Текст книги "Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум"

Постреанимационная поддержка

Транспортировку пациента можно осуществлять только после стабилизации его состояния и в сопровождении реанимационной бригады СНМП.

Постреанимационная поддержка включает следующие мероприятия:

● продолжение респираторной поддержки: ВИВЛ (или ИВЛ) с 50 % кислородом в режиме нормовентиляции;

● продолжение инфузионной терапии допамином — 200–400 мг в 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида под контролем АД при САД менее 90 мм рт. ст.;

● анальгезия и седация – в/в введение 0,5 % раствора диазепама — 2 мл, или 20 % раствора оксибутирата натрия — 10 мл, или 0,005 % раствора фентанила — 2 мл, или 1 % раствора морфина — 1 мл;

● контроль уровня глюкозы в крови; при наличии гипогликемии вводится 40 % раствор глюкозы — 40 мл в/в;

● соответствующее лечение имеющихся аритмий;

● пациент транспортируется в ближайший стационар, где имеется ОИТР.

Особенности проведения СЛР детям до 14 лет

Проведение СЛР детям до 14 лет имеет следующие особенности:

● длительность клинической смерти у ребенка составляет 3–4 мин, поэтому диагностировать ее следует в течение 8–10 с;

● до начала проведения СЛР нужно отметить время остановки кровообращения и вызвать специализированную бригаду СНМП;

● определение пульса у детей в возрасте до 1 года рекомендуют осуществлять на плечевой артерии;

● проводить переразгибание головы и выдвижение подбородка следует очень бережно – с целью профилактики повреждений шейного отдела позвоночника;

● для освобождения дыхательных путей новорожденного можно одной рукой поднять за ножки, а другой – фиксировать головку в положении небольшого запрокидывания;

● при неэффективности этого метода следует уложить ребенка грудью и животом на свое предплечье под углом 40°, охватив пальцами нижнюю челюсть, а основанием другой кисти нанести 3–4 коротких удара по межлопаточной области;

● для проведения СЛР необходимо расположить ребенка на столе в положении на спине;

● запрокинуть головку и фиксировать ее кистью, положив I палец на лоб, а остальные – на теменную область;

● этап ИВЛ у детей до 1 года выполняется методом «изо рта в рот и нос»;

● можно проводить ИВЛ, удерживая ребенка на руках, подведя под его плечи свое предплечье и кисть, обхватив пальцами плечо ребенка, а другой кистью – ягодицы;

● ЧДД у новорожденных при проведении ИВЛ должна составлять 40–50 в 1 мин, дыхательный объем – 20–35 мл (объем щек); соответственно у детей грудного возраста – 30–40 и 40– 100, у дошкольников – 20–30 и 150–200, у школьников – 16–20 и 300–400;

● для определения глубины вдоха следует ориентироваться на максимальную экскурсию грудной клетки и живота ребенка и появления сопротивления вдоху;

● пауза между вдохами должна составлять 2 с;

● при НМС точка давления у детей до 1 года должна располагаться на середине грудины;

● новорожденным НМС проводится только большими пальцами (кистями рук обхватывают грудь ребенка, располагаясь у затылочной части головы ребенка или перед ним); глубина смещения грудины – 1,5 см, частота компрессий – 120 в 1 мин;

● детям грудного возраста НМС проводится двухпальцевым методом (подушечками сомкнутых и выпрямленных III–IV или II–III пальцев рук); глубина смещения грудины – 1,5–2,5 см, частота компрессий – 100 в 1 мин;

● маленьким детям (1–8 лет) НМС осуществляется проксимальной частью одной ладони; глубина смещения грудины – 2,5–3,5 см, частота компрессий – 80–100 в 1 мин;

● соотношение ИВЛ и НМС у грудных детей – 1: 5;

● прекардиальный удар детям не проводится;

● состояние ребенка оценивается повторно через 1 мин после начала реанимации и далее каждые 2–3 мин;

● критерии эффективности проводимой СЛР: наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины, уменьшение степени цианоза кожи и слизистых, сужение зрачков и появление их реакции на свет;

● лекарственная терапия показана, если у ребенка не восстанавливается сердцебиение; вводится в/в эпинефрин — 0,01 мг/кг массы тела (1 мл эпинефрина следует развести в 9 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводить по 0,1 мл/кг массы тела);

● при эндотрахеальном введении доза должна быть в 2 раза выше;

● введение эпинефрина можно повторять через 3–5 мин, проводя СЛР;

● доза 0,1 % раствора атропина составляет 0,02 мл/кг в/в, введение можно повторить через 5 мин (не более 4 раз на всю СЛР);

● при продолжительности СЛР более 8–10 мин следует вводить в/в медленно в течение 2 мин через другой венозный доступ 4 % раствор бикарбоната натрия — 2 мл/кг;

● при фибрилляции сердца вводят 2 % раствор лидокаина 1 мг/кг массы тела;

● объем жидкости (0,9 % раствор натрия хлорида) при гиповолемическом шоке составляет 10–15 мл/кг массы тела;

● введение детям растворов глюкозы противопоказано;

● дефибрилляция детям начинается двумя попытками с мощностью 2 Дж/кг массы тела, а в третьей попытке – 4 Дж/кг.

