Текст книги "Пропедевтика внутренних болезней"

При осмотре кожных покровов лица, конечностей, туловища и поясничной области в патологических случаях обращает на себя внимание отечность, обусловленная скоплением жидкости в подкожной клетчатке. При этом если надавить на участок кожи, расположенный над поверхностью кости, то образуется углубление (ямка), которое сохраняется некоторое время после снятия надавливающего пальца. Отеки могут быть плотными и рыхлыми. Небольшая степень отечности, при которой не остается четкого углубления от давления пальцем, называется пастозностью. Отек всей клетчатки носит название анасарки (anasarca). Различают периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс и гидроперикард). Они могут быть сердечными (сердечная недостаточность), почечными (патология почек), голодными (недостаточное питание). Необходимо уметь дифференцировать отеки по клиническим признакам.

Существенное диагностическое значение в процессе общего осмотра имеет оценка лимфатических узлов, расположенных в подкожно-жировом слое. В норме они не пальпируются. При некоторых заболеваниях внутренних органов лимфатические узлы увеличиваются и их удается прощупать. Следует определить величину узла (размеры в сравнении с предметами округлой формы – горошина, фасоль, яйцо, яблоко и т. д.), его консистенцию, подвижность или спаянность с окружающими тканями и болезненность. Мягкая консистенция узлов свидетельствует о свежем, активном патологическом процессе в них, плотная – о склерозе (фиброзе) узлов – прорастании их соединительной тканью. Бугристость узлов, наряду с их плотной консистенцией, характерна для злокачественных новообразований (метастазы). Болезненность узлов и покраснение кожи над ними являются признаками острого воспалительного процесса в них. Неподвижность узлов обусловлена их сращением с окружающими тканями.

Чаще всего увеличиваются шейные, надключичные, подключичные, локтевые и паховые узлы. Различают местное (регионарное) и общее (системное) увеличение лимфатических узлов. Последнее обусловлено заболеванием всей лимфатической системы. Острое увеличение регионарных подчелюстных узлов зачастую сопровождает воспалительные процессы в ротовой полости (кариозные зубы, хронический тонзиллит, ангина, стоматит, гингивит). При лимфогенной форме туберкулеза наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов, преимущественно на шее. При этом они болезненны, величиной от горошины до грецкого ореха. Вначале узлы свободно лежат в окружающей ткани, подвижны, гладки. В дальнейшем они сливаются в пакеты, делаются плотными, малоподвижными, многие из них нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие малоподвижными рубцами. Иногда увеличенные лимфатические узлы на шее представляют собой метастазы злокачественных опухолей из других областей тела. Так, в надключичной ямке слева, в углу между верхним краем ключицы и наружным краем грудинно-ключично-сосковой мышцы, может прощупываться маленький плотный лимфатический узел, являющийся отдаленным метастазом рака желудка (вирховский метастаз).

Рис. 1.7. Пальпация щитовидной железы (первый способ): а – ощупывание перешейка; б – правой боковой доли (Суханов В. К., 1997)

Общее увеличение лимфатических узлов во многих областях тела (шейные, подмышечные, паховые, брыжеечные, средостенные) наблюдается при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

В норме прощупать щитовидную железу не удается. Увеличение ее (зоб), наряду с пучеглазием (экзофтальм) и тахикардией, относится к характерным проявлениям тиреотоксикоза (базедова болезнь). Обычно при этом происходит равномерное увеличение всей железы (перешеек, обе доли), но иногда одна из долей увеличена больше. Методом пальпации щитовидной железы при базедовой болезни обнаруживается одинаковая, равномерно упругая консистенция на всем ее протяжении. При аденоме или раке железы в ней прощупываются отдельные плотные узлы. Увеличенная щитовидная железа прощупывается большими и II–III пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи в области щитовидной железы, пациента просят сделать глоток – тогда она четко определяется (рис. 1.7, 1.8).

