Текст книги "Королевская история медицины: как болели, лечились и умирали знатные дамы"

Глава 2. Операции и изобретения

Операции и изобретения

Как античные времена, так и эпоха Средневековья не могут похвастаться изобилием хирургических манипуляций или оперативных методов для лечения женщин с гинекологическими заболеваниями или с целью родовспоможения. Существовавшие в те времена каноны и алгоритмы лечения были основаны преимущественно на принципах древнегреческой традиции, которые были нерушимы ввиду их несомненного авторитета в умах ученых. На протяжении долгого времени сборник Гиппократа был главной основой для любого выдающегося медицинского работника в Европе. Мощное религиозное влияние на науку в Средние века также тормозило развитие медицины.

В те времена мужчины не работали в данном направлении, поскольку это считалось низким и неприличным. К мужчине-хирургу обращались крайне редко, только в случае тяжелых родов, и то это было доступно не всем, а лишь богатым и знатным женщинам.

С началом эпохи Возрождения произошло небывалое изменение не только мировоззрения людей и общества, но и принципов медицины, а также ее отдельных отраслей: анатомии, хирургии, терапии. XV–XVI века стали переломными не только для акушерства, но и для медицины в целом. Именно в ХVI веке вышли в свет первые атласы-пособия для акушерок и была разработана первая модель акушерских щипцов (1569), появилось огромное количество ученых, внесших большой вклад в изучение и развитие науки.

Такие анатомы, как Везалий, Фаллопий, де Карпи, сформулировали базовые понятия устройства человеческого тела на основании вскрытия трупов людей, что внесло существенный вклад в развитие акушерства и гинекологии. Труды Фаллопия содержат внушительное количество детальных описаний внутренних органов и структур, в частности, органов женской половой системы: матки, яичников, маточных (фаллопиевых) труб.

В этой главе мы рассмотрим некоторые виды операций с нетривиальной точки зрения и погрузимся в мир увлекательных историй.

Аборты и контрацептивы

Одной из первых операций, которую освоили люди, по праву можно считать прерывание беременности. На протяжении разных исторических эпох как само это вмешательство, так и любая информация о нем носили табуированный характер в связи с религиозными, социальными и политическими запретами. Необходимо помнить, что проблема абортов актуальна и по сей день. Ежегодно в Российской Федерации производится около 500 тысяч абортов, но что действительно заставляет задуматься – процент манипуляций, выполняемых по желанию женщины, без медицинских показаний для прерывания беременности, достигает 50 % от общего количества.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно около 130 женщин по всему миру умирают в результате небезопасных подпольных абортов. Так откуда же корни этой проблемы?

«Существуют все признаки того, что аборт является абсолютно универсальным явлением и невозможно построить воображаемую социальную систему, в которой ни одна женщина никогда не чувствовала бы себя, по крайней мере, вынужденной сделать аборт», – пришел к выводу этнолог Джордж Деверо после исчерпывающего анализа материалов 350 древних и доиндустриальных сообществ.

Информация об абортах обнаруживается, начиная с самых древних времен. Так, в одном из самых ранних известных медицинских текстов, приписываемом китайскому императору Шэнь Нуну, а также в египетских папирусах содержатся данные об абортах и контрацепции. Во времена Римской империи многие писатели упоминали аборты, в том числе сатирик Ювенал, который писал о «наших искусных специалистах по абортам».

Пожалуй, наиболее интересным является переосмысление, которое некоторые ученые дали знаменитой клятве Гиппократа (400 г. до н. э.), где есть определенные суждения против абортов. Ученые утверждают, что отрывок, обычно переводимый как: «И не дам женщине средства для проведения аборта», – правильнее интерпретировать как: «И не дам пессарий, чтобы вызвать аборт». Согласно этой точке зрения, Гиппократ настаивал на запрете одной из форм аборта, которую он считал опасной для женщин, но не осуждал эту практику в целом. Расцвет христианской эры привел к усилению государственного регулирования сексуальной жизни, включая усиление осуждения абортов. Открытое обсуждение методов прерывания беременности сократилось, как и непосредственная демонстрация абортов врачам в образовательных целях. Таким образом, вплоть до XVIII века аборты и контрацепция в значительной степени ограничивались. Акушерки-повитухи стали ключевыми специалистами по проведению абортов, за что их периодически преследовали, считая ведьмами.

