Текст книги "Пропедевтика внутренних болезней"

ЭКГ-синдром гипертрофии миокарда связан с увеличением вектора гипертрофированного отдела за счет увеличения массы миокарда в этом отделе и продолжительности возбуждения мышечных волокон. Во время деполяризации результирующий вектор сердца отклоняется в сторону гипертрофированного отдела, амплитуда QRS возрастает, время возбуждения увеличивается.

Изменения реполяризации носят вторичный характер. Они связаны с задержкой процессов деполяризации в гипертрофированном отделе, где дольше сохраняется электроотрицательность. Вектор реполяризации приобретает направление от гипертрофированного отдела. Сегмент ST в отведениях, где регистрируется высокоамплитудный зубец R, смещается ниже изолинии с выпуклостью вверх. Зубец T в этих отведениях инвертирован и асимметричен (рис. 2.18).

Необходимо помнить, что диагностика гипертрофии при помощи ЭКГ является диагностикой по косвенным данным. Мы способны обнаружить разнообразные изменения электрического поля сердца, характерные для гипертрофии. Однако увеличение мышечной массы (гипертрофия) не всегда сопровождается изменениями электрического поля, эти изменения могут быть вызваны другими процессами.

Гипертрофия миокарда ЛЖ сопровождается увеличением векторов, появляющихся при возбуждении его стенки и направленных влево, вниз и назад. Это проявляется отклонением электрической оси сердца влево, увеличением зубца R в левых грудных отведениях, где отклонение и увеличение становятся максимальными, и углублением зубца S в правых грудных отведениях. Продолжительность QRS увеличивается и может достигать верхней границы нормы (0,1 с) или даже превышать эту величину. Изменяется реполяризация в виде депрессии ST и инверсии Т в левых грудных отведениях.

Рис. 2.18. Изменения реполяризации, характерные для гипертрофии миокарда

Применяются и количественные критерии оценки:

1) признак Соколова – Лайона: S_V1 + R_V5—V6 ≥ 35 мм;

2) корнельский признак: R_aVL + S_III > 28 мм для мужчин и > 20 мм для женщин. Существует также способ оценки ГЛЖ в баллах (система Ромхильта – Эстеса). Баллы присваиваются за определенные признаки гипертрофии, перечисленные в данной системе. Сумма в 5 баллов указывает на достоверную ГЛЖ.

ЭКГ-диагностика гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) затруднена в связи с преобладанием массы ЛЖ над правым в 2–2,5 раза. В связи с этим прямые признаки ГПЖ проявляются лишь при резко выраженной его гипертрофии.

По ЭКГ-критериям выделяют три варианта ГПЖ:

1) R-тип. Для него характерно появление выраженного зубца R_V1—V2 и зубца S в отведениях V₅—V₆;

2) S-тип. Главными зубцами комплекса QRS являются зубцы S в грудных отведениях. В отведениях от конечностей также присутствуют избыточные зубцы S;

3) блокадный тип. В отведениях V₁—V₂ регистрируется комплекс rSr¹.

Во всех случаях для ГПЖ характерно отклонение электрической оси сердца вправо, поворот правым желудочком вперед и регистрация характерных изменений реполяризации в отведениях V₁—V₂.

При ГЛЖ его вектор отклоняется влево и назад и существует дольше. Эти изменения находят свое отражение в стандартных отведениях в виде увеличения продолжительности зубца P. Максимальный зубец P регистрируется в I, II и aVL-отведениях. Аналогичные изменения отмечаются в левых грудных отведениях V₅—V₆. В отведении V₁ увеличивается отрицательная левопредсердная фаза зубца P – она становится больше 0,04 с, и амплитуда ее увеличивается до 2 мм и более.

Гипертрофия правого предсердия вызывает изменения в начальной части предсердного комплекса. Вектор правого предсердия отклоняется вниз, вперед и вправо. Это вызывает увеличение амплитуды и появление остроконечных зубцов P в отведениях II, III, aVF. Продолжительность зубца P при этом не увеличивается. В отведениях V₁, V₂ возрастает амплитуда положительной начальной фазы зубца P.

