Текст книги "Пропедевтика внутренних болезней"

Владимир Новиков, Евгений Рысс, Татьяна Рябова, Сергей Рябов, Борис Лукичев, Виктор Амосов, Владимир Плоткин
Пропедевтика внутренних болезней

© ООО «Издательство „СпецЛит“», 2015

Условные сокращения

А/Г – альбумино-глобулиновый

АВ – атриовентрикулярный

АД – артериальное давление

АДГ – антидиуретический гормон

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АЛТ – аланиновая трансаминаза

АН – аортальная недостаточность

АНП – атриальный натрийуретический пептид

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АРП – активность ренина плазмы

АС – аортальный стеноз

АСТ – аспарагиновая трансаминаза

АТФ – аденозинтрифосфат

БКП – базальная кислотная продукция

БЛН – блокада левой ножки

БМ – базальная мембрана

БПН – блокада правой ножки

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота

ГБ – гипертоническая болезнь

ГГК – гипергликемический коэффициент

ГИА – гистологический индекс активности

ГКП – гистамин-кислотная продукция

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГН – гломерулонефрит

ГПЖ – гипертрофия правого желудочка

ГУ – гиппуран

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДЗЛЖ – давление заклинивания левого желудочка

ДЛА – давление в легочной артерии

ДН – дыхательная недостаточность

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДО – дыхательный объем

ДСГ – динамическая сцинтиграфия

ДФА – дифениламиновая реакция

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИК – иммунный комплекс

ИЛС – индекс локальной сократимости

ИМ – инфаркт миокарда

ИЭ – инфекционный эндокардит

КДО – конечный диастолический объем

КДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка

ККС – калликреин-кининовая система

КОД – коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление

КП – кислотная продукция

КСО – конечный систолический объем

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

ЛА – легочная артерия

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛЖ – левый желудочек

МА – мерцательная аритмия

МАК – мембраноатакующий комплекс

МЖП – межжелудочковая перегородка

МКБ – Международная классификация болезней

МКП – максимальная кислотная продукция

МН – митральная недостаточность

МО – минутный объем

МОД – минутный объем дыхания

МОК – Международная организация кардиологов

МР – магнитно-резонансный

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – митральный стеноз

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ОГН – острый гломерулонефрит

ОД – объем дыхания

ОКН – острая коронарная недостаточность

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ – острое респираторное заболевание

ОТ – окружность талии

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПАГ – парааминогиппуровая кислота

ПГК – постгликемический коэффициент

ПЖ – правый желудочек

ПКП – пентагастрин-кислотная продукция

ПП – правое предсердие

ПЭ – печеночная энцефалопатия

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РЖ – рак желудка

РКТ – рентгеновская компьютерная томография

РНК – рибонуклеиновая кислота

РОвд – резервный объем вдоха

РОвыд – резервный объем выдоха

РФП – радиофармацевтический препарат

РЭС – ретикулоэндотелиальная система

САД – систолическое артериальное давление

СВ – сердечный выброс

СД – сахарный диабет

СКП – стимулированная кислотная продукция

СМ – синдром мальабсорбции

СН – сердечная недостаточность

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПбГМУ – Санкт-Петербугский государственный медицинский университет

СПИД – синдром приобретенного иммунного дефицита

СРК – синдром раздраженного кишечника

ТРГ – тиреотропин-рилизинг гормон

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗ – ультразвуковой

УЗД – ультразвуковая диагностика

УЗИ – ультразвуковое исследование

УО – ударный объем

ФВ – фракция выброса

ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ф. к. – функциональный класс

ФКГ – фонокардиограмма

ФРП – функциональный резерв почки

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХБХ – хронический бескаменный холецистит

ХГ – хронический гастрит

ХГН – хронический гломерулонефрит

ХНК – хронический неязвенный колит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХЭ – хронический энтерит

ЦНС – центральная нервная система

ЧД – частота дыхания

ЧЛК – чашечно-лоханочный комплекс

ЧП – чреспищеводный

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭВМ – электронно-вычислительная машина

ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭКГ – электрокардиография (-грамма)

ЭПК – эффективный почечный кровоток

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭхоКГ – эхокардиография (-грамма)

ЭЭГ – элетроэнцефалограмма

ЯБ – язвенная болезнь

BK – бактерия коха

CРБ – С-реактивный белок

ECM – экстрацеллюлярный матрикс

HAV – вирус гепатита А

HbcAg – сердцевидный антиген

HbeAg – антиген инфекционности

HBV – вирус гепатита B

HbsAg – поверхностный антиген

HCV – вирус гепатита C

HDV – вирус гепатита D

HEV – вирус гепатита E

HP – Helicobacter pylori

Ig – иммуноглобулин

PCR-реакция – полимеразная цепная реакция

TBM – базальная мембрана канальцев

TLRs – Toll-like рецепторы

TmG – максимальная реабсорбция глюкозы

Предисловие

Учебник «Пропедевтика внутренних болезней» предназначен для студентов III курса. Он знакомит с правилами поведения и общения врача с больным человеком. В книге изложены общие принципы обследования пациентов, рассмотрены основные симптомы и синдромы, представлены методы постановки диагноза.