Глава 3. Неотложные состояния в терапии

Боль в груди. Дифференциальная диагностика

□ Причины болей в груди:

● кардиальные (55 %): острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ТЭЛА; миокардит, перикардит, васкулит (нечастые причины);

● пульмонологические (7 %): пневмония, плеврит; пневмоторакс (редкая причина);

● патология пищевода (6 %): рефлюкс-эзофагит, нарушения моторики пищевода; инфекционный эзофагит, разрыв пищевода (редкие причины);

● костно-мышечно-суставные (9 %): поражения реберно-хрящевых соединений, переломы ребер, поражения мышц;

● психические (5 %): депрессия;

● другие (9 %): панкреатит, язва желудка и ДПК, холецистит, опоясывающий лишай, тиреоидит, прием алкоголя;

● неуточненные (9 %).

□ Основные признаки:

● по данным анамнеза:

– болевой синдром при стенокардии, инфаркте миокарда, расслоении аорты, ТЭЛА, пневмотораксе (см соответствующие главы);

– боль нарастает постепенно, бывает периодической, имеет связь с дыхательными движениями и положением тела – при перикардите;

– острая колющая боль в начале заболевания, а затем тупая, постоянная, усиливается при дыхании и кашле, зависит от положения тела – при плеврите;

– боль связана с приемом пищи, локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область, снимается спазмолитиками – при заболеваниях пищевода;

– боль усиливается при поворотах и физической нагрузке, продолжительная, локализована по ходу межреберий – при заболеваниях костно-мышечно-суставной системы;

– тошнота и рвота, предшествующая боли в груди, – при спонтанном разрыве пищевода;

– кашель – при пневмонии, ТЭЛА;

– кровохарканье – при ТЭЛА;

● по данным объективного обследования:

– подкожная эмфизема на шее и груди – при пневмотораксе;

– повышенное потоотделение – при инфаркте миокарда, стенокардии;

– лихорадка и гнойная мокрота – при пневмонии;

– одышка (ЧДД более 24 в 1 мин) – при ТЭЛА, пневмонии;

– неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания – при пневмонии;

– бронхиальное дыхание, хрипы – при пневмонии;

– отсутствие или снижение пульса на бедренных артериях, гипотензия – при расслоении аорты;

– боли при пальпации грудной клетки – при заболеваниях костно-мышечной системы;

– соответствующие изменения на ЭКГ.

□ Этапная диагностика и тактика при острой боли в груди:

● первый этап – исключить острые хирургические заболевания живота и груди: перфоративную язву желудка, острый панкреатит, острый холецистит, спонтанный пневмоторакс, разрыв пищевода, травмы груди и живота (см. соответствующие разделы);

● второй этап – исключить кардиальные причины болей: стенокардию, инфаркт миокарда, ТЭЛА;

● третий этап исключить легочные причины торакальной боли: пневмонию, плеврит;

● четвертый этап – исключить патологию пищевода по основным признакам:

– локализация болей за грудиной и в области шеи;

– боль за грудиной часто связана с глотанием;

– дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу);

– регургитация (обратное выхождение пищи из пищевода;

– подкожная эмфизема (крепитация при пальпации) на шее возникающая при повреждении пищевода, гортани, легких;

● пятый этап – исключить другие патологические состояния: повреждения ребер и мышц груди, опоясывающий лишай, психическую депрессию.

Терапия и госпитализация зависят от диагностированного заболевания. При неуточненной причине показана госпитализация пациента в профильный стационар для дальнейшего обследования и наблюдения.

Стенокардия

Стенокардия — болевой приступ, связанный с нарушением нервной регуляции венечного кровообращения, приводящий к развитию коронароспазма с последующей кратковременной ишемией и гипоксией миокарда.

