Текст книги "Справочник фельдшера"

Диагноз: подтверждается рентгенологическим исследованием.

б) Поздний демпинг-синдром – развивается вследствие избыточного выброса инсулина во время ранней демпинг-реакции, сопровождающейся повышением содержания сахара в крови. Проявляется через 2–3 часа клинической картиной гипогликемии: резкое чувство голода, дрожь, боль в эпигастрии, бледность, пот, снижение АД. Эти симптомы быстро проходят при приеме небольшого количества пищи, богатой углеводами.

Лечение: в основном консервативное: дробное питание с раздельным приемом плотной и жидкой пищи, ограниченный прием углеводов. Перед едой назначают внутрь раствор новокаина, анестезин, желудочный сок, панзинорм, фестал, витамины.

При тяжелом течении показано оперативное лечение.

Дивертикул – мешковидное выпячивание слизистой оболочки и подслизистых слоев в дефекты мышечной оболочки пищеварительного тракта.

По происхождению бывают: врожденные (истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев кишки) и приобретенные (возникающие за счет воспалительных изменений в стенке органа), выделяются пульсионные (в основе повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием) и тракционные (выпячивание стенки вследствие воспалительного перипроцесса).

1. Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы.

Клиника: периодически у больного появляется выпячивание за грудино-ключично-сосцевидной мышцей (чаще слева), при глотании явления дисфагии (пища не проходит), что обусловлено сдавлением пищевода заполненным дивертикулом. Вскоре дивертикул с шумом опорожняется, после чего восстанавливается проходимость пищевода.

У больных могут отмечаться срыгивание пищи по ночам и дурной запах изо рта (брожение и гниение пищи в дивертикуле). Диагноз подтверждается при контрастном рентгенологическом исследовании пищевода.

Лечение: оперативное – иссечение дивертикула.

2. Дивертикул желудка встречается редко с локализацией на задней стенке субкардиального отдела ближе к малой кривизне. Проявляется симптомами язвенной болезни при воспалении дивертикула. Определяется при фиброгастроскопии.

Лечение: оперативное при наличии жалоб больного.

3. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки – большей частью врожденные (одиночные или множественные), располагаются в верхнем горизонтальном отделе (симптомы язвенной болезни), в нисходящем отделе (могут обусловить развитие воспаления Фатерова соска с развитием холангита, панкреатита; механической желтухи) и нижней горизонтальной ветви (развитие высокой кишечной непроходимости при воспалении за счет сдавления инфильтратом).

Клиника: при воспалении отмечаются боль, чувство тяжести с развитием картины в зависимости от локализации. Осложнения могут быть в виде кровотечений, перфорации, забрюшинной флегмоны.

4. Миккелев дивертикул – истинный врожденный дивертикул из-за неполной облитерации желчно-кишечного протока после рождения.

Неосложненный, расположенный в 60-100 см от илеоцекального угла, Миккелев дивертикул ничем не проявляется. При патологическом процессе может симулировать картину острого аппендицита, осложняется кровотечением, перфорацией и малигнизацией.

Лечение: оперативное только при наличии осложнений.

5. Дивертикул ободочной кишки образуется в результате повышения давления в просвете ободочной кишки при запорах (приобретенное заболевание), слизистая оболочка выпячивается через дефект мышечной оболочки кишки, чаще в брыжейке или жировых подвесках.

Осложнение может быть в виде кровотечения, обусловленного развитием пролежней (дивертикул образуется вблизи сосудов), которое бывает интенсивным.

Диагноз: ставят на основании ирригоскопии.

Лечение: – по показаниям – оперативное.

Желтуха механическая – синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков.

Возникает вследствие закупорки протока камнями желчевыводящих путей, опухоли головки поджелудочной железы, отеком или опухолью Фатерова соска, рубцовыми сужениями или опухолью желчевыводящих путей.

Клиника: общими признаками являются: кожный зуд, иктеричность склер и кожи, темная моча и обесцвеченный кал. При опухолевом процессе эти явления развиваются медленно, без болевого синдрома, а при закупорке камнями – в виде приступа печеночной колики с быстрым развитием клинической картины. На фоне желтухи пальпируется болезненный, увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Длительное течение механической желтухи приводит к развитию билиарного цирроза, печеночной коме, холемическим кровотечениям.

