Текст книги "Пропедевтика внутренних болезней"

Глава 1. Методы клинического обследования больного

Основным методом распознавания болезней до сегодняшнего дня продолжает оставаться исследование больного при помощи наших органов чувств. Однако на протяжении длительного периода исторического развития медицины арсенал диагностических методов значительно обогатился и продолжает обогащаться новыми возможностями, основанными на современных достижениях физики, химии и биологии (включая и молекулярную). Кроме методов, сближающих врача в исследовательской деятельности с представителями других областей естествознания, в его распоряжении имеется еще один метод, которым не обладает ни один естествоиспытатель. Врач имеет дело не с предметом мертвой природы, не с животным или растением, а с человеком. Поэтому он может исследовать больного не только как объект, но и как субъект, от которого можно получить важные для распознавания заболевания сведения о его самочувствии, тех или иных неприятных ощущениях, ходе развития заболевания, прежней патологии и т. д.

В связи с этим исследование больного разделяют на две части:

1) субъективное (расспрос), при котором пациент как живое и социальное существо рассматривается в качестве субъекта, дающего определенные сведения, используемые врачом с диагностической целью;

2) объективное, когда больной как объект изучается обычными, принятыми в естествознании методами.

При этом используют так называемые физические методы исследования, среди которых общий осмотр пациента и отдельных частей его тела занимают видное место.

Согласно определению С. П. Боткина, «болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное, она представляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму». Таким образом, будучи одной из форм жизни, болезнь так же текуча и изменчива, как сама жизнь. Болезнь имеет свою историю, прошлое, настоящее и будущее. Являясь «обычным явлением жизни», болезнь человека тесно переплетается с периодами его нормальной, здоровой жизни, причем они сменяют друг друга так же, как различные условия среды. Поэтому врач только тогда составит ясное представление о болезни обследуемого, когда он подробно ознакомится со всей жизнью пациента – от раннего детства до момента последнего обострения болезни.

Приведенное традиционное разделение процесса исследования больного на субъективное и объективное, а тем более противопоставление их друг другу, – неверно. В действительности выявляемые методом расспроса ощущения пациента, его переживания есть результат отражения в его сознании объективных процессов, происходящих в организме. От знаний и профессионального опыта врача зависит умение распознать по словесным жалобам больного эти объективные процессы.

Расспрос больного включает:

1) выяснение жалоб;

2) историю настоящего заболевания (anamnesis morbi – от греч. anamnesis – воспоминание, morbus – болезнь);

3) историю жизни больного (anamnesis vitae).

1.1. Субъективное обследование

Основные жалобы больного, заставившие его обратиться к врачу, составляют центральную часть анамнеза, и поэтому тщательное выяснение и уточнение их чрезвычайно важно.

Жалобы подразделяются на:

1) определенные (боли, кашель, рвота, лихорадка), связанные с очерченными анатомическими изменениями органов;

2) неопределенные, стертые (нездоровится, «не по себе»), свойственные длительно текущим хроническим заболеваниям;

3) невротические, со свойственной им гиперболизацией ощущений, избыточной яркостью и детализацией.

При выяснении жалоб никогда не следует спрашивать пациента, что у него болит. Хотя боль действительно является одной из наиболее частых жалоб и чаще других ощущений побуждает больного обратиться к врачу, во многих случаях она может вовсе отсутствовать. Поэтому наиболее правильно ставить вопрос: «На что вы жалуетесь?». Необходимо дать возможность пациенту свободно высказаться, и только затем с помощью дополнительных вопросов уточнить его жалобы. Характер процесса выявления жалоб должен достаточно быстро приобрести рамки откровенной, естественной беседы больного с врачом, в чем состоит искусство последнего, обусловленное опытом, самообладанием и терпением. Здесь нельзя довольствоваться только выяснением наличия у пациента того или иного ощущения – следует со всей тщательностью детализировать, уточнить характер этих жалоб. Прежде всего необходимо определить по возможности наиболее точную локализацию боли. Затем следует узнать о ее характере, а также с чем связано, по мнению больного, ее возникновение. Важно установить связь появления и исчезновения болевых ощущений с изменением той или иной физиологической системы, к которой пациент относит боль: с волнением (особенно отрицательного свойства), эмоциональным возбуждением (например, возникновение боли в области сердца или за грудиной на фоне физической работы или эмоций, сопровождающихся повышенными требованиями к сердечной мышце), движением (боль в суставах), приемом пищи (боль в эпигастрии после приема пищи, внизу живота после дефекации). Врач должен выяснить у больного продолжительность болевых ощущений и характер их проявления (приступообразные, постоянные, схваткообразные), интенсивность (сильные, легкопереносимые, нестерпимые – «удар кинжалом»). Необходимо определить характер самой боли (жгучая, колющая, рвущая, ноющая, острая, тупая, сдавливающая), а также ее распространение (иррадиация): например, при боли в сердце – распространение ее в левое плечо и руку при стенокардии, при боли в правом подреберье – в правое плечо и руку, под правую лопатку и т. д. Перечисленные особенности болевого синдрома носят название спектра болей. Кроме того, определенное значение имеют длительность болей и средства для их купирования (нитроглицерин – при стенокардии, сода – при болях под ложечкой и т. д.).

