Текст книги "Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум"

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких.

□ Источники ТЭЛА:

● тромбы из вен нижних конечностей и малого таза (90 %);

● тромбы из правых отделов сердца (10 %).

□ Предрасполагающие факторы:

● иммобилизация ноги в течение 12 недель или ее паралич;

● постельный режим более 3 дней;

● перенесенные операции (живот, таз), переломы нижних конечностей;

● злокачественные опухоли, ожирение, варикозная болезнь;

● мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

● сепсис, нефротический синдром;

● беременность и роды;

● прием диуретиков, пероральных контрацептивов.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– симптомы зависят от калибра и количества тромбируемых артерий легкого;

– внезапно появившаяся «тихая» одышка и тахипноэ более 20 в 1 мин (самый важный признак);

– сильные боли в задне-нижних отделах груди, усиливающиеся при кашле и дыхании;

– внезапный цианоз лица, верхней части туловища и конечностей, набухание и пульсация шейных вен;

– тахикардия, снижение АД;

– кровохарканье, кашель с выделением кровянистой мокроты (появляется позже, с развитием инфаркта легкого);

– потеря сознания, судороги;

– ограничение подвижности грудной клетки;

– перкуторно – расширение границ сердца вправо;

– при аускультации сердца – акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа;

– при аускультации легких – ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы;

– признаки флеботромбоза нижних конечностей;

– на ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца (у 80 %); блокада правой ножки пучка Гиса, в I отведении углубляется зубец S, а в III отведении появляется зубец Q, увеличивается амплитуда зубца P в отведениях II, III, aVF; эти изменения исчезают через несколько суток;

– степени окклюзии легочной артерии:

– небольшая (мелких ветвей) – одышка, тахипноэ, чувство страха;

– умеренная – боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, кашель;

– среднетяжелая – набухание шейных вен, кровохарканье, боли плеврального характера, хрипы при аускультации;

– массивная – потеря сознания, цианоз верхней части тела, судороги, резкое падение АД.

□ Тактика:

● уложить пациента с приподнятым головным концом кровати, обеспечить венозный доступ; провести ЭКГ-мониторинг;

● провести анальгезию 1 % раствором морфина — 1 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в по 5 10 мл каждые 5-10 мин до полного устранения боли;

● при брадикардии ввести в/в 0,1 % раствор атропина -0,5 мл в/в;

● провести оксигенотерапию, при необходимости ВИВЛ 50-100 % кислородом;

● ввести в/в болюсно гепарин — 5000-10 000 ЕД в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● при прогрессировании симптомов ТЭЛА ввести стрептокиназу — 250 000 ЕД в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 30 мин под контролем АД;

● при гипотензии и шоке ввести в/в капельно допамин -200-400 мг в 200–400 мл 5 % раствора глюкозы — 2–3 мкг/кг/ мин до получения эффекта;

● при бронхоспазме и ОДН ввести в/в медленно 2,4 % раствор аминофиллина в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 0,1 % раствор атропина — 0,5–1 мл в/в;

● ввести при необходимости амиодарон — 300 мг и 0,025 % раствор дигоксина — 0,5–0,75 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно;

● транспортировать пациента лежа на носилках с возвышенным головным концом в ОИТР торакальной хирургии (кардиохирургии) после оказания СНМП.

Гипертонический криз

Гипертонический криз — внезапное и резкое повышение АД более 180/120 мм рт. ст. с появлением церебральной (неврологической) и кардиальной симптоматики.

□ Диагностика:

● церебральные (мозговые) симптомы:

– головная боль, головокружение, шум в ушах;

– тошнота, рвота, потеря памяти;

– расстройства речи (афазия), зрения («мушки», пелена, диплопия), слуха;

– парестезии, нарушение координации движений, преходящие гемипарезы;

– возбуждение или заторможенность;

● кардиальные симптомы:

– боли в сердце;

– аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия);

– симптомы сердечной астмы (отека легкого) при осложнениях;

– ЭКГ – подъем или депрессия интервала ST, зубец T – остроконечный двухфазный или отрицательный, аритмии.

