Текст книги "Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум"
![](/books_files/covers/thumbs_240/skoraya-i-neotlozhnaya-medicinskaya-pomosch-praktikum-110842.jpg)
Автор книги: Владимир Ткачёнок
Жанр: Медицина, Наука и Образование
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 5 (всего у книги 23 страниц) [доступный отрывок для чтения: 6 страниц]
Острая дыхательная недостаточность
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) патологическое состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен (обогащение крови кислородом и выведение углекислоты). Это неэффективное дыхание – или слишком частое (ЧДД более 40 в 1 минуту), или слишком редкое (ЧДД менее 8 в 1 мин).
Причины, приводящие к развитию ОДН, бывают легочными и внелегочными.
Легочные причины:
● обструкция ВДП (механическая асфиксия):
– инородными телами, кровью, рвотными массами, пищей и пр.;
– сдавление ВДП извне – повешение, удушение;
– острый стеноз ВДП при аллергических отеках;
– опухоли ВДП и западение языка;
– приступы бронхиальной астмы;
– острые бронхиты, трахеиты, фарингиты;
– ожоги гортани;
● поражение легочной ткани:
– острые пневмонии;
– ателектаз легких;
– спонтанный пневмоторакс;
– экссудативный плеврит;
– отек легких и ТЭЛА.
Внелегочные причины:
● нарушение центральной регуляции:
– инсульты, отек мозга;
– травмы головного и спинного мозга;
– острые отравления медикаментами и кровяными ядами (углекислый газ);
– инфекционные заболевания и опухоли мозга;
– комы;
● поражение дыхательных мышц:
– действие нейротропных вирусов;
– сдавление грудной клетки;
– острая кровопотеря.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– одышка или удушье;
– участие вспомогательных мышц в акте дыхания;
– цианоз;
– при гипоксии: возбуждение, дезориентация, спутанность сознания;
– тахикардия, повышение АД;
– при гиперкапнии: потеря сознания, кома, головная боль, гиперемия лица, снижение АД.
Выделяют четыре фазы ОДН:
● 1-я фаза (инспираторная одышка) – вдох удлинен и усилен, шумный и хрипло-свистящий звук при дыхании (стридор), дыхание частое, глубокое, с участием вспомогательных мышц (имеется западение межреберных промежутков, подключичных ямок), кашель;
● 2-я фаза (экспираторная одышка) – выдох усилен, пульс замедлен («вагус-пульс»); тахикардия – знак опасности, брадикардия – сигнал бедствия; лицо пациента бледное или синюшное, губы и кожа цианотичные, влажные;
● 3-я фаза (гипоксическая кома) – потеря сознания, расширение зрачков, тонические и клонические судороги, пульс 140–160 уд/мин;
● 4-я фаза (терминальное, агональное дыхание) – глубокие судорожные вздохи.
Длительность асфиксии при внезапном прекращении легочной вентиляции – 5–7 мин.
Степени тяжести ОДН:
● 1-я степень – одышка, тахикардия при физической нагрузке;
● 2-я степень – тахикардия в покое, цианоз губ, суставов, раздувание крыльев носа при дыхании, втяжение межреберий;
● 3-я степень – одышка 80-100 в минуту, дыхание Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, цианоз кожи и слизистых, нарушение сознания, судороги.
□ Тактика:
● устранить по возможности причину ОДН;
● придать пациенту возвышенное полусидячее положение;
● провести санацию дыхательных путей;
● обеспечить венозный доступ и ввести необходимые ЛС;
● провести респираторную поддержку: ИВЛ (ВИВЛ) с 50 % кислородом и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания;
● госпитализировать больного в ОИТР; при этом особенности транспортировки пациента определяются заболеванием, вызвавшим ОДН.
Кровохарканье. Легочное кровотечение
Кровохарканье — появление в мокроте примеси крови.
Причины кровохарканья у взрослых: рак легкого, инфаркт легкого, инородные тела бронхов, аневризма аорты, стеноз митрального клапана, бронхоэктазы туберкулез, травмы груди.