Нарушения проводимости в желудочках связаны с замедлением или полным прекращением проведения импульсов, возбуждающих их миокард. Общий ствол пучка Гиса, являющийся продолжением АВ-узла, разделяется на правую и левую ножки пучка Гиса. Левая ножка пучка Гиса разделяется на передневерхнее и задненижнее разветвление. Конечные разветвления проводящей системы представлены волокнами Пуркинье, расположенными в субэндокардиальных отделах миокарда.

Блокады в желудочках могут быть полными и неполными, постоянными и преходящими. Общие изменения ЭКГ, характерные для нарушений внутрижелудочковой проводимости, связаны с отклонением электрических сил сердца в сторону блокированного отдела, с расширением комплекса QRS и его деформацией, с вторичными изменениями реполяризации при значительном замедлении проведения импульса.

При полной блокаде левой ножки (БЛН) пучка Гиса левая часть МЖП возбуждается косвенным путем через правую ножку пучка Гиса. Возбуждение перегородки начинается в правых отделах, поэтому начальный вектор возбуждения желудочков отклоняется влево и назад. Одновременно существует вектор возбуждения ПЖ, направленный вправо и вперед. С запозданием происходит возбуждение основной мышечной массы ЛЖ. Вследствие этих изменений в левых грудных отведениях регистрируется высокий начальный зубец R. В правых грудных отведениях может сформироваться небольшой зубец R с последующим глубоким и широким зубцом S. Конечная часть комплекса QRS в левых грудных отведениях имеет вид высокого расщепленного на вершине зубца R (его продолжительность превышает 0,12 с). В правых и средних грудных отведениях регистрируется широкий зубец S.

Изменения реполяризации носят вторичный характер, связаны с запаздыванием этого процесса в ЛЖ. В левых грудных отведениях сегмент ST ниже изолинии с выпуклостью вверх, отрицательный неравносторонний зубец T, иногда двухфазный (—/+). В правых грудных отведениях отмечается подъем ST выше изолинии с выпуклостью вниз и высокий положительный зубец T. В отведениях от конечностей изменения в I и aVL аналогичны тем, которые регистрируются в левых грудных отведениях. Одним из главных ЭКГ-критериев этого варианта блокады является отсутствие обычного зубца q. Отмечается отклонение электрической оси сердца влево, доходящее до –10° и более.

Полная БЛН пучка Гиса является опасным ЭКГ-синдромом, который может полностью скрывать инфарктные и коронарные изменения.

Неполная БЛН пучка Гиса имеет тот же механизм формирования, но продолжительность QRS не превышает 0,12 с.

Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Изменение последовательности деполяризации при данной блокаде происходит из-за запаздывания процесса возбуждения в передневерхних отделах ЛЖ. В первую очередь возбуждается МЖП, затем – нижнезадние отделы. Запаздывающая деполяризация передневерхних отделов вызывает отклонение результирующего вектора вверх и влево до –30° и более. Для блокады характерно нарастание зубца R в I и aVL, S ≥ R во II, III и aVF, появление терминального R в aVR. В левых грудных отведениях зубец R уменьшается и углубляется зубец S.

Диагностика блокады задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса основана на выявлении отклонения электрической оси сердца вниз и вправо и состоятельна, когда степень отклонения превышает 120° и блокада появляется в динамике. Запаздывание деполяризации задненижних отделов ЛЖ приводит к отклонению терминального вектора вниз и вправо, что сопровождается появлением высокого зубца R в III, II и aVF.

Диагностика блокады задненижнего разветвления всегда связана с исключени ем вертикального положения сердца у астеников, ГПЖ, инфаркта боковой стенки.

Механизм формирования блокады правой ножки (БПН) пучка Гиса связан с запаздыванием деполяризации ПЖ, которая происходит после деполяризации ЛЖ и проявляет себя в конечной части комплекса QRS. Таким образом, начальная часть QRS отражает потенциалы ЛЖ, а конечная ее часть – потенциалы запоздавшего ПЖ. Вектор конечной части комплекса QRS имеет значительную амплитуду и направлен вправо и вперед.