Представление о том, что женщины могут регулировать свою фертильность с помощью химических средств, старо, как мир. История контрацептивной медицины восходит к самой ранней ближневосточной медицинской литературе. Многие методы контрацепции, описанные в древней литературе, не отличались эффективностью, хотя, вероятно, некоторые из них вполне могли быть рабочими. Большинство сохранившихся свидетельств о контрацепции происходит из Египта, имевшего особенно богатые медицинские традиции. Женщины в Древнем Египте также пользовались значительно большей свободой, чем во многих соседних цивилизациях, что, в свою очередь, возможно, способствовало более мягкому отношению к контролю рождаемости.

Самое старое сохранившееся описание контрацептива в литературе находится в том же папирусе Кахуна, в котором описывается, как приготовить противозачаточные суппозитории из крокодилового помета, селитры и ферментированного теста. Несмотря на то, что крокодиловый навоз и селитру сложно назвать приятными ингредиентами, они, вероятно, были эффективны в блокировании зачатия. Дело в том, что в фекалиях этих рептилий содержится щелочь, обладающая спермицидными свойствами.

Папирус Эберса (ок. 1550 г. до н. э.) рекомендует сочетать акацию и колоцинт в противозачаточных суппозиториях. Оба эти растения обладают мощными противозачаточными или абортивными свойствами, хотя их токсическое действие может быть смертельным. Рецепты контрацептивов можно найти и в медицинских папирусах Рамессеума (ок. 1850 г. до н. э.), папирусе Карлсберга (ок. 1500 г. до н. э.), в Большом Берлинском папирусе (ок. 1350 г. до н. э.). Например, среди используемых ингредиентов была смесь меда и натрона[5]5
  Кристаллическая сода.


[Закрыть]. Другим известным в древности методом контрацепции было длительное грудное вскармливание: египетские женщины обычно кормили детей грудью в течение трех лет. Этот метод контрацепции был распространен во многих досовременных обществах, так как считалось, что он задерживает возвращение фертильности после родов.

Противозачаточные растения, вероятно, были известны и месопотамским цивилизациям, несмотря на ограниченные литературные свидетельства об их использовании. В ассирийских и вавилонских текстах упоминаются растения, считавшиеся абортивными или противозачаточными средствами. В вавилонской лексической традиции упоминается «растение нерожания» (вероятно, речь идет о ныне вымершем сильфии), которое предписывалось для снижения фертильности. Существует достаточно свидетельств использования контрацептивов на Ближнем Востоке в течение римского периода.

Греческий врач Соран из Эфеса довольно подробно пишет об использовании лекарственных растений в качестве противозачаточных и абортивных средств. Большинство этих трав использовалось в качестве пессариев (вводившихся внутрь влагалища), основной целью и было блокирование прохождения семени в матку. Однако некоторые из них принимались перорально, в том числе упоминавшийся ранее сильфий, который был настолько популярен, что его чрезмерное культивирование фактически привело к исчезновению. Считалось также, что семена граната предотвращают фертильность из-за мифологической истории, в которой Персефона ест гранат и вынуждена оставаться в Подземном мире зимой, вызывая период бесплодия на Земле. Многие растения, принимаемые в качестве абортивных средств (например, мята королевская), были токсичными даже в небольших дозах и способствовали и без того очень высокому уровню смертности во время беременности в Древней Греции. К слову, многие из этих трав женщины принимали по собственной инициативе, а врачи обычно вмешивались только в случае возникновения осложнений.

Из-за мифа о Персефоне семена граната считались контрацептивами.

