Текст книги "Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум"

Утопление

Утопление — ряд критических состояний, развивающихся при случайном или намеренном погружении пострадавшего в воду или другую жидкость и характеризующихся затруднением или полным прекращением легочного газообмена.

□ Виды утопления:

● истинное «мокрое» утопление — аспирация жидкости в дыхательные пути пострадавшего при сохраненном дыхании; составляет 80 % случаев; характерно заглатывание воды и переполнение желудка.

В клинической картине истинного утопления выделяют три периода:

1) начальный:

– сохранены сознание и произвольные движения;

– при повторных погружениях в воду тонущие способны задерживать дыхание;

– спасенные в этом периоде пациенты возбуждены или заторможены;

– кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные;

– дыхание частое, шумное, прерывается приступами кашля;

– первоначальная тахикардия и артериальная гипертензия сменяются брадикардией и артериальной гипотензией;

2) агональный:

– сознание утрачено, но дыхание и сердечные сокращения сохранены;

– кожные покровы холодные, резко синюшные;

– изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета;

– нередко бывает тризм (не удается открыть рот утопшего);

3) клиническая смерть:

– дыхание и пульсация на сонных артериях отсутствуют;

– зрачки расширены и на свет не реагируют;

● асфиксическое «сухое» утопление возникает вследствие ларингоспазма при попадании в дыхательные пути первых порций воды. Оно протекает по типу чистой асфиксии, даже без аспирации воды в ВДП. Этому состоянию часто предшествует выраженное угнетение ЦНС вследствие алкогольной или другой интоксикации, испуга, удара о воду животом и головой, ЧМТ, повреждения шейного отдела позвоночника (исключить при обследовании). Особенности асфиксического утопления:

– начальный период отсутствует или очень короткий;

– в агональном периоде сознание стойко утрачено, кожа резко цианотична;

– продолжительность клинической смерти, особенно в ледяной воде, увеличивается в 2 раза по сравнению с другими видами утопления;

● синкопальное утопление развивается в результате психического (страх перед падением в воду) или рефлекторного воздействия (удар о воду, «холодовой шок»). Смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания вследствие попадания даже небольшого количества воды в ВДП. Этот вариант утопления наблюдается в 5–10 % случаев, главным образом у женщин и детей. Основные признаки:

– сразу наступает период клинической смерти, отсутствует дыхание и сердцебиение;

– кожные покровы резко бледные;

– продолжительность клинической смерти, особенно в ледяной воде, увеличивается в 2 раза по сравнению с другими видами утопления;

● смерть в воде не связана с утоплением, а возникает от инфаркта миокарда, тяжелой травмы, эпилептического статуса и др. Попадание воды в легкие при этом является вторичным, пассивным на фоне уже развившегося терминального состояния;

● степени утопления:

— легкая – пребывание под водой не более 1 мин;

— средняя – пребывание под водой не более 5 мин;

— тяжелая – пребывание под водой более 5 мин.

□ Тактика:

● при легкой степени утопления:

– придать телу положение с приподнятым головным концом;

– обеспечить проходимость ВДП, провести кратковременную ВИВЛ;

– провести оксигенотерапию 60-100 % увлажненным кислородом под прикрытием антиоксидантов (аскорбиновая кислота, унитиол);

– успокоить пациента, снять одежду обтереть тело, сделать массаж;

– переодеть в сухое белье, укутать, согреть;

– дать выпить 25–30 капель настойки валерианы, горячий чай, кофе;

– катетеризировать вену и ввести 4 % раствор гидрокарбоната натрия — 200 мл, 6 % раствор ГЭК — 400 мл или 5-10 % раствор глюкозы — 400 мл (детям – 10–15 мл/кг);

– при возбуждении (не при ознобе) ввести 0,5 % раствор диазепама — 2 мл (детям – 0,05-0,1 мл/кг массы тела) в/в или в/м;

● при средней и тяжелой степени:

– обеспечить проходимость ВДП; проводить ИВЛ, при необходимости прямо в воде, используя метод «рот в нос» и удерживая голову пострадавшего над водой;

– расстегнуть одежду, пальцами очистить полость рта от водорослей, песка, ила;

– не терять времени для удаления воды из нижних дыхательных путей, так как уже через 2 мин 50 % воды проникает из легких в сосудистое русло;

– при обтурации трахеи инородным телом провести коникотомию;

– при возможности необходимо провести ИВЛ с интубацией трахеи после обязательной оксигенации 100 % кислородом;

– при состоянии клинической смерти следует провести СЛР в течение 1–2 ч;

– сделать венозный доступ и вводить плазмозаменители, преднизолон — 60–90 мг (детям болюсно по 5-10 мг/кг массы тела), фуросемид — 20–40 мг (детям со стабильной гемодинамикой – 1–2 мг/кг), допамин — 200 мг;

– провести оксигенотерапию 100 % кислородом под прикрытием антиоксидантов;

– уложить пострадавшего на носилки с приподнятым ножным концом;

– все пострадавшие подлежат госпитализации в ближайшее ОИТР с продолжением СЛР.