Для полной БПН характерна форма комплекса QRS в отведении V₁ в виде rSR или rsR. В левых грудных отведениях формирование начальной части QRS происходит обычным образом, а конечная часть представлена глубоким и широким зубцом S. Реполяризация запаздывает в ПЖ, вектор ее ориентирован влево и назад, что вызывает появление отрицательного зубца Т и смещение сегмента SТ ниже изолинии в отведениях V₁, V₂.

Изменения ЭКГ в отведениях от конечностей при полной БПН связаны с расширением QRS, регистрацией зубца S в I и aVL, появлением широкого терминального R в aVR.

Неполная БПН пучка Гиса имеет те же признаки, что и полная, но продолжительность QRS не превышает 0,12 с.

При нормальном синусовом ритме зубец Р положительный в отведениях II, III, aVF, отрицательный – в aVR и двухфазный (+/—) – в V₁. Такая полярность Р обусловлена направлением предсердного вектора при распространении электрического импульса от синусового узла. После зубца Р наблюдается короткая пауза (PQ), связанная с медленным прохождением импульса через атриовентрикулярный узел. Затем импульс проходит к желудочкам по стволу и ножкам пучка Гиса и возбуждает их миокард. Регистрируется комплекс QRS. Такие циклы повторяются с приблизительно равными интервалами (RR), величина которых определяется автоматизмом синусового узла.

Среди многообразных нарушений сердечного ритма рассмотрим наиболее часто встречающиеся.

Фибрилляция предсердий – аритмия, при которой предсердия возбуждаются не от регулярных импульсов синусового узла, а от множества слабых хаотичных импульсов, возникающих в самом миокарде предсердий. Число таких импульсов – около 600 в 1 мин, однако лишь часть из них оказывается способной пройти через АВ-узел и вызвать возбуждение желудочков. В результате на ЭКГ вместо зубцов Р наблюдаются непрерывные мелкие хаотические волны, а комплексы QRS становятся нерегулярными, так как возникают лишь когда наиболее сильным предсердным импульсам удается добраться до желудочков.

Экстрасистолия. Экстрасистолами называются преждевременные сердечные сокращения, чаще всего возникающие по причине кругового движения импульса (re-entry) в каком-либо участке миокарда и повторного его возбуждения. Экстрасистолы бывают предсердными и желудочковыми. Предсердная экстрасистола – это преждевременный зубец Р¹, отличающийся по форме от синусового Р в связи с аномальным возбуждением предсердий. В большинстве случаев возбуждение предсердий проводится далее к желудочкам и вызывает нормальный комплекс QRS. Для предсердной экстрасистолии характерна неполная компенсаторная пауза, т. е. сумма предэктопического (РР¹) и постэктопического (Р¹Р) интервалов меньше удвоенного синусового интервала РР. Желудочковая экстрасистола – это преждевременный комплекс QRS, отличающийся по форме от обычного. Зубец Р перед желудочковой экстрасистолой отсутствует. Характерна полная компенсаторная пауза, т. е. сумма предэктопического (RR¹) и постэктопического (R¹R) интервалов равна удвоенному синусовому интервалу RR (рис. 2.19).

Пароксизмальная тахикардия – учащенные более или менее регулярные сокращения сердца – может иметь в основе несколько механизмов. В частности, круговое движение импульса (re-entry), которое (в отличие от re-entry при экстрасистолии) повторяется многократно. Механизмы тахикардий в значительной степени раскрыты, выделено большое количество вариантов. Необходимо отметить, что по ЭКГ выделяют тахикардии с узкими комплексами QRS, формирующиеся в предсердиях или в АВ-соединении, и тахикардии с широкими комплексами QRS, обычно возникающие в желудочках и представляющие наибольшую опасность.

