Текст книги "Тело как феномен. Разговор с терапевтом"

СЕРДЦЕ, СОСУДЫ

Все есть яд, ничто не лишено ядовитости, одна только доза делает яд незаметным.

Парацельс

Читателям этой правдивой истории поначалу следует усвоить, что от 5 до 10% людей страдают гипертонией и что ямкоголовая гадюка, убивающая жертву в считанные минуты, водится в Южной Америке.

Еще нелишне будет запомнить, что англичанин Вильям Гарвей в 1628 году опубликовал учение о замкнутой кровеносной (сиречь сердечно-сосудистой) системе, а два века спустя француз Жан Луи Мари Пуазейль сформулировал знаменитый закон гидродинамики и в 1825 году впервые использовал ртутный манометр для измерения артериального давления у животного; что русский врач Н.С. Коротков, руководствуясь этим законом и применив стетоскоп, изобрел в 1905 году метод измерения кровяного давления, известный теперь даже детям, а уже в 30-х годах нашего столетия трудами русского профессора Г.Ф. Ланга и американского врача Г. Гольдблатта утвердилось понятие «гипертоническая болезнь».

Они-то, великие, и были «отцами гипертонической болезни» (да простят автору этот фривольный перифраз Владимира Высоцкого).

Наконец, надо знать два термина: адреналин и ренин – они происходят от латинских названий надпочечника и почки. О ренине – чуть позже; начнем с адреналина.

Так вот, адреналин – гормон, образующийся в мозговом слое надпочечников, – за счет передачи нервных импульсов обеспечивает сужение мелких периферических сосудов, что и приводит к повышению определяемого по методу Короткова артериального давления. В дальнейшем, однако, выяснилось, что не только надпочечники, но и сама нервная система, в каждом волокне, вырабатывает адреналин.

А теперь о том, что литераторы называют штампами и стараются их избегать, а медики, напротив, всегда обращали на это серьезное внимание. Итак, работать до седьмого пота, падать в обморок от ужаса, краснеть от злости как рак (или как помидор – в зависимости от местного фольклора). Далее известно, что голова болит от забот или кружится от успеха. А со времен праматери Евы и вплоть до эпохи сексуальной революции юные девицы, как правило, «вспыхивали лицом» при первых любовных словах своих избранников, причем у последних в такие моменты тоже «трепетало сердце»… Так вот, все это известно давно, но только в наше время стало понятно, что стойкое закрепление в организме таких в принципе абсолютно нормальных адаптивных реакций и составляет суть гипертонической болезни. Вспомните, к примеру: чеховская история масленичного гурмана заканчивается драматически – как клинический диагноз: «…И тут его хватил апоплексический удар». И виной тому, как вы уже поняли, упомянутый выше адреналин.

Естественно, изучив его медиаторную, то есть передаточную, роль в нервно-сосудистых связях, медики стали искать средства для борьбы с артериальной гипертонией. И много в том преуспели. Достаточно открыть любой справочник – от простейшего рецептурного до самого полного двухтомного руководства академика М.Д. Машковского «Лекарственные средства», – чтобы убедиться в этом. Но…

Даже в самой благополучной истории есть свои «но», потому что, хотя «наука умеет много гитик», как утверждается в известном карточном фокусе, природа умеет этих гитик во много раз больше. И в нашем случае «но» заключается в том, что только у 10% больных, регулярно лечащихся от гипертонической болезни, наблюдается стойкий лечебный эффект. По крайне мере именно эту цифру назвал профессор И.П. Замотаев в лекциях, читанных им по курсу клинической фармакологии.

Еще в 1898 году из почек было выделено вещество, повышающее артериальное давление. Его назвали, естественно, ренином. К катехоламиновому семейству адреналина и вообще к нервной системе он не имеет никакого отношения. И сам по себе – так сказать, первично – на давление крови, как выяснилось, не влияет. Будучи ферментом, ренин из бета-глобулина ангиотензиногена образует пептид ангиотензин-I. А уже из ангиотензина-I под воздействием конвертирующего фермента карбоксипептидазы, образуется ангиотензин-II. Вот этот-то последний и оказывает прессорное, то есть повышающее давление, действие. И какое! В 40 раз превышающее эффект адреналинового предшественника норадреналина, который и сам посильнее адреналина.

