Текст книги "Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум"

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) патологическое состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен (обогащение крови кислородом и выведение углекислоты). Это неэффективное дыхание – или слишком частое (ЧДД более 40 в 1 минуту), или слишком редкое (ЧДД менее 8 в 1 мин).

Причины, приводящие к развитию ОДН, бывают легочными и внелегочными.

Легочные причины:

● обструкция ВДП (механическая асфиксия):

– инородными телами, кровью, рвотными массами, пищей и пр.;

– сдавление ВДП извне – повешение, удушение;

– острый стеноз ВДП при аллергических отеках;

– опухоли ВДП и западение языка;

– приступы бронхиальной астмы;

– острые бронхиты, трахеиты, фарингиты;

– ожоги гортани;

● поражение легочной ткани:

– острые пневмонии;

– ателектаз легких;

– спонтанный пневмоторакс;

– экссудативный плеврит;

– отек легких и ТЭЛА.

Внелегочные причины:

● нарушение центральной регуляции:

– инсульты, отек мозга;

– травмы головного и спинного мозга;

– острые отравления медикаментами и кровяными ядами (углекислый газ);

– инфекционные заболевания и опухоли мозга;

– комы;

● поражение дыхательных мышц:

– действие нейротропных вирусов;

– сдавление грудной клетки;

– острая кровопотеря.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– одышка или удушье;

– участие вспомогательных мышц в акте дыхания;

– цианоз;

– при гипоксии: возбуждение, дезориентация, спутанность сознания;

– тахикардия, повышение АД;

– при гиперкапнии: потеря сознания, кома, головная боль, гиперемия лица, снижение АД.

Выделяют четыре фазы ОДН:

● 1-я фаза (инспираторная одышка) – вдох удлинен и усилен, шумный и хрипло-свистящий звук при дыхании (стридор), дыхание частое, глубокое, с участием вспомогательных мышц (имеется западение межреберных промежутков, подключичных ямок), кашель;

● 2-я фаза (экспираторная одышка) – выдох усилен, пульс замедлен («вагус-пульс»); тахикардия – знак опасности, брадикардия – сигнал бедствия; лицо пациента бледное или синюшное, губы и кожа цианотичные, влажные;

● 3-я фаза (гипоксическая кома) – потеря сознания, расширение зрачков, тонические и клонические судороги, пульс 140–160 уд/мин;

● 4-я фаза (терминальное, агональное дыхание) – глубокие судорожные вздохи.

Длительность асфиксии при внезапном прекращении легочной вентиляции – 5–7 мин.

Степени тяжести ОДН:

● 1-я степень – одышка, тахикардия при физической нагрузке;

● 2-я степень – тахикардия в покое, цианоз губ, суставов, раздувание крыльев носа при дыхании, втяжение межреберий;

● 3-я степень – одышка 80-100 в минуту, дыхание Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, цианоз кожи и слизистых, нарушение сознания, судороги.

□ Тактика:

● устранить по возможности причину ОДН;

● придать пациенту возвышенное полусидячее положение;

● провести санацию дыхательных путей;

● обеспечить венозный доступ и ввести необходимые ЛС;

● провести респираторную поддержку: ИВЛ (ВИВЛ) с 50 % кислородом и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания;

● госпитализировать больного в ОИТР; при этом особенности транспортировки пациента определяются заболеванием, вызвавшим ОДН.

Кровохарканье. Легочное кровотечение

Кровохарканье — появление в мокроте примеси крови.

Причины кровохарканья у взрослых: рак легкого, инфаркт легкого, инородные тела бронхов, аневризма аорты, стеноз митрального клапана, бронхоэктазы туберкулез, травмы груди.