Рис. 2.19. Желудочковая экстрасистола с полной компенсаторной паузой. Объяснения в тексте

Атриовентрикулярная блокада возникает вследствие нарушения проведения импульса от предсердий к желудочкам. Выделяют АВ-блокаду I степени, при которой все предсердные импульсы доходят до желудочков, хотя и медленно. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ. При АВ – блокаде II степени до желудочков доходят не все предсердные импульсы. Обычно в каждом последующем цикле АВ-проведение становится хуже, чем в предыдущем, интервал PQ постепенно удлиняется. В определенный момент очередной Р не проводится к желудочкам, и происходит выпадение комплекса QRS, после чего цикл повторяется. При АВ – блокаде III степени ни один предсердный импульс не может дойти до желудочков. В результате деятельность предсердий и желудочков разобщается. Предсердия продолжают работать в своем ритме. Желудочки, не получающие импульсов от предсердий, начинают работать самостоятельно. В их проводящей системе есть очаги автоматизма, один из которых и становится водителем желудочкового ритма. На ЭКГ регистрируется более частый ритм предсердий и независимый от него медленный ритм желудочков. Опасность полной АВ-блокады состоит в том, что желудочковый ритм может оказаться слишком медленным и способен привести к внезапным потерям сознания (приступы Морганьи – Адамса – Стокса) и смерти пациентов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) приводит к недостаточному кровоснабжению миокарда за счет снижения коронарного кровотока. Чувствительность и специфичность ЭКГ в распознавании острых коронарных нарушений весьма высоки, в то время как при хроническом нарушении коронарного кровообращения специфичность ЭКГ-метода остается относительно высокой, но чувствительность снижается.

В электрокардиографии для обозначения изменений, возникающих при коронарной патологии, используют термины:

1) некроз, который может проявляться патологическим зубцом Q или снижением амплитуды зубца R;

2) повреждение, проявляющееся смещением ST: при трансмуральном повреждении – выше изолинии, при субэндокардиальном – ниже изолинии;

3) ишемия, которая проявляется инверсией зубца T или появлением высоких остроконечных зубцов T в начальной стадии ишемии.

Электрокардиограмма при инфаркте миокарда. Согласно существующим представлениям, изменения комплекса QRS при ИМ связаны с некрозом, так как некротизированная ткань не возбуждается и не продуцирует электрические потенциалы. Возникает «электрическое окно», через которое регистрируется возбуждение противоположной стенки, направленное в обратную сторону. Поэтому над очагом некроза регистрируется зубец Q.

Изменения, происходящие в зоне повреждения, отражаются на ЭКГ смещением сегмента ST по отношению к изоэлектрической линии. При трансмуральном повреждении смещение имеет дугообразную форму выпуклостью вверх в отведениях, расположенных над зоной инфаркта. В противоположных отведениях сегмент ST смещается ниже изолинии.

В области ишемии происходит уменьшение потенциалов и замедление реполяризации. На ЭКГ это отображается в виде изменений формы и амплитуды зубца T, который сначала расширяется и снижается, а к концу первых суток инфаркта становится отрицательным. Для острого ИМ характерен отрицательный симметричный зубец T в отведениях с электродом над областью поражения. В противоположных отведениях регистрируются положительные остроконечные зубцы T.

В большинстве случаев на 3—5-е сутки заболевания зубец T становится менее глубоким, сглаживается, а иногда становится даже положительным. Затем следует повторная инверсия зубца T. Одновременно с углублением T начинает уменьшаться подъем сегмента ST. В конце третьей недели заболевания этот сегмент достигает изолинии, а зубец T становится максимально глубоким. В дальнейшем на ЭКГ отмечается уменьшение глубины зубца T. К концу четвертой – пятой недели заболевания Т может стать изоэлектричным или даже положительным, но чаще остается неглубоким отрицательным на длительное время. Патологический зубец Q, фиксированный на изолинии сегмент ST и неглу бо кий отрицательный зубец T могут быть проявлением рубца, образовавшегося на месте инфаркта.