Причины кровохарканья у детей: инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), травма грудной клетки, бронхиты, абсцедирующие пневмонии, опухоли, аскаридоз, прием ЛС (аспирин, препараты йода), геморрагические диатезы.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– ведущий симптом – мокрота с прожилками или сгустками крови, появляющаяся синхронно с кашлевыми толчками;
– гнойная мокрота с прожилками крови (при остром бронхите, абсцессе легких, туберкулезе, бронхоэктатической болезни);
– ржавая мокрота (при пневмонии);
– слизистая мокрота с прожилками крови (при раке бронха);
– сгустки крови, не смешанные с мокротой (при инфаркте легкого);
– пенистая мокрота, окрашенная кровью, розовая, несвернувшаяся (при отеке легких);
– кровохарканье вслед за упорным кашлем (при геморрагическом диатезе).
□ Тактика:
● при массивном кровотечении:
– уложить пациента с опущенным головным концом носилок;
– санировать дыхательные пути, провести кислородотерапию со скоростью 6-10 л/мин;
– приложить холод на грудную клетку;
– обеспечить венозный доступ и провести инфузию плазмозаменителей (1–3 л в зависимости от клинических данных): 0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы; не поднимать САД выше 90-100 мм рт. ст.;
– ввести 5 % раствор аминокапроновой кислоты — 100 мл в/в;
– ввести 12,5 % раствор этамзилата — 2–4 мл в/в;
– ввести 5 % раствор аскорбиновой кислоты — 5 мл в/в, 1 % раствор викасола — 1 мл в/м, в/в;
● при легком кровотечении:
– придать пациенту полусидячее положение с опущенными ногами;
– введение гемостатиков не показано;
● транспортировать пациента в отделение торакальной хирургии в положении полусидя – при легком кровотечении, лежа на носилках с приподнятым ножным концом – при тяжелом; при туберкулезе легких – в хирургическое отделение фтизиатрии.
Обморок
Обморок (синкопе) – внезапная кратковременная потеря сознания без наличия амнезии в дальнейшем, протекающая с ослаблением деятельности сердца и легких. Это легкая форма острой сосудистой недостаточности, обусловленная преходящей анемией головного мозга.
□ Причины:
● переутомление, недосыпание, духота (вазодепрессорный, вазовагальный обморок);
● реакция на медицинские манипуляции или на боль (рефлекторный обморок);
● кашель, затрудненная дефекация, затрудненное мочеиспускание, быстрое поднятие тяжестей, ныряние (ситуационный обморок);
● резкие повороты головы, тесный галстук и тугие воротнички, (синдром каротидного синуса);
● резкий переход из горизонтального положения в вертикальное, прием диуретиков, нитратов (ортостатический обморок);
● различные патологические состояния (симптоматический обморок): кровотечения, гипогликемия, брадиаритмия с приступами МАС, тахиаритмия, аортальные пороки сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, заболевания легких с приступами кашля, отравления, эпилепсия, ЧМТ, ОНМК, опухоли мозга, интоксикации.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– внезапная потеря сознания длительностью от нескольких секунд до 4–5 мин;
– после выхода из обморока амнезии не наблюдается;
– предшествуют обмороку: слабость, головокружение, звон в ушах, тошнота, зевота;
– бледность, холодный пот, похолодание и онемение конечностей;
– падение мышечного тонуса, пациент «оседает» на пол;
– пульс слабого наполнения, АД низкое, дыхание поверхностное;
– иногда – тонические судороги, слюнотечение, расширение зрачков;
● этапная диагностика методом исключения:
– исключить внутреннее кровотечение;
– гипогликемию (сделать глюкотест);
– синдром МАС и тахиаритмии (сделать ЭКГ);
– заболевания сердца (стенокардия, аортальные пороки);
– заболевания и повреждения мозга (ЧМТ, ОНМК, эпилепсия);
– отравления и интоксикации;
– ситуационный обморок;
– рефлекторный обморок;
– синдром каротидного синуса;
– ортостатический обморок;
– вазодепрессорный обморок.
