Текст книги "Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум"

Алгоритм действий бригады СНМП в очаге чрезвычайной ситуации

В очаге чрезвычайной ситуации при работе бригады СНМП выделяют несколько типов мероприятий.

□ Мероприятия первой очереди:

● доложить по рации о прибытии бригады на место ЧС;

● представиться руководителю аварийно-спасательных работ, уточнить его фамилию и должность;

● оценить обстановку, провести медицинскую разведку;

● определить место (площадку) пункта сбора пораженных, погибших;

● определить подъезды к очагу поражения и пути эвакуации;

● определить место ожидания санитарного транспорта;

● доложить по рации ответственному врачу оперативные данные:

– масштаб, характер, точный адрес места чрезвычайной ситуации;

– ориентировочное количество пострадавших и прогноз;

– потребность в силах и средствах (на 1–2 пострадавших нужна одна бригада), дополнительные бригады, укладки;

– дислокацию пункта сбора пациентов и пути эвакуации;

– должность, фамилию руководителя аварийно-спасательных работ;

● докладывать в дальнейшем каждые 30 мин или немедленно – при внезапном изменении обстановки;

● организовать медицинскую сортировку пострадавших по следующим признакам:

– опасность для окружающих (токсические поражения, биологическая угроза, радиационная загрязненность, психиатрический профиль);

– сроки оказания медицинской помощи;

– очередность и характер эвакуации;

● обязательно регистрировать (записывать) всех пострадавших;

● оказывать экстренную медицинскую помощь одновременно с медицинской сортировкой:

– остановка кровотечения;

– восстановление проходимости дыхательных путей;

– сердечно-легочная реанимация;

– наложение герметичной повязки при открытом пневмотораксе;

– правильная укладка на местности.

□ Мероприятия второй очереди:

● анальгезия;

● отсечение конечности, висящей на лоскуте;

● асептическая повязка на рану, ожог;

● инфузионная терапия;

● оксигенотерапия, ингаляция закиси азота;

● эвакуация пострадавших прибывшими бригадами СНМП;

● сообщение старшему врачу об окончании медицинских мероприятий, предоставив все данные для составления донесения о чрезвычайной ситуации с приложением списка пострадавших;

● личная безопасность;

● категорическое запрещение персоналу СНМП вхождения в зону поражения, где имеется опасность для его жизни и здоровья; бригады СНМП должны работать на границе очага;

● доставка службой МЧС и спасателями пострадавших из очага к месту сортировки.

Алгоритм обследования пациента СНМП

При угрожающих жизни состояниях проводится быстрая поэтапная диагностика.

Первичная оценка состояния пациента (не более 2 мин) осуществляется по правилу «ABCD»:

● Airway — проходимость дыхательных путей;

● Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ;

● Circulation — оценка гемодинамики и проведение НМС;

● Drugs — введение лекарственных средств во время СЛР.

Вторичная оценка состояния (не более 10 мин) осуществляется по правилу «head-to-toe» осмотр с «головы до пят», в ходе которого проводят системную оценку состояния головы (неврологического статуса), позвоночника, груди, живота, таза, конечностей.

При нахождении пациента в общественных местах обследование следует проводить максимально быстро, немедленно транспортируя его в профильный стационар и продолжая диагностику и неотложную помощь в машине СНМП.

□ Анамнез:

● выясняют жалобы (что беспокоит);

● при наличии болевого синдрома следует задать пять блоков вопросов:

– начало болей: точное время, возможная причина, острое или постепенное;

– локализация болей в динамике (пациент должен указать рукой);

– интенсивность болей: слабая, умеренная, сильная, очень сильная;

– иррадиация болей (куда отдают);

– характер болей: приступообразные, постоянные, ноющие, колющие, режущие, тупые, острые, пульсирующие;

● проводят опрос по системам и органам;

● собирают анамнез заболевания (динамика, обследование, лечение);

● собирают анамнез жизни (перенесенные заболевания, травмы, вредные привычки, аллергии).

□ Осмотр:

● оценивают поведение, положение тела, походку, выражение лица;

● оценивают цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек; выявляют наличие сыпи, кровоподтеков, опухолей, деформаций;

● проводят сравнительный осмотр симметричных участков тела.