Рис. 1.8. Пальпация щитовидной железы (второй способ): а – ощупывание перешейка; б – боковых долей (Суханов В. К., 1997)

У здорового человека позвоночный столб не представляет собой прямую линию, а имеет плавные физиологические изгибы. Таких изгибов четыре: шейный – выпуклость вперед (шейный лордоз), грудной – выпуклость назад (физиологический грудной кифоз), поясничный – выпуклость вперед (поясничный лордоз) и крестец с копчиком – выпуклость назад. Степень этих изгибов невелика, но она резко увеличивается при патологии. Деформация позвоночника чаще всего выявляется в виде кифоза – искривления назад.

При деструкции позвоночника развивается горб (gibbus). Он возникает в результате туберкулезного спондилита. В других случаях искривления позвоночника представляют собой выпуклость вперед (лордоз) или в сторону (сколиоз). Значительные деформации с течением времени могут оказывать определенное влияние на состояние органов грудной клетки.

Объективное исследование суставов начинают с их осмотра, при котором устанавливают изменения конфигурации, наличие функциональных ограничений во время движения, состояние окружающих суставы тканей, цвет и характер кожи над суставом, отечность близлежащих областей. Важно всякий раз выявлять амплитуду движений в суставах, активную и пассивную подвижность, наличие ограниченности, болевых ощущений.

Одним из наиболее важных признаков является изменение нормальной конфигурации суставов. Принято различать три вида конфигурации:

1) припухлость – разлитая опухоль в области сустава, главным образом воспалительный отек периартикулярных тканей и выпот в полость суставов, что проявляется равномерным увеличением сустава в объеме и сглаживанием его контуров;

2) дефигурация – неравномерное изменение формы сустава за счет экссудативных и пролиферативных изменений в суставе и периартикулярных тканях, выпотов, заворота суставной капсулы, бурситов (в этих случаях сустав приобретает неправильную форму, обусловленную изменением мягких тканей);

3) деформация – нарушение правильной формы сустава вследствие изменений костного скелета сустава (разрушение или деформация суставных поверхностей, подвывихи, анкилозы, развитие остеофитов и т. д.).

Посредством глубокой пальпации выявляют наличие болезненности в суставе, периартикулярных тканях и отдельные болезненные точки, т. е. определяют локализацию болезненного процесса, что важно для диагноза артрита, периартрита, миозита, бурсита, тендовагинита и т. п.

При обследовании отмечают признаки артрита (покраснение кожи, местное повышение температуры, отек околосуставных тканей, увеличение сустава, деформация, ограничение движений, боль, выпот в полость сустава).

Крайне важно определить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки. Для этой цели существуют два приема: определение флюктуации и симптома «плавающего надколенника». Второй прием дает наиболее достоверные результаты. При этом врач сжимает выпрямленный коленный сустав ладонями с боковых сторон и слегка смещает мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание большими пальцами на надколенник. В случае наличия выпота создается впечатление, что надколенник свободно плавает в жидкости, а при толчке ударяется о переднюю поверхность эпифиза бедра.

Исследование функции сустава заключается в определении степени его активной и пассивной подвижности. Наиболее важные данные о функции сустава дает исследование пассивных движений, тогда как активная подвижность характеризует не только функцию сустава, но и состояние мышечного аппарата. Исследование пассивных движений производят во всех возможных направлениях и сравнивают с движениями в здоровом парном суставе. Наиболее значительные ограничения подвижности сустава, вплоть до полной потери его функции, наблюдаются при воспалительных процессах (артрозах, артритах). При дегенеративно-дистрофических поражениях суставов, несмотря на их значительное обезображивание, функция страдает мало, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение.

Общий осмотр завершается оценкой некоторых неврологических симптомов. При этом оценивается состояние зрачков: их размер, симметричность, реакция на свет, которые могут изменяться при определенных патологических процессах в центральной нервной системе. Далее определяется дермографизм (белый, красный, быстро или медленно наступающий), весьма ориентировочно характеризующий преобладание симпатических и парасимпатических (вагусных) вегетативных реакций. С этой целью любым предметом проводят линию по передней поверхности грудной клетки и оценивают цвет образующейся полосы. Наконец, необходимо проверить симптом ригидности затылочных мышц и симптом Кернига, который чаще встречается в неврологической практике и, являясь положительным, указывает на «заинтересованность» спинномозговых оболочек. Для оценки ригидности затылочных мышц врач двумя руками приподнимает голову больного, определяя степень сопротивления задних шейных мышц, которое в норме отсутствует. Для оценки симптома Кернига врач сгибает ногу больного в коленном суставе и пытается ее разогнуть. В случае положительного симптома он ощущает отчетливое мышечное сопротивление.