Причины кровохарканья у детей: инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), травма грудной клетки, бронхиты, абсцедирующие пневмонии, опухоли, аскаридоз, прием ЛС (аспирин, препараты йода), геморрагические диатезы.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– ведущий симптом – мокрота с прожилками или сгустками крови, появляющаяся синхронно с кашлевыми толчками;

– гнойная мокрота с прожилками крови (при остром бронхите, абсцессе легких, туберкулезе, бронхоэктатической болезни);

– ржавая мокрота (при пневмонии);

– слизистая мокрота с прожилками крови (при раке бронха);

– сгустки крови, не смешанные с мокротой (при инфаркте легкого);

– пенистая мокрота, окрашенная кровью, розовая, несвернувшаяся (при отеке легких);

– кровохарканье вслед за упорным кашлем (при геморрагическом диатезе).

□ Тактика:

● при массивном кровотечении:

– уложить пациента с опущенным головным концом носилок;

– санировать дыхательные пути, провести кислородотерапию со скоростью 6-10 л/мин;

– приложить холод на грудную клетку;

– обеспечить венозный доступ и провести инфузию плазмозаменителей (1–3 л в зависимости от клинических данных): 0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы; не поднимать САД выше 90-100 мм рт. ст.;

– ввести 5 % раствор аминокапроновой кислоты — 100 мл в/в;

– ввести 12,5 % раствор этамзилата — 2–4 мл в/в;

– ввести 5 % раствор аскорбиновой кислоты — 5 мл в/в, 1 % раствор викасола — 1 мл в/м, в/в;

● при легком кровотечении:

– придать пациенту полусидячее положение с опущенными ногами;

– введение гемостатиков не показано;

● транспортировать пациента в отделение торакальной хирургии в положении полусидя – при легком кровотечении, лежа на носилках с приподнятым ножным концом – при тяжелом; при туберкулезе легких – в хирургическое отделение фтизиатрии.

Обморок

Обморок (синкопе) – внезапная кратковременная потеря сознания без наличия амнезии в дальнейшем, протекающая с ослаблением деятельности сердца и легких. Это легкая форма острой сосудистой недостаточности, обусловленная преходящей анемией головного мозга.

□ Причины:

● переутомление, недосыпание, духота (вазодепрессорный, вазовагальный обморок);

● реакция на медицинские манипуляции или на боль (рефлекторный обморок);

● кашель, затрудненная дефекация, затрудненное мочеиспускание, быстрое поднятие тяжестей, ныряние (ситуационный обморок);

● резкие повороты головы, тесный галстук и тугие воротнички, (синдром каротидного синуса);

● резкий переход из горизонтального положения в вертикальное, прием диуретиков, нитратов (ортостатический обморок);

● различные патологические состояния (симптоматический обморок): кровотечения, гипогликемия, брадиаритмия с приступами МАС, тахиаритмия, аортальные пороки сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, заболевания легких с приступами кашля, отравления, эпилепсия, ЧМТ, ОНМК, опухоли мозга, интоксикации.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– внезапная потеря сознания длительностью от нескольких секунд до 4–5 мин;

– после выхода из обморока амнезии не наблюдается;

– предшествуют обмороку: слабость, головокружение, звон в ушах, тошнота, зевота;

– бледность, холодный пот, похолодание и онемение конечностей;

– падение мышечного тонуса, пациент «оседает» на пол;

– пульс слабого наполнения, АД низкое, дыхание поверхностное;

– иногда – тонические судороги, слюнотечение, расширение зрачков;

● этапная диагностика методом исключения:

– исключить внутреннее кровотечение;

– гипогликемию (сделать глюкотест);

– синдром МАС и тахиаритмии (сделать ЭКГ);

– заболевания сердца (стенокардия, аортальные пороки);

– заболевания и повреждения мозга (ЧМТ, ОНМК, эпилепсия);

– отравления и интоксикации;

– ситуационный обморок;

– рефлекторный обморок;

– синдром каротидного синуса;

– ортостатический обморок;

– вазодепрессорный обморок.