Гипертонический криз I типа – это гиперкинетическая (нейровегетативная) форма криза.

Симптомы:

● быстрое развитие;

● пациент возбужден, наблюдается дрожь, сердцебиение;

● красное лицо.

Гипертонический криз II типа – это гипокинетическая (водно-солевая) форма криза, с отечным синдромом.

Симптомы:

● медленное развитие;

● вялость, сонливость, бледное лицо;

● головная боль, тошнота, рвота.

□ Осложнения гипертонического криза:

● геморрагический инсульт (при кризе I типа);

● ишемический инсульт (при кризе II типа);

● острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга;

● стенокардия, инфаркт миокарда;

● острая левожелудочковая недостаточность, отек легких (сердечная астма);

● острое расслоение и разрыв аневризмы аорты;

● острая почечная недостаточность;

● острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза;

● носовое кровотечение.

□ Тактика:

● при неосложненных кризах следует постепенно снижать АД на 15–25 % от исходного уровня, применяя пероральные гипотензивные ЛС (один препарат) с наблюдением за эффективностью терапии в течение 15–30 мин; при осложненных кризах нужно использовать в/в капельный путь введения ЛС, которым легче управлять.

При гипертоническом кризе I типа следует:

● уложить пациента с приподнятым изголовьем;

● обеспечить проходимость ВДП, венозный доступ, оксигенотерапию;

● для снятия эмоционального напряжения и стресса ввести в/в 0,5 % раствор диазепама — 2 мл (детям – 0,1 мл/кг в/м) или 0,25 % раствор дроперидола — 1–2 мл;

● при выраженной тахикардии ввести в/в 0,1 % раствор пропранолола — 1–5 мл в 20 мл 5 % раствора глюкозы или дать препарат сублингвально – 20–60 мг;

● ввести 1 % раствор бендазола — 3–5 мл в/в при отсутствии эффекта;

● ввести 0,1 % раствор клонидина — 1–2 мл в/в медленно в 10–20 мл 5 % раствора глюкозы (противопоказан при брадикардии, блокадах);

● диуретики не вводить, так как пациенты часто находятся в состоянии гиповолемии.

При гипертоническом кризе II типа следует:

● дать нифедипин сублингвально – 5–20 мг (детям – 0,25– 0,5 мг/кг), эффект наступит через 5–20 мин, или каптоприл — 12,5–25 мг (детям – 0,1–0,2 мг/кг) сублингвально или внутрь;

● можно ввести в/в 0,1 % раствор клонидина — 1 мл (детям – 0,3–0,5–1 мл в зависимости от возраста в/м или в/в медленно за 5 мин) или дать его сублингвально – 0,15 мг;

● ввести в/в медленно 1 % раствор фуросемида — 4–10 мл (детям – 0,1–0,2 мл/кг в/м или в/в) или дать его внутрь 40–80 мг;

● ввести в/в медленно 20 % раствор магния сульфата — 5–20 мл (при судорогах).

Особенности купирования криза при осложнениях:

● при острой левожелудочковой недостаточности назначают глицерил тринитрат — 0,4–0,5 мг сублингвально и затем в/в капельно со скоростью 100 мкг/мин в 100 мл 5 % раствора глюкозы; 1 % раствор фуросемида — 4–10 мл в/в; проводят оксигенотерапию;

● при геморрагическом инсульте следует снижать АД на 10–15 % от исходного уровня под постоянным контролем состояния пациента;

● при расслоении аорты ввести в/в 0,1 % раствор пропранолола — 2–5 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно или глицерил тринитрат — 10 мг в 100 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно, начиная с 25 мкг/мин до эффекта под контролем АД; снижать АД следует достаточно быстро – на 25 % от исходного в течение 5-10 мин;