□ Пальпация:

● начинают с безболезненного участка, постепенно приближаясь к патологическому очагу, переходя с поверхностной пальпации на глубокую;

● лимфатические узлы, опухоли мягких тканей пальпируют круговыми движениями подушечек II IV пальцев рук;

● при необходимости проводят пальцевое ректальное исследование.

□ Перкуссия:

● определяют границы органов;

● выявляют наличие жидкости или газа в полостях.

□ Аускультация:

● оценивают сердечные тоны и дыхание, выявляют сердечные шумы и хрипы в легких;

● оценивают перистальтику и кишечные шумы.

□ Общее обследование:

● определяют общее состояние, ЧСС, АД, ЧДД, температуру тела;

● при необходимости проводят обследование по системам: костной, мышечной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной, органов дыхания, пищеварения.

□ Местные изменения (Status localis):

● выявляют специфические симптомы заболевания или повреждения, имеющиеся у данного пациента.

□ Дополнительные методы обследования:

● ЭКГ;

Особенности диагностики неотложных состояний у детей

Различия в диагностике неотложных состояний у детей и взрослых уменьшаются по мере роста ребенка. Особенности заключаются в следующем:

● диагностика у детей старше 7 лет не отличается от таковой у взрослых;

● у детей первого года жизни возможно развитие критического состояния в первые минуты или часы после посещения на фоне ранее удовлетворительного состояния при осмотре;

● основная задача осмотра – выявление синдромов, определяющих состояние пациента, а не причины заболевания (идти от следствия к причине);

● первоначально оценивают степень нарушения витальных функций и необходимость проведения СНМП;

● затем определяют состояние ЦНС (общемозговые симптомы, уровень сознания, судорожный синдром), ЧДД, ЧСС, АД;

● собирают анамнез:

– поведение ребенка (гиподинамия, вялость или гиперреактивность);

– изменение аппетита и нарушение сна;

– особенности течения беременности и родов у матери;

– прививки; наблюдался ли ребенок у специалистов;

– контакт с инфекционными больными;

– аллергологический анамнез;

● проводят физикальное обследование:

– кожные покровы – зеркало неотложного состояния (бледность – показатель анемии, интоксикации, спазмов сосудов; цианоз – пороков сердца; сыпь – менингита);

– ЧСС, возрастная норма: 1 месяц – 140 уд/мин; 1 год – 120 уд/мин; 5 лет – 100 уд/мин;

– САД, возрастная норма: 1 месяц – 80; 1 год – 90; 5 лет – 95 мм рт. ст.;

– ЧДД, возрастная норма: 1 месяц – 40; 1 год – 30; 5 лет – 20–25 в минуту;

– нервная система (активность ребенка, как он играет с игрушкой; характер крика (при менингите характерен монотонный крик); судорожный синдром (фебрильные судороги); токсические энцефалопатии (нейротоксикоз); менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, поза «легавой собаки», симптом «подвешивания»;

● болевой синдром у детей первого года жизни проявляется беспокойством, плачем, нарушением сна, снижением аппетита:

– при головной боли – у ребенка появляются монотонный крик, пульсация родничка, рвота, усиление крика и плача при изменении положения головы, симптом Грефе;

– при болях в животе – ребенок сучит ножками, поджимает их к животу и кричит, чаще прерывисто сосет и срыгивает; основные причины болей – метеоризм, дисбактериоз кишечника, запоры, инвагинация кишечника, энтероколит;

– при болях в конечности – ребенок ограничивает активные движения, щадит больную конечность.

Пути введения лекарственных средств

Выбор пути введения ЛС зависит от тяжести состояния пациента, характера заболевания, возраста, необходимой длительности введения ЛС и мануальных возможностей медицинских работников.