□ Тактика:

● уложить пациента на спину с опущенной головой, приподнять ноги или усадить, опустив его голову между коленями;

● освободить голову и шею, расслабить одежду, расстегнуть воротник; дать доступ свежего воздуха, открыть широко окно;

● обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам; обтереть лицо влажным, холодным полотенцем;

● поднести к носу пациента ватку, смоченную в нашатырном спирте или уксусе, на 1 с; можно растереть этими растворами виски;

● при значительном снижении АД ввести 10 % раствор кофеина бензоата — 1 мл (детям – 0,1 мл/год жизни п/к), или 5 % раствор эфедрина — 1 мл, или 1 % раствор фенилэфрина — 0,1–0,5 мл в 40 мл 5 % раствора глюкозы в/в медленно или 0,5–1 мл в/м (действие фенилэфрина наступает сразу после введения и продолжается в течение 5-20 мин; противопоказан при инфаркте миокарда, фибрилляции желудочков, гиповолемии, беременности, детям до 15 лет);

● при судорогах ввести диазепам 10 мг в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 3 мл/мин;

● при замедленной сердечной деятельности ввести 0,1 % раствор атропина — 0,5 мл в/в струйно (детям – 0,1 мл/год жизни);

● после возвращения сознания пациент должен находиться в лежачем положении до исчезновения физической слабости; если нет органической причины обморока – пациента можно не госпитализировать;

● при симптоматическом обмороке следует оказать соответствующую медицинскую помощь (см. медицинская помощь при кровотечениях, гипогликемии, аритмии, расслаивающей аневризме аорты, стенокардии, инфаркте миокарда, ТЭЛА, отравлении, эпилепсии, инсульте, ЧМТ);

● при тяжелом состоянии пациента, дальнейшем падении АД необходимо обеспечить венозный доступ и провести струйную инфузию плазмозаменителей, гормонов;

● при необходимости провести ВИВЛ, оксигенотерапию, СЛР;

● при обмороках противопоказано применение анальгетиков, спазмолитиков, антигистаминных ЛС;

● если пациент не пришел в сознание, а также при симптоматических обмороках, то необходима его госпитализация;

● транспортировать пациента в профильный стационар следует в положении лежа на носилках с приподнятым ножным концом, контролируя ЧСС, АД, дыхание.

Коллапс

Коллапс — одна из форм острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким падением сосудистого тонуса и быстрым уменьшением ОЦК, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу падению АД и ЦВД, гипоксии мозга и угнетению жизненных функций организма.

□ Причины:

● острые инфекции (тиф, пневмония, менингоэнцефалит и др.);

● острая кровопотеря;

● болезни эндокринной и нервной системы (опухоли, сирингомиелия);

● отравления оксидом углерода, ФОС и др.;

● передозировка ганглиоблокаторов, инсулина, гипотензивных средств;

● острые заболевания органов брюшной полости (перитонит);

● острый инфаркт миокарда;

● резко выраженные тахикардия и брадикардия;

● критическое понижение температуры тела;

● недостаточность надпочечников;

● поражение электрическим током;

● перегревание организма;

● после проведения спинальной и перидуральной анестезии.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– внезапное появление общей слабости, головокружение, озноб, жажда;

– сознание пациента затемнено, он безучастен к окружающему;

– конечности холодные, кожа бледная, покрыта холодным потом, черты лица заострены;

– пульс частый, слабый, вены спавшиеся, АД понижено (САД ниже 80 мм рт. ст.);

– реакция зрачков на свет вялая, тремор пальцев рук, иногда судороги;

– снижены температура тела, диурез, ОЦК.