□ Тактика:
● уложить пациента на спину с опущенной головой, приподнять ноги или усадить, опустив его голову между коленями;
● освободить голову и шею, расслабить одежду, расстегнуть воротник; дать доступ свежего воздуха, открыть широко окно;
● обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам; обтереть лицо влажным, холодным полотенцем;
● поднести к носу пациента ватку, смоченную в нашатырном спирте или уксусе, на 1 с; можно растереть этими растворами виски;
● при значительном снижении АД ввести 10 % раствор кофеина бензоата — 1 мл (детям – 0,1 мл/год жизни п/к), или 5 % раствор эфедрина — 1 мл, или 1 % раствор фенилэфрина — 0,1–0,5 мл в 40 мл 5 % раствора глюкозы в/в медленно или 0,5–1 мл в/м (действие фенилэфрина наступает сразу после введения и продолжается в течение 5-20 мин; противопоказан при инфаркте миокарда, фибрилляции желудочков, гиповолемии, беременности, детям до 15 лет);
● при судорогах ввести диазепам 10 мг в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 3 мл/мин;
● при замедленной сердечной деятельности ввести 0,1 % раствор атропина — 0,5 мл в/в струйно (детям – 0,1 мл/год жизни);
● после возвращения сознания пациент должен находиться в лежачем положении до исчезновения физической слабости; если нет органической причины обморока – пациента можно не госпитализировать;
● при симптоматическом обмороке следует оказать соответствующую медицинскую помощь (см. медицинская помощь при кровотечениях, гипогликемии, аритмии, расслаивающей аневризме аорты, стенокардии, инфаркте миокарда, ТЭЛА, отравлении, эпилепсии, инсульте, ЧМТ);
● при тяжелом состоянии пациента, дальнейшем падении АД необходимо обеспечить венозный доступ и провести струйную инфузию плазмозаменителей, гормонов;
● при необходимости провести ВИВЛ, оксигенотерапию, СЛР;
● при обмороках противопоказано применение анальгетиков, спазмолитиков, антигистаминных ЛС;
● если пациент не пришел в сознание, а также при симптоматических обмороках, то необходима его госпитализация;
● транспортировать пациента в профильный стационар следует в положении лежа на носилках с приподнятым ножным концом, контролируя ЧСС, АД, дыхание.
Коллапс
Коллапс — одна из форм острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким падением сосудистого тонуса и быстрым уменьшением ОЦК, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу падению АД и ЦВД, гипоксии мозга и угнетению жизненных функций организма.
□ Причины:
● острые инфекции (тиф, пневмония, менингоэнцефалит и др.);
● острая кровопотеря;
● болезни эндокринной и нервной системы (опухоли, сирингомиелия);
● отравления оксидом углерода, ФОС и др.;
● передозировка ганглиоблокаторов, инсулина, гипотензивных средств;
● острые заболевания органов брюшной полости (перитонит);
● острый инфаркт миокарда;
● резко выраженные тахикардия и брадикардия;
● критическое понижение температуры тела;
● недостаточность надпочечников;
● поражение электрическим током;
● перегревание организма;
● после проведения спинальной и перидуральной анестезии.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– внезапное появление общей слабости, головокружение, озноб, жажда;
– сознание пациента затемнено, он безучастен к окружающему;
– конечности холодные, кожа бледная, покрыта холодным потом, черты лица заострены;
– пульс частый, слабый, вены спавшиеся, АД понижено (САД ниже 80 мм рт. ст.);
– реакция зрачков на свет вялая, тремор пальцев рук, иногда судороги;
– снижены температура тела, диурез, ОЦК.