□ Диагностика:

● основной симптом – сжимающая, давящая, приступообразная боль за грудиной на высоте нагрузки, продолжающаяся 5-10 мин, а при спонтанной стенокардии (в покое) – более 20 мин, проходящая при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое плечо, предплечье, кисть, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область. Эквиваленты боли – нехватка воздуха, труднообъяснимые ощущения. Пульс частый, АД немного повышено или в норме. На ЭКГ изменений может не быть;

● нестабильная стенокардия – промежуточное состояние между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

Основные признаки:

– приступ болей длится более 10 мин;

– изменение стереотипа приступов (менее 2 месяцев);

– повторный болевой приступ возникает через 24 начального;

– ЭКГ: новый подъем сегмента ST более 1 мм, новая депрессия сегмента ST более 1 мм, инверсия зубца T более 2 мм, патологический зубец Q, отрицательные зубцы T.

□ Тактика:

● придать пациенту положение лежа с приподнятой головой;

● дать нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5–1 мг); при отсутствии эффекта в течение первых 3–5 мин принять те же дозы (всего не более 3 раз);

● дать ацетилсалициловую кислоту (0,25 г разжевать);

● при впервые возникшем приступе показана госпитализация;

● при сохраняющемся приступе стенокардии, выраженном болевом синдроме в течение более 30 мин (нестабильная стенокардия):

– сделать ЭКГ;

– дать ацетилсалициловую кислоту (250–500 мг разжевать);

– провести респираторную поддержку ВИВЛ 50-100 % кислородом;

– обеспечить венозный доступ и ввести 1 % раствор морфина — 1 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в болюсно до достижения эффекта;

– при появлении побочных эффектов (гипотензия, рвота, угнетение дыхания) ввести 0,5 % раствор налоксона — 0,5 мл в/в;

– при отсутствии эффекта ввести 0,1 % раствор нитроглицерина — 10 мл в 200 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в/в -5-20 капель в минуту под контролем АД (при САД ≤ 90 мм рт. ст. инфузию прекращают);

– при ангинозных болях с возбуждением и артериальной гипертензией ввести в/в медленно 0,005 % раствор фентанила -1-2 мл в сочетании с 0,25 % раствором дроперидола — 1–2 мл;

– немедленно транспортировать пациента на носилках с приподнятым головным концом в кардиологический стационар, соблюдая строгий носилочный режим.

Острый коронарный синдром. Инфаркт миокарда

Острый коронарный синдром включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Инфаркт миокарда — ишемический очаг некроза миокарда, который развился в результате коронаротромбоза.

□ Диагностика:

● основной симптом – остро развивающийся приступ загрудинной или атипичной (рука, спина, эпигастральная область) локализации выраженной боли, длящейся более 10–15 мин, с иррадиацией в левое плечо предплечье, лопатку, шею, надчревную область, не купирующийся нитроглицерином. Характерно также чувство страха, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение;

● атипичные варианты инфаркта миокарда:

– астматический (сердечная астма, отек легких);

– абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота);

– аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС);

– цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика);

– малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке).

ЭКГ изменения при инфаркте миокарда:

– появление нового патологического зубца Q (более 0,03 с);

– дугообразный подъем сегмента ST более 1 мм с последующим снижением до изолинии, отрицательный зубец T;

– новая депрессия сегмента ST более 1 мм, инверсия зубца T более 2 мм.

□ Тактика:

● пациенту рекомендовать строгий постельный режим с приподнятым изголовьем;

● дать нитроглицерин в таблетках по 0,5–1 мг сублингвально; повторно – через 3–5 мин при отсутствии эффекта;

● ввести в/в дробно 0,005 % раствор фентанила — 1–2 мл, либо 1 % раствор морфина — 1–2 мл, либо 2 % раствор тримеперидина — 1 мл с 0,25 % раствором дроперидола — 2 мл в/в дробно в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● ввести в/в струйно болюсно гепарин 5000 МЕ (60 ЕД/кг массы тела) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или надропарин 5700 МЕ (0,6 мл) п/к для профилактики тромбоэмболических осложнений (противопоказан при язве двенадцатиперстной кишки, хронической почечной недостаточности, гипертензивном кризе);

● ввести в/в капельно стрептокиназу 1 500 000 МЕ в течение 30 мин, после струйного введения преднизолона в дозе 90-100 мг; провести тромболитическую терапию (ТЛТ), если транспортировка пациента в стационар составляет более 30 мин; ТЛТ противопоказана при кровотечениях, операциях и травмах, бывших до 2 недель назад, ОНМК, аневризмах сосудов, патологии свертывающей системы, САД ≥ 180 мм рт. ст., терминальных состояниях;