● при острой гипертонической энцефалопатии (общемозговая симптоматика) вводят в/в 0,01 % раствор клонидина — 1 мл в 10 мл раствора до снижения АД до уровня 150/100 мм рт. ст.; преднизолон 90 120 мг (дексаметазон — 12–16 мг) в 10 мл 5 % раствора глюкозы в/в; 0,5 % раствор диазепама — 2–4 мл в 10 мл 5 % раствора глюкозы в/в медленно и 20 % раствор натрия оксибутирата — 50–70 мг/кг массы тела в 5 % растворе глюкозы в/в медленно для купирования возбуждения и судорог; 0,5 % раствор метоклопрамида — 2 мл в/в в случае повторной рвоты.

Показаниями к госпитализации являются не купирующийся на этапе СНМП неосложненный криз и осложненные гипертонические кризы.

Транспортировать пациента следует после возможной стабилизации состояния в кардиологический стационар в положении лежа с возвышенным головным концом носилок. При осложненных кризах – транспортировать в соответствующий профильный стационар (неврологический, нейрохирургический, сосудистой хирургии, кардиохирургический, с отделением гемодиализа).

Тахиаритмии

Тахиаритмия — учащение (тахикардия) и нарушение сердечного ритма.

□ Причины:

● ИБС и пороки сердца;

● кардиомиопатии и миокардит;

● аномалии проводящей системы сердца;

● артериальная гипертензия;

● прием ЛС (сердечные гликозиды, психоактивные препараты);

● употребление алкоголя и кофе;

● заболевания щитовидной железы.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– выраженная тахикардия (три и более сердечных цикла с частотой 100 уд/мин и более) с аритмией;

– жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца;

– в анамнезе: обмороки, удушье, боли в области сердца;

– на ЭКГ – узкие желудочковые комплексы – суправентрикулярная тахикардия; широкие желудочковые комплексы – желудочковая тахикардия.

□ Тактика

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS — приступообразные нарушения сердечного ритма с высокой ЧСС (150–250 уд/мин) и с правильным ритмом.

Если гемодинамика не нарушена, то проводят вагусные приемы:

● массаж каротидных синусов поочередно по 10–15 с, начиная с левого;

● резкое натуживание после максимального вдоха с задержкой дыхания на 30 с (прием Вальсальвы);

● стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка;

● форсированный кашель;

● проглатывание корки хлеба;

● погружение лица в холодную (ледяную) воду («рефлекс ныряющей собаки»);

● не рекомендуется надавливание на глазные яблоки и область солнечного сплетения.

Вагусные пробы не следует проводить при наличии ОКС, подозрении на ТЭЛА, беременным, детям в возрасте до 7 лет, продолжительности приступа более 2 ч.

При отсутствии эффекта через 2 мин:

● ввести в/в 0,25 % раствор верапамила – 2–4 мл в 0,9 % растворе натрия хлорида (детям 0,1 мл/кг массы тела) или в/м 1 % раствор фенилэфрина — 0,1–0,3-0,5 мл (детям – 1 мг/год жизни);

● при отсутствии эффекта через 15–20 мин ввести 10 % раствор прокаинамида — 5 10 мл (детям – 0,15-0,2 мл/кг массы тела) в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в медленно в течение 20 мин под контролем АД (введение проводят в горизонтальном положении пациента для предотвращения снижения АД);

● при нестабильной гемодинамике обеспечить венозный доступ и проводить инфузию кристаллоидов, а затем после седации 0,5 % раствором диазепама — 4–6 мл в/в, провести кардиоверсию по схеме 50-100-200-300-360 Дж (детям – 2 Дж/кг, повышая далее до 4 Дж/кг).