□ Тактика:
● устранить причину коллапса (остановить кровотечение, удалить из организма токсические вещества, применить специфические антидоты, устранить гипоксию);
● уложить пациента с приподнятыми ногами и запрокинутой головой, дать приток свежего воздуха, согреть;
● обеспечить свободную проходимость ВДП;
● сделать венозный доступ и провести инфузию коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей струйно (детям – 10–20 мл/кг);
● ввести преднизолон — 60–90 мг в/в струйно (детям – 5-10 мг/кг массы тела), а при недостаточном эффекте добавить 1 % раствор фенилэфрина — 1–2 мл или 0,2 % раствор норэпинефрина 1 мл в/в капельно (детям – 0,1 мл/год жизни со скоростью 10–20 кап/мин под контролем АД);
● вазопрессорные ЛС применять только после восстановления ОЦК;
● ввести кордиамин — 1–2 мл, 10 % раствор кофеина — 1–2 мл, 10 % раствор сульфокамфокаина — 2 мл в/м или в/в;
● при ацидозе ввести 4 % раствор натрия гидрокарбоната — 100–200 мл в/в;
● при аритмиях применить антиаритмические средства (см. «Аритмии»);
● анальгезия и седация проводятся при необходимости;
● при синдроме малого сердечного выброса ввести допамин — 25-200 мг в/в капельно, провести ЭКС;
● транспортировать пациента в профильное лечебное учреждение (ОИТР) в положении лежа с приподнятыми ногами, проводя контроль пульса, АД, дыхания;
● при необходимости проводить ИВЛ, оксигенотерапию, СЛР.
Вегетативные кризы
Вегетативные кризы, или панические атаки спонтанные внезапные пароксизмы эмоционально-аффективных состояний, проявляющихся вегетативными симптомами и доброкачественным течением.
□ Причины:
● психогенные – стрессовые ситуации дома или на работе;
● дисгормональные – менструальный цикл, беременность, аборт, климакс;
● физические и химические – переутомление, прием алкоголя, изменения погоды.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– симпатико-адреналового криза: ощущение страха и тревоги, ознобоподобный тремор, головная боль, кардиалгия, сердцебиение, онемение и похолодание конечностей, тахикардия, подъем АД, бледность кожи, мидриаз, полиурия в конце приступа;
– вагоинсулярного криза: головокружение, ощущение удушья, тошнота, покраснение лица, потливость, снижение АД, желудочно-кишечные дискинезии;
– смешанного криза: оба вышеуказанных криза возникают одновременно или следуют один за другим; длительность всех видов криза составляет 10–40 мин.
□ Тактика:
● провести дифференциальную диагностику и исключить гипертонический криз, пароксизмальную тахикардию, гипогликемию, истерический припадок, эпилептический припадок;
● уложить пациента, согреть, рекомендовать медленное глубокое дыхание, провести успокоительную беседу, дать доступ свежего воздуха;
● дать внутрь настойку валерианы (детям – 1–2 кап/год жизни), пустырника, корвалол;
● ввести 0,5 % раствор диазепама – 2–4 мл (детям – 0,1 мл/кг) в/м или в/в болюсно;
● при симпатико-адреналовом кризе дать сублингвально пропранолол — 10–40 мг/сут (противопоказан при САД менее 90 мм рт. ст.);
● при брадикардии ввести 0,1 % раствор атропина — 0,5–1 мл (детям – 0,1 мл/год жизни) в/м или в/в;
● при желудочно-кишечных расстройствах ввести 0,5 % раствор метоклопрамида — 2 мл (детям – 0,01 мг/кг массы тела) в/м или в/в;
● применение анальгетиков, спазмолитиков и антигистаминных ЛС целесообразно только при мигренеподобном кризе;
● в экстренной госпитализации пациент не нуждается, следует рекомендовать ему консультацию невролога;
● при подозрении на наличие острой соматической, неврологической или психиатрической патологии пациента транспортируют в профильный стационар.
Перегревание (тепловой и солнечный удары)
Тепловой удар — гипертермическая кома, возникающая в результате общего перегревания организма.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– начальные проявления (вялость, усталость, головная боль, головокружение);
– повышение температуры тела до 38–42 °C;
– сонливость, рвота, понос;
– учащение пульса и дыхания, снижение АД;
– кожа холодная на ощупь, покрыта холодным потом;
– в тяжелых случаях – судороги, оглушение, кома;
– у детей до 1 года клинические проявления более выражены и протекают тяжелее;
● степени тяжести:
– легкая – повышение температуры тела до 38–39 °C;
– средняя – повышение температуры тела до 39–40 °C;
– тяжелая – повышение температуры тела до 41–42 °C.