В этом месте повествования следует сделать отступление и воспеть хвалу почкам. Почему-то почки занимают в сознании общественности не столь почитаемое место, как сердце – средоточие жизни и вместилище страстей, и, конечно уж, головной мозг, возвышающий нас над другими созданиями Божьими. Весом всего 240–300 граммов на пару, почки обеспечивают удаление почти всех продуктов метаболизма из наших многокилограммовых организмов. Чтобы создать (другого слова не подберешь!) один литр мочи, они профильтровывают сто(!) литров крови. И не просто фильтруют, а живут напряженной биохимической жизнью во всем ее многообразии. Поэтому понятно, что постоянство кровотока для почек – самая насущная необходимость.

А дальше вот такой сюжет: любое заболевание самих почек, которое приводит к снижению кровотока через них, сопровождается повышенной выработкой ренина. Ими же, почками. Со всеми вытекающими последствиями. И вот эта-то почечная гипертония – неадреналиновая – многие годы была камнем преткновения для врачей. Мало того, оказалось, что и в развитие обычной, «адреналиновой» гипертонической болезни на каком-то этапе может включаться ренин-ангиотензиновый механизм. А чтобы как-то воздействовать на него, возможностей почти не было.

Однако, как известно, природа не терпит пустот. В том числе и природа познания. И посему заглянем в итальянский город Пизу второй половины XVII века. Там придворный врач герцога Тосканского Франческо Рэди выдвинул идею, что змеиная желчь и слюна не опасны, так как не ядовиты. Он утверждал, что яд выделяется только из зубов змеи, опровергая укоренившееся мнение, что у змеи ядовито все, вплоть до ее взгляда. Чтобы убедить в этом недоверчивых оппонентов, Рэди и его ассистент проглотили на глазах у группы подобным образом настроенных ученых желчь и слюну гадюки. Оба остались здоровыми и тем самым доказали, что Рэди прав.

Через два столетия после него жил во Франции некий Л. Бонапарт. В отличие от гораздо более известного Н. Бонапарта, лейтенанта артиллерии, а затем императора, он был ученым и в 1843 году выделил из яда гадюки вещество, названное им виперином, или эхиднином. С этих пор древнейшая медицинская эмблема – змея, символизирующая диагностическую мудрость, – начала обретать новый смысл, уже лечебно-фармакологический.

Вот потому-то другим главным героем нашей истории и является южноамериканская ямкоголовая гадюка, укус которой сопровождается резким и, увы, неконтролируемым падением кровяного давления. Бразильские ученые выделили из ее яда нонапептид батроп, работа над которым позволила в конце концов синтезировать игнибитор упомянутой выше ангиотензинконвертазы. Получивший название каптоприл, этот ингибитор блокирует образование активного ангиотензина-II, даже несмотря на высокие концентрации ренина и ангиотензина-I в плазме. А вскоре клинические испытания каптоприла подтвердили, что с его помощью возможно эффективно снижать периферическое сопротивление сосудистой системы.

И вот достаточно долгая – четырехсотлетняя – история открытий привела нас к познанию бесспорных на сегодняшний день механизмов гипертонии: адреналинового и ренинового. Правда, закрывать проблему гипертонической болезни пока еще рано. И не современные лекарства тому виной, а…

Но это уже совсем другая история.

Итак, читатель истории о двух механизмах уже понял, что, раскрыв секреты сосудодвигательных реакций (адреналиновую и ренин-ангиотензиновую регуляции периферического сопротивления сосудов), медики сделали только половину дела. Как говорил с усмешкой Ходжа Насреддин Одноглазому Вору: «Осталось еще уговорить принцессу».

Известно, что различные органы, каждый со своей определенной функцией, могут воздействовать на общую систему жизнеобеспечения организма. И тогда почему бы прочим органам, помимо надпочечников и почек, вырабатывающих соответственно адреналин и ренин, не поучаствовать тем или иным образом в регуляции кровообращения? Если прав был С.П. Боткин (а он был прав!), утверждая, что «реакция организма на вреднодействующие на него влияния внешней среды (от себя добавлю – и внутренней) и составляет сущность больной жизни», то и заболевания, по сути своей никак не относящиеся к гипертонической болезни, тоже могут сопровождаться артериальной гипертонией. Сопровождаться! То есть в данных случаях гипертония – лишь симптом. А потому каждый больной болеет гипертонией по-своему.

Подобные вторичные, или симптоматические, гипертонии, которые возникают при заболеваниях различных органов (например, почечная), составляют около 20% всей гипертонической болезни. Остальные же 80% – это гипертонии, развивающиеся чаще во второй половине жизни, когда запущен процесс старения. И вот тут для нас начинается самое интересное.

