования грудного протока человека:

1 – простое слияние поясничных стволов в сочетании с левой (непостоянной) коллатералью грудного протока; 2 – сплетение поясничных стволов; 3 – цистерна грудного протока

Корни грудного протока человека:

1, 2 – чревный и верхние брыжеечные лимфатические узлы; 3 – кишечный ствол; 4, 5 – правые поясничные лимфатические узлы и стволы; 6 – левый поясничный ствол; 7 – цистерна грудного протока

Строение грудной части грудного протока значительно варьирует. Встречаются его «островковые» расщепления. В грудной полости в 40 % случаев обнаруживаются левые коллатерали грудного протока, в т.ч. трансдиафрагмальные, связанные с лимфатическим руслом брюшной полости. Длина и строение коллатералей различна, чаще – это короткие и одиночные сосуды. Они могут формировать сплетения лимфатических сосудов, включать 1–2 и более лимфатических узлов.

Описаны единичные случаи полного удвоения грудного протока, причем один из них впадает в левый, а другой – в правый венозный угол, возможно раздельное их впадение в области левого венозного угла шеи. Также редко встречаются перерывы грудной части грудного протока сплетением мелких лимфатических сосудов или собственным лимфатическим узлом. Это аномалии строения грудного протока, поскольку они затрудняют отток лимфы из него в вены шеи.

Клапаны распределяются по длине грудного протока неравномерно, сосредоточены большей частью в его постоянном и наиболее протяженном грудном отделе. Чаще всего клапаны, как и «островки», обнаруживаются в начальном и конечном отрезках протока, при его переходе справа налево позади аорты. Это связывают прежде всего с наличием препятствий прямому лимфотоку (например – давление аорты и ее ветвей на проток). Реже всего клапаны определяются в среднегрудном (интеразигоаортальном) отрезке.

Шейная часть грудного протока имеет различное строение, иногда отсутствует. В 25–35% случаев терминальный отрезок протока представлен 2–3 сосудами (его ветвями), которые самостоятельно впадают в вены шеи. Они могут формировать сплетение. В 50 % случаев обнаруживается небольшая терминальная цистерна грудного протока. Чаще всего проток впадает в вену сверху, что облегчает лимфоотток (по направлению силы тяжести).

Грудной проток человека (рисунок с препарата Иосифова Г.М., 1914): 1,2 – грудной проток и его шейная дуга, где видна терминальная цистерна протока; 3,4 – левые подключичный и яремный стволы. Грудной проток восходит позади дуги аорты, между левыми общей сонной и подключичной артериями, а затем поворачивает вперед и влево с образованием шейной дуги позади левой внутренней яремной вены. Затем проток поворачивает вниз и впадает в заднюю стенку левого венозного угла. Кпереди и слева от устья грудного протока определяется конец левого подключичного ствола, который впадает в одноименную вену сверху

Классический правый лимфатический проток существует примерно в 20 % случаев и представляет собой короткий, длиной в 1 см коллектор правых лимфатических стволов – подключичного, яремного и, не всегда, бронхосредостенного.

Правый бронхосредостенный ствол встречается в 75 % случаев и объединяет эфферентные лимфатические сосуды перикардиальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Примерно с одинаковой частотой бронхосредостенный ствол впадает в правый проток, правый яремный ствол или вену шеи.

Яремные лимфатические стволы дренируют область головы и шеи, образуются при слиянии эфферентных лимфатических сосудов глубоких шейных лимфатических узлов. Левый яремный ствол в большинстве случаев впадает в шейную часть грудного протока, реже – в левый венозный угол или во внутреннюю яремную вену. Правый яремный ствол в 81 % случаев впадает в правый венозный угол или во внутреннюю яремную вену, реже – в правый лимфатический проток.

Подключичный лимфатический ствол дренирует область верхней конечности, образуется при слиянии эфферентных лимфатических сосудов подмышечных лимфатических узлов. Левый подключичный ствол в 1/2 случаев впадает в шейную часть грудного протока, а также в левый венозный угол или в подключичную вену. Правый подключичный ствол в 81 % случаев впадает в правый венозный угол шеи или в подключичную вену, реже – в правый лимфатический проток.