● при кардиогенном шоке, САД менее 80 мм рт. ст. показано в/в введение допамина — 200 мг (добутамина — 250 мг) в 200–400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы со скоростью 8-10 капель в 1 мин (2–3 мкг/кг/мин), доводя САД до 100 мм рт. ст.;

● при высоком АД ввести в/в клофелин — 1 мл;

● провести оксигенотерапию увлажненным кислородом со скоростью 3–5 л/мин;

● транспортировать пациента на носилках с возвышенным головным концом в отделение кардиореанимации, соблюдая строгий носилочный режим.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением САД менее 90 мм рт. ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Основная причина – обширный инфаркт миокарда.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– пациент адинамичен, не реагирует на окружающее;

– снижение САД менее 90 мм рт. ст. в течение 30 мин и более;

– ЧСС более 100 уд/мин или менее 40 уд/мин, нитевидный пульс, одышка;

– бледность, «мраморный» рисунок кожи, которая холодная наощупь, покрыта липким потом;

– глухие тоны сердца, влажные хрипы (отек легких), олигурия;

– на ЭКГ – признаки инфаркта миокарда: новый патологический зубец Q более 1 мм; новый подъем интервала ST более 1 мм с последующим его снижением до изолинии; новая депрессия сегмента ST более 1 мм; инверсия зубца T более 2 мм; отсутствие динамики ЭКГ.

□ Тактика:

● уложить пациента с приподнятыми на 15–20° ногами;

● провести респираторную поддержку; оксигенотерапию 100 % кислородом;

● установить катетер в периферическую или центральную вену;

● провести ЭКГ мониторинг.

При рефлекторной форме шока (выраженный ангинозный приступ):

● для снятия болевого синдрома ввести 1 % раствор морфина — 1–2 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в медленно, или 0,005 % раствор фентанила — 1–2 мл, или 2 % раствор тримепиридина — 1 мл;

● для устранения гипотонии ввести 4 % раствор допамина 5 мл (40 мг/мл) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 10 капель в минуту, или 1 % раствор фенилэфрина 0,5 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы, или 0,2 % раствор норэпинефрина — 2–4 мл в 400 мл 5 % раствора глюкозы;

● при отсутствии эффекта ввести добутамин — 250 мг в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 8-10 капель в минуту;

● для профилактики тромбоэмболических нарушений ввести в/в 10–15 000 ЕД гепарина в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и дать внутрь ацетилсалициловую кислоту — 0,25 г (разжевать).

При аритмической форме шока:

● при тахиаритмии ввести 2 % раствор лидокаина — 5–10 мл в/в в течение 5 мин;

● при его неэффективности ввести 10 % раствор прокаинамида — 5–10 мл (под контролем АД) или индерал из расчета 1 мг на 10 кг массы тела в/в;

● провести ЭИТ по показаниям;

● при брадиаритмии ввести 0,1 % раствор атропина — 1–2 мл в/в медленно или 0,05 % раствор изадрина (алупента) – 1 мл в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При истинном шоке (снижение насосной функции левого желудочка):

● ввести наркотические анальгетики, провести НЛА;

● ввести 0,2 % раствор норэпинефрина — 1–2 мл в 200–400 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, 15–20 капель в мин (под контролем АД), не поднимая САД выше 110–115 мм рт. ст.;

● ввести допамин (разводится 25 мг в 125 мл или 200 мг в 400 мл 5 % глюкозы раствора) в/в, начиная с 15–20 капель в мин (1–5 мкг/кг/мин);

● всех пациентов транспортировать в кардиореанимационное отделение в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок после возможной стабилизации состояния.

Острая сердечная недостаточность. Отек легких

Острая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в легочном круге кровообращения (недостаточность притока).

Отек легких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и альвеолах в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

Острая левожелудочковая недостаточность — основная причина, приводящая к возникновению сердечной астмы и отека легких.

При острой левожелудочковой недостаточности имеется повышенное давление крови в малом круге из-за увеличенного притока крови к сердцу или из-за затрудненного оттока крови из малого круга.

Причины, приводящие к острой левожелудочковой недостаточности: клапанные пороки сердца; инфаркт миокарда; гипертоническая болезнь; постинфарктный кардиосклероз; атерокардиосклероз.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– приступ возникает внезапно, чаще ночью, продолжается от нескольких минут до нескольких часов;

– инспираторное удушье (затруднен вдох), сухой кашель;

– пациент сидит на кровати, спустив ноги;

– цианоз кожи и слизистых;

– дыхание учащено до 30 в 1 мин;

– при аускультации определяются хрипы в нижних отделах легких;

– тахикардия, аритмия, повышение АД;

– при отеке легких: клокочущее дыхание, кашель с пенистой мокротой до 3–5 л/сут;

– на ЭКГ: тахикардия; раздвоение и увеличение зубца P в отведениях I, II, aVL, V5,6; увеличение ширины зубца P более 0,1 с; формирование отрицательного зубца P в отведении V1.