Объективное исследование больного, помимо общего осмотра, включает неко торые специальные (дополнительные) методы исследования. Среди имеющих общее значение методов следует выделить антропометрию и термометрию.

Антропометрия (греч. anthropos – человек, methron – мера) – метод изучения человека, основанный на измерении различных его морфологических и функциональных признаков.

Для клинических целей можно считать достаточным систематическое проведение трех основных измерений: роста, окружности груди и веса тела. Этот минимум измерений легко выполним в любом лечебном учреждении и при надлежащем анализе получаемых результатов дает достаточное представление об особенностях строения тела. Кроме того, динамика веса является крайне важным объективным критерием эффективности или неэффективности лечения отечного синдрома любого происхождения. Взвешивание должно производиться натощак в утренние часы после мочеиспускания и стула, лучше всего без одежды или только в белье (тогда из общей величины веса вычитается средний вес белья). Вес тела определяется с точностью до 100–200 г.

Термометрия (греч. therme – тепло, methron – мера) играет большую роль в современной клинике, и в настоящее время каждому стационарному больному производится регулярное, систематическое, каждодневное измерение температуры тела. Характер ее нарастания, высота, длительность повышения, способ падения нередко представляются характерными для того или иного заболевания. Поэтому систематическое измерение температуры тела может дать весьма ценные диагностические указания.

Наиболее распространенным способом измерения температуры тела является измерение ее в подмышечной ямке. Более точные данные получают при измерении в прямой кишке, где температура оказывается более постоянной и не зависит от температуры окружающей среды. Однако этот способ по понятным причинам не нашел широкого применения, им пользуются при измерении температуры тела у находящихся в бессознательном состоянии больных, в педиатрической практике при необходимости сопоставить температуру в подмышечных областях и прямой кишке. Следует помнить, что температура в прямой кишке у здоровых людей оказывается на 0,3–0,5 °C выше, чем в подмышечной ямке, в патологических случаях эта разница может отсутствовать. Как у здоровых, так и у больных температура тела обнаруживает суточные колебания с минимумом в утренние и максимумом в вечерние часы. Так как величина суточных колебаний температуры также имеет диагностическое значение, измерение производится обычно два раза в день – утром, между 7 и 9 ч, и вечером, между 17 и 19 ч. Полученные числа наносятся на температурные листы в виде точек в соответствующих местах. При их соединении прямыми линиями получается так называемая температурная кривая, изображающая характер колебаний в течение всего измерения (наблюдения).

Нормальная температура тела у взрослого человека колеблется в пределах 36,2—36,8 °C, ее суточные колебания не должны превышать 0,5 °C. Температура выше 37 °C, а также значительная разница между утренней и вечерней температурами, даже при нормальных абсолютных цифрах, считаются патологическими. Следует различать следующие степени повышения температуры тела:

1) субфебрильная – между 37 и 38 °C;

2) умеренно повышенная – между 38 и 39 °C;

3) высокая – между 39 и 40 °C;

4) чрезмерно высокая – выше 40 °C.

Наличие очень высокой температуры тела – 40–42 °C и выше – называется гиперпирексией.

В зависимости от величины суточных колебаний и характера повышенной температуры, различают несколько типов лихорадки:

1. Постоянная (febris continua), когда температура тела сохраняется повышенной в течение суток, а разница между утренней и вечерней температурами не превышает 1 °С. Например, 38,2 °C утром и 38,8 °C вечером (рис. 1.9, а). Такая температурная кривая наиболее характерна для крупозной пневмонии.

2. Послабляющая (febris remittens) – температура тела повышена в течение суток, но разница между утренней и вечерней температурами превышает 1–1,5 °С. Например, 38 °C утром и 39,2—39,5 °C вечером (рис. 1.9, б).

3. Перемежающаяся (febris intermittens) характеризуется более или менее правильной сменой высокой и нормальной или даже субнормальной (ниже 36 °C) температур тела в течение 1–2 дней, с колебаниями в несколько градусов. Такая кривая типична для малярии (рис. 1.9, в).