Заглянем в технический подвал современного многоквартирного дома, где в тусклом свете лампочки отпотевает конденсатом труба внушительных размеров, которая доставляет каждому жильцу его законные сто литров воды в сутки. А затем поднимемся в любую сверкающую кафелем и сантехникой ванную и убедимся, что литры эти вливаются к нам через совсем другие по сечению, весьма малые трубы. Так и в организме: весь потребный объем циркулирующей крови сердце с силой выталкивает в магистральные сосуды, чтоб доставить ее всем участкам тела через постепенно уменьшающиеся артерии, а затем и вовсе микроскопические артериолы. Так вот, как раз эти артериолы, а вместе с ними капилляры, открытые Мальпиги еще в 1661 году, и являются теми «сосудами сопротивления», где исполняют свои роли главные герои нашей первой истории – адреналин и ангиотензин. И если читателя не смущают мои сантехнические аналогии, могу сказать, что в борьбе с гипертонией физиологи, биохимики, фармакологи и терапевты занимались и небезуспешно занимаются ремонтом кранов (то есть периферическим уровнем), тогда как крупные артерии – «емкостные сосуды» – находятся в ведении хирургов. Эти последние, уже как аварийные бригады, борются с протечками и закупорками.

Теперь речь пойдет о сердце. Ни один насос не работает так долго. За 70 лет (возьмем средний срок жизни) производительность обоих желудочков сердца составляет приблизительно 400 млн литров крови! Заметим, однако, нечто для нас важное: сердце – всего лишь однопоточный двухтактный насос, пусть и уникальный, но способный создать давление только в фазу сокращения – сердечной систолы.

Именно эта способность, замечу, вызывала восторженный рев тысяч глоток, когда в эпоху публичных казней вслед за ударом топора и упавшей головой взметались в воздух две алые струи и на мгновение кому-то, наверное, казалось странным, почему голова несчастного не оторвалась под таким напором раньше, без помощи палача. Почему? Природа ставит нам сложные задачи, а ответ, как всегда, прост. Этого не происходит потому, что крупные и средние артерии (а в их стенках расположены слои элистических и мышечных волокон) выполняют не только канализирующую функцию, но еще и служат демпфером для смягчения ударной волны при сокращении сердца. Мало того, преобразуя кинетическую энергию сердечного удара в потенциальную за счет упругости, они способствуют постоянству кровотока и удерживают «нижнее», диастолическое, давление – давление в фазу расслабления сердца.

Согласитесь: все в наших организмах отлажено прекрасно, чуть ли не идеально. А если так, при чем здесь тогда гипертония? Так вот, беда в том, что «есть еще такая болезнь – склероз», как со вздохом поведал кот Василий из веселой и умной повести братьев Стругацких «Понедельник начинается в субботу». Склероз же – в конце концов не что иное, как уплотнение стенки артерии, вплоть до полной потери ею упругости. В таких условиях поток крови становится все более неравномерным: артериальное давление во время систолы сердца взлетает все выше, а в диастолу падает все ниже. Следствие? Развивается склеротическая гипертония. Ее природа, как мы видим, скорее физическая, нежели химическая. И это порождает удивительное по своей простоте противоречие.

Блез Паскаль за свои неполные сорок лет, прожитые им в богатом на открытия XVII веке, помимо глубоких математических, философских и теологических исследований оставил человечеству физическое понятие о воздушном океане. Исследования воздушного давления, а также открытие гидростатического закона обессмертили его (паскаль, как всем известно, – единица измерения давления). Но давление – оно не только вне человека, в природе, но и в нем самом, то есть в природе человека, если угодно. Наше тело на 95% состоит из воды. Все органы и системы организма функционируют в жидкой среде. Кровь, лимфа, спинномозговая, внутриклеточная и внеклеточная жидкости существуют в условиях, когда – внимание! – давление, прилагаемое к жидкости, передается ею во все стороны равномерно. Вам это ничего не напоминает? Так гласит закон Паскаля. Колебания атмосферного давления, бушующие вокруг нас циклоны и антициклоны – все это, конечно, каким-то образом должно быть в организме скомпенсировано – должна произойти адаптация к атмосферным возмущениям. И она происходит, как за счет упругости тканей, так и путем постоянной регуляции периферического сопротивления сосудов.

А теперь (да простит меня читатель, а тем более мои коллеги-врачи) разделим сугубо схематично, для упрощения, всю гипертонию на гипертонию химическую и физическую. Впрочем, нечего извиняться: суть действительно такова. Первая – химическая – связана главным образом с биохимическими процессами (адреналин, ренин-ангиотензин), вторая – с физикой наших тел: давлением, упругостью, сечением, сопротивлением и их регуляцией.