На кафедре пропедевтики внутренних болезней студент получает знания по общим навыкам обследования и общения с больными, которые используются в обучении на кафедрах более старших курсов, а также в дальнейшей практической работе.

Дисциплина называется «пропедевтика внутренних болезней» (но не «пропедевтическая терапия»), так как все кафедры, которые в процессе эволюции медицинских знаний отделились от кафедры внутренних болезней, используют полученные на III курсе знания. При изучении данного предмета студент должен освоить не только основные методы обследования больного, ему необходимо научиться осмысливать полученные данные и на их основании делать вывод о возможных вариантах диагноза, дополняя лабораторными и инструментальными методами диагностики, и далее уже назначать соответствующее лечение.

На III курсе впервые происходит совмещение полученных ранее теоретических знаний с практическими навыками. Этот процесс осмысления многим студентам дается очень трудно. Однако необходимо помнить, что клиническое мышление является важным этапом формирования врача.

В написании отдельных глав книги приняли участие профессора кафедры пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Е. С. Рысс и Б. Г. Лукичев.

Авторами учтен большой опыт кафедры в преподавании данного предмета, поэтому они надеются, что учебник будет оценен как преподавательским составом, так и студентами учебных заведений.

Вопросы лабораторных методов исследования в книге не рассмотрены, так как они изучаются на отдельной кафедре (курсе) согласно существующей программе. При изложении данных частей диагностики по мере необходимости приводятся сведения о лабораторных исследованиях, поскольку они помогают установить диагноз. Вопросы инструментальной диагностики рассмотрены более детально, иначе студент III курса не сможет сориентироваться при изложении вопросов частной патологии.

Авторы надеются, что весь материал изложен ясным и доступным для студентов III курса языком, а фактический материал полностью соответствует существующей программе Министерства здравоохранения РФ. Все пожелания и замечания будут встречены авторами с признательностью.

С. И. Рябов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (с 1970 по 2001 г.), академик Российской академии естественных наук, почетный доктор Гданьской медицинской академии (Польша), доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Введение

На III курсе студенты медицинских вузов впервые приходят в клиники, и их первое знакомство с больными происходит на кафедрах терапии и хирургии.

Терапия (греч. therapeia – лечение) – раздел медицины, посвященный изучению и лечению патологии внутренних органов консервативными (безоперационными) методами.

Терапия как наука зарождается в Древние века. Уже в письменных памятниках того времени имеются первые сведения о строении человеческого тела и указания о способах лечения тех или иных болезней. Так, в папирусе врача Имготепа, относящемся к 4000 г. до н. э., содержится информация о том, что кровь и воздух играют первостепенную роль в жизненных процессах. Сердце считалось центром сосудистой системы, и поэтому как главный жизненный орган его не трогали при бальзамировании. Имеются памятники китайской медицины (2500 г. до н. э.), свидетельствующие о распознавании болезни китайскими врачами по пульсу.

Большого расцвета медицинская наука достигает в античном мире. Достаточно напомнить строку Гомера: «Сотни воителей стоит один врачеватель искусный». Тогда же создаются первые медицинские школы. Наибольшей популярностью пользовалась косская школа, созданная Гиппократом 25 веков назад. Взгляды Гиппократа существовали в течение нескольких веков, и в настоящее время сохранились некоторые образные понятия того времени. Так, сейчас существует выражение «facies hipocraticus», т. е. изменение выражения лица, которое наблюдается у тяжелых больных.

Поскольку лечение основывалось на многих чисто эмпирических наблюдениях при отсутствии достаточно твердых анатомических знаний, то наибольшее значение имела широта мышления и образования. Поэтому многие медики того времени были и философами. Гиппократ указывал, что «врач-философ равен богу». При этом как в то время, так и в течение многих последующих веков хирурги не относились к врачам. Они считались цирюльниками и не допускались во врачебную касту. Поэтому, говоря об истории медицины, мы, по существу говорим об истории терапии в сегодняшнем понимании этого слова.