□ Тактика:

● устранить причину коллапса (остановить кровотечение, удалить из организма токсические вещества, применить специфические антидоты, устранить гипоксию);

● уложить пациента с приподнятыми ногами и запрокинутой головой, дать приток свежего воздуха, согреть;

● обеспечить свободную проходимость ВДП;

● сделать венозный доступ и провести инфузию коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей струйно (детям – 10–20 мл/кг);

● ввести преднизолон — 60–90 мг в/в струйно (детям – 5-10 мг/кг массы тела), а при недостаточном эффекте добавить 1 % раствор фенилэфрина — 1–2 мл или 0,2 % раствор норэпинефрина 1 мл в/в капельно (детям – 0,1 мл/год жизни со скоростью 10–20 кап/мин под контролем АД);

● вазопрессорные ЛС применять только после восстановления ОЦК;

● ввести кордиамин — 1–2 мл, 10 % раствор кофеина — 1–2 мл, 10 % раствор сульфокамфокаина — 2 мл в/м или в/в;

● при ацидозе ввести 4 % раствор натрия гидрокарбоната — 100–200 мл в/в;

● при аритмиях применить антиаритмические средства (см. «Аритмии»);

● анальгезия и седация проводятся при необходимости;

● при синдроме малого сердечного выброса ввести допамин — 25-200 мг в/в капельно, провести ЭКС;

● транспортировать пациента в профильное лечебное учреждение (ОИТР) в положении лежа с приподнятыми ногами, проводя контроль пульса, АД, дыхания;

● при необходимости проводить ИВЛ, оксигенотерапию, СЛР.

Вегетативные кризы

Вегетативные кризы, или панические атаки спонтанные внезапные пароксизмы эмоционально-аффективных состояний, проявляющихся вегетативными симптомами и доброкачественным течением.

□ Причины:

● психогенные – стрессовые ситуации дома или на работе;

● дисгормональные – менструальный цикл, беременность, аборт, климакс;

● физические и химические – переутомление, прием алкоголя, изменения погоды.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– симпатико-адреналового криза: ощущение страха и тревоги, ознобоподобный тремор, головная боль, кардиалгия, сердцебиение, онемение и похолодание конечностей, тахикардия, подъем АД, бледность кожи, мидриаз, полиурия в конце приступа;

– вагоинсулярного криза: головокружение, ощущение удушья, тошнота, покраснение лица, потливость, снижение АД, желудочно-кишечные дискинезии;

– смешанного криза: оба вышеуказанных криза возникают одновременно или следуют один за другим; длительность всех видов криза составляет 10–40 мин.

□ Тактика:

● провести дифференциальную диагностику и исключить гипертонический криз, пароксизмальную тахикардию, гипогликемию, истерический припадок, эпилептический припадок;

● уложить пациента, согреть, рекомендовать медленное глубокое дыхание, провести успокоительную беседу, дать доступ свежего воздуха;

● дать внутрь настойку валерианы (детям – 1–2 кап/год жизни), пустырника, корвалол;

● ввести 0,5 % раствор диазепама – 2–4 мл (детям – 0,1 мл/кг) в/м или в/в болюсно;

● при симпатико-адреналовом кризе дать сублингвально пропранолол — 10–40 мг/сут (противопоказан при САД менее 90 мм рт. ст.);

● при брадикардии ввести 0,1 % раствор атропина — 0,5–1 мл (детям – 0,1 мл/год жизни) в/м или в/в;

● при желудочно-кишечных расстройствах ввести 0,5 % раствор метоклопрамида — 2 мл (детям – 0,01 мг/кг массы тела) в/м или в/в;

● применение анальгетиков, спазмолитиков и антигистаминных ЛС целесообразно только при мигренеподобном кризе;

● в экстренной госпитализации пациент не нуждается, следует рекомендовать ему консультацию невролога;

● при подозрении на наличие острой соматической, неврологической или психиатрической патологии пациента транспортируют в профильный стационар.

Перегревание (тепловой и солнечный удары)

Тепловой удар — гипертермическая кома, возникающая в результате общего перегревания организма.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– начальные проявления (вялость, усталость, головная боль, головокружение);

– повышение температуры тела до 38–42 °C;

– сонливость, рвота, понос;

– учащение пульса и дыхания, снижение АД;

– кожа холодная на ощупь, покрыта холодным потом;

– в тяжелых случаях – судороги, оглушение, кома;

– у детей до 1 года клинические проявления более выражены и протекают тяжелее;

● степени тяжести:

– легкая – повышение температуры тела до 38–39 °C;

– средняя – повышение температуры тела до 39–40 °C;

– тяжелая – повышение температуры тела до 41–42 °C.