Так вот, странно или нет (скорее, это печально), но лекарства от гипертонической болезни (а они направлены на блокаду ее химических механизмов) одновременно рубят под корень и эту сложнейшую и изумительную по совершенству саморегуляцию. Гипертоник «физический», тот, например, у которого гипертония – следствие склероза, послушно пьет выписанные ему от повышенного давления «химические» лекарства, и… малейшие изменения погоды начинают заметно влиять на его самочувствие. Поэтому неудивительно, что именно после внедрения в широкую практику современных гипотензивных средств пошло гулять по свету понятие метеопатии – погодозависимых изменений здоровья, и все мы с завидным единодушием стали интересоваться «неблагоприятными днями» (гороскопы здесь, правда, в счет не идут).

И потому, подводя черту, поневоле подумаешь: а может ли фармакохимия помочь «уговорить принцессу» – извлечь гипертонию? Если, следуя мудрому призыву древних учиться у матушки-природы, взглянуть на мир тварей Божьих с точки зрения интересующей нас проблемы, то несложно убедиться: природа наградила такой «благодатью», как гипертоническая болезнь, единственно человеков. А отсюда вполне логичный вывод, вернее, вопрос: может быть, познав именно нашу человеческую природу, удастся найти выход из порочного круга – разрешить противоречие между «физикой» и «химией» гипертонии?

Но это уже совсем другая история.

Теперь в наших рассуждениях о гипертонии настало время определиться: что есть негипертония? Какова норма артериального давления для человека? И где та граница, перейдя которую кто-то оказывается, к своему несчастью, в числе упомянутых выше 5–10% людей собственно гипертоников? Вот рекомендация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): диагноз гипертонической болезни устанавливать при стойком повышении давления более 160/90 мм ртутного столба. Стало быть, эти самые 160/90 и есть верхняя граница нормы. Но помилуйте! Если у вашего сына или дочери в 20–30-летнем возрасте вдруг выявят такие цифры артериального давления, то все всполошатся. И правильно сделают! Ибо с младых ногтей нам известно, что, как нормальная температура тела – 36,6, так и нормальное давление – 120/80. А с другой стороны, человека предпенсионного или пенсионного возраста те самые граничные 160/90, характеризующие его артериальное давление, встревожат вряд ли. И это тоже правильно.

Поэтому, полагаю, завышенные нормы ВОЗ не столько отражают реальность, сколько представляют попытку нащупать зыбкую границу между болезнью и неболезнью в ситуации (несвойственной остальному животному миру!), когда артериальное давление повышается с возрастом. Ведь верно: чем шире распространено явление в человеческой популяции, тем ближе оно смыкается с нормой. «В стране слепцов зрячий – урод». М-да, лукавая дама статистика!..

Чем же Homo sapiens так уж кардинально отличается от братьев меньших, рождающихся с таким же, как у него, биохимическим набором для реализации сосудодвигательных реакций? Почему с течением лет он обретает опасную тенденцию к артериальной гипертонии?

Однако самоочевидность этого детского рисунка дорогого стоит! Ведь когда мы размышляем о важном, то обыденные, привычные явления чаще всего в расчет не принимаем – они проходят мимо сознания, и тогда, противореча принципу Оккама, множатся «сущности лишние».

Итак, детский рисунок, вертикальный человек… Да, среди всех млекопитающих только Homo sapiens проводит активный период жизни в вертикальном положении. Подчеркиваю: среди всех только он один! За что и получил еще одно название – титул, если хотите: Homo sapiens – человек прямоходящий.

В самом процессе вертикализации человека нет ничего чудесного, или трансцендентного, как уточнил бы философ Кант. Просто, сказав А, эволюция была обязана сказать и Б. На пути церебролизации, то есть развития головного мозга человека, было необходимо обеспечить в том числе эффективную работу органов чувств – в особенности тех из них, которые поставляют дистанционную информацию, – слуха, зрения, обоняния. Вот эволюция и подняла всю конструкцию на полтора метра над поверхностью земли и таким образом поставила человека на задние конечности. Результат (если угодно, один из результатов): поток информации увеличился многократно – следовательно, появилась возможность для более эффективного выживания и дальнейшего совершенствования. Ведь «предупрежден – значит вооружен». Просто и гениально.