Наличие множества отведений позволяет проводить топическую диагностику ИМ путем поиска прямых его проявлений в тех или иных отведениях. Однако диагностика затрудняется тем, что электроды располагаются не на поверхности сердца, а на поверхности тела, имеют разную удаленность от поверхности сердца и, следовательно, разную величину потенциала. Кроме того, над некоторыми отделами сердца установить электроды невозможно (например, над нижней стенкой). Наконец, у разных людей один и тот же электрод может оказаться над разными отделами сердца в связи с различным его положением относительно грудной клетки. Все это делает топическую диагностику инфаркта по ЭКГ в значительной мере условной. Тем не менее при обычном положении сердца можно предполагать поражение МЖП при изменениях в V₁ и V₂, передней стенки – при изменениях V₃ и V₄, боковой стенки – при изменениях I, aVL, V₅ и V₆, задненижней стенки – при изменениях II, III и aVF.

Изменения ЭКГ при стенокардии. ЭКГ в состоянии покоя остается нормальной почти у 50 % больных стенокардией. Могут наблюдаться изменения реполяризации в виде уплощенных или инвертированных зубцов T, смещения сегмента ST ниже изолинии.

Во время приступа стенокардии изменения выражаются более отчетливо. Обычно появляются или нарастают изменения реполяризации в виде отрицательного зубца T или депрессии сегмента ST. Подъем сегмента ST иногда может указывать на спазм крупного сосуда.

В связи с низкой чувствительностью ЭКГ покоя в диагностике стенокардии, с этой целью используются нагрузочные пробы для провокации тех изменений, которые возникают у пациента при физической нагрузке. Возможно также использование длительного мониторирования ЭКГ для регистрации преходящих нарушений в естественных обстоятельствах.

В основе эхокардиографического метода лежит обработка УЗ-волн, отраженных от сердца. В определенном диапазоне (примерно от 1,5 до 4 МГц) ультразвук оказывается способным проникать в тело человека и, отражаясь от различных структур сердца, приносить полезную информацию об их строении и функции. Поскольку скорость распространения ультразвука является постоянной величиной, измерение времени от посылки импульса до его возвращения к датчику позволяет оценить расстояние до встреченной преграды. Это расстояние отображается меткой на экране прибора.

Описанный принцип ультразвуковой локации является основой ЭхоКГ. Однако возможность локации на базе этого принципа может быть реализована разными способами, в частности, в виде одномерной, двухмерной или трехмерной ЭхоКГ.

Двухмерная эхокардиография (В-режим) сегодня является основным режимом благодаря своей способности проецировать на экране наглядное изображение сердца в разрезе. Для локации используется ультразвуковая плоскость, образованная множеством отдельных лучей, последовательно выпускаемых датчиком в разных направлениях. Каждый луч встречает на своем пути преграды в виде стенок сердца, створок клапанов и т. д. и отражается от них. На экране прибора появляются отметки глубины расположения встреченных преград в виде точек, из которых складывается двухмерное изображение, представляющее собой сечение сердца данной ультразвуковой плоскостью.

Таким образом, методика двухмерной ЭхоКГ состоит в рассечении сердца ультразвуковыми плоскостями, полученными из разных точек. Задачей исследователя является получение нескольких стандартных сечений сердца, которые позволяют оценить состояние различных его отделов.

К таким сечениям относятся парастернальные сечения по длинной оси сердца (парастернальные продольные сечения) через левые и правые его отделы, получаемые из левой парастернальной области (рис. 2.20). Эти сечения позволяют оценить большинство важных структур сердца, таких как желудочки, предсердия, аорта, митральный, аортальный и трикуспидальный клапаны.

Развернув датчик вокруг его оси на 90° и направляя ультразвуковую плоскость ближе к основанию или верхушке сердца, можно получить ряд сечений по короткой оси сердца (парастернальные поперечные сечения). Они представляют собой взгляд на те же структуры сердца, но с другой стороны, благодаря чему появляется возможность получить новую информацию.

Другой точкой, из которой может быть получено ультразвуковое изображение сердца, является область его верхушки. Отсюда также получают ряд сечений сердца по длинной его оси, среди которых выделяют четырехкамерное, двухкамерное, продольное и пятикамерное.