Лабораторные данные: в крови повышен билирубин (прямой и непрямой), умеренно повышена трансаминаза. В моче определяются желчные пигменты, а уробилин в моче и стеркобилин в кале отсутствуют.

Диагноз: подтверждается ультразвуковым исследованием.

Лечение: выбор оперативного лечения зависит от причины желтухи.

Желчнокаменная болезнь – обусловлена образованием камней в желчном пузыре, реже в желчевыводящих путях.

Заболевание, в основе которого лежит нарушение равновесия между стабилизаторами желчи и количеством растворенных веществ, развивается чаще после 40 лет.

Клиника: первые проявления: чувство тяжести в правом подреберье после еды, горечь во рту по утрам. В зависимости от миграции камней (закупорка протока) возникает приступ печеночной колики с резкой болью в правом подреберье, иррадиацией в правую лопатку и надплечье, тошнота, рвота, повышение температуры (субфебрильная).

Провоцирующим фактором могут быть нарушение диеты (острая, жирная пища, алкоголь), волнение, физическая нагрузка.

При пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, боль справа при поколачивании по реберным дугам (симптом Грекова-Ортнера), резкое усиление боли и затруднение глубокого вдоха при введении руки в правое подреберье (симптом Мерфи). Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов и купируется самостоятельно или после введения спазмолитиков.

Осложнения: развитие острого холецистита при присоединении инфекции, пролежни от большого камня (образование свища между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой), развитие онкологического процесса на фоне длительного течения желчнокаменной болезни.

Диагноз: подтверждается ультразвуковым исследованием.

Лечение: в зависимости от характера и размеров камней: консервативное – прием внутрь (урсолан, урсофальк, хенофальк, хенохол) или оперативное.

Задержка мочи острая – возникает в результате сдавления мочевых путей (аденома или рак предстательной железы, рубцовая структура уретры, простатит) со снижением сократительной способности мышечной стенки мочевого пузыря.

Способствующие факторы: переохлаждение, переутомление, прием алкоголя, длительная задержка мочеиспускания, прием мочегонных препаратов.

Клиника: больные отмечают позывы на мочеиспускание и боль в низу живота. Над лобком пальпируется малоболезненное образование, плотно-эластичной консистенции, грушевидной формы.

Лечение:: катетеризация мочевого пузыря с последующим обследованием и устранением основной патологии. При невозможности катетеризации – эпицистостомия.

Инвагинация – внедрение одного сегмента кишки в другой с образованием острой кишечной непроходимости.

Возникает у детей за счет усиления перистальтики (понос), а у взрослых за счет доброкачественных (полип) или злокачественных опухолей, что приводит к усилению перистальтики. Различают антеградную (по ходу перистальтики) и ретроградную (против хода) инвагинацию.

Клиника: появляются тошнота, рвота застойным содержимым, стул с примесью крови (за счет некротических изменений слизистой) на фоне схваткообразных болей в животе. Отмечается асимметрия живота за счет округлого, умеренно болезненного образования.

Лечение:: после госпитализации в хирургическое отделение проводят попытку консервативно расправить инвагинацию (у детей). Оперативное лечение при отсутствии эффекта у детей и во всех случаях у взрослых.

Инородные тела

1. Инородные тела бронхов– происходит аспирация инородного тела (часть зубного протеза, мелкая кость, косточка фрукта и др.). Ведущий симптом – мучительный, приступообразный кашель.

При бронхоскопии обнаруживается и удаляется инородное тело.

2. Инородное тело пищевода – кости, зубные протезы, куски мяса, фруктовые косточки.

Клиника: инородное тело более 2 см в поперечнике с ровными краями закупоривает проход пищевода в области нижнего пищеводного сфинктера с развитием картины острой дисфагии. Не полностью перекрывая просвет пищевода, инородное тело может симулировать клинику опухолевого процесса.

Диагноз: ставят по данным анамнеза и эндоскопического исследования.

Инородное тело удаляют с помощью эзофагоскопа. Инородные тела с острыми краями (стекло, кость, игла) приводят к частичному повреждению стенки пищевода (раздражение и спазм при приеме пищи с развитием медиастенита). Возможна перфорация пищевода.