Глава 4. Острые аллергические заболевания

Крапивница. Отек Квинке

Крапивница (локализованная и генерализованная) внезапное появление на коже уртикарных элементов красного цвета, с четкими границами, возвышающихся над поверхностью кожи, на фоне гиперемии и сопровождающихся кожным зудом.

Отек Квинке (ангионевротический отек) вид аллергической реакции, при которой характерно внезапное появление отека кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Он поражает губы, щеки, веки, половые органы, пальцы рук и ног и сопровождается болью, жжением, реже – зудом. Отек быстро развивается и быстро исчезает после адекватной терапии, в 50 % случаев он сочетается с крапивницей.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки, апноэ;

– удушье в отличие от приступа бронхиальной астмы начинается с появления осиплости голоса, лающего кашля;

– на коже имеется сыпь, отек, гиперемия, следы расчесов;

– симптомы ринита и конъюнктивита;

– гастроинтестинальные проявления (тошнота, боли в животе, диарея).

□ Тактика:

● прекратить поступление в организм пациента предполагаемого аллергена;

● удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы;

● при поступлении аллергена через рот – промыть желудок и ввести через зонд или дать выпить активированный уголь — 2–3 столовые ложки на стакан воды (детям – 5 10 таблеток по 0,5 г);

● при легких острых аллергических заболеваниях дать пероральные антигистаминные препараты или ввести их в/м;

● при более тяжелых формах аллергии ввести в/в медленно 2 % раствор хлоропирамина — 1–2 мл (детям – 0,1 мл/год жизни) в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (применение кальция хлорида противопоказано, так как он может вызвать развитие гипотонии, брадикардии, фибрилляции желудочков);

● при отеке Квинке ввести преднизолон (гидрокортизон, дексаметазон) по 60–150 мг (детям – 1–2–5 мг/кг массы тела в/м) в/в на 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● выше места инъекции (аллергена) наложить жгут на 25 мин (каждые 10 мин ослаблять жгут на 1–2 мин);

● к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин;

● обколоть в 5–6 точках и инфильтрировать место инъекции или укуса 0,1 % раствором эпинефрина — 0,3–0,5 мл в 4–5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● при генерализованной крапивнице ввести антигистаминные ЛС в/в по 2–4 мл (детям – 1 мг/кг массы тела);

● при артериальной гипотонии обеспечить венозный доступ и проводить инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов из расчета 3–5 мл/кг массы тела;

● при развитии бронхоспазма провести ингаляцию сальбутамола — 2,5–5 мг небулайзером или ввести 2,4 % раствор аминофиллина — 5–10 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в;

● при брадикардии ввести 0,1 % раствор атропина — 0,3–0,5 мл п/к (каждые 10 мин повторно при необходимости);

● при наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов провести оксигенотерапию;

● при легких формах крапивницы госпитализация не требуется;

● при отеке Квинке и тяжелых формах крапивницы показана госпитализация пациента в ОИТР.

Анафилактический шок

Анафилактический шок — наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

Это остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, дыхания и обмена веществ. Анафилактический шок имеет несколько клинических вариантов: типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный и абдоминальный.

□ Причины:

● лекарственные средства: антибиотики, НПВС и др.;

● пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.;

● ужаления насекомых;

● бытовые аллергены: латекс, химикаты.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– связь развития анафилактического шока с поступлением аллергена в организм (инъекция лекарственного препарата, ужаление осы, пчелы и др.), аллергологический анамнез; симптомы шока возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи.

При нетяжелом течении шока будет иметь место «малая симптоматика», наличие продромального периода, характеризующегося:

– чувством жара с резкой гиперемией кожи;

– общим возбуждением или, наоборот, депрессией, вялостью;

– беспокойством, страхом смерти;

– пульсирующей головной болью, шумом или звоном в ушах;

– сжимающими болями за грудиной;

– кожным зудом, сыпью, отеками типа Квинке;

– гиперемией склер, слезотечением, ринореей, заложенностью носа;

– зудом и першением в горле, спастическим сухим кашлем.