По сравнению с Древней Грецией и Римом, информации о медицинской этике на древнем Ближнем Востоке практически нет. По этой причине существует ограниченное количество данных об отношении к абортам в этих цивилизациях. Сохранившиеся свидетельства указывают на то, что оно значительно различалось в разных культурах и периодах в соответствии с верованиями о том, в какой момент зародилась жизнь. За исключением Египта, где мужчины и женщины были относительно равны, у женщин на древнем Ближнем Востоке, как правило, было гораздо меньше прав, чем у мужчин. Из-за этого этика абортов редко рассматривалась через призму прав женщин.

Из-за того, как менструация и беременность в целом рассматривались в древней медицине, лечение, предназначенное для прерывания ранней беременности, часто не считалось абортом. Так, согласно еврейскому религиозному закону, женщина считалась беременной только через 40 дней после даты зачатия. Таким образом, преднамеренное провоцирование выкидыша до этого момента абортом не считалось. Кроме того, многие древние общества не различали жизнеспособный и нежизнеспособный плод.

Самое раннее известное литературное упоминание абортов содержится в папирусе Эберса. Большинство описанных в папирусе методов включают в себя введение лекарственных растений и других ингредиентов, чтобы спровоцировать выкидыш. Эти контрацептивы применяли либо перорально, либо местно. В одном из рецептов следовало сжечь ингредиенты, а дымом от них окурить пациентку. Неизвестно, проводились ли когда-либо хирургические аборты в Древнем Египте, но это маловероятно, поскольку, судя по всему, египетские врачи старались избегать гинекологических операций.

Упоминания абортивной медицины есть в сохранившемся вавилонском медицинском корпусе. Намрукку (неопознанное растение) прописывалось для вызова аборта. При этом оно также использовалось для облегчения родов на поздних сроках беременности. Этот факт заставил некоторых современных историков предположить, что растение вызывает сокращения матки. В одном вавилонском тексте говорится, что намрукку нужно измельчить и смешать с пивом. Полученный напиток давали беременной женщине натощак, чтобы вызвать аборт. В более сложных рецептах предлагалось смешать несколько лекарственных растений в пиве вместе с измельченной ящерицей.

Мало что известно о правовых и моральных взглядах на аборты в Древней Месопотамии. Историки, как правило, сходятся во мнении, что на древнем Ближнем Востоке зародыши не считались отдельными существами, обладающими юридическими правами. Согласно кодексу Хаммурапи (ок. 1772 г. до н. э.) и среднеассирийскому праву, мужчина, нанесший вред беременной женщине и вызвавший у нее выкидыш, должен был заплатить штраф в качестве компенсации. Если женщина умирала, он получал гораздо более суровое наказание за совершение убийства. Эти законы ясно дают понять, что потеря плода, как правило, не считалась убийством.

Самый ранний известный закон против добровольных абортов относится к среднеассирийскому праву. Согласно ассирийским законам, женщин, сделавших аборт по собственному желанию, казнили, а их тела оставляли непогребенными.

Практика оставления новорожденного в пустыне или общественном месте засвидетельствована во всем древнем мире, включая Ближний Восток. Она использовалась для ограничения размера семьи и избавления от нежеланных или внебрачных детей. Отказ от младенцев, вероятно, был предпочтительнее, чем детоубийство, потому что родители могли избежать чувства вины и надеяться, что их ребенка заберет кто-то другой. Детей иногда отдавали в рабство или продавали, это было особенно распространено среди незамужних женщин или семей, которые не могли позволить себе их воспитывать.

Согласно ассирийским законам, женщин, сделавших аборт по собственному желанию, казнили, а их тела оставляли непогребенными.

Использование контрацепции тщательно изучалось в соответствии с библейскими верованиями о том, что деторождение являлось религиозным предписанием. В то время как еврейский религиозный закон позволял женщинам использовать контрацепцию во многих случаях, некоторые христианские теологи считали, что это греховно по своей сути. Эта позиция была связана с верой в то, что секс – дело грешное, поэтому он должен допускаться только с целью размножения. Многие отцы Церкви были уверены, что предоставление женщинам доступа к противозачаточным средствам приведет их к безнравственным поступкам.

