Текст книги "Пропедевтика внутренних болезней"

Оценка объемов ЛЖ. В ходе выполнения одномерной ЭхоКГ всегда измеряется поперечный диастолический размер ЛЖ, позволяющий судить о величине его полости. Лучшей характеристикой полости является индекс этого размера, который получается путем его деления на площадь поверхности тела пациента. Верхним пределом данного показателя считается величина 32 мм/м².

Размер ЛЖ, полость которого имеет неправильную форму, не является идеальной характеристикой величины этой полости. Более надежным следует считать расчет объема желудочка, который может быть выполнен разными путями. Наилучшим является метод Sympson. При использовании данного метода желудочек, обведенный исследователем на двухмерной эхокардиограмме, разбивается на ряд отсеков (цилиндров) одинаковой высоты. Объем желудочка соответствует сумме объемов цилиндров.

На основе вычисленных конечного диастолического (КДО) и конечного систолического (КСО) объемов ЛЖ могут быть рассчитаны показатели выброса – ударный объем (УО) и минутный объем (МО):

УО = КДО – КСО,

МО = УО × ЧСС (частота сердечных сокращений).

Другая важнейшая задача оценки систолической функции сердца решается путем измерения и расчета нескольких показателей. Наиболее распространенным способом является расчет фракции выброса (ФВ) по формуле:

ФВ = УО × 100 / КДО.

Нормальная величина ФВ ≥ 55 %.

Помимо теоретически обоснованного показателя ФВ, в ЭхоКГ широко используются так называемые суррогатные показатели. Одним из них является митрально-септальная сепарация – минимальное расстояние между передней створкой митрального клапана и МЖП. Чем больше митрально-септальная сепарация, тем хуже сократимость.

Наконец, при оценке глобальной сократимости допустимым и даже необходимым для самоконтроля методом является визуальная оценка, которая легко выполнима при наличии достаточного опыта.

Систолическое давление в легочной артерии (ДЛА) может быть надежно определено у лиц, имеющих трикуспидальную регургитацию. Измеренная с помощью непрерывного допплеровского режима скорость трикуспидальной регургитации позволяет рассчитать систолический градиент давления между ПЖ и правым предсердием. Если предположить уровень давления в правом предсердии равным 10 мм рт. ст., то давление в ПЖ будет выше этого уровня на рассчитанную величину градиента. Систолическое ДЛА принимается равным систолическому давлению в ПЖ.

Уравнение непрерывного потока. Данный метод используется для различных целей, в частности, для расчета площади отверстия стенозированного клапана. Известно, что объем потока жидкости, проходящей через какой-либо участок трубы за определенный отрезок времени, равен произведению средней скорости потока на время и на площадь сечения трубы. Вне зависимости от ее формы, в любом ее участке объем потока будет одинаковым. Из этого следует, что в местах, где площадь сечения меньше, скорость потока должна быть большей, и наоборот. Такое представление о непрерывности потока позволяет рассчитать неизвестную площадь отверстия клапана, если известна скорость кровотока в области клапана, а также сечение и скорость в каком-либо соседнем участке для сравнения.

Для примера приведем расчет площади аортального отверстия. В качестве участка сравнения избирается выходной тракт ЛЖ. Кровоток на данном участке измеряется при помощи импульсного допплеровского режима. Область клапана представляет собой участок с наименьшим сечением. Кровоток здесь имеет самую высокую скорость, которая регистрируется при помощи постоянноволнового допплеровского режима. Площадь сечения выходного тракта рассчитывается из его диаметра, измеренного в парастернальном продольном сечении. В результате площадь аортального отверстия может быть рассчитана по формуле:

где ак – аортальный клапан, вт – выходной тракт ЛЖ.