Лечение консервативное с удалением инородного тела. При развитии медиастенита возникает вопрос об ушивании пищевода.

3. Инородные тела желудка – попадают при случайном заглатывании или заглатывании детьми и психически больными пуговиц, монет, ложек и других предметов.

Диагноз: ставят на основании анамнеза и рентгенологического исследования.

Лечение:: больные подлежат госпитализации. Инородные тела (менее 2 см) без острых краев выходят естественным путем (возможно назначение слабительного). При больших размерах инородного тела его пытаются удалить частями с дроблением через эндоскоп или показано оперативное лечение.

4. Инородные тела прямой кишки – чаще являются обломками наконечников, застрявшими при диагностических или лечебных манипуляциях.

Клиника: больные отмечают ощущение инородного тела и боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации; выделение слизи и крови.

Диагноз: подтверждается пальцевым исследованием.

Лечение: удаление инородного тела через задний проход.

5. Инородное тело мочевого пузыря – чаще встречается у психически неуравновешенных женщин при мастурбации.

Клиника: боль в нижней части живота, дизурические явления. В анализе мочи лейкоциты, возможна гематурия.

Диагноз: подтверждается при цистоскопии.

Лечение: в урологическом отделении зависит от размеров и характера инородного тела.

6. Инородное тело мягких тканей – кусочки камня, металла, дерева или стекла встречаются чаще в мягких тканях конечностей.

Клиника: после травмы удаляются поверхностно лежащие инородные тела, а расположенные в глубине инородные тела могут остаться неудаленными. После заживления раны отмечается болезненность, возможно нагноение с образованием свища.

Лечение: оперативное – удаление инородного тела.

Камни мочевого пузыря – образуются в самом мочевом пузыре за счет застоя мочи (при аденоме предстательной железы) или спускаются по мочеточникам из почек и увеличиваются за счет наслоений.

Клиника: у больного появляются расстройства мочеиспускания (учащенные позывы, волнообразное мочеиспускание), боль при ходьбе, тряске при езде с иррадиацией в промежности. При травматизации слизистой появляется микро– и макрогематурия.

Диагноз: подтверждается при цистоскопии.

Лечение: в стационаре заключается в камнедроблении и удалении мелких частей. В редких случаях – оперативное лечение.

Карбункул – см. Кожные болезни (Пиодермия).

Кисты и свищи шеи

1. Боковые – врожденная патология, возникающая из остатков эмбриональных жаберных дуг.

Клиника: по передней поверхности кивательной мышцы определяется малоподвижное, безболезненное образование плотно-эластической консистенции. При нагнаивании может образовываться свищ.

Диагноз: подтверждается пунктированием и контрастированием кисты или свища с определением размера и хода свища.

Лечение: – оперативное.

2. Срединные – врожденная патология, развивающаяся из остатков щитовидноязычного протока.

Клиника: на передней поверхности шеи по средней линии выше гортани определяется безболезненное подвижное округлое образование. При нагнаивании образуются свищи со слизисто-гнойным отделяемым.

Для диагностики хода и характера свища применяется фистулография.

Лечение: оперативное.

Контрактура Дюпюитрена – образование контрактуры пальцев за счет перерождения ткани ладонного апоневроза в фиброзную ткань.

Этиология до конца не выяснена.

Клиника: начинается заболевание с подкожного узелкового образования в области поперечных складок ладони, которое увеличивается с образованием плотных тяжей. Переход тяжей на основную фалангу пальца вызывает сгибательную контрактуру пястно-фалангового сустава. Чаще процесс начинается на правой руке.

Лечение: консервативное (инъекции лидазы, физиопроцедуры – в начальной стадии) и оперативное (в стадии контрактуры пальцев).

Копчиковый эпителиальный ход – врожденная аномалия развития кожи – слепо заканчивающееся трубчатое углубление кожи в межъягодичной складке, содержащее слущенный эпителий, жир, волосы.

При закупорке хода образуется ретенционная киста, присоединяется воспалительный процесс.

Лечение: – радикальное иссечение копчикового эпителиального хода.

Крипторхизм – неопущение яичка в мошонку.

Может задерживаться на задней стенке брюшной полости, в паховом канале и у края отверстия пахового канала.