Таким образом уточняют и другие жалобы больного. Каждая из них должна быть всесторонне анамнестически изучена, чтобы характер ее не оставлял никаких неясных или недоуменных вопросов у исследующего. Нередко в ходе дальнейшего расспроса, а затем и физического исследования приходится вновь возвращаться к жалобам пациента, детализировать их в ином ключе, что должно найти отражение в истории болезни, где фиксируются жалобы больного.

Анамнез — это совокупность сведений, сообщаемых больным исследующему его врачу, которые используются для постановки диагноза и определения прогноза заболевания.

Процесс получения врачом анамнестических сведений называется собиранием, или сбором анамнеза. Путем расспроса удается выявить у человека ощущения, исходящие из внутренних органов, которые И. М. Сеченов назвал «темными ощущениями».

Крупнейший кардиолог XX в. Поль Уайт писал: «Врач, который не может собрать хороший анамнез, и пациент, который не может его рассказать, – оба находятся в большой опасности: первый – от назначения, второй – от применения неудачного лечения». Анамнез является своеобразной исповедью больного врачу. Поэтому крайне важно, чтобы пациент испытывал расположение и полное доверие к исследующему. Сбор анамнеза – это во многом искусство, которое неустанно совершенствуется по мере повышения квалификации врача и приобретения им опыта. Только в процессе собирания анамнеза врач имеет возможность оценить интеллект, характерологические особенности больного, особенности его психической сферы. Все это накладывает весомый отпечаток на изложение пациентом его ощущений, анализ которых столь необходим исследующему врачу.

Сбор анамнеза должен производиться по определенному плану. Для правильной постановки необходимых вопросов в должной последовательности требуется врачебный опыт. Однако общие принципы сбора анамнеза могут быть усвоены и начинающими.

1. История настоящего заболевания (anamnesis morbi) – подробное описание развития заболевания с самого начала, а не только последнего его обострения (не ограничиваясь перечислением дат обращения к врачу и указанием поставленных диагнозов).

2. История жизни больного (anamnesis vitae):

а) биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, военная служба, местонахождение во время войны;

б) перечисление заболеваний: подобных данному, заболеваний в детстве, в зрелом возрасте, заболеваний военного времени (алиментарная дистрофия, цинга, ранения, контузии), венерических, гинекологических заболеваний, психических травм, эпиданамнез;

в) хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркотики);

г) аллергологический анамнез – выяснение информации о наличии в прошлом у больного, а также у его близких родственников аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу, производственную пыль, различные запахи и т. п. Спектр аллергических реакций может быть достаточно широк – от вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке до анафилактического шока;

д) опрос о родственниках (информация о наследственности и предрасположенности к заболеваниям, подобным данному);

е) семейно-половой анамнез: менструации (правильность, длительность, обильность), половая жизнь, женитьба (замужество), беременность, роды, аборты;

ж) социально-бытовой анамнез: условия труда в последнее время (гигиенические условия, характер работы), пребывание в отпуске; жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); регулярность, качественная характеристика питания;

з) страховой анамнез: частота пользования листком нетрудоспособности, наличие группы инвалидности, с какого времени пациент имеет листок нетрудоспособности в настоящее время.

3. Опрос по системам и органам (status functionalis).

Важно помнить, что сбор анамнеза – это активный метод исследования, в реализации которого решающую, ведущую роль играет врач. Анамнез должен быть полным, исчерпывающим и строго систематизированным. Для того чтобы получить максимум информации и не упустить какие-либо важные детали, при собирании анамнеза заболевания необходимо придерживаться определенной, всегда одной и той же последовательности ведения расспроса. Умелым, осторожно и в деликатной форме проводимым расспросом врач должен расположить к себе пациента, заручиться его доверием. В значительной мере это достигается в тех случаях, когда больной ощущает участие врача в его судьбе и болезни, видит желание прийти к нему на помощь. По мнению многих клиницистов, для качественного сбора анамнеза наиболее важны первые 15–20 мин контакта врача с больным.