Митральный стеноз. Двухмерный режим ЭхоКГ позволяет видеть створки митрального клапана. Наиболее ярким признаком МС является диастолический прогиб створок, возникающий вследствие наличия так называемых комиссуральных сращений. В ряде случаев вместо прогиба может наблюдаться расположение створок в диастолу под углом друг к другу, которое сочетается со значительным их уплотнением. Более выраженные анатомические изменения створок, их кальциноз, деформация, вовлечение в процесс подклапанного аппарата изменяют вид клапана до неузнаваемости. Вместо клапана на эхокардиограмме может наблюдаться бесформенный конгломерат интенсивных эхо-сигналов, отражающий наличие жесткой воронкообразной структуры.

Дополнительную информацию о клапане дает локация парастернального поперечного сечения. В данном сечении может быть визуализировано митральное отверстие и измерена его площадь путем обведения контура на экране. При хорошем качестве визуализации и правильной форме отверстия результат надежен, при других обстоятельствах точность измерения недостаточна, в связи с чем данный метод уступает допплеровским методам оценки.

При прохождении через суженное отверстие скорость кровотока увеличивается. Записанный в постоянноволновом допплеровском режиме спектр митрального кровотока предоставляет возможность рассчитать площадь митрального отверстия по так называемому времени полуспада градиента давления (T_1/2). Площадь отверстия рассчитывается по формуле: S_мк = 220 / T_1/2. Подобный способ является стандартным. Результаты, полученные с его помощью, точнее тех, которые могут быть получены планиметрически, особенно при малых величинах отверстий. Площадь отверстия менее 1 см² указывает на тяжелый МС.

Дополнительным важным количественным показателем МС является средний диастолический градиент давления на клапане, который измеряется путем обведения всего спектра митрального кровотока, зарегистрированного с помощью постоянноволнового допплеровского режима.

Помимо прямых данных о состоянии митрального клапана, при помощи эхокардиографического метода получают дополнительную информацию о размерах левого предсердия, наличии тромбов в его полости, рассчитывают величину ДЛА. Таким образом, ЭхоКГ способна дать практически всю необходимую информацию о данном пороке.

Митральная недостаточность (МН). В связи с наличием нескольких причин МН, ее эхокардиографическая диагностика распадается на решение двух независимых задач – оценку анатомии клапана и оценку степени регургитации. Первая из них решается при помощи одномерной и двухмерной ЭхоКГ.

Ревматическое поражение клапана соответствует картине, которая была описана выше для МС.

Пролапс митрального клапана имеет специфические проявления. Двухмерная ЭхоКГ позволяет наблюдать утолщение и удлинение створок в связи с их миксоматозной дегенерацией. Пролабирование створок проявляется их систолическим прогибом и смещением в предсердие.

ИЭ митрального клапана может быть диагностирован путем выявления на клапане вегетаций – крупных образований различной формы.

Разрывы створок, хорд и папиллярных мышц не всегда могут быть дифференцированы друг от друга. Однако во всех подобных случаях створка или ее часть в систолу выпадает в левое предсердие – «молотящая», или «болтающаяся», створка.

При относительной МН отсутствуют какие-либо существенные морфологические изменения створок, но наблюдается их неполное закрытие.

Кальциноз кольца митрального клапана отображается на эхокардиограмме в виде ярких пятен, располагающихся в местах прикрепления створок. Излюбленной локализацией процесса является задний сегмент кольца, т. е. основание задней створки клапана.

Помимо информации о морфологии клапана, двухмерная и одномерная ЭхоКГ способна выявить и другие изменения, возникающие при значительной МН. К подобным изменениям можно отнести увеличение полостей желудочка и предсердия, а также увеличенную амплитуду движения стенок ЛЖ, что является отражением имеющейся объемной перегрузки желудочка.

Вторая диагностическая задача – обнаружение и оценка степени выраженности регургитации – решается преимущественно с помощью допплеровской ЭхоКГ. С помощью цветового допплеровского режима регургитация может быть выявлена по наличию во время систолы пестрых сигналов в левом предсердии, исходящих из клапана. Ширина потока (vena contracta) измеряется после визуализации его «шейки». При vena contracta более 7 мм регургитация считается тяжелой.