Различают односторонний (моноорхизм) и двусторонний, когда в мошонке отсутствуют оба яичка. Довольно часто встречается ложный крипторхизм, когда при исследовании яички легко опускаются в мошонку.

Осложнения: малигнизация неопущенного яичка или его перекрут с некрозом.

Лечение: в первые годы жизни консервативное (хорионический гонадотропин, профазин). При отсутствии эффекта в возрасте 5–6 лет проводят оперативное лечение (низведение яичка в мошонку с фиксацией).

Кровотечения – подразделяются на наружные и внутренние.

1. Наружные кровотечения – истечения крови за счет нарушения целостности кровеносного сосуда, доступные диагностике при осмотре.

Кровотечения делятся на:

а) артериальные – фонтанирование, пульсирующая струя алой крови;

б) венозные – темного цвета кровь, выходящая прерывистой струей в такт дыханию;

в) капиллярные – точечное равномерное кровотечение по всей поверхности.

Пережатие сосуда выше места повреждения останавливает артериальное, но усиливает венозное кровотечение. При всех видах кровотечений кровопотеря представляет угрозу для жизни больного.

Лечение: временная остановка, наложение давящей повязки, жгута (не более двух часов!) или пальцевое пережатие артерии выше места повреждения путем прижатия к подлежащей кости. Окончательная остановка кровотечения – перевязка кровоточащих сосудов. При большой кровопотере больному вводят эритроцитную массу, плазму.

2. Внутренние кровотечения – кровотечения в полость или просвет органа.

При отсутствии выделений крови из физиологических отверстий диагноз затруднен и основывается на данных анамнеза и клинических проявлениях кровотечения: бледность, жажда, падение АД, тахикардия, обморочное состояние.

а) Внутрибрюшное кровотечение – может быть следствием разрыва аневризмы брюшной аорты, гематомы и опухоли печени, селезенки, внематочной беременности и соскальзывания лигатуры с сосуда после операции.

Кроме общих признаков кровотечения отмечаются увеличение живота и напряженность мышц брюшной стенки. Перкуторно – притупление звука в отлогих местах, пальпаторно – диффузная болезненность.

При вагинальном исследовании – нависание заднего свода влагалища, при ректальном – нависание передней стенки прямой кишки.

Рентгенологически отмечается высокое стояние диафрагмы.

Анализ крови: падение гемоглобина, анемия, лейкоцитоз.

Диагноз: уточняет пункция брюшной полости.

Лечение: – оперативное с устранением причины кровотечения и возмещением кровопотери.

б) Желудочно-кишечные кровотечения – возникают вследствие патологического процесса с локализацией от пищевода до прямой кишки.

Наиболее частые кровотечения в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Клиника: кроме общих признаков внутреннего кровотечения по симптоматике различаются кровотечения на разном уровне:

– кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода – развивается на фоне портальной гипертензии с циррозом печени. Рвота сгустками крови при общем крайне тяжелом состоянии больного;

– кровотечение при разрыве слизистой оболочки кардиального отдела желудка (синдром Меллори – Вейсса) – происходит в момент массивной рвоты (чаще после злоупотребления алкоголем). Рвота вначале пищей, а потом кровью со сгустками. Кровотечение иногда бывает довольно массивным;

– кровотечение при язвенной болезни желудка происходит на фоне обострения заболевания, но в момент кровотечения боль стихает (нейтрализация кровью кислотности желудочного содержимого). Рвота «кофейной гущей»;

– при локализации язвы в верхнем отделе желудка имеется отличие: рвота «кофейной гущей» сменяется рвотой неизмененной кровью со сгустками;

– кровотечение из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки не сопровождается рвотой, а характеризуется черным, дегтеобразным стулом (мелена) на фоне общих признаков кровотечения.

Лечение:: при наличии признаков кровотечения больные подлежат немедленой госпитализации в хирургическое отделение, где под контролем фиброгастроскопии проводится контроль, уточняется локализация кровотечения и осуществляются мероприятия, направленные на остановку кровотечения.

При отсутствии показаний к немедленной операции лечение консервативное: холод на живот, гемостатическая терапия, восполнение объема циркулирующей крови – трансфузионная терапия.

в) Кровотечения в плевральную полость (гемоторакс) – образуются вследствие разрыва аневризмы аорты или грудной артерии, при травматических повреждениях сосудов в случае перелома ребер.