Такой философско-эмпирический подход к лечению болезней существовал до эпохи Возрождения, когда начинается быстрое накопление анатомических сведений, позволивших пересмотреть многие из существующих понятий (Леонардо да Винчи, Андрей Везалий). Наибольшее влияние на развитие медицинской науки оказали работы Вильяма Гарвея, который в 1628 г. опубликовал свой труд о кровообращении. Однако прошло почти 1,5 столетия, прежде чем многие заболевания, считавшиеся самостоятельными (водянка, одышка), стали связывать с патологией органов кровообращения. После открытия микроскопа морфологическое направление медицины получило еще большее распространение и достигло своей вершины в трудах Морганьи, Рокитанского, Вирхова. Этот этап развития занял несколько столетий и позволил перейти от чисто эмпирического к анатомо-морфологическому пониманию болезни.

В XIX столетии начинают бурно развиваться химия и физиология. Поэтому вполне естественно, что с этого времени полученные сведения начинают использоваться в клинике внутренних болезней как для диагностики заболеваний, так и для разработки новых методов лечения. В результате работ Эрлиха зарождается новая отрасль – химиотерапия. В конце XIX в. активно развивается физиологическое направление в медицине. Предыстория этих исследований берет начало в Древней Греции, когда после эпидемии чумы в Афинах было отмечено, что лица, переболевшие этим заболеванием, могли ухаживать за больными и повторно не заболевали. В 1798 г. англичанин Эдуард Дженнер заявил о возможности создания искусственной невосприимчивости к натуральной оспе путем вакцинации – заражая человека возбудителем менее опасной коровьей оспы. На сегодняшний день показано, что это связано с наличием редко встречающегося перекрестного иммунитета. Однако сам Дженнер это явление объяснить не мог, он взял его из практики, обратив внимание, что доярки, часто болеющие коровьей оспой, в дальнейшем не заболевали натуральной (человеческой) оспой. Этим феноменом заинтересовался Луи Пастер (1822–1895 гг.), который показал, что имеет место ослабление микробов. На основании данного принципа им разработана прививка от бешенства. Однако современное представление о механизмах иммунитета разработал И. И. Мечников, который занимался проблемами фагоцитоза (клеточный иммунитет), и П. Эрлих – создатель теории гуморального иммунитета. За свои работы в 1908 г. они оба были удостоены Нобелевской премии.

Такой функционально-физиологический подход к разрешению основных аспектов внутренней медицины продолжается и в настоящее время, однако наиболее бурно развиваются биология и генетика. Использование полученных при этом сведений позволило пересмотреть многие из наших знаний по терапии. Так, совершенно по-новому сейчас разбираются многие наследственные заболевания. Накопленные медицинские знания способствуют прогнозированию и предупреждению некоторых заболеваний. Приведем пример: различные гемоглобинопатии (т. е. неполноценность глобина, приводящая к патологии всей молекулы гемоглобина) встречаются почти у 40 млн человек на земном шаре. Заранее зная об имеющемся заболевании у родителей, можно предсказать судьбу их будущих детей. А следовательно, и предотвратить болезнь. Таким образом, современные знания генетики уже служат целям практической медицины. Поэтому для современного врача-интерниста необходимы хорошие и твердые знания по таким теоретическим дисциплинам, как биохимия, физиология, генетика и др. Знаний одной анатомии уже недостаточно. В связи с этим к изучению терапии студенты приступают только после ознакомления с указанными дисциплинами.

Отечественная терапевтическая школа

Основоположниками русской школы терапевтов принято считать профессоров Московского университета С. Г. Зыбелина и Ф. Г. Политковского, которые заведовали кафедрой практической медицины (XVIII в.).

Матвей Яковлевич Мудров, живший в конце XVIII – начале XIX в., был их учеником и прямым продолжателем дела. Придавая знаниям смежных дисциплин – физики, химии и т. д. большое значение, М. Я. Мудров всегда помнил, что основным объектом врачебной науки является живой человек. Поэтому он уделял большое внимание разработке системы детального опроса и осмотра больного с учетом его индивидуальных свойств. Мудров придерживался системы подробного осмотра больного, учитывая анатомические знания того времени. Большое внимание он придавал исследованию пульса, выделяя кризисный и симптоматичный варианты. Им же исследованы и описаны более тринадцати различных форм аритмий. Значительным достижением Мудрова явилось введение новой классификации болезней. В основу ее автор положил два основных принципа – физиологический (повышенная или пониженная раздражительность органов) и анатомический. М. Я. Мудров впервые четко сформулировал положение о необходимости лечения больного, а не болезни.