□ Тактика:

● контроль по правилу «ABCD»;

● срочно устранить тепловое воздействие;

● обернуть пациента простыней, смоченной в холодной воде;

● вынести пострадавшего в холодное место, освободить его от одежды;

● облить прохладной водой, положить на голову холодный компресс;

● дать выпить холодной воды или регидрона (детям – 10 мл/кг);

● поднести к носу пациента ватку, смоченную в нашатырном спирте;

● в тяжелых случаях положить лед на паховые области и голову;

● при сердечно-сосудистой недостаточности ввести кордиамин – 1–2 мл п/к, в/м;

● сделать венозный доступ и ввести в/в медленно 0,05 % раствор строфантина — 0,5–1 мл в 10–20 мл 5 % раствора глюкозы;

● ввести 50 % раствор метамизола натрия — 2–4 мл в/в, при судорогах – 0,5 % раствор диазепама — 2 4 мл в/в (детям – 0,1 мл/год жизни в/м);

● ввести в/в струйно охлажденные плазмозаменители (0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы; детям – 10–20 мл/кг массы тела) до уровня САД более 90 мм рт. ст.;

● при низком АД ввести 0,1 % раствор эпинефрина — 0,5 мл, преднизолон — 60-120 мг (детям – 3–5 мг/кг массы тела) в/в;

● при тяжелых случаях необходимо транспортировать пациента в ближайшее ОИТР.

Солнечный удар — состояние, возникающее из-за сильного перегревания головы прямыми солнечными лучами, в результате чего мозговые кровеносные сосуды расширяются и происходит прилив крови к голове с развитием отека мозга.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– сильные головные боли, головокружение, потемнение в глазах;

– тошнота, рвота;

– покраснение лица;

– учащение пульса и дыхания;

– потеря сознания.

□ Тактика:

● вынести пострадавшего в тень, уложить с возвышенным положением головы;

● освободить от одежды, дать выпить холодной воды;

● обернуть простыней, смоченной в холодной воде;

● положить холодный компресс на голову;

● дать выпить настойки валерианы 15–20 капель (на 1/3 стакана воды);

● для стимуляции дыхания поднести к носу ватку, смоченную в нашатырном спирте;

● ввести кордиамин (кофеин) — 1–2 мл п/к;

● сделать венозный доступ и провести инфузию охлажденного 0,9 % раствора натрия хлорида в объеме 400–500 мл (детям – 10–20 мл/кг массы тела);

● ввести сердечные гликозиды (коргликон, строфантин) – в/в медленно;

● при отеке легких ввести 1 % раствор фуросемида — 4–8 мл в/в (детям – 0,1 мл/год жизни);

● при необходимости провести ИВЛ, СЛР;

● при тяжелом состоянии показана госпитализация пациента в ОИТР.

Переохлаждение (общее замерзание)

Общее замерзание — состояние организма, возникающее в результате длительного нахождения в условиях низких температур.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– доказанное длительное воздействие на пациента низкой температуры;

– температура тела пострадавшего ниже 34 °C;

● стадии (степени):

– I стадия (адинамическая), легкой степени – сонливость, апатия, усталость, озноб, жажда, пассивность, бледность или синюшность кожных покровов, «гусиная кожа», скандированная речь, температура тела – 33–35 °C;

– II стадия (ступорозная), средней степени – угнетение сознания, ограниченность движений пациента, ЧСС – 32–50 уд/ мин, температура тела – 29–32 °C;

– III стадия (коматозная, судорожная), тяжелой степени – отсутствие сознания, отмечаются судороги, напряжение мышц живота, конечности согнуты (поза «крючка»), ЧСС – менее 32 уд/ мин, дыхание поверхностное, прерывистое, ЧДД – 3–4 в 1 мин, зрачки сужены и слабо реагируют на свет, температура тела ниже 29 °C; смерть наступает при температуре тела ниже 10 °C.