Г. А. Захарьин считал, что «сбор анамнеза требует много выдержки, такта, знаний и умений», а «умение нужно постоянно совершенствовать». По его словам, расспрос является полным в том случае, «если нечего добавить». Анамнез лишь вначале звучит как монолог пациента, а затем постепенно, при скрытой инициативе врача, незаметной для больного, он должен трансформироваться в заинтересованный дружеский диалог.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi) – это весьма важный раздел анамнеза, создающий основу, фундамент для диагностической гипотезы. Схематически в нем можно выделить:

а) начало болезни (первые признаки и их причины по мнению больного);

б) течение – непрерывно прогрессирующее или прерывистое (со «светлыми» промежутками), рецидивирующее;

в) лечение, со слов пациента и по имеющимся у него медицинским документам (выпискам из историй болезней, медицинским справкам), объективно характеризующим течение и лечение заболевания;

г) причины последнего ухудшения (важные обстоятельства, жизненные ситуации).

Удается разграничить два типа сбора анамнеза. Первый используется при острых заболеваниях (острая пневмония, острый инфаркт миокарда, острый гломерулонефрит и т. д.), начинающихся чаще всего внезапно, на фоне полного благополучия. При этом больному задают вопросы: с чего началось заболевание, не предшествовало ли ему какое-либо другое заболевание – простуда, ангина или ОРВИ, переутомление, физическая нагрузка, прием недоброкачественной пищи, в какой последовательности развивались различные признаки болезни; если последняя сопровождалась повышением температуры, то какова она была и каков характер ее нарастания. Необходимо выделить основные признаки заболевания: к примеру, лихорадка, кашель, головная боль, общее состояние, и далее по дням – до момента поступления в больницу – попытаться выяснить динамику основных симптомов, которые могут сохраняться или регрессировать.

Значительно сложнее второй тип сбора анамнеза, используемый при хронических заболеваниях, длящихся годами и десятилетиями. При этом следует определить ведущие начальные признаки заболевания (кашель, одышка, отеки, головные боли и т. д.) и в процессе сбора анамнеза попытаться выявить динамику этих симптомов за определенный период времени (год, несколько лет, десятилетия). Одновременно выясняется вопрос о присоединении новых симптомов. При этом в центре внимания врача находится течение болезни и эффективность лечения. Такой сбор анамнеза существенно дополняется имеющимися у больного медицинскими документами, расширяющими представления о характере и течении заболевания. Последнее ухудшение анализируется врачом более подробно, собирание анамнеза должно быть приближено к первому типу.

По качеству сбора анамнестических данных истории развития заболевания можно судить о квалификации врача, его профессиональных навыках, умении подойти к больному, способности разграничить главные и второстепенные, малозначимые сведения, характеризующие особенности патологии и ее течения в каждом конкретном случае.

История жизни больного, или, как ее иначе называют, медицинская биография, имеет исключительно важное значение не только для распознавания настоящего заболевания: именно она позволяет врачу выявить ряд индивидуальных особенностей данного человека, как приобретенных им в течение жизни, так и полученных по наследству, генетически обусловленных.

В большинстве случаев паспортная, или статистическая часть анамнеза, касающаяся фамилии, имени и отчества больного, его возраста и пола, национальности, профессии, адреса и т. д., имеет не только формально-статистическое значение – она бывает важна для диагностики. Даже путь поступления в стационар имеет значение («скорая помощь», плановая госпитализация), так как косвенно характеризует тяжесть состояния пациента. Знание точного (паспортного) возраста больного важно для сопоставления с тем впечатлением, которое получает врач от больного (биологический возраст): соответствует ли пациент действительному возрасту, выглядит значительно старше (сенильность, свойственная длительным хроническим или онкологическим заболеваниям, раннему атеросклерозу) или, напротив, имеется явное отставание в развитии.

Именно в анамнезе жизни четко прослеживаются влияние социальной среды и взаимоотношения больного с ней, отражающиеся на его здоровье. В этом аспекте анамнестически изучаются юношеские годы, выявляются условия быта, питания, учебы в период формирования, время начала трудовой деятельности, условия труда и быта в зрелом возрасте, жилищно-бытовые условия, имеющие непосредственное отношение к течению многих хронических заболеваний. Здесь же выясняются особенности питания, пищевые привычки. Учитываются моменты, связанные с Великой Отечественной войной, любыми экстремальными ситуациями, ранения, контузии, развитие патологии, связанной с блокадой Ленинграда (цинга, алиментарная дистрофия). При нахождении пациента в блокадном Ленинграде необходимо ориентировочно выяснить, какая из форм дистрофии имела место – отечная или кахектическая (больной «пух» или «сох» с голода). Перенесенные заболевания составляют специальный вопрос в анамнезе жизни.

Вначале расспрашивают о перенесенных в детстве заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, коклюш и т. п.). Тот факт, что пациент в детстве много болел, может объяснить врачу ослабленность организма исследуемого, указать на пониженную его резистентность, большую подверженность к формированию впоследствии вторичного проявления иммунного дефицита (инфантилизм, моложавость), свойственные больным с некоторыми эндокринными заболеваниями (патология половых желез, гипофиза) или пациентам, с детства страдающим митральным пороком сердца (предполагается благоприятное воздействие на ткани хронической гипоксии).