Однако – увы! – недаром говорят, что простота хуже воровства. За уникальный титул Homo sapiens приходится расплачиваться. Да, в течение тысячелетий эволюция продолжала холить и лелеять свое любимое детище – головной мозг человека, однако почему-то мало беспокоилась состоянием тех структур нашего организма, благодаря которым стал возвышаться над травяным покровом саванны материальный субстрат высокого интеллекта. Ведь вся тяжесть метаморфозы вертикализации пала, в прямом смысле слова, на позвоночник! Испокон веков обеспечивая ориентацию тела в пространстве и являясь по совместительству удобной вешалкой для внутренних органов, эта хлипко скрепленная сухожилиями цепочка костей (к тому же весьма скудно оснащенная собственным мышечным аппаратом) в полной мере стала ощущать на себе хрестоматийные 9,8 м/сек² – силу земного тяготения. Вектор гравитации оказался направленным не поперек, как у прочих животных, а вдоль продольной оси позвоночника – от головы его обладателя к центру Земли. Хребет животного, прежде рассчитанный для работы на растяжение, отныне у человека превращается в «становой хребет». И на этот последний эволюция возложила уже другую – и основную! – обязанность: работать на сжатие. Так и хочется, уподобившись малоприятному персонажу братьев Стругацких, воскликнуть: «Это за чей же счет?!»

Конечно, никакими мышцами, подпорками или конструктивными ухищрениями (вроде изгибания позвоночника на манер рессоры) не протащить по поверхности земли в течение, скажем, семидесяти лет тело массой 70 кг и более в вертикальном положении. И тогда как? Помянем еще раз добрым словом француза Паскаля и его гидродинамический закон, на котором основана вся прикладная гидравлика. Ведь позвоночник, оплетенный мельчайшими сосудами и состоящий в своих основных несущих частях из губчатого, пропитанного жидкостью (кровью) вещества, работает как совершенная гидравлическая система! Чтобы компенсировать резкое возрастание давления на позвоночник при переходе из горизонтального положения в вертикальное, достаточно чуть уменьшить просвет «рабочего» капилляра – и давление в нем возрастет в полном соответствии с законом Паскаля. Жидкость, именно она, а также сосудодвигательные реакции, ведут человека по жизни и истории с высоко поднятой головой!

Да, но при чем здесь гипертония? В первой части этой правдивой истории говорилось о том, что стойкое закрепление в организме нормальных адаптивных сосудодвигательных реакций и составляет суть гипертонической болезни. Более двенадцати часов в сутки современный человек проводит в вертикальном положении, тем самым постоянно эксплуатируя сосудодвигательные механизмы для постоянного же обеспечения «гидравлических» потребностей позвоночника… Наши древние предки в часы отдыха или занятий возлежали на ложах. Мы, конечно, умнее! Изобретение стула, сидение на котором дает отдых только ногам, открыло зеленый свет наступлению гипертонии. А гиподинамия – этот бич XX века – сделала проблему артериальной гипертонии еще более актуальной.

Конечно, нет банальнее истин, что за все надо платить и что у любой медали всегда две стороны. Именно так, ничего не поделаешь.

Артериальная гипертония – сугубо человеческое приобретение в ходе эволюции животного мира, и это приобретение (понятно, с отрицательным знаком) и есть плата (одна из многих) за то собственно, что человек стал человеком, то есть разумным, интеллектуальным – в конечном счете, существом духовным. Однако это отнюдь не означает, что болезни, в том числе гипертонию, следует принимать как данность. Напротив: ведь интеллект мы получили в первую очередь для того, чтобы думать и познать мир и себя. И если о гипертонии уже написаны тома, а вашему покорному слуге – доктору – тоже есть чем поделиться с читателем, то не так уж все и худо. Смотрите: о механизмах гипертонии мы поговорили (оказалось – чистая физиология, вернее, нейрофизиология, и никаких тайн!), о формах гипертонии поговорили тоже (и удивительно: классическая физика и химия, ну прямо школьный учебник – больше ничего!), а теперь, кажется, поняли, почему и как объявилась среди человеков эта напасть. Вот и хорошо, ибо всего этого, поверьте, немало. Немало для самого, в общем, главного: как гипертоников грамотно – адекватно пониманию эволюционной, физической и химической сути болезни – лечить.

Еще чуть поумнеем – поймем. В конце концов, нашему головному мозгу – тому, современному, которому я пел сегодня гимн, – всего каких-то 40–50 тысяч лет. Если не детство, то, уж точно, юность. Как говорится, вся жизнь впереди!