Различают следующие пути введения ЛС:

● внутривенный: вены локтевого сгиба, тыльной стороны кисти, кпереди от внутренней лодыжки, кпереди и вверх от ушной раковины (у детей первого полугодия жизни); если этот доступ безуспешен в течение 5 мин, то используют нижеприведенные методы введения ЛС;

● интратрахеальный — через коническую связку или через кольца трахеи иглой для в/м инъекции; доза препарата при этом удваивается и разводится в 1–2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● подъязычный — по правилу «трех двоек»: отступив на 2 см от края подбородка, иглой для в/м инъекций на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макушке ввести препарат, общее количество которого не превышает 2 мл (1 мл – детям до 3 лет);

● внутрикостный — трепанируется большеберцовая кость на 2 см ниже ее бугристости и ставится катетер; скорость инфузии – 200 мл/ч;

● ректальный — микроклизмы в разведении теплым (37–40 °C) 0,9 % раствором натрия хлорида 3–5 мл с добавлением 70 % этилового спирта 0,5–1 мл; рекомендуемая доза препарата составляет 1–10 мл;

● внутримышечный — применяют в случаях, когда требуется среднесрочное воздействие ЛС (в пределах 15–20 мин);

● интраназальный — используют не более 1 мл препарата для воздействия на эпителий ВДП;

● инфузионная терапия:

– при САД 60–80 мм рт. ст. начальная доза – 20 мл/кг/ч;

– при САД менее 60 мм рт. ст. начальная доза – 40 мл/кг/ч;

– если АД не определяется – доза более 40 мл/кг/ч;

– при неэффективности терапии в течение 20 мин вводят адреномиметики;

– для инфузии применяют кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители;

– допамин дозируется из расчета 2–20 мкг/кг/мин; приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4 % раствора допамина разводится в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы;

– эпинефрин дозируется из расчета 0,5–1 мкг/кг/мин; приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1 % раствора эпинефрина разводится в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.

Глава 2. Реаниматология

Первичная сердечно-легочная реанимация

Реанимация — комплекс мероприятий, направленных на оживление организма, выведение его из состояния клинической смерти и предупреждение биологической смерти.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Ее проведение не показано пациентам с IV стадией рака, хроническим декомпенсированным больным, при неизлечимых болезнях в терминальной стадии, пациентам с признаками биологической смерти.

Механизмы внезапной смерти:

● фибрилляция желудочков (80 % случаев);

● асистолия;

● электромеханическая диссоциация.

Фибрилляция желудочков развивается постепенно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР – быстрая отрицательная.

Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося или рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности СЛР отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

В пользу остановки кровообращения, не связанной с фибрилляцией желудочков, говорят данные об утоплении, инородном теле в дыхательных путях, повешении.

Терминальные состояния — состояния, предшествующие биологической смерти. Они обратимы, и на всех стадиях умирания возможно оживление.

Выделяют следующие виды терминальных состояний:

● преагония:

– двигательное возбуждение;

– частый, затем редкий пульс на крупных артериях;

– учащенное, в дальнейшем редкое, судорожное дыхание;

– снижение САД ниже 60–70 мм рт. ст.;

● терминальная пауза (от нескольких секунд до 3–4 мин):

– отсутствие дыхания;

– резко замедленный пульс;

– возрастание ширины зрачков и исчезновение их реакции на свет;

● агония — последняя вспышка жизнедеятельности с возможным возвращением сознания, учащением пульса, завершающаяся последним вдохом.

Последовательность проведения СЛР:

– констатация состояния клинической смерти;

– прекардиальный удар;

– обеспечение проходимости ВДП;

– ИВЛ;

– НМС;

– обеспечение постоянного венозного доступа и проведение лекарственной терапии;

– ЭИТ (дефибрилляция) и электрокардиография.

При проведении СЛР не должны присутствовать посторонние лица.

Клиническая смерть — состояние перехода от жизни к биологической смерти, возникает после остановки кровообращения.

Основные признаки клинической смерти:

– отсутствие сознания более 15 с;

– отсутствие пульса на сонных (бедренных) артериях;

– отсутствие дыхания или агональный тип дыхания более 1 мин;

– расширение зрачков (диаметр более 8 мм), отсутствие их реакции на свет, установка зрачков в центральном положении (появляется через 60–90 с после остановки кровообращения);

– резкая бледность или цианоз кожи;

– отсутствие сердцебиений и АД.

Для констатации остановки сердца достаточно наличия первых двух признаков. Это дает право немедленно приступать к СЛР, не тратя времени на определение других признаков.