Отдельно следует выяснить вопрос о перенесенных больным венерических заболеваниях, среди которых особое значение имеет сифилис. Требуется большой такт и вместе с тем настойчивость врача, постановка специальных вопросов, чтобы установить, не перенес ли пациент сифилис. Так, больного спрашивают, не было ли у него язвочки на половом члене, не лечился ли он когда-либо большими, «ударными» дозами антибиотиков, не было ли у него (если пациент – женщина) повторных выкидышей или мертворожденных детей.

При расспросе в анамнезе жизни выясняется профессия, которая в современных условиях относительно мало сказывается на возникновении заболевания и в большей мере отражается на его течении. Сохраняют свое значение некоторые производственные факторы: химические (пары кислот и щелочей) и физические воздействия (запыленность помещений, гиподинамия). В условиях повсеместного нарушения большинства экологических норм данные факторы усиливают свое влияние на течение многих хронических заболеваний.

В настоящее время особое внимание при сборе анамнеза жизни необходимо уделять туберкулезу, который за последние годы резко активизировался, в том числе вновь появились активные формы – с бацилловыделением.

Важен вопрос о беспорядочных половых связях, который в наши дни все более актуален в связи с возможностью развития скрытых (латентных) уроинфекций (хламидиоз, микоплазмоз и др.).

При опросе о хронических интоксикациях, помимо курения и употребления алкоголя (возможны весьма токсичные его суррогаты), необходимо, но крайне сложно выявить скрытую наркоманию или токсикоманию, которые стали достаточно часто встречаться среди молодежи. Это далеко не просто и удается лишь врачам с большим опытом.

Особого внимания заслуживают анамнестические сведения о наследственности, предрасположенности – комплексе функциональных и морфологических особенностей организма, благоприятствующем возникновению заболевания и увеличивающем или уменьшающем устойчивость к ряду внешних условий. Такая предрасположенность при различных заболеваниях реализуется неодинаково. Она существует при бронхиальной астме, гипертонической болезни (ГБ), сахарном диабете, язвенной болезни. Наследственная предрасположенность в приблизительной форме выясняется с помощью опроса больного о здоровье родителей, сестер и братьев, дедушек и бабушек, близких родственников по восходящей линии (родных дядей и тетей).

При сборе анамнеза у женщин важен гинекологический аспект, который включает сведения о беременностях, числе абортов, характеристику месячных (длительность, обильность, наличие мажущих выделений в межменструальный период). Увеличенные размеры плода указывают на возможность сахарного диабета, а многолетняя полименорея может быть причиной развития железо-дефицитной анемии.

Врач проводит расспрос больного по отдельным физиологическим системам, т. е. выясняет, какие ощущения испытывает пациент от деятельности отдельных систем внутренних органов, начиная от центральной нервной системы и заканчивая костно-мышечной. Необходимо подчеркнуть, что в собранных врачом данных в этом разделе не может звучать фраза: «Жалоб со стороны той или иной системы нет». Здесь важны как позитивные, так и негативные сведения. Примером может послужить расспрос о состоянии центральной нервной системы: «Сон нарушен, спит 4–5 ч, имеется бессонница, засыпает с трудом, в течение последних 5 лет регулярно прибегает к снотворному. Раздражителен, периодически отмечает головные боли в височной области, чаще во второй половине дня (по типу мигрени), на головокружения, шум в голове не жалуется. Наблюдается снижение памяти в течение последних 3–5 лет. Зрение нормально, слух несколько ослаблен на оба уха, изредка возникает шум в ушах».

Аналогичным образом собираются и регистрируются данные по всем органам и системам:

1) центральная нервная система – общая работоспособность, сон, бессонница, количество часов сна в сутки, головные боли, головокружения, галлюцинации, зрение и слух;

2) сердечно-сосудистая система – болевые ощущения в левой половине грудной клетки и за грудиной, их характер, иррадиация, длительность; с чем связаны, что помогает; сердцебиение, одышка, отеки, перебои;

3) система органов дыхания – боли в грудной клетке при дыхании, одышка, приступы удушья, кашель, характер мокроты, кровохарканье;

4) система органов пищеварения – боли в животе, время их появления, связь с приемом пищи, локализация, иррадиация, диспепсические явления (отрыжка, изжога, тошнота, рвота), стул (частота, консистенция), что помогает;

5) мочевыделительная система – особенности мочеиспускания (болезненность, частота, соотношение дневного и ночного диуреза, цвет мочи), боли в пояснице одно– и двухсторонние, их характер, отеки лица;

6) опорно-двигательная система – наличие болей и нарушения движения в суставах.