Существуют и количественные способы оценки МН. Один из них базируется на уравнении непрерывного потока путем сравнения потоков, проходящих через митральный и аортальный клапаны. При наличии МН поток, проходящий через митральный клапан, больше потока через аортальный клапан на величину объема регургитации. Объемы рассчитываются на основе измерения диаметров соответствующих участков и интегралов наблюдающихся там потоков.

Аортальный стеноз. Двухмерная ЭхоКГ в парастернальном продольном сечении позволяет оценить морфологические изменения клапана и в ряде случаев судить о возможной этиологии порока. В частности, при ревматическом поражении преимущественно поражаются края полулуний, в результате чего может наблюдаться систолический прогиб полулуний или их расположение под углом друг к другу. Идиопатический кальциноз в первую очередь поражает основания полулуний. Врожденная аномалия клапана – двухстворчатый аортальный клапан – может быть визуализирована в парастернальном поперечном сечении.

При любом из перечисленных вариантов возможно развитие выраженного кальциноза клапана, и вид последнего резко меняется. Клапан лоцируется в виде единого конгломерата интенсивных эхо-сигналов, в котором не наблюдается какой-либо подвижности, не имеется возможности дифференцировать полулуния и даже оценить их количество.

Допплеровская ЭхоКГ дает наибольшие возможности для количественной оценки степени выраженности АС. Постоянноволновой допплеровский режим оказывается наиболее применимым. Простейшим способом оценки является измерение максимальной скорости кровотока в области клапана и расчет максимального градиента давления. Его величина более 70 мм рт. ст. указывает на тяжелый АС.

Вторым стандартным показателем количественной оценки АС является средний трансаортальный градиент давления. Его получают путем обведения всего потока. Указанием на тяжелый АС считается градиент 50 мм рт. ст. и более.

Наконец, совместное использование двухмерной и допплеровской ЭхоКГ позволяет рассчитать площадь аортального отверстия по уравнению непрерывного потока. Признаком тяжелого стеноза является величина отверстия менее 1 см².

Помимо прямой оценки степени выраженности АС, следует уделить внимание и косвенным признакам, таким как толщина миокарда, размер левого предсердия, постстенотическое расширение аорты.

Аортальная недостаточность. При помощи двухмерной ЭхоКГ проводится визуальная оценка аортального клапана. При этом могут наблюдаться вышеописанные характерные изменения при ревматизме, идиопатическом кальцинозе и врожденной аномалии. ИЭ аортального клапана проявляется образованием относительно крупных вегетаций. Пролапс клапана выражается в избыточном диастолическом прогибе одного из полулуний в сторону желудочка. Патологические изменения аорты также оцениваются преимущественно при помощи двухмерной ЭхоКГ. Наибольшее значение имеет ее расширение.

Цветовой допплеровский режим выявляет регургитацию в виде пестрого потока в ЛЖ, выходящего из клапана. Для количественной оценки может использоваться измерение ширины потока в клапане (vena contracta). Регургитация расценивается как тяжелая, если vena contracta составляет более 6 мм.

Для полной количественной оценки аортальной регургитации может быть рассчитан ее объем. Это становится возможным после определения объема крови, входящей в желудочек через митральный клапан, и объема, выбрасываемого в аорту. Все действия выполняются так же, как при расчете объема митральной регургитации.

Кроме прямых методов оценки регургитации, большое значение имеет измерение полости ЛЖ, размер которой имеет прямую патогенетическую связь со степенью выраженности АН. При хронической АН нормальный размер полости исключает наличие тяжелой регургитации.

Трикуспидальный стеноз. При нем изменения клапана аналогичны тем, которые имеются при МС, но степень их выраженности обычно значительно меньшая. При двухмерной ЭхоКГ чаще всего наблюдаются диастолический прогиб створок, утолщение и ограниченное расхождение краев. Допплеровская ЭхоКГ выявляет ускоренный диастолический кровоток через клапан и позволяет измерить средний градиент давления, являющийся основным количественным показателем трикуспидального стеноза.