4. Возвратная (febris reccurens) – правильная смена высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней; патогномонична для возвратного тифа (рис. 1.10, 1).

Рис. 1.9. Типы температурных кривых в зависимости от характера суточного колебания температуры (Черноруцкий М. В., 1949): а – постоянная лихорадка; б – послабляющая лихорадка; в – перемежающаяся лихорадка

Рис. 1.10. Особые формы температурных кривых (Василенко В. Х. [и др.], 1974): 1 – возвратная лихорадка; 2 – волнообразная лихорадка

5. Волнообразная, или ундулирующая (febris undulans), – смена периодов постепенного нарастания температуры до высоких цифр и постепенного понижения ее до субфебрильных или нормальных показателей (рис. 1.10, 2). Характерна для бруцеллеза, лимфогранулематоза.

При многих инфекционных заболеваниях тип повышения температуры тела остается одним и тем же в течение почти всего периода болезни, при других он может меняться изо дня в день (лихорадка неправильного типа). Такой тип лихорадки возможен при сепсисе, экссудативном плеврите и др. Нередко температура тела повышается и падает несколько раз в течение дня, причем каждый раз размах превышает 2–4 °С. Повышение сопровождается ознобом, а снижение – обильным потом. Такие колебания температуры, сильно изнуряющие больного, называются гектической, или изнуряющей, лихорадкой (febris hectica) (рис. 1.11). Она встречается при сепсисе, нагноительных заболеваниях легких, некоторых тяжелых формах туберкулеза.

Рис. 1.11. Формы температурных кривых (Черноруцкий М. В., 1949): гектическая лихорадка

В каждой температурной кривой с дня начала повышения температуры тела до ее нормализации различают три стадии:

1) начальная, или стадия нарастания температуры (stadium incrementi);

2) средняя, или стадия вершины (stadium fastigii), когда температура тела, достигнув высшего предела, остается на нем, давая лишь суточные колебания;

3) конечная, или стадия падения температуры тела (stadium decrementi), в течение которой она с различной быстротой понижается до нормы.

Такая классическая стадийность резко нарушается ранним применением антибиотиков как при инфекционных, так и внутренних заболеваниях. Падение температуры тела может быть быстрым, критическим, сопровождаться обильным потоотделением. Наряду с этим возможно постепенное (литическое) снижение температуры, продолжающееся несколько дней.

Субнормальной называется температура тела ниже 36,2 °C. Она наблюдается при длительном голодании, замерзании, при кахексии, микседеме, алиментарной дистрофии (во время блокады Ленинграда). Причиной субнормальной температуры является понижение окислительных процессов в организме, сопровождающихся недостаточной теплопродукцией, а при замерзании также и усиленной теплопотерей.

Профессионально собранный анамнез и детально проведенный общий осмотр пациента играют большую роль при постановке предварительного диагноза – создании обоснованной предварительной диагностической гипотезы. Оба эти метода важны и дополняют друг друга, способствуя объективной оценке тех или иных патологических состояний. Студент постигает азы этих ме тодов, привыкает к систематизации фактов и лишь со временем, становясь опытным врачом с более широким кругозором, получает все возможности их активного использования для правильного распознавания того или иного заболевания. Вероятно, прав был Ксенофан, когда еще за 500 лет до н. э. писал, что «врач – весь видение, весь слух и мышление». Любое знакомство с больным всегда начинается со сбора анамнеза и общего его осмотра. Это определяет их особую ценность и важность среди других методов диагностики.

Пальпация является одним из основных методов клинического обследования. Она основана на осязании исследователем различных состояний тканей и органов больного при их прощупывании, а также на оценке пациентом испытываемых им во время исследования ощущений. Данный метод позволяет определить расположение ряда органов, наличие патологических образований, оценить некоторые физические параметры исследуемых тканей и органов – плотность, эластичность, характер естественного движения, температуру, а также выявить болезненные участки.

Метод пальпации наиболее распространен во всех областях медицины: можно пальпировать лимфатические узлы, щитовидную и молочные железы, уплотнения и болезненные зоны в мягких тканях и т. д. Большое диагностическое значение этот метод имеет при исследовании сердечно-сосудистой, дыхательной систем, органов брюшной полости и др. Более детально метод пальпации описан в соответствующих главах настоящего учебника.