При тяжелом течении шока сразу или спустя минуты без кожных проявлений (они появляются через 30–40 мин от начала реакции и как бы завершают ее) отмечаются:

– падение АД, коллапс, обморок;

– бледность, холодный липкий пот;

– крапивница, генерализованный кожный зуд;

– бронхоспазм (кашель, экспираторная одышка);

– спастические боли по всему животу, тошнота, рвота, диарея;

– спазм матки (боли в низу живота, кровянистые выделения из половых путей);

– отек слизистой гортани (асфиксия), отек пищевода (дисфагия);

– тахикардия, аритмия, не прослушиваются тоны сердца;

– жесткое дыхание, сухие, рассеянные хрипы;

– тонические и клонические судороги, парезы, параличи;

– возможно развитие 2–3 волн резкого падения АД и поздних аллергических реакций, поэтому стационарное лечение обязательно.

□ Тактика:

● уложить пациента на твердую поверхность в положение Тренделенбурга, повернуть голову в сторону выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы, обеспечить поступление свежего воздуха;

● ввести 0,18 % раствор эпинефрина — 0,5–1 мл в/в в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в; при отсутствии эффекта дозу повторить через 3–5 мин;

● при отеке гортани, а также при затрудненном венозном доступе ввести 0,1 % раствор эпинефрина — 2–3 мл (детям – 0,1–0,3 мл) эндотрахеально (в интубационную трубку под корень языка), разведя его в 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида; можно сделать ингаляцию 0,18 % раствора эпинефрина — 1–2 мл (детям – 0,1–0,3 мл) в 2–3 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм (удалить жало);

● выше места инъекции или ужаления (на конечности) наложить жгут на 25 мин (каждые 10 мин ослаблять жгут на 1–2 мин);

● место инъекции (ужаления) обколоть в 5–6 точках 0,1 % раствором эпинефрина — 0,3–0,5 мл, разведя его в 3–5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, и приложить к нему холод на 15 мин;

● если состояние не улучшается, следует перейти на в/в капельное введение 0,1 % раствора эпинефрина со скоростью 0,1 мкг/кг/мин под контролем АД;

● обеспечить венозный доступ; для восстановления ОЦК ввести в/в струйно, затем после стабилизации гемодинамики, капельно 0,9 % раствор натрия хлорида не менее 1 л (детям – 8-15 мл/кг/ч), другие плазмозаменители (коллоидные, кристаллоидные 5 % раствор глюкозы);

● для борьбы с аллергией и гипотонией ввести преднизолон в дозе 90-150 мг (детям – 2–4 мг/кг массы тела) в/в или метилпреднизолон — 30 мг/кг массы тела;

● при сохраняющейся артериальной гипотензии ввести допамин — 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 5-10 капель в минуту;

● для купирования бронхоспазма ввести 2,4 % раствор аминофиллина — 10 мл с 40 % раствором глюкозы — 10 мл в/в медленно; провести ингаляцию сальбутамола или фенотерола (детям – 1–2 ингаляционные дозы), сделать коникотомию по жизненным показаниям;

● при развитии цианоза, диспноэ показана кислородотерапия;

● при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий следует сделать интубацию трахеи с переводом пациента на ИВЛ;

● для снятия кожных проявлений ввести антигистаминные ЛС (вводятся в/в после восстановления гемодинамики, детям в дозе 0,1 мл/год жизни); нельзя вводить хлоропирамин при аллергии на аминофиллин;

● при возбуждении, судорожном синдроме ввести 0,5 % раствор диазепама — 2–6 мл в/в (детям – 0,1 мл/год жизни в/м);

● при пищевой аллергии или аллергии на прием внутрь ЛС: промыть желудок через зонд с последующим приемом активированного угля — 0,5–1 г/кг массы тела (после стабилизации состояния пациента);

● пациента тепло укрыть, обложить грелками;

● все пациенты подлежат госпитализации в ОИТР, так как возможны поздние аллергические реакции, а также поражение органов и систем.

Приступ бронхиальной астмы

Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, сопровождающееся бронхиальной обструкцией и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья.

Приступы астмы – это эпизоды нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства сдавления в грудной клетке (табл 1).