□ Тактика:

● усадить пациента с опущенными ногами и с опорой для спины и рук;

● аспирировать жидкость из ВДП;

● провести оксигенотерапию увлажненным 100 % кислородом, пропуская кислород через 70 % (детям 30 %) этиловый спирт (пеногаситель);

● в начальной стадии острой левожелудочковой недостаточности для снижения давления в малом круге дать нитроглицерин в дозе 0,5–1 мг под язык с интервалом 7-10 мин, или вводить в/в капельно 1 % раствор нитроглицерина — 3 мл из расчета 10 мг в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 15–20 капель в минуту до получения эффекта и под контролем АД;

● ввести 1 % раствор фуросемида — 2–4 мл (детям 0,1–0,2 мл/кг массы тела) в/в струйно в 10–15 мл 5 % раствора глюкозы;

● ввести в/в 1 % раствор морфина — 0,5–1 мл в 10–15 мл 5 % раствора глюкозы дробно, по 0,2–0,5 мл (тримеперидина, фентанила, дроперидола) каждые 5-10 мин для подавления неадекватной одышки и болевого синдрома (детям 0,1 мл/год жизни);

● при артериальной гипертензии (САД более 160 мм рт. ст.) ввести раствор гексаметония бензосульфоната — 1–2 мл (детям 0,1–1,0 мг/кг массы тела) в 20 мл 0 9 % раствора натрия хлорида в/в струйно (контроль АД);

● при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС более 150 уд/ мин) и брадикардиях (ЧСС менее 50 уд/мин) провести ЭКС;

● при артериальной гипотензии ввести допамин — 200–400 мг (детям – 3 6 мкг/кг/мин) в 200–400 мл раствора в/в капельно со скоростью 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД; детям можно ввести раствор преднизолона — 2–3 мг/кг в/в струйно;

● транспортировать пациента в кардиореанимационное отделение после стабилизации состояния в сидячем положении, контролируя ЧСС, АД, дыхание; при выраженном отеке легких перед госпитализацией провести его купирование.

Острая правожелудочковая недостаточность состояние, возникающее при потере способности сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения, в результате чего образуется венозный застой в большом круге кровообращения и развивается ОДН.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– одышка, ортопноэ;

– набухание шейных вен;

– застой в венах верхней половины туловища;

– симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе);

– увеличение сердца и печени;

– боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации;

– отеки в нижних отделах тела, асцит;

– выраженный цианоз;

– тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ;

– при аускультации сердца и сосудов выявляются акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа;

– при аускультации легких имеются влажные хрипы;

– на ЭКГ: возрастание зубца R в отведениях V 1, V 2; депрессия ST в отведениях I, II, aVF; подъем ST в отведениях III, aVF, V1, 2; отрицательные зубцы T в отведениях III, aVF, V1–4; высокие зубцы P в отведениях II, III.

□ Тактика:

● скорректировать причины острой сердечной недостаточности;

● при нарушениях сердечного ритма восстановить нормосистолическую ЧСС;

● при пароксизмах тахиаритмии провести ЭИТ, антиаритмическую терапию;

● при мерцательной аритмии применить дигоксин и (или) β-адреноблокаторы;

● при выраженной брадикардии следует ввести в/в 0,1 % раствор атропина — 1 мл, сделать ЭКС;

● при инфаркте миокарда ввести нитраты, анальгетики, провести тромболизис;

● при хронической сердечной недостаточности ввести 1 % раствор фуросемида — 2 мл;

● придать положение пациенту: при отеке легких – сидя, при выраженной артериальной гипотензии – лежа;

● провести ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4–6 л/мин;

● для купирования «дыхательной паники» ввести 1 % раствор морфина — 1 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в дробно по 5-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болей и одышки;

● дать нитроглицерин сублингвально в таблетках – 0,5–1 мг;

● ввести фуросемид 20–80 мг в/в (противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии);

● при бронхообструкции (свистящее дыхание) сделать ингаляцию сальбутамола — 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин или дать аэрозоль — 200 мг;

● ввести при необходимости дезагреганты и антикоагулянты;

● при артериальной гипотонии провести вазопрессорную терапию катехоламинами;

● не применять сердечные гликозиды и глюкокортикостероиды;

● транспортировать пациента в кардиореанимационное отделение.