Клиника: больной бледен, снижено АД, выражены одышка и тахикардия. Выслушивается ослабленное дыхание или отсутствие дыхания в области гемоторакса, перкуторно – притупление звука.

Рентгенологическое исследование подтверждает наличие жидкости в грудной полости.

Лечение:: пункция грудной полости с аспирацией крови и последующим дренированием. При значительной кровопотере показано оперативное лечение.

г) Кровотечения в полость перикарда и головной мозг характеризуются выпадением функции пострадавшего органа, а не клиникой кровотечения.

Лечение: кровотечение при гемоперикарде чаще обусловлено проникающим ранением сердца. Показана экстренная операция.

д) Кровоизлияния в полость сустава – см. Гемартроз.

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, нередко гнойное.

Обычно сопровождается лимфангиитом (воспалением лимфатических сосудов). Причиной являются чаще стафило– и стрептококки, попадающие лимфогенным путем в узлы из первичных очагов воспаления (гнойничковые заболевания кожи, инфицированные раны и др.).

Клиника: увеличение и уплотнение болезненного при пальпации лимфатического узла с гиперемией кожи над ним. Отмечается общая реакция в виде подъема температуры, озноба.

Лечение: одновременно с лечением основного очага инфекции назначают антибиотики, физиотерапевтическое лечение. При гнойном расплавлении узла (определяется флюктуация) показано его вскрытие.

Ложный сустав (псевдоартроз) – патологическое состояние, выражающееся в стойком нарушении непрерывности и в подвижности кости, не свойственной данному ее отделу.

Различают врожденный (редко) и приобретенный (несращение перелома вследствие недостаточной иммобилизации, интерпозиции, нарушения кровоснабжения, вторичной инфекции) с образованием соединительной или хрящевой ткани в месте перелома.

Клиника: нарушение функции конечности с искривлением в месте ложного сустава.

Диагноз: подтверждается рентгенологически.

Лечение:: оперативное – при нарушении функции и болях.

Мастит – см. Акушерство и гинекология.

Мегаколон – гигантизм толстой кишки различного генеза.

Причины: врожденное недоразвитие или токсическое поражение нервных сплетений толстой кишки: вторичный мегаколон – дистрофические процессы в ЦНС с нарушением моторной функции дистальных отделов толстой кишки (застой содержимого), сужение просвета, обусловленное рубцовыми изменениями различного генеза, неспецифический язвенный колит и отсутствие рефлекса на дефекацию у стариков.

Клиника: врожденный мегаколон вызывает отставание детей в развитии (физическое и умственное) и подверженность другим заболеваниям.

У больных отмечаются боли в животе, длительный запор иногда сменяется поносом, изнуряющим больного (парадоксальный понос). Объективно определяются пониженное питание, увеличение живота, контурирующие через брюшную стенку петли кишечника.

Для уточнения диагноза показаны рентгенологическое, ректо– и колоноскопическое исследования.

Лечение: в начальной стадии – консервативное (диета, слабительное, очистительные клизмы). При выраженной клинической картине – оперативное.

Медиастенит – серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения.

Причины: перфорация пищевода, перфорация трахеи и бронхов при инструментальном исследовании, распространение инфекции при глубоких флегмонах шеи, абсцессе легких, эмпиеме плевры.

В течении медиастенита различают:

а) острый медиастенит – протекает в виде флегмоны (реже – абсцесса) средостения.

Клиника: наиболее выражена при перфорации пищевода: повышение температуры до 39–40 °C, распирающая боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, усиливающаяся при легком поколачивании по грудине. Положение больного вынужденное: полусидячее с наклоненной вперед головой (менее выражен болевой синдром). Перкуторно под грудиной – тимпанит, иногда определяется подкожная крепитация в области шеи и над ключицами.

Анализ крови: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

При рентгенологическом исследовании определяется расширение тени средостения. При контрастировании пищевода определяется дефект стенки пищевода и затек контрастного вещества в средостение.

Лечение: в стационаре выявляют причину медиастенита; по показаниям решается вопрос об ушивании дефекта.

Прогноз, вследствие возможности развития сепсиса, серьезный;

б) хронический медиастинит – может быть исходом как острого медиастинита, так и осложнения туберкулеза, актиномикоза.