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с широкими комплексами QRS:

● при стабильной гемодинамике ввести 2 % раствор лидокаина 5–6 мл и далее по 2–3 мл каждые 5 мин до получения положительного эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

● при отсутствии эффекта ввести 10 % раствор прокаинамида — 5–10 мл (детям – 0,15–0,2 мл/кг) в 0,9 % растворе натрия хлорида в/в медленно под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1 % раствора фенилэфрина — 0,1–0,5 мл);

● при нестабильной гемодинамике, протекающей без осложнений, ввести 5 % раствор амиодарона — 6 мл в/в болюсно, при отсутствии эффекта ввести 3 мл повторно через 15 мин;

● при наличии сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома, диспноэ, острых расстройств психики показана экстренная кардиоверсия (после седации 0,5 % раствором диазепама — 4–6 мл в/в) по схеме 50–100–200–300–360 Дж (детям, начиная с 2 Дж/кг и увеличивая до 4 Дж/кг).

Пароксизм мерцательной аритмии (фибрилляция предсердий) – нарушение ритма с хаотичным и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350–600 уд/мин, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. Продолжительность пароксизма – 24 ч (иногда до 7 суток); он самопроизвольно прекращается. Устойчивая (персистирующая) форма мерцательной аритмии продолжается более 7 суток (до 1 года и более). Постоянная форма аритмии не поддается устранению вне зависимости от ее длительности. Восстановление синусового ритма показано при пароксизме длительностью менее 48 ч и при устойчивой форме аритмии с тахисистолией желудочков (ЧСС 150 уд/мин и более), гипотонией менее 90 мм рт. ст., ангинозным приступом.

Способы восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии:

● электрическая кардиоверсия с начальным разрядом 200 Дж показана при наличии тяжелых расстройств гемодинамики (гипотония, ОКС); премедикация проводится в/в введением 0,5 % раствора диазепама — 2–4 мл, 1 % раствора морфина — 1 мл или 2 % раствора тримеперидина — 1 мл, оксигенотерпией 100 % кислородом;

● медикаментозная кардиоверсия: ввести 10 % раствор прокаинамида — 5–10 мл (детям – 0,15–2,0 мл/кг) в 20 мл 5 % раствора глюкозы (концентрация – 50 мг/мл) в/в медленно (можно в одном шприце с 1 % раствором фенилэфрина — 0,1–0,3–0,5 мл); при восстановлении синусового ритма введение прекращают; пациент должен находиться в горизонтальном положении;

● при отсутствии эффекта ввести 5 % раствор амиодарона — 6 мл на 5 % растворе глюкозы в/в капельно в течение 20 мин;

● при пароксизме длительностью более 1–2 суток и ЧСС более 120 уд/мин для снижения частоты желудочковых сокращений ввести 0,025 % раствор дигоксина — 1 мл на 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, или 0,25 % раствор верапамила — 2–4 мл (детям – 0,1 мл/кг), или 0,1 % раствор пропранолола 5 мл в/в медленно.

Пароксизмальная желудочковая тахиаритмия — истинные желудочковые аритмии с широким комплексом QRS и с ЧСС 120–150 уд/мин, развивающиеся на фоне значительных органических поражений миокарда.

При нестабильной гемодинамике требуется немедленная ЭИТ с начальной энергией 100–200 Дж (у детей – 2 Дж/кг). После восстановления синусового ритма показана экстренная госпитализация пациента и поддерживающая терапия капельным введением лидокаина или амиодарона.

При стабильной гемодинамике необходима медикаментозная терапия:

● введение 2 % раствора лидокаина — 4–5 мл в/в болюсно в течение 3–5 мин (детям – 0,5–1,0 мг/кг); повторное введение через 5–10 мин при необходимости (общая доза – 3 мг/кг);

● при отсутствии эффекта введение 10 % раствора прокаинамида — 10 мл (детям – 0,2 мл/кг совместно с 1 % раствором фенилэфрина в/м в дозе 0,1 мл/год жизни) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида; вводить по 1 мл в течение 1 мин, повторяя введения через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг;

● если противопоказан прокаинамид, то ввести амиодарон — 150 мг (3 мл) в 40 мл 5 % раствора глюкозы в/в в течение 10–20 мин;

● ввести 25 % раствор магния сульфата — 4–8 мл в/в медленно в течение 10–15 мин; повторное введение – через 30 мин;

● при отсутствии эффекта – ЭИТ (при необходимости 3 раза с предварительным введением 2 % раствора лидокаина по 2–3 мл).