Метод перкуссии предложен в 1761 г. австрийским врачом Л. Ауэнбруггером. Одна из гипотез открытия метода состоит в том, что отец будущего доктора был пивоваром и определял уровень пива в закрытых бочках путем их выстукивания. Это и явилось ассоциативным моментом в мышлении молодого врача, задавшегося целью определить уровень жидкости в плевральной полости. Доказанным историческим фактом является длительное непризнание метода коллегами. Лишь в 1808 г. трудами знаменитого французского врача Ж. Корвизара метод перкуссии был «реанимирован» и получил широкое распространение во всем мире. Некоторые сомнения в целесообразности перкуссии возникли на начальном этапе применения в диагностической работе рентгеновских лучей. Уже тогда сформировалось мнение, что метод является ориентировочным, но простота и общедоступность проведения делают его незаменимым при первичном обследовании больного.

Владение техникой перкуссии имеет важное значение. Если основоположники метода перкутировали пальцами, сложенными щепоткой, непосредственно по телу больного, то в последующие годы удалось повысить точность метода за счет внедрения методики простукивания посредством специального перкуссионного молоточка и плессиметра – тонкой пластинки, помещаемой на кожу над исследуемым участком (рис. 1.12).

Следующим этапом развития техники простукивания явилось использование пальце-пальцевого метода перкуссии, когда роль молоточка выполняет указательный палец правой руки, а роль плессиметра – средняя фаланга III пальца левой руки. В настоящее время это наиболее часто применяемая методика перкуссии (рис. 1.13, 1.14, 1.15).

Рис. 1.12. Перкуссионный молоточек (а) и плессиметр (б) (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 1.13. Правильная техника опосредованной перкуссии пальцем по пальцу (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 1.14. Правильное положение перкутирующего пальца по отношению к положению пальца-плессиметра (Милькаманович В. К., 2006)

В альтернативном порядке следует упомянуть о методике перкуссии, разработанной профессором Ф. Г. Яновским, который предложил однопальцевую перкуссию. Она заключается в перкутировании непосредственно по коже согнутым пальцем. Не забыт метод профессора В. П. Образцова, когда перкуссия осуществляется своеобразным щелчком, за счет соскальзывания II пальца с боковой поверхности III пальца (рис. 1.16).

Физическое обоснование перкуссии базируется на разной способности подлежащих исследованию структур и тканей проводить колебания, возникающие при простукивании. Причем следует помнить, что мы не имеем возможности ощутить разницу звука, уходящего с пальца-плессиметра вглубь тела, и колебаний, вернувшихся на палец-плессиметр после соответствующего преобразования в подлежащих структурах. Именно этот момент и является ключевым для понимания акустических и осязательных (пальцем-плессиметром) ощущений. С целью усиления осязательного восприятия была предложена минимальная, или тишайшая, методика перкуссии (рис. 1.17). Громкость перкуторного тона при этом виде перкуссии едва превышает порог ее слышимости, поэтому ее синонимом является термин «надпороговая перкуссия».

Рис. 1.15. Техника движения кисти при перкуссии пальцем по пальцу (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 1.16. Техника перкуссии по методу В. П. Образцова (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 1.17. Техника тишайшей (пороговой) перкуссии. Положение пальца-плессиметра по способу Плеша (Милькаманович В. К., 2006)

При перкуссии над поверхностью человеческого тела можно выделить три вида перкуторного тона: бедренный (определяется над мышечными массивами), желудочно-кишечный (выявляется над местами скопления газа) и легочный (определяется над поверхностью легких). Характеристика вышеперечисленных типов перкуторного тона представлена в табл. 1.1.

Таблица 1.1

Характеристика перкуторных тонов

Рис. 1.18. Зоны перкуссии (Милькаманович В. К., 2006): 1 – ясного легочного звука; 2 – тимпанического звука; 3 – тупого звука

Расположение основных типов перкуторного тона на теле человека представлено на рис. 1.18.

Детальное изучение применения метода перкуссии в клинической практике представлено в соответствующих главах учебника.