Мораль аборта не была напрямую затронута в христианском Писании и по этой причине широко обсуждалась ранними христианскими теологами. Суть этих древних дебатов была сосредоточена на вопросе, когда именно плод уже можно считать личностью. Евреи и христиане, жившие в Римской империи, в этом отношении находились под сильным влиянием греко-римской культуры, поэтому многие утверждали, что зародыш не становится личностью до тех пор, пока не начнет развиваться. Другие, например, Тертуллиан (ок. 155–220 гг. н. э.), утверждали, что люди получают душу в момент зачатия. В противовес опасениям по поводу потенциальной индивидуальности плода были опасения по поводу здоровья беременных женщин, которым аборт может спасти жизнь.

Безусловно, религиозные традиции и верования имели и продолжают иметь огромное влияние на различные сферы жизнедеятельности, в том числе и на планирование семьи. В то время как ранние исламские учения запрещали аборты после того, как душа входит в плод, другие религиозные ученые расходились во мнениях относительно того, когда происходит эта трансформация (от 40 до 120 дней после зачатия). Раннехристианская модель не имела консенсуса относительно того, действительно ли аборт раннего, «несформировавшегося плода» представляет собой убийство. Католическая Церковь молчаливо разрешала ранние аборты и не принимала активнго участия в кампаниях по борьбе с абортами вплоть до XIX века.

На протяжении XVII–XIX веков, когда медицинское сообщество неоднозначно реагировало на желание пациентки сделать аборт, процветала широко распространенная практика проведения этой операции людьми, далекими от медицины. Гомеопаты, целители свободно рекламировали свою готовность помочь с «женскими проблемами», а также выписывали различные снадобья и таблетки, способные «вызвать менструацию». Попытки контролировать повсеместное распространение неофициальных абортов долгое время не приводили к созданию конкретных законов. В Англии только во времена правления королевы Виктории был принят Закон о преступлениях против личности 1861 года, который квалифицировал хирургический аборт на любой стадии беременности как уголовное деяние. В США энергичная кампания по борьбе с абортами была начата примерно в 1850 году, и уже к 70-м годам XIX века все штаты ввели уголовную ответственность за аборты.

Вследствие появления запретов на законодательном уровне, нравственного и религиозного осуждения женщин, сделавших аборт, начался «век криминализации», характеризующийся широко распространенной практикой незаконных, подпольных абортов. Тысячи женщин погибли или получили серьезные травмы от рук печально известных «мясников из глухих переулков». Однако некоторым женщинам были доступны безопасные аборты, выполняемые высококвалифицированными врачами с успешной клинической практикой, которые руководствовались, в первую очередь, отчаянным положением своих пациенток. Эти «врачи совести» сыграли важную роль в убеждении своих коллег-медиков в необходимости декриминализации абортов. К 1970 году Американское медицинское сообщество изменило свою прежнюю позицию и призвало к легализации абортов.

Появление новых удобных методов предохранения от беременности позволило избавиться от убеждений наших бабушек «аборт как контрацепция» и избегать нежелательной беременности в принципе. Тем не менее необходимо популяризировать гигиену секса и знать о том, что жить половой жизнью можно и нужно безопасно.

Акушерские щипцы

Впервые подобное приспособление было описано в индуистской медицине в VI веке до нашей эры. Упоминания о нем можно также найти в трудах Гиппократа. Целью вмешательства в описанных там обстоятельствах, включавшего использование хирургических инструментов или даже кухонной утвари, было исключительно удаление мертвого плода для предотвращения материнской смертности. Внедрение акушерских щипцов как средства извлечения живого плода и предупреждения неонатальной заболеваемости и смертности происходило на протяжении нескольких столетий и в течение многих лет хранилось в строжайшем секрете его изобретателями.