Желудочковая экстрасистолия — на догоспитальном этапе медикаментозная терапия требуется только в острой стадии инфаркта миокарда, когда имеется частая или парная экстрасистолия.

Препараты выбора – лидокаин или амиодарон. Госпитализация в кардиологический стационар показана при впервые зарегистрированных пароксизмах, отсутствии эффекта от проводимой терапии, развитии осложнений; при нестабильной гемодинамике – госпитализация в ОИТР.

Брадиаритмии

Брадиаритмии — три и более последовательных сердечных цикла с частотой менее 50–60 уд/мин, протекающие с нарушением ритма.

□ Причины:

● ваготоническая реакция;

● блокада синусового узла;

● патология в атриовентрикулярном узле;

● медикаментозная терапия: β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, клонидин, амиодарон, антагонисты кальция и другие ЛС;

● прекращение работы кардиостимулятора.

Синдром Морганьи – Адамса – Стокса (МАС) возникает при атриовентрикулярной блокаде, когда при резком замедлении желудочковых сокращений и их отсутствии в течение 15–20 с (что ведет к ишемии мозга) наблюдается кратковременная потеря сознания. Пациент бледнеет, шейные вены набухают, дыхание становится глубоким, возникают эпилептиформные судороги (без прикусывания языка и мочеиспускания – в отличие от эпилепсии) Окончание приступа сопровождается резким покраснением кожных покровов. При продолжительности приступа до 5 мин может наступить смерть.

□ Тактика:

● неотложная помощь необходима, если брадикардия вызывает: синдром МАС, шок, отек легких, обморок, артериальную гипотензию, ангинозную боль;

● уложить пациента с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями;

● обеспечить проходимость ВДП; сделать венозный доступ; провести оксигенотерапию; ЭКГ-мониторинг;

● при синдроме МАС провести закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»);

● ввести 0,1 % раствор атропина — 0,5–1 мл в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в струйно и далее каждые 3–5 мин (не более 3 раз) до получения эффекта или достижения общей дозы 3 мг (0,04 мг/кг); детям до 6 лет не вводить;

● при неэффективности терапии атропином показана наружная или чреспищеводная ЭКС, введение в/в капельно 100 200 мг допамина в 250 мл 5 % раствора глюкозы или 0,18 % раствора эпинефрина — 1 мл;

● при угрозе жизни необходимо транспортировать пациента в кардиохирургическое отделение, где возможно экстренное проведение эндокардиальной ЭКС;

● следует постоянно контролировать сердечный ритм, дыхание, ЧСС, АД;

● пациента необходимо госпитализировать после возможной стабилизации состояния;

● при асистолии и фибрилляции желудочков проводить СЛР.

К пациентам с брадикардией, осложненной синдромом МАС, показан вызов специализированной бригады СНМП (реанимационной или кардиологической).

Если нарушение ритма не вызывает острого расстройства кровообращения или прямой угрозы его возникновения, то неотложное применение антиаритмических средств не показано.

Пневмония

Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы с обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– лихорадка выше 38 °C;

– кашель (появившийся или усилившийся);

– слизисто-гнойная или гнойная мокрота;

– одышка;

– боль в грудной клетке, связанная с дыханием;

– симптомы общей интоксикации: слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, потоотделение по ночам;

– сопутствующие не респираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея;

– отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания;

– при обследовании легких: укорочение перкуторного звука над пораженным участком, усиление бронхофонии и голосового дрожания;

– аускультативно – локальное ослабление дыхания, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация;

● степени тяжести:

– легкая: ЧДД – до 25 в 1 мин; ЧСС – до 90 уд/мин; АД – в норме;

– средняя: ЧДД – 25–30 в 1 мин; ЧСС – 90-125 уд/мин; САД – 100 мм рт ст.;

– тяжелая: ЧДД более 30 в 1 мин; ЧСС более 125 уд/мин; САД менее 100 мм рт. ст.; выраженная интоксикация, нарушения сознания.