□ Тактика:

● перенести пострадавшего в теплое место, переодеть в сухую теплую одежду и обувь, завернуть в одеяло;

● внешнее согревание: обложить его горячими грелками, бутылками, положив их на область крупных сосудов;

● при невозможности госпитализации: согреть пострадавшего в ванне, постепенно повышая температуру воды с 30 °C до 40 °C; время нахождения в ванне – 30–40 мин;

● внутреннее согревание: дать выпить крепкий горячий чай, кофе (алкоголь не давать, так как он может вызвать углубление гипотермии);

● сделать венозный доступ и проводить в/в инфузию подогретых до 25–35 °C плазмозаменителей (5-40 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор натрия хлорида);

● ввести в/в сосудорасширяющие, сердечные средства;

● при судорогах ввести в/в диазепам, тиопентал натрия;

● при брадикардии ввести в/в 0,1 % раствор атропина — 1 мл (детям – 0,1 мл/год жизни);

● при III стадии сделать интубацию трахеи (после седации диазепамом) и провести ИВЛ с подогретым 60-100 % увлажненным кислородом;

● при низком АД ввести в/в теплые (40–42 °C) плазмозаменители, преднизолон — 60-120 мг (детям – 3–5 мг/кг в 10 мл 40 % раствора глюкозы болюсно);

● транспортировать пациента в ОИТР на носилках, укрыв одеялом.

Cтрангуляционная асфиксия (повешение, удушение)

Странгуляционная асфиксия — жизнеопасное повреждение, возникающее вследствие обструкции ВДП в сочетании с механическим сдавлением сосудов и нервов под действием петли-удавки; продолжительность странгуляции 7–8 мин является смертельной.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– наличие странгуляционной борозды на шее;

– цианоз и одутловатость лица;

– выпяченные глазные яблоки, кровоизлияния в конъюнктиву;

– дыхание отсутствует или аритмичное;

– зрачки расширены;

– быстрое развитие комы с потерей сознания и судорогами;

– непроизвольное мочеиспускание и дефекация;

– тахикардия, аритмия; повышение, а затем снижение АД.

□ Тактика:

● поддерживая тело пострадавшего, перерезать или снять петлю с шеи, не нарушая узел (для следственных органов);

● выдвинуть подбородок, очистить полость рта, вытянуть язык; голову не разгибать (высока вероятность наличия повреждения шейного отдела позвоночника);

● при отсутствии признаков биологической смерти проводить СЛР;

● ввести воздуховод;

● если пациент дышит, то провести оксигенотерапию чистым кислородом;

● при отсутствии дыхания провести ИВЛ ручным или автоматическим аппаратом, лучше с интубацией трахеи, предварительно введя 0,1 % раствор атропина — 1 мл и миорелаксанты (детям – 0,1 мл/год жизни);

● провести коникотомию при технических сложностях интубации трахеи;

● при отеке легких и головного мозга ввести преднизолон (гидрокортизон) — 60–90 мг (детям – 3–5 мг/кг массы тела) в/в или в/м, фуросемид — 20–40 мг (детям – 1 мг/кг массы тела) в/в;

аналептики противопоказаны;

● ввести 4 % раствор натрия гидрокарбоната — 200 мл в/в;

● ввести кристаллоиды, 5-10 % растворы глюкозы — 400 мл в/в (детям – 10–15 мл/кг);

● для снятия судорог ввести 0,5 % раствор диазепама — 2–4 мл (детям – 0,1 мл/год жизни);

● при отеке гортани провести коникотомию или введение 5–6 игл Дюфо между кольцами трахеи;

● транспортировать пациента в ОИТР (желательно в учреждение, где имеется барокамера) с продолжающейся ИВЛ, инфузионной терапией и наложенным шейным воротником-шиной.