Таблица 1. Степени тяжести бронхиальной астмы

□ Причины:

● бытовые и пыльцевые аллергены:

– клещи рода Dermatophagoides;

– эпидермис кошек, собак, хомяков;

– шерсть, перо, слюна млекопитающих и птиц;

– хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм;

– споры грибов в сырых помещениях;

– пыльца деревьев в марте – мае (ольха, береза, ива, дуб, тополь, лещина);

– пыльца злаков в летние месяцы (пшеница, рожь, тимофеевка);

– сорные травы в августе – сентябре (крапива, лебеда, полынь, амброзия);

● антибиотики, сульфаниламиды, витамины;

● аспирин и другие НПВС;

● факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы:

– метеорологические;

– поллютанты (табачный дым, промышленные выбросы);

– вирусные инфекции;

– физическая нагрузка, психологический стресс.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– затрудненное, шумное, «сиплое», свистящее дыхание, ортопноэ;

– одышка с затрудненным и удлиненным выдохом;

– беспокойство чувство страха;

– сердцебиение стеснение в груди, потливость;

– шейные вены при выдохе вздуваются, при вдохе спадаются; аналогично выбухают и втягиваются межреберья;

– повышена воздушность легких;

– при аускультации легких выявляются обилие свистящих и жужжащих хрипов, больше при выдохе;

– при перкуссии легких – коробочный звук;

– при астматическом статусе – отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»).

□ Тактика:

● успокоить пациента;

● исключить контакт пациента с причинно-значимыми аллергенами и триггерами;

● создать пациенту максимально комфортное положение в постели (полусидя с упором для рук);

● освободить грудную клетку от сдавливающей одежды;

● обеспечить подачу свежего воздуха или кислорода;

● приложить грелки к нижним конечностям.

Легкий приступ купируется с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов с симпатомиметиками:

● сальбутамол — 2,5–5,0 мг через небулайзер в течение 5-15 мин, начало действия через 5 мин, повторение ингаляции каждые 20 мин, эффект бронходилатации сохраняется до 4 ч, делают по 1–2 ингаляции, всего не более 6 раз в сутки.

Приступ средней тяжести купируется бронхоспазмолитиками в ингаляциях и инъекциях:

● сальбутамол — 2,5–5 мг, фенотерол с ипратропиумом через небулайзер;

● преднизолон — 30–90 мг в/в струйно медленно в 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, клинический эффект наступает через 1 ч;

● ввести 2,4 % раствор аминофиллина — 10–20 мл в/в в 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 10–20 мин, или 24 % раствор аминофиллина — 1–2 мл в/м.

Тяжелый приступ купируется бронходилататорами в ингаляциях и применением глюкокортикостероидов:

● сальбутамол (беротек) — 2,5–5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин;

● преднизолон — 60-120 мг в/в капельно или струйно в 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● гидрокортизон — 125 250 мг, дексаметазон — 4–8 мг.

Астматический статус (status astmaticus) затянувшийся и не купирующийся в течение нескольких часов приступ бронхиальной астмы с формированием тотальной бронхиальной обструкции, развитием легочной гипертензии и ОДН.

К предыдущим лечебным мероприятиям необходимо добавить:

● преднизолон — 90-150 мг (до 300 мг) в/в;

● катетеризацию вены и инфузию плазмозаменителей в/в капельно из расчета 25 мл/кг/сут;

● оксигенотерапию чистым кислородом или увлажненной кислородно-воздушной смесью (30–40 % кислорода) через носовой катетер или маску (2–6 л/мин);

● при отсутствии сознания и угрозе остановки дыхания ввести 0,18 % раствор эпинефрина — 0,3 мл в/в каждые 20 мин до получения эффекта; аппаратная ИВЛ с интубацией трахеи;

● при артериальной гипертензии ввести 2,5 % раствор бензогексония — 05 1 мл в/в медленно;

● при выраженной тахикардии ввести 0,25 % раствор верапамила — 2 мл в/в медленно;

● для коррекции ацидоза ввести 8,4 % раствор натрия гидрокарбоната — 50-100 мл в/в капельно;

● для более эффективного выдоха можно сдавливать грудную клетку пациента на выдохе.

Критерии эффективности лечебных мероприятий:

● оценка терапии бронходилататорами через 20 мин после их применения;

● стабильность состояния;

● уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких.

При терапии бронхиальной астмы противопоказано применение:

● транквилизаторов и антигистаминных ЛС (угнетают кашлевый рефлекс)

● наркотиков, диуретиков;

● антибиотиков, новокаина (сенсибилизирующая активность);

● аспирина, препаратов кальция (углубляют гипокалиемию;

● дыхательных аналептиков (кордиамин, этимизол);

● атропина и других холинолитиков (сгущают мокроту, сушат слизистую оболочку);

● инфузии больших доз кровезаменителей.