Третьей стандартной точкой установки датчика для локации сердца является эпигастральная область. Направляя ультразвуковую плоскость в сторону сердца, можно получить уже знакомые сечения – четырехкамерное и серию поперечных.

Рис. 2.20. Двухмерная эхокардиография: а – парастернальное продольное сечение; б – парастернальное поперечное сечение на уровне папиллярных мышц; в – верхушечное четырехкамерное сечение; Ао – аорта; ЛП – левое предсердие; ПП – правое предсердие; ЛЖ – левый желудочек; ПЖ – правый желудочек

Помимо перечисленных точек, датчик может быть установлен в любое место, из которого удается спроецировать изображение сердца или какой-либо его части.

Таким образом, ряд сечений, полученных из разных точек, позволяет мысленно воссоздать реальное строение сердца и оценить состояние основных его структур. Помимо визуальной оценки двухмерных эхокардиограмм, на них могут выполняться разнообразные измерения линейных размеров, а также площадей сечения различных отделов.

Одномерная эхокардиография (М-режим) в настоящее время используется как дополнение к двухмерному режиму. Получив двухмерное изображение сердца, исследователь выделяет один из множества УЗ-лучей, составляющих сектор. Этот луч должен проходить через те сердечные структуры, движение которых необходимо оценить. После включения М-режима на экране появляется временной график движения структур сердца, попавших в избранный луч (рис. 2.21). Стандартно используются три основных направления луча, позволяющие получить одномерную эхокардиограмму аорты и левого предсердия, митрального клапана, ЛЖ.

Данные эхокардиограммы используются для визуальной оценки, а также для измерений различных размеров, временных интервалов и скоростей движения различных структур сердца.

Рис. 2.21. Выбор направления ультразвукового луча (а) для получения одномерной эхокардиограммы ЛЖ (б): ЗС – задняя стенка

Допплеровская эхокардиография (D-режим) отличается от двухмерной и одномерной прежде всего принципом, лежащим в ее основе. Эффект, открытый Кристианом Допплером в XIX в., состоит в том, что любые волны, отражаясь от движущейся преграды, изменяют свою частоту строго определенным образом:

1) если источник волн и объект, являющийся преградой, сближаются, то частота волн увеличивается, если удаляются – частота уменьшается;

2) степень изменения частоты волн прямо пропорциональна скорости перемещения источника и объекта относительно друг друга.

Отсюда следует, что отразившаяся от движущегося объекта волна обладает новыми свойствами. На практике это означает, что, уловив отраженную эховол ну, оценив ее частоту и сравнив с исходной частотой, можно определить направление и скорость движения того объекта, который оказался преградой для волн. Именно этот факт является главным принципом допплеровской ЭхоКГ.

Другим важным отличием допплеровской ЭхоКГ от двухмерной и одномерной является то, что она позволяет воспринимать движения не только крупных структур, которыми являются стенки сердца и створки клапанов, но и движения потоков крови, поскольку форменные элементы крови также оказываются способными вызвать частотный сдвиг. Таким образом, допплеровская ЭхоКГ дает исследователю принципиально новую и исключительно важную информацию о работе сердца. Именно этот режим получил наибольшее развитие, в результате чего сформировались три независимых режима, ставшие сегодня стандартными.

Принцип импульсного допплеровского режима состоит в том, что датчик выпускает короткий залп УЗ-волн и вслед за этим переходит в режим приема отраженных импульсов. Это предоставляет возможность, с одной стороны, оценить изменение частоты отраженных волн, а с другой – измерить время от посылки импульса до его возвращения, т. е. определить глубину, с которой пришли данные эхо-сигналы. Последняя возможность – наиболее ценное свойство импульсного режима, позволяющее оценить кровоток в любой конкретной точке. Для этого на экране, где уже имеется двухмерное изображение сердца, присутствует линейная метка, задающая направление луча, а также метка глубины, расположенная на этом луче. Исследователь может свободно перемещать обе метки, тем самым устанавливая так называемый контрольный объем в любой отдел сердца. После включения допплеровского режима прибор будет оценивать движения только в этой точке, отсекая все лишние сигналы.