□ Тактика:
● контроль по правилу «ABCD»;
● срочно устранить тепловое воздействие;
● обернуть пациента простыней, смоченной в холодной воде;
● вынести пострадавшего в холодное место, освободить его от одежды;
● облить прохладной водой, положить на голову холодный компресс;
● дать выпить холодной воды или регидрона (детям – 10 мл/кг);
● поднести к носу пациента ватку, смоченную в нашатырном спирте;
● в тяжелых случаях положить лед на паховые области и голову;
● при сердечно-сосудистой недостаточности ввести кордиамин – 1–2 мл п/к, в/м;
● сделать венозный доступ и ввести в/в медленно 0,05 % раствор строфантина — 0,5–1 мл в 10–20 мл 5 % раствора глюкозы;
● ввести 50 % раствор метамизола натрия — 2–4 мл в/в, при судорогах – 0,5 % раствор диазепама — 2 4 мл в/в (детям – 0,1 мл/год жизни в/м);
● ввести в/в струйно охлажденные плазмозаменители (0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы; детям – 10–20 мл/кг массы тела) до уровня САД более 90 мм рт. ст.;
● при низком АД ввести 0,1 % раствор эпинефрина — 0,5 мл, преднизолон — 60-120 мг (детям – 3–5 мг/кг массы тела) в/в;
● при тяжелых случаях необходимо транспортировать пациента в ближайшее ОИТР.
Солнечный удар — состояние, возникающее из-за сильного перегревания головы прямыми солнечными лучами, в результате чего мозговые кровеносные сосуды расширяются и происходит прилив крови к голове с развитием отека мозга.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– сильные головные боли, головокружение, потемнение в глазах;
– тошнота, рвота;
– покраснение лица;
– учащение пульса и дыхания;
– потеря сознания.
□ Тактика:
● вынести пострадавшего в тень, уложить с возвышенным положением головы;
● освободить от одежды, дать выпить холодной воды;
● обернуть простыней, смоченной в холодной воде;
● положить холодный компресс на голову;
● дать выпить настойки валерианы 15–20 капель (на 1/3 стакана воды);
● для стимуляции дыхания поднести к носу ватку, смоченную в нашатырном спирте;
● ввести кордиамин (кофеин) — 1–2 мл п/к;
● сделать венозный доступ и провести инфузию охлажденного 0,9 % раствора натрия хлорида в объеме 400–500 мл (детям – 10–20 мл/кг массы тела);
● ввести сердечные гликозиды (коргликон, строфантин) – в/в медленно;
● при отеке легких ввести 1 % раствор фуросемида — 4–8 мл в/в (детям – 0,1 мл/год жизни);
● при необходимости провести ИВЛ, СЛР;
● при тяжелом состоянии показана госпитализация пациента в ОИТР.
Переохлаждение (общее замерзание)
Общее замерзание — состояние организма, возникающее в результате длительного нахождения в условиях низких температур.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– доказанное длительное воздействие на пациента низкой температуры;
– температура тела пострадавшего ниже 34 °C;
● стадии (степени):
– I стадия (адинамическая), легкой степени – сонливость, апатия, усталость, озноб, жажда, пассивность, бледность или синюшность кожных покровов, «гусиная кожа», скандированная речь, температура тела – 33–35 °C;
– II стадия (ступорозная), средней степени – угнетение сознания, ограниченность движений пациента, ЧСС – 32–50 уд/ мин, температура тела – 29–32 °C;
– III стадия (коматозная, судорожная), тяжелой степени – отсутствие сознания, отмечаются судороги, напряжение мышц живота, конечности согнуты (поза «крючка»), ЧСС – менее 32 уд/ мин, дыхание поверхностное, прерывистое, ЧДД – 3–4 в 1 мин, зрачки сужены и слабо реагируют на свет, температура тела ниже 29 °C; смерть наступает при температуре тела ниже 10 °C.