Показания к госпитализации:

● тяжелый приступ бронхиальной астмы и астматический статус;

● отсутствие эффекта от бронходилатационной терапии;

● длительное использование системных глюкокортикоидов.

При купировании легкого и среднетяжелого приступа бронхиальной астмы пациент может быть оставлен дома.

Приступ бронхиальной астмы у детей

□ Диагностика

Характеристика приступов бронхиальной астмы у детей представлена в табл 2:

Таблица 2. Характеристика приступов бронхиальной астмы у детей

□ Тактика:

● при легком и среднетяжелом приступе:

– дать доступ свежего воздуха;

– дать сальбутамол или фенотерол в виде: дозированного аэрозоля по 1–2 дозы каждые 20 мин в течение 1 ч; ингаляции через небулайзер по 1,25-2,5 мг 3–4 раза в сутки; внутрь в дозе 3–8 мг/сут или ввести дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела;

– если ребенок принимает дозированные аэрозоли, их следует ввести через спейсер по 1–2 дозы и далее каждые 20 мин в течение 1 ч;

– при отсутствии небулайзера вводить β-адреноагонисты в/м, при нетяжелых приступах дать внутрь;

● при купировании нетяжелых приступов госпитализация не показана;

● при тяжелом приступе и астматическом статусе:

– проводить оксигенотерапию;

– делать повторные ингаляции сальбутамола или фенотерола;

– вводить глюкокортикоиды в/м или в/в: преднизолон — 2–5 мг/кг/сут, при асфиксическом синдроме – 5-10 мг/кг; дексаметазон — 0,5–1,0 мг/кг/сут; гидрокортизон — 25 мг/кг/сут в/м;

– при отсутствии эффекта в течение 1 ч ввести аминофиллин — 5 мг/кг в/в капельно в 0,9 % растворе натрия хлорида в течение 20–30 мин;

– при отсутствии эффекта ввести 0,18 % раствор эпинефрина — 0,005 мл/кг массы тела п/к;

– при необходимости провести гидратацию: ввести 0,9 % раствор натрия хлорида и 5 % раствор глюкозы — 10–20 мл/кг в/в капельно;

– при угрозе или остановке дыхания провести ИВЛ с интубацией трахеи;

– следует избегать введения седативных средств, антибиотиков, муколитиков, спазмолитиков;

– показана госпитализация.

Ужаления пчелами, осами, шмелями

Ужаление — укол, производимый насекомыми с помощью жала, с выпусканием в ранку ядовитой жидкости, образующейся в особых железах При повышенной чувствительности к яду могут возникнуть тяжелые осложнения.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– боль, отек и покраснение кожи в месте ужаления;

– аллергическая реакция на укус (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок);

– нарушения дыхания (отек гортани), асфиксия, одышка, хрипы;

– острая сердечно-сосудистая недостаточность.

□ Тактика:

● удалить жало из ранки с помощью инъекционной иглы, пинцета или пальцев (не выдавливать!);

● место ужаления смочить (наложить обильно смоченную повязку) спиртом, одеколоном, мыльной водой (хозяйственное мыло);

● положить пузырь со льдом к месту укуса;

● дать внутрь горячее питье;

● при множественных ужалениях ввести 0,1 % раствор эпинефрина — 0,5 мл (детям 0,1–0,3 мл) или 5 % раствор эфедрина — 1 мл п/к;

● дать внутрь или ввести в/м прометазин (дифенгидрамин, хлоропирамин);

● дать внутрь корвалол — 30 капель, ввести кордиамин — 1 мл п/к;

● при отеке гортани оросить надгортанник аэрозолем с преднизолоном;

● в легких случаях госпитализация не требуется;

● при аллергической реакции (которая бывает сразу или спустя 30-120 мин) уже при первых ее симптомах необходима интенсивная терапия 0,1 % раствором эпинефрина — 1 мл (норэпинефрина, фенилэфрина) п/к;

– обеспечить венозный доступ и ввести 5 % раствор глюкозы – 500 мл с преднизолоном (гидрокортизоном) и эпинефрином в/в;

– ввести антигистаминные ЛС вместе с метамизолом натрия в/м или в/в;

– при асфиксии провести пункцию трахеи или коникотомию;

– транспортировать пациента в ОИТР при необходимости.