Трикуспидальная недостаточность. Двухмерная и одномерная ЭхоКГ позволяют наблюдать морфологические изменения створок трикуспидального клапана, что нередко дает возможность установить этиологию порока. Характерные изменения можно обнаружить при ревматизме, ИЭ, пролапсе, врожденных изменениях клапана, опухолях. В остальных случаях предполагается относительная природа регургитации. Кроме прямой оценки клапана, метод дает информацию о расширении ПЖ, правого предсердия, легочного ствола и вен большого круга кровообращения. Допплеровская ЭхоКГ выявляет и позволяет оценить поток регургитации аналогично тому, как это делается при МН. Количественные методы расчета объема регургитации при данной патологии обычно не применяются.

Пульмональный стеноз. Эхокардиографическое исследование пульмонального клапана в двухмерном режиме при данном пороке, который обычно является врожденным, позволяет увидеть уплотненные полулуния клапана и ограничение их подвижности. Допплеровская ЭхоКГ используется для оценки кровотока через клапан. Основным количественным показателем, используемым для оценки выраженности порока, является максимальный транспульмональный градиент давления.

ЭхоКГ также легко выявляет наличие пульмональной недостаточности, однако в связи с ее небольшим клиническим значением обычно ограничиваются констатацией факта регургитации, не оценивая степени ее выраженности.

Оценка локальной сократимости. Основой диагностики ИБС является обнаружение участков нарушения локальной сократимости желудочков, прежде всего ЛЖ. Участок стенки желудочка, испытывающий ишемию или погибший в результате инфаркта, имеет нарушенный характер движения по сравнению со здоровыми соседними участками. Это может быть обнаружено при визуальной оценке двухмерных эхокардиографических сечений. Выделяют три градации данных изменений.

1. Гипокинезия означает уменьшение систолического утолщения миокарда и амплитуды систолического смещения эндокарда. Гипокинезия может быть выражена в большей или меньшей степени, поэтому в ее оценке субъективный фактор достаточно велик. Ее наличие означает лишь частичное поражение стенки по глубине.

2. Акинезия — практическое отсутствие систолического утолщения стенки и систолического смещения эндокарда. Такая картина может возникать, если глубина поражения стенки значительна или захватывает всю толщу стенки – трансмуральное поражение.

3. Дискинезия означает, что в систолу происходит не утолщение, а истончение миокарда, смещение эндокарда происходит в противоположном направлении. Такое явление возможно только при трансмуральном поражении стенки.

Следует подчеркнуть, что для ИБС характерен локальный характер поражения стенок желудочка, связанный с сосудистым происхождением патологических изменений, а не диффузный – типичный для первичного поражения миокарда при кардиомиопатиях. Таким образом, наиболее диагностически важным признаком ИБС является наблюдение границы между здоровым и пораженным участками стенки.

Локальный характер поражения желудочка делает необходимым разделение всего миокарда на сегменты. К настоящему времени сложилась общепринятая схема, которая может иметь незначительные модификации. Обычно миокард ЛЖ разделяется на 16 сегментов (рис. 2.23).

Это дает целый ряд дополнительных возможностей оценки:

1. Возможность обозначить зону поражения (передняя стенка, верхушка, базальные отделы боковой стенки и т. д.).

2. Сосчитав число сегментов, в которых наблюдается поражение, и отнеся их к общему числу сегментов, можно определить площадь пораженного миокарда в процентах.

3. В зависимости от вида поражения, каждому сегменту может быть присвоено определенное количество баллов. Обычно используется следующая схема: нормальная сократимость – 1 балл, гипокинезия – 2, акинезия – 3, дискинезия – 4, аневризма – 5, сегмент невозможно оценить – 0. Обозначив таким образом все сегменты, можно рассчитать индекс локальной сократимости (ИЛС) по формуле:

ИЛС = сумма баллов / число оцененных сегментов.