С точки зрения истории медицины появление щипцов было настоящим прорывом в структуре родовспоможения.

В XVI веке французский гугенот Уильям Чемберлен бежал в Англию от Екатерины Медичи после ее запрета на врачей-протестантов. Именно с двух его сыновей – Питера Чемберлена-старшего и Питера Чемберлена-младшего – началась история щипцов как инструмента родовспоможения. Хотя не совсем ясно, кто из братьев изобрел щипцы, часто их приписывают Питеру-старшему. Он стал хирургом королевы и сопровождал Генриетту Марию, жену Карла I, во время выкидыша. Его старший сын, Хью, был одним из трех сыновей, продолживших традицию акушерства и использования щипцов. Чемберлены всеми силами старались защитить свое изобретение и не дать его никому скопировать. Сами инструменты всегда хранились в позолоченном сундуке и открывались только после того, как женщине завязывали глаза. Впоследствии роды проходили под одеялами, при пациентке присутствовали только Чемберлены. Именно благодаря этим тщательно продуманным мерам Чемберленам удавалось хранить секрет щипцов почти столетие.

Однако в 1670 году Хью Чемберлен посетил Париж с намерением продать секрет французскому правительству в надежде заработать. В поездке к нему обратился Франсуа Морисо, безуспешно принимавший роды у 38-летней первородящей с сильно деформированным вследствие рахита тазом. К приезду Чемберлена роды уже продолжались более 5 дней. Он предложил с помощью своего семейного секрета окончить роды в считанные минуты, однако все попытки оказались тщетными. В результате этого провала попытка продажи семейной реликвии не увенчалась успехом. В 1688 году он был вынужден эмигрировать в Голландию вследствие обвинения в ведении медицинской деятельности без лицензии. Чемберлен продал свои инструменты, и впоследствии тайный секрет акушерских щипцов врачебной семьи все же был раскрыт. Оригинальные инструменты были обнаружены только в 1813 году под половицами чердака в их резиденции в Эссексе, спрятанные женой Питера-младшего Энн. Несмотря на это, модели щипцов начали появляться с начала XVIII века, включая гибкие варианты с рычагом от семьи Ван Рунхейзен, секрет которых также хранили в течение многих лет.

К середине XVIII века Уильям Смелли был одним из самых выдающихся акушеров того времени, разработавшим собственные щипцы. У его инструментов был «английский замок», позволявший вводить лезвия отдельно во влагалище, а также фиксировать таз. Лезвия обтягивались кожей, а позже и более тонким материалом, и смазывались свиным салом, чтобы облегчить введение и предотвратить передачу венерических заболеваний.

XIX век ознаменовался разработкой многочисленных моделей щипцов, ориентированных на формирование осевого вытяжения. Длинные щипцы, которые уже использовались в Европе, стали популярными в Англии; особенно конструкции Симпсона, Барнса, а позже и Андерсона. На протяжении всего ХХ века особое внимание уделялось состоянию плода, и чем безопаснее становилось кесарево сечение, тем реже проводилось родоразрешение с помощью щипцов. Тем не менее были разработаны конструкции, специально предназначенные для родоразрешения при глубокой фиксации в полости малого таза из-за неправильного положения. В первую очередь, речь идет о щипцах Кьелланда, созданных в 1916 году. Несмотря на растущую популярность инструмента в других странах, он не был признан в собственной стране – Норвегии – до 1932 года. В России первые щипцы были успешно применены в 1765 году профессором И. Ф. Эразмусом.

Несмотря на многообразие различных методик и вариантов инструментария, истинным основоположником акушерских щипцов принято считать Жана Пальфина, который в 1723 году представил собственную версию щипцов, более совершенную по сравнению с изобретением Чемберленов и их последователей.

На сегодняшний день акушерство направлено на минимизацию использования акушерских щипцов в клинической практике в связи с высоким риском травматизации и осложнений как для матери, так и для новорожденного. Однако с исторической точки зрения появление щипцов было настоящим прорывом в структуре родовспоможения.