Заслугой Мудрова является также введение подробной истории болезни. По существу, он первый уделил внимание правилам написания истории болезни в сегодняшнем понимании слова. Велика роль Мудрова как педагога. Заведуя кафедрой в Московском университете, он воспитал целое поколение русских врачей. Неоспорим вклад ученого в развитие военной медицины и эпидемиологии. Он был истинным патриотом. После Отечественной войны 1812 г. им на собственные средства выстроен клинический институт и открыт факультет при университете.

Необходимо упомянуть о И. Е. Дядьковском и Г. И. Сокольском, активная врачебная деятельность которых протекала в первой половине XIX в. Г. И. Сокольский вошел в историю медицины как замечательный исследователь болезней сердца. Полностью восприняв методы физикального обследования больных – аускультацию и перкуссию, он выявлял изменения размеров сердца и динамику шумовых явлений. С его именем связано изучение ревматического поражения сердца.

Г. А. Захарьин (1829–1897 гг.) вошел в историю как педагог, уделявший большое внимание физиологическим методам исследования сердца. Им впервые было описано сифилитическое поражение сердца.

Среди представителей московской терапевтической школы XX в. следует упомянуть С. П. Виноградова, который активно занимался изучением болезней сердца и впервые предложил строгое соблюдение режима при инфаркте миокарда. Имя М. С. Вовси в истории медицины связано с изучением патологии почек. Его монография по этому вопросу с интересом воспринимается и современными врачами. Следующая крупная фигура – А. Л. Мясников, являясь воспитанником ленинградской школы, большую часть жизни провел в Москве, уделяя значительное внимание изучению болезней сердца – атеросклероза и гипертонической болезни.

Большим эрудитом и педагогом являлся Е. М. Тареев, в научные интересы которого входили изучение патологии печени, системные заболевания соединительной ткани и многое другое. Необходимо отметить, что Тареев – организатор и руководитель российских (в то время советских) нефрологов. Им была организована в Ленинграде первая учредительная конференция нефрологов, после чего такие съезды и конференции проводились при его жизни практически ежегодно.

Огромно влияние на развитие отечественной терапии Сергея Петровича Боткина. Являясь врачом широкого профиля, он придавал большое значение патофизиологической сущности болезни. Замечательный клиницист, он впервые ввел в лечебную практику лабораторные методы исследования. При руководимой С. П. Боткиным клинике создана большая исследовательская лаборатория, где некоторое время работал И. П. Павлов. Сложно найти отрасль терапии, где Боткин не оставил бы следа. Его замечательные лекции по сей день читаются с большим интересом. Выступая против узколокалистических концепций Вихрова, он пытался выявить зависимость течения болезни от окружающей среды. Показателен в этом отношении разбор С. П. Боткиным истории болезни пациентки с ювенильным хлорозом. Пытаясь подойти к этиопатогенезу заболеваний, он уделял большое внимание инфекционной сущности болезней. Так, на основании клинических данных им впервые была высказана мысль, что эпидемический гепатит является инфекционной болезнью. Признавая заслугу Боткина в этом отношении, мы называем эту патологию его именем (болезнь Боткина). Он считается основоположником военно-полевой терапии. Велика роль Боткина как педагога – он воспитал самую большую школу терапевтов в нашей стране.

С. П. Боткин родился в Москве, однако всю жизнь провел в Санкт-Петербурге. Он работал в Медико-хирургической академии, заведуя кафедрой факультетской терапии. Впоследствии большинство терапевтических кафедр в Санкт-Петербурге возглавили ученики Боткина. Так, в 1897 г. организован женский медицинский институт, где кафедрой терапии заведовал ученик С. П. Боткина – профессор М. М. Волков. Позднее на кафедру факультетской терапии был приглашен Г. Ф. Ланг – крупный кардиолог и организатор здравоохранения. Им впервые четко была разработана концепция гипертонической болезни, многие положения которой сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Г. Ф. Ланг активно занимался изучением болезней системы крови и эндокринной системы.

Кафедрой госпитальной терапии в 1-м Ленинградском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова в течение нескольких десятков лет заведовал М. В. Черноруцкий, который значительное внимание уделял вопросам конституции, а его ученики – вопросам пульмонологии.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней была организована в 1924 г. путем слияния двух небольших кафедр – диагностики и частной терапии, и с 1929 г. в течение 30 лет ею заведовал М. Д. Тушинский. Человек большой клинической эрудиции, он активно занимался различными вопросами внутренней патологии – от инфекционных болезней до заболеваний системы крови. Глубокие наблюдения Тушинского нашли отражение в описании ряда симптомов (симптом Битторфа – Тушинского и др.) патологии внутренних органов.