Рис. 2.23. Деление миокарда ЛЖ на сегменты: П – передний, Б – боковой, З – задний, Н – нижний, ПГ – перегородочный, ППГ – переднеперегородочный

Данный индекс отображает не только распространенность, но и глубину поражения. Нормальное значение показателя должно быть равно 1.

Большинство сегментов имеют стабильное кровоснабжение от одной из трех основных ветвей коронарного русла. Определив локализацию поражения, можно судить о том, в бассейне какой из артерий наблюдаются изменения.

Локальные нарушения сократимости наблюдаются при инфарктах и рубцовых изменениях, при которых они остаются стабильными, а также при стенокардии, когда эти изменения нестабильны и развиваются только в момент преходящей ишемии. В последнем случае для диагностики применяются эхокардиографические нагрузочные пробы. Отличительной особенностью рубцовых изменений является развитие фиброза тканей, сопровождающееся их относительным истончением.

Диагностика «анатомических» осложнений ИМ. Данная область применения ЭхоКГ является весьма важной, поскольку позволяет наблюдать состояния, о которых до внедрения ЭхоКГ можно было только догадываться на основе косвенных данных. Надежное выявление ряда перечисленных ниже ослож не ний позволяет своевременно осуществить хирургическое лечение.

Разрывы миокарда свободной стенки желудочка визуализируются редко, так как в большинстве случаев оказываются смертельным осложнением. Чаще всего успевают обнаружить лишь наличие жидкости в перикардиальном пространстве – кровь, излившуюся через разрыв.

Разрывы МЖП обнаруживаются чаще, поскольку не являются столь фатальными, как разрывы свободной стенки. Разрывы визуализируются в виде тканевого дефекта размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в различных участках перегородки. Другой возможностью обнаружения разрыва является допплеровская ЭхоКГ (особенно цветная) интенсивного кровотока через дефект.

Разрывы папиллярной мышцы или ее части приводят к появлению болтающейся створки митрального клапана, причем обычно можно видеть оторванную часть мыщцы, висящую на хордах. Это состояние сопровождается митральной регургитацией, степень которой может варьировать от крайне тяжелой при крупных отрывах до вполне умеренной при небольших отрывах.

Аневризма желудочка, образовавшаяся в результате ИМ, при ЭхоКГ представляет собой стабильное нарушение формы его полости, сохраняющееся как в систолу, так и в диастолу. В области аневризмы должно наблюдаться истончение стенки и не должно обнаруживаться какого-либо активного движения стенки. Наиболее частая локализация – верхушечная область.

Тромбоз полости желудочка чаще имеет место при острых ИМ и при аневризмах желудочков. Обычно тромбы визуализируются в виде пристеночных образований, выстилающих область поражения. В других случаях тромбы могут иметь небольшую площадь прикрепления к стенке и один или несколько подвижных отростков. Наиболее опасными в отношении развития эмболических осложнений считаются подвижные тромбы крупных размеров, имеющие выпуклую поверхность.

Перикардит при ИМ может иметь различное происхождение: гемоперикард при разрыве свободной стенки, серозный перикардит как реакция на некроз, перикардит при синдроме Дресслера. Эхокардиографическая диагностика состоит в выявлении жидкости в перикардиальном пространстве и оценке ее влияния на функционирование сердца – наличие тампонады перикарда.

2.4. Основные клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Основные клинические синдромы подразделяются на:

1) синдром коронарной недостаточности;

2) синдром артериальной гипертензии;

3) синдром кардиомегалии;

4) синдром гипертензии малого круга кровообращения;

5) синдром хронического легочного сердца;

6) синдром сердечной недостаточности;

7) синдром сосудистой недостаточности;

8) синдромы нарушения сердечного ритма.