Информацию, которую получает прибор о движении в заданной точке, необходимо наглядно изобразить. Это делается при помощи временного графика, на котором вверх от нулевой линии изображаются движения в сторону датчика, а вниз – движения от датчика. Градуировка экрана по вертикали позволяет показать скорость движения в любой момент времени (рис. 2.22).

Чаще всего контрольный объем располагают в области клапанов сердца, таким образом исследуя работу этих клапанов. Можно выделить два основных варианта внутрисердечных потоков.

Первый вариант наблюдается в области АВ-клапанов. Он состоит из волны быстрого наполнения желудочка (E) и волны, возникающей вследствие систолы предсердий (А). Различия между митральным и трикуспидальным потоками состоят только в различной скорости кровотока, которая выше на митральном клапане.

Второй вариант потока имеется в области полулунных клапанов. Эти потоки состоят из одной фазы и характеризуются быстрым нарастанием скорости кровотока и более плавным ее снижением. Скорость кровотока на аортальном клапане выше, чем на пульмональном.

Представление информации в виде графика дает широкие возможности для количественной оценки потоков. Основной их характеристикой является максимальная скорость (V _max). Поскольку скорость кровотока всегда зависит от разницы давления (градиента), имеющейся на данном участке, то из скорости кровотока может быть рассчитан градиент давления (Δ P) по упрощенному уравнению Бернулли:

ΔP = 4 × V².

Помимо этих величин, могут быть измерены средняя скорость кровотока (V_ср), интеграл потока (VTI), различные временные интервалы, а также показатели ускорения и замедления потоков.

Рис. 2.22. Установка контрольного объема (а) для получения импульсной допплеровской эхокардиограммы митрального кровотока (б)

Импульсная допплеровская ЭхоКГ не лишена и недостатков. Основным из них является конечная величина скорости, которую можно измерить, – так называемый предел Найквиста. В нормальных условиях данное обстоятельство не имеет существенного значения, однако патологические потоки могут оказаться очень быстрыми, и измерить их станет невозможно. Между тем именно патологические потоки представляют наибольший интерес.

Одним из способов преодоления данного недостатка является постоянно-волновой допплеровский режим. Для него необходим особый датчик, в котором один элемент выпускает ультразвуковые волны непрерывным потоком, а второй постоянно работает на прием отраженных импульсов. Следствиями такой работы датчика являются:

1) исчезновение предела скорости, которую можно измерить;

2) утрата возможности выполнить оценку движений на заданной глубине, и вместо этого восприятие всех движений, которые имеются на протяжении луча.

Методика исследования в постоянноволновом допплеровском режиме аналогична импульсному режиму, с той лишь разницей, что метка глубины на экране отсутствует. Отображение информации также аналогично импульсному режиму и представляется в виде графика.

Цветовой допплеровский режим является разновидностью импульсного режима, при котором одновременно используется множество контрольных объемов, составляющих целое поле больших или меньших размеров. В каждом из этих объемов анализируется информация об имеющихся движениях. Основное отличие состоит в способе изображения полученных данных, заключающемся в раскрашивании каждого из контрольных объемов на двухмерном изображении красным цветом (если движение направлено в сторону датчика) или синим (если движение идет от датчика). С помощью оттенков можно отобразить также и скорость движения. В результате применения такого способа отображения данных наличие потоков крови внутри сердца становится видимым, что делает исследование исключительно наглядным.

Перечисленный набор эхокардиографических режимов можно считать стандартом сегодняшнего дня. Однако помимо них существуют и другие режимы, а также особые условия использования ЭхоКГ, которые имеют ограниченные области применения. К ним относятся пищеводная, контрастная, тканевая ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ. Большим потенциалом обладает появившаяся в последние годы трехмерная ЭхоКГ, способная представить объемное изображение внутренних структур сердца.