Клиника: формируется фиброзная клетчатка средостения на фоне субфебрильной температуры и неинтенсивных болей за грудиной, симптомы сдавления пищевода, трахеи, бронхов, верхней полой вены (одутловатость лица, переполнение вен шеи).

Диагноз: подтверждается данными анамнеза, ангиографическим и томографическим исследованием.

Лечение: в основном оперативное.

Невринома – доброкачественная опухоль, исходящая из клеток нервных стволов.

Чаще наблюдается невринома межреберных нервов и корешков спинного мозга, локализованная в заднем средостении.

Клиника: выраженный болевой синдром соответственно локализации опухоли при невриномах межреберных нервов. При сдавлении спинного мозга растущей опухолью отмечаются парезы и параличи.

При рентгенологическом исследовании определяется тень округлой или цилиндрической формы в заднем легочном поле.

Лечение: – оперативное.

Непроходимость кишечника – симптомокомплекс, характеризующийся нарушением прохождения содержимого желудочно-кишечного тракта.

1. Динамическая кишечная непроходимость – может быть в двух вариантах:

а) спастическая (встречается довольно редко) – при отравлении свинцом и порфирии;

б) паралитическая – встречается часто, развиваясь вследствие воспалительных заболеваний органов брюшной полости и расположенных забрюшинно; заболеваний, непосредственно связанных с нарушением иннервации кишечника (повреждения спинного мозга) и интоксикации (уремия, ацидоз, сахарный диабет).

Клиника: существует основная триада симптомов: схваткообразная боль в животе, рвота желчью и застойным содержимым, отсутствие отхождения газов и стула. Характерна олигурия.

Живот мягкий, умеренное вздутие и болезненность во всех отделах без симптомов раздражения брюшины.

Аускультативно – резкое ослабление или отсутствие перистальтики.

При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости пневматоз и множественные тонко– и толстокишечные уровни жидкости (чаши Клойбера).

Анализ крови: выражен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Лечение: в стационаре уточняют основную причину непроходимости и пытаются устранить консервативным способом. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение.

2. Механическая кишечная непроходимость:

а) обтурационная – обусловлена опухолью кишечника, каловыми камнями, сдавлением опухолью или спайками извне. Кишка переполняется содержимым, пытаясь протолкнуть его через суженный участок, что приводит к усилению перистальтики и появлению боли в момент перистальтической волны. В поздней стадии на фоне интоксикации возникает рвота желчью и каловыми массами. Растяжение петли кишечника газом и содержимым может привести к некрозу и перфорации стенки;

б) странгуляционная – вызывается спайками или ущемлением в грыжевых воротах со сдавлением просвета кишечника и брыжейки с кровеносными сосудами и нервами. Это быстро приводит к развитию некроза и перитониту. При странгуляционной непроходимости более выражен болевой синдром. По месту возникновения кишечная непроходимость делится на высокую (в клинической картине превалирует рвота) и низкую (отсутствие отхождения газов и стула, а рвота появляется позже).

Клиника: у больного выражена асимметрия живота за счет растяжения приводящей петли на фоне схваткообразных болей. При осмотре больного обязательно исключить ущемление грыжи.

Рентгенологически также определяются пневматоз и чаши Клойбера. Диагноз сложен в начальной стадии.

Лечение: при обтурационной непроходимости может быть применен консервативный метод, как при динамической непроходимости, а при отсутствии эффекта – оперативное лечение. При странгуляционной непроходимости – оперативное лечение.

3. Отдельные виды кишечной непроходимости:

а) желчнокаменная непроходимость – возникает вследствие закупорки желчным камнем (3–4 см), попадающим в двенадцатиперстную кишку через холецистодуоденальный свищ, самой узкой части тонкой кишки в 1 м от илиоцекального угла. У таких больных (возраст 60–70 лет) в анамнезе калькулезный холецистит.

Лечение: – оперативное;

б) инвагинация – см. Инвагинация;

в) опухолевая непроходимость – развивается чаще при расположении опухоли в левой половине ободочной кишки у пожилых людей. Клиническая картина развивается медленно: нарастающий запор с последующим развитием непроходимости. У больного влажный язык, живот вздут в ранней стадии асимметрично, а затем вздутие равномерное.