Продолжительность состояния клинической смерти – 4–6 мин. Она может быть в форме асистолии (остановка сердца), фибрилляции желудочков сердца (вначале крупноволновой, затем мелковолновой), определяемой на ЭКГ.

На выявление каждого признака клинической смерти дается не более 5–10 с.

Для этого следует:

● установить отсутствие сознания у пострадавшего – окликнуть его, потрясти за плечо;

● определить пульс на сонной артерии, для чего сместить свои сомкнутые и выпрямленные II–IV пальцы с кадыка к «кивательной» мышце, где определить пульсацию артерии «подушечками» пальцев, не пережимая ее, помня, что пульсация может быть замедленной;

● проверить зрачок (величину и реакцию на свет), положив кисть на лоб и подняв верхнее веко I пальцем;

● проверить отсутствие или наличие дыхания визуально – по смещению грудной стенки; послушать, наклонив ухо ко рту, или ощутить дыхание своей щекой.

Признаки биологической смерти:

● помутнение и высыхание роговицы;

● «кошачий глаз» – зрачок умершего деформируется при сдавлении глаза пальцем, приобретая щелевидную форму;

● трупные пятна – пятна сине-фиолетового цвета, появляющиеся на участках тела, на которых лежит умерший;

● трупное окоченение – неподвижность суставов, уплотнение мышц, возникающие спустя 2–3 ч после остановки сердца.

Восстановление проходимости верхних дыхательных путей

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Поэтому необходимо освободить дыхательные пути, выполнив тройной прием Сафара.

□ Тройной прием Сафара:

● максимально запрокинуть голову назад (при отсутствии перелома шейных позвонков), положив одну кисть на лоб, а другой взяв за шею сзади;

● вывести вперед подбородок, надавливая на углы нижней челюсти (или ввести I палец в рот за основание передних зубов, а остальными пальцами взять за подбородок) и одновременно открыть рот, чтобы нижние зубы были несколько впереди верхних зубов (для устранения западения языка);

● очистить полость рта: повернуть голову набок, раскрыть рот, зафиксировать челюсти перекрещенными I и II пальцами, находящимися позади коренных зубов; ввести в рот сомкнутые выпрямленные II и III пальцы другой руки (можно обернуть их бинтом или платком) и быстро круговыми движениями очистить полость рта от жидкости, слизи, инородных тел.

Можно использовать тупфер, резиновую грушу или отсасыватель. При использовании воздуховода следует ввести его выпуклой частью к языку, скользя его концом по нёбу, а затем, надавив на корень языка выпуклой частью, перевернуть его на 180° и ввести до входа в гортань; при этом фланец воздуховода должен не доходить до резцов на 1 2 см.

При спазме жевательных мышц следует применить роторасширитель (зажим), вводя его позади коренных зубов и вставляя затем свернутый бинт в виде распорки.

При необходимости выполняется интубация трахеи эндотрахеальной трубкой с помощью ларингоскопа.

□ Алгоритм действий при обтурации гортани и асфиксии. См. «Инородные тела верхних дыхательных путей».

Методика проведения искусственной вентиляции легких

Используют два метода проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): «рот в рот» и «рот в нос».

□ Метод «рот в рот»:

● оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего или опускается на колени, если пострадавший лежит на земле;

● одну кисть подсовывает под шею пациента или удерживает ею выдвинутый вперед подбородок (большой палец находится на его верхушке);

● вторую кисть кладет на лоб, максимально запрокидывая голову назад; I и II пальцами зажимает крылья носа;

● делает глубокий вдох (объем воздуха от 500 до 700 мл) и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, делает резкий выдох;

● следит за подъемом передней грудной стенки; затем отстраняется и следит за пассивным выдохом по опусканию грудной стенки и звуку выходящего воздуха;

● рекомендуют начинать СЛР с беспаузной ИВЛ: не ожидая выдоха, сделать 3–5 вдохов – один за другим;

● в дальнейшем, если помощь оказывает один человек, – делается 2 вдоха с интервалом 3–5 с (ЧДД 12–18 в 1 мин), чередуя с НМС;

● использовать при ИВЛ марлю или носовой платок не рекомендуется, так как в легкие пострадавшего поступает мало воздуха;

● время одного вдоха не должно превышать 1,5–2 с;

● ИВЛ можно проводить с помощью S-образного воздуховода: манжета его должна плотно закрыть рот пациента; нос пациента зажимают пальцами; дыхание осуществляют через свободный конец трубки.