Изучение терапии начинается на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Пропедевтика и семиотика являются основными составными частями диагностики.

Пропедевтика – от греч. propaideuo – подготовительный, вводный. Следовательно, первоначально студенты проходят вводный курс в терапию, изучают основные методы исследования больного. Поэтому в течение первого полугодия происходит ознакомление с правилами поведения у постели больного и методами его обследования. Первоначально это может показаться скучным и малоинтересным. Однако только освоив эти азы, можно заниматься чем-либо более сложным. Полученные знания понадобятся на протяжении последующего обучения в институте и в дальнейшей работе.

Семиотика – от греч. semeion – знак, признак. Под семиотикой в медицине подразумевается наука о признаках и симптомах. Каждая болезнь проявляется по-разному, т. е. симптомы заболеваний отличаются. Можно выделить общую семиотику – она рассматривает те признаки и свойства, которые должны быть оценены независимо от заболевания. Это общая характеристика больного, оценка лихорадки и т. д. Для патологий каждой системы характерны свои определенные симптомы. Поэтому необходимо изучить симптомы и отдельных патологических форм заболевания.

Диагноз – от греч. diagnosis – распознавание, определение. В медицине означает определение характера и существа болезни на основании полученных методов исследования. Студенты знакомятся с основными нозологическими формами болезней, получают представление о частной терапии.

Итак, на III курсе будут изучены диагностика, семиотика и основы частной терапии.

До 1924 г. преподавание терапии на III курсе велось на двух кафедрах – диагностики и частной терапии. В 1-м ЛМИ им. акад. И. П. Павлова кафедры в это время возглавляли профессора А. М. Левин и Н. Я. Чистович. С 1929 г. в течение 30 лет объединенной кафедрой руководил профессор М. Д. Тушинский.

На IV курсе студенты попадают на кафедру факультетской терапии, где занимаются изучением основных вариантов течения болезни. Получив пациента, они разбирают причины развития, проявления и методы лечения болезни, пишут историю болезни.

На V курсе студенты занимаются на кафедре госпитальной терапии – изучают варианты течения различных заболеваний, анализируют исходы заболевания в зависимости от применяемых методов лечения. Здесь станет понятно, что варианты течения заболевания, описанные в учебниках, встречаются относительно редко, и необходимо развивать клиническое и аналитическое мышление, чтобы правильно лечить больного.

В связи с накоплением новых знаний терапия все больше распадается на отдельные составные части. Началось это в эру великих микробиологических открытий, когда Р. Кох доказал инфекционную сущность сначала сибирской язвы, а затем и туберкулеза. Это потребовало изоляции бациллоносителей от других больных. Появились специалисты-инфекционисты, затем фтизиатры, из терапии достаточно рано выделились и специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением нервных болезней. Такая дифференциация продолжается и в настоящий момент: из терапии выделились специалисты по заболеваниям сердца (кардиологи), легких (пульмонологи), почек (нефрологи) и желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерологи). Эта тенденция является прогрессивной, и необходимо помнить, что любой специалист должен первоначально детально познакомиться с основами общей терапии, поработать по этой специальности 2–3 года, и только затем думать об узкой специализации.

При изучении терапии студенты получают знания об основных навыках обследования больного, используемых в других клиниках, прежде всего в хирургии. В связи с этим знакомство с болезнями человека начинается именно с терапии. Она – основа всей медицины, и только изучив терапию, возможно стать специалистом другого профиля. Поэтому вне зависимости от того, кем хочет быть студент – терапевтом, акушером или окулистом, – необходимо в первую очередь познакомиться с основными приемами обследования больного, научиться рассуждать, обсуждать совокупность симптомов (т. е. мыслить клинически) и только затем уже специализироваться в узкой области. Еще один аспект связи терапии с другими специальностями – зависимость патологии других органов от патологии внутренних органов. Это можно проследить на примере связи ангины с ревматизмом. У больного ангиной часто развивается поражение суставов и сердца. Лор-врач должен знать об этом и при малейшем подозрении связаться с терапевтом. Другой пример – ряд заболеваний крови (лейкозы) впервые проявляется (¹/₃ случаев) поражением полости рта, поэтому пациенты обращаются к врачу-стоматологу, который должен знать о таких вариантах и вовремя их распознать. В противном случае он применит неправильное лечение, и больной может погибнуть. Существует множество других примеров. Но и этого достаточно, чтобы понять: изучение терапии необходимо врачам всех специальностей.