Рентгенологически определяются пневматоз и чаши Клойбера сначала в толстом, а затем и в тонком кишечнике.

Лечение:: чаще наложение противоестественного заднего прохода с последующим решением вопроса о радикальной операции;

г) спаечная непроходимость – у больных в анамнезе операция на органах брюшной полости. Может быть обтурационной и странгуляционной.

Клиника: у больного отмечаются схваткообразные боли, рвота, асимметрия живота. Аускультативно определяется усиленная перистальтика.

Лечение: оперативное при наличии признаков странгуляционной непроходимости и отсутствии эффекта консервативного лечения при обтурационной непроходимости.

Ноготь вросший – врастание бокового края ногтевой пластины под ногтевой валик.

Причины: ношение узкой обуви, неправильное обрезание ногтей, плоскостопие. Боковая пластина ногтя травмирует кожный валик, вызывая воспаление и избыточный рост грануляции.

Лечение: – иссечение под местной анестезией избытка ногтевой пластины и избытка грануляции.

Ожог (ожоговая болезнь) – повреждение тканей, возникающее от местного термического, химического, электрического или лучевого воздействия. Наиболее частые в быту термические ожоги, развивающиеся при воздействии температуры свыше 55 °C. Тяжесть повреждений и течения ожоговой болезни зависит от температуры, длительности воздействия, локализации и площади поражения.

По глубине поражения различают 4 степени ожогов:

I степень – эритема – отмечаются отечность и боль покрасневшей кожи. Явления проходят через 3–5 дней;

II степень – образование пузырей – отслойка эпидермиса и образование пузырей на гиперемированной коже, болезненность. Глубоких повреждений слоев кожи нет. Без присоединения инфекции выздоровление в течение двух недель;

III степень – некроз всех слоев кожи;

III-а степень – струп захватывает толщу кожи до росткового слоя;

III-б степень – некроз на всю толщу кожи.

Заживление вторичным натяжением с образованием грубого рубца;

IV степень – обугливание – при действии на ткани очень высокой температуры (пламя, раскаленный металл) – поражаются не только все слои кожи, но и мышцы, сухожилия и кости.

Площадь поражения у взрослого человека определяется по правилу «девятки»:

9% поверхности тела – площадь головы и шеи;

9% – площадь верхней конечности;

18 % – площадь кожи одной ноги;

18 % – передняя или задняя поверхность туловища;

1% – площадь поверхности половых органов и промежности.

Исходя из знания степени ожога и определения площади поражения, можно прогнозировать течение ожоговой болезни. Так, при ожоге II–IV степеней площадью более 10 % может развиваться обусловленный нейроваскулярным рефлексом ожоговый шок в течение 1–2 часов. Потом начинает развиваться ожоговая интоксикация: снижение аппетита, подъем температуры, тахикардия, что обусловлено всасыванием продуктов распада обожженной ткани и общей интоксикацией.

Заживление ожоговых ран идет медленно. Возможно присоединение вторичной инфекции, которая ухудшает течение ожоговой болезни.

Лечение: первая помощь – прекратить действие поражающего фактора, удалив из зоны действия пострадавшего, наложить на поврежденные участки асептическую повязку. Для предотвращения развития шока вводят наркотики. Больной подлежит срочной госпитализации.

Дальнейшие мероприятия проводят в стационаре, включая введение противостолбнячной сыворотки. Амбулаторно проводят лечение при ожогах I–II степеней общей площадью не более 10 % (за исключением лица и кистей).

Ожог пищевода – возникает вследствие неосторожного или умышленного приема агрессивной жидкости (кислота, щелочи).

Последствия обусловлены характером принятого препарата, его концентрацией, количеством, скоростью приема, степенью наполнения желудка и т. д.

Клиника: сразу же после приема отмечаются сильная боль и жжение в полости рта, глотке, обильное слюнотечение и рвота, появляется боль за грудиной и в эпигастральной области, отек слизистой и спазм пищевода. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок возникают осиплость голоса, затруднение дыхания, асфиксия. Больные бледны, испуганы, дыхание учащено, тахикардия, глотание невозможно. Возможно развитие шока с симптомами ожоговой токсемии: повышение температуры, появление возбуждения с бредом, снижение АД и мышечные подергивания.