□ Тактика:

● при лихорадке выше 39 °C дать парацетамол — 500 мг внутрь с большим количеством жидкости;

● провести анальгезию ненаркотическими анальгетиками;

● провести оксигенотерапию – 4–6 л/мин;

● при бронхообструкции (свистящем дыхании) применить аэрозоль сальбутамола — 1–2 дозы или через небулайзер – 2,5–5 мг, глюкокортикоиды (при необходимости);

● при тяжелой пневмонии провести инфузию 0,9 % раствора натрия хлорида — 400 мл, декстрана — 400 мл в/в струйно (для восполнения ОЦК); при отсутствии эффекта – допамин -200 мг в 400 мл раствора в/в капельно со скоростью 4-10 капель в минуту; ввести цефтриаксон — 1,0 в/в или в/м при стабильной гемодинамике;

● пациентов с тяжелой пневмонией транспортируют на носилках, в положении лежа на больном боку (для профилактики ортостатического коллапса) в ОИТР;

● пациентов со среднетяжелой пневмонией госпитализируют в пульмонологическое (терапевтическое) отделение;

● пациенты в стабильном состоянии и при наличии домашних условий могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

Пневмония у детей

□ Диагностика:

● основные признаки:

– температура тела выше 38 °C в течение 3 суток и более;

– одышка в покое (более 60 в 1 мин у детей до 2 месяцев; более 50 – от 2 месяцев до 1 года; более 40 – от 1 года до 5 лет);

– втяжение уступчивых мест грудной клетки;

– стонущее дыхание;

– цианоз носогубного треугольника;

– признаки токсикоза (отказ от еды и питья, больной вид ребенка; сонливость, нарушение сознания; резкая бледность при повышенной температуре тела);

– локальные симптомы (укорочение перкуторного звука; ослабленное или бронхиальное дыхание; локальные хрипы);

– осложнения пневмонии (плеврит, легочная деструкция, пневмоторакс, инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром).

□ Тактика:

● коррекция ОДН:

– обеспечение свободной проходимости ВДП;

– оксигенотерапия увлажненным кислородом;

– в тяжелых случаях – перевод на ВИВЛ;

● при артериальной гипотензии:

– ввести в/в плазмозаменители: 10 % раствор ГЭК, 0,9 % раствор натрия хлорида в дозе 10–20 мл/кг массы тела.

– ввести допамин в дозе 5 мкг/кг/мин в/в титрованно;

– при отсутствии эффекта ввести преднизолон — 3–5 мг/кг в/в струйно;

● при гипертермии ввести 50 % раствор метамизола натрия в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;

● при судорогах ввести 0,5 % раствор диазепама — 0,1 мл/ кг массы тела в/м или в/в;

● незамедлительно начать лечение антибиотиками:

– при неосложненных формах применить пероральные антибиотики;

– детям в возрасте 1–6 месяцев – амоксициллин внутрь (в/м, в/в) или цефалоспорины II–III поколений (в/м, в/в); азитромицин (сумамед) внутрь;

– детям в возрасте 6 месяцев – 15 лет – амоксициллин или азитромицин внутрь (в/м, в/в); ампициллин или цефалоспорины (в/м, в/в);

● дать обильное питье (1 л/сут и более);

● при нетяжелых пневмониях и при обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребенком он может быть оставлен дома;

● при тяжелых и осложненных формах пневмонии обязательна госпитализация на носилках (опасность ортостатического коллапса) в ОИТР.