□ Тактика:
● перенести пострадавшего в теплое место, переодеть в сухую теплую одежду и обувь, завернуть в одеяло;
● внешнее согревание: обложить его горячими грелками, бутылками, положив их на область крупных сосудов;
● при невозможности госпитализации: согреть пострадавшего в ванне, постепенно повышая температуру воды с 30 °C до 40 °C; время нахождения в ванне – 30–40 мин;
● внутреннее согревание: дать выпить крепкий горячий чай, кофе (алкоголь не давать, так как он может вызвать углубление гипотермии);
● сделать венозный доступ и проводить в/в инфузию подогретых до 25–35 °C плазмозаменителей (5-40 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор натрия хлорида);
● ввести в/в сосудорасширяющие, сердечные средства;
● при судорогах ввести в/в диазепам, тиопентал натрия;
● при брадикардии ввести в/в 0,1 % раствор атропина — 1 мл (детям – 0,1 мл/год жизни);
● при III стадии сделать интубацию трахеи (после седации диазепамом) и провести ИВЛ с подогретым 60-100 % увлажненным кислородом;
● при низком АД ввести в/в теплые (40–42 °C) плазмозаменители, преднизолон — 60-120 мг (детям – 3–5 мг/кг в 10 мл 40 % раствора глюкозы болюсно);
● транспортировать пациента в ОИТР на носилках, укрыв одеялом.
Cтрангуляционная асфиксия (повешение, удушение)
Странгуляционная асфиксия — жизнеопасное повреждение, возникающее вследствие обструкции ВДП в сочетании с механическим сдавлением сосудов и нервов под действием петли-удавки; продолжительность странгуляции 7–8 мин является смертельной.
□ Диагностика:
● основные признаки:
– наличие странгуляционной борозды на шее;
– цианоз и одутловатость лица;
– выпяченные глазные яблоки, кровоизлияния в конъюнктиву;
– дыхание отсутствует или аритмичное;
– зрачки расширены;
– быстрое развитие комы с потерей сознания и судорогами;
– непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
– тахикардия, аритмия; повышение, а затем снижение АД.
□ Тактика:
● поддерживая тело пострадавшего, перерезать или снять петлю с шеи, не нарушая узел (для следственных органов);
● выдвинуть подбородок, очистить полость рта, вытянуть язык; голову не разгибать (высока вероятность наличия повреждения шейного отдела позвоночника);
● при отсутствии признаков биологической смерти проводить СЛР;
● ввести воздуховод;
● если пациент дышит, то провести оксигенотерапию чистым кислородом;
● при отсутствии дыхания провести ИВЛ ручным или автоматическим аппаратом, лучше с интубацией трахеи, предварительно введя 0,1 % раствор атропина — 1 мл и миорелаксанты (детям – 0,1 мл/год жизни);
● провести коникотомию при технических сложностях интубации трахеи;
● при отеке легких и головного мозга ввести преднизолон (гидрокортизон) — 60–90 мг (детям – 3–5 мг/кг массы тела) в/в или в/м, фуросемид — 20–40 мг (детям – 1 мг/кг массы тела) в/в;
аналептики противопоказаны;
● ввести 4 % раствор натрия гидрокарбоната — 200 мл в/в;
● ввести кристаллоиды, 5-10 % растворы глюкозы — 400 мл в/в (детям – 10–15 мл/кг);
● для снятия судорог ввести 0,5 % раствор диазепама — 2–4 мл (детям – 0,1 мл/год жизни);
● при отеке гортани провести коникотомию или введение 5–6 игл Дюфо между кольцами трахеи;
● транспортировать пациента в ОИТР (желательно в учреждение, где имеется барокамера) с продолжающейся ИВЛ, инфузионной терапией и наложенным шейным воротником-шиной.
Правообладателям!
Данное произведение размещено по согласованию с ООО "ЛитРес" (20% исходного текста). Если размещение книги нарушает чьи-либо права, то сообщите об этом.Читателям!
Оплатили, но не знаете что делать дальше?