□ Метод «рот в нос»:

● запрокинуть голову пострадавшего, фиксируя ее рукой, расположенной на лбу;

● ладонью другой руки охватить снизу подбородок пациента, вывести вперед нижнюю челюсть, плотно сомкнуть челюсти, зажать губы I пальцем;

● сделать глубокий вдох, затем охватить нос пациента (не зажать носовые отверстия), плотно прижать губы вокруг основания носа и сделать быстрый выдох.

Этот метод показан:

● при травмах челюстей, губ, органов полости рта;

● наличии у пациента рвоты;

● невозможности открыть рот пациента.

Эффективность всех методов ИВЛ контролируется по поднятию передней грудной стенки пациента.

Методика проведения наружного массажа сердца

Метод заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником, что позволяет восстановить кровообращение мозга, сердца, легких, почек, печени.

□ Техника проведения:

● уложить пациента на спину на ровную твердую поверхность (кушетка, пол, земля);

● освободить грудь и живот от стесняющей одежды (пояс, галстук, воротник);

● перед началом проведения СЛР для устранения фибрилляции желудочков сердца следует нанести прекардиальный удар:

– он производится кулаком (локтевой частью) с высоты 30–50 см в область средней трети тела грудины;

– локоть руки, наносящей удар, должен быть направлен вдоль тела пострадавшего; наносятся 1–2 удара;

– в последующем (при отсутствии эффекта удары периодически повторяются с немедленным контролем эффективности по каротидному пульсу;

● основание кисти расположить на 2–3 см выше мечевидного отростка грудины; ось ее должна совпадать с осью грудины;

● основание 2-й кисти расположить на тыле 1-й кисти под углом 90°;

● пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены и приподняты;

● обе руки разогнуть в локтевых суставах и расположить вертикально;

● надавливать на грудину следует с усилием, равным 8–9 кг (помогая массой своего тела), и смещать ее на глубину 4–5 см по направлению к позвоночнику; руки от груди при этом не отнимаются;

● фазы компрессии и декомпрессии должны быть равны по длительности и составлять 1 с;

● перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5-10 с;

● проведение НМС должно сочетаться с проведением ИВЛ; на два вдыхания воздуха выполняют 15 компрессий грудной клетки, если помощь оказывает один реаниматор; если участвует два реаниматора – соотношение 1: 4–5;

● частота нажатий – 80-100 в минуту с фиксацией грудины в положении максимальной компрессии в конце толчка 0,3–0,4 с.

Лекарственная терапия

Все ЛС во время СЛР необходимо вводить в/в быстро. Вслед за вводимыми препаратами для их доставки до центрального кровообращения должны вводиться 20–30 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

Для стимуляции сердечной деятельности следует вводить в/в 0,1 % раствор эпинефрина 0,5–1 мл в 5 мл раствора. Эпинефрин можно вводить 3–5 раз с интервалом 2–5 мин.

Для борьбы с фибрилляцией желудочков вводят антиаритмические ЛС: 2 % раствор лидокаина — 2–3 мл или 5 % раствор амиодарона — 6 мл в/в медленно после 9–12 разрядов дефибриллятора на фоне введения эпинефрина.

При брадикардии и асистолии показано введение 0,1 % раствора атропина — 1 мл в/в струйно (повторно через 5 мин).

При отсутствии доступа к вене эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5–3 раза) следует вводить в трахею (через интубационную трубку или перстнещитовидную мембрану) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении асептики) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения ЛС (у детей противопоказаны). Пункция сердца проводится длинной иглой с мандреном (для спинномозговой пункции) с набранными ЛС в точке, на 1–2 см отступив от левого края грудины, в IV межреберье по верхнему краю V ребра, в перпендикулярном направлении до чувства «провала» иглы. Далее мандрен удаляют и потягивают на себя поршень. Если игла находится в полости сердца, то должна появиться кровь